ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATANUNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Gubernur mister cokrokusumo
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 2 Desember 2020
Diagnosa Medis : CKR
Nomor Rekam Medik : 336xxx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Gubetrnur Mister Cokrokusumo
Hubungan dengan klien : Suami
Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Nyeri Kepala dan mual
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang
Perdarahan telinga kanan post KLLD ± menit sebelum masuk rumah sakit
, pasien naik motor ditabrak motor lain dari belakang, mual ada muntah
ada 1x sakit kepala ada
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit sebelum ini
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit keluarga
Di keluarga NY. N tidak pernah menderita penyakit

: Laki Laki : Pasien

: Perempuan ; Serumah
5. Full Set Vital Sign
TD TD : 140/90 mmHg
x
Nadi : 98 /mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat.)
Respirasi : 25 x/mnt (Irama wheezing : ; Kedalaman :)
T : 36,5 0C
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4.; V: 5.; M: 6

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien terbaring lemas di tempat tidur,
2. Kulit
Bersih , berwarna sawo matang , tidak tampak lesi, tidak ada bekas
luka pembedahan,turgor kulit , turgor kulit Kembali dalam < 2 detik
3. Kepala dan Leher Kepala bersih,Sebagian rambut berwarna hitam
tidak ada benjolan dan ketombe, tidak ada benjolan
4. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva tidak anemis, reflek cahaya ada, sklera tidak anemis
5. Penciuman dan Hidung
Kondisi hidung bersih, tidak terpasang O2
6. Pendengaran dan Telinga
Kondisi telinga tidak ada perdarahan, tidak terpasang tampon
pendengaran tidak terganggu ditandai dengan pada saat pengkajian
pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan
7. Mulut dan Gigi
Mulut bersih, mukosa lembab, peradangan tidak ada, gigi tidak
utuh, radang gusi yidak ada,lesi tidak ada
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Kebersihan dada bersih, tidak ada nyeri dada , tidak tampak
penggunaan otot otot tambahan , bunyi nafas vesikuler, frekuensi
nafas , respirasi 25x/ mnt
Sirkulasi:
Suara jantung s1 s2 tunggal, frekuensi 90 x/mnt, CRT ≤ 3 dtk
 9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : kebersihan abdomen bersih, bentuk simetris,
warna kulit cokelat, tidak ada lesi, tidak ada jahitan
Auskultasi : Bising usus 15 x/ mnt
Palpasi : tidak ada massa, asites,supel/distensi
Perkusi : Timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada masalah dalam reproduksi, tidak ada keluhan saat bab dan
bak
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Rentang gerak maksimal , pasien mampu berjalan sendiri ke kamar
mandi, tidak ada edema
C. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : tidur dari jam 10 malam sampai jam bangun jam
04.00
Di RS : masih bisa tidur dari jam 10 sampai bangun jam
04.00
2. Personal Hygiene
Di Rumah : mandi dan menggosok gigi 2x/hari
Di RS : hanya seka saja 2x/ hari
3. Nutrisi
Di Rumah : mampu menghabiskan makanan satu porsi nasi, ikan
dan sayur
Di RS : hanya mampu makan 1 sendok saja
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : bab tidak lancer kadang dua hari sekali
Di RS : selama di rumah sakit tidak ada buang air besar,
buang air kecil menggunakan DC
5. Seksualitas
[asien berjenis perempuan mempnyai anak 3
 6. Psikososial
Pasien dapat berinteraksi dengan anak anka dan suaminya, sehari
hari pasien mengajar di sebuah sekolah madrasah
7. Spiritual
Pasien sholat lima waktu
D. Data Fokus
Data Subjektif
Pasien mengatakan masih sakit kepala, mual tetapi tidak muntah
P : Cedera kepala ringan
Q : Berputar putar
R : Kepala sebelah kanan
S : 7 ( Nyeri berat )
T : Saat berpindah posisi
Data Objektif
- Px nampak lemah
- Pasien tampak meringis sambal memejamkan
mata
- Pasien memegang area yang sakit
- RR 25 x/ mnt TD 130/90 mmHg
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin 13,3 gr/dl
Leukosit 18.260/mm3
Thrombosit 281000/mm3
Hematokrit 37,6 %
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Staf 2%
Segmen 86 %
Limfosit 8%
Monosit 4%
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan
- ICH di lobus frontalis kiri
- SDH di regio frontalis kiri
- SAH di cisterna lamina terminalis
- Soft tissue swelling regio occipitalis kanan kiri
- Sinusitis maksilaris bilateral
- Sinusitis sphenoidalis kanan dd haematosinus

Terapi Farmakologi
N Nama Do Cara Kompos Golong Indikasi/kontr Efek
o Obat sis pemb isi an aindikasi sampin
erian obat g
1 santag 1 iv Metami Obat Tidak boleh Reaksi
esik gr zole keras digunakan alergi
sodium oleh pasien Sesak
anhydra yang telah nafas
te diketahui Gatal
memiliki Ruam
alergi Angiod
terhadap ema
kandungan berat
obat hipote
santagesik nsi
2 Cefriax 1 iv cefriaxo Antibio Infeksi Nyeri
on gr n tik bakteri perut
sefalos Mual
porin Munta
h
Diare
Pusing
Menga
ntuk
Sakit
kepala
3 As. 50 iv Asam Anti Menghentika Sakit
Tranek 0 traneks fibroliti n kepala
samat mg amat k perdarahan Nyeri
otot
Hidung
tersum
bat
Mual
munta
h
Diare
lemas
4 piracet 3 iv piraceta neurotr demensia Cemas
am gr m opik BB
 bertam
bah
Sakit
perut
Diare
Depres
i
Mual
dan
munta
h
5 ondace 4 iv ondans Anti Mual dan Sakit
ntron mg entron emetik muntah kepala
Sembe
lit
Lelah
dan
lemah
Merian
g
Menga
ntuk
pusing
6 Ranitidi 50 iv Ranitidi Histam Produksi Mual
n mg n in H2- asam munta
recept berlebih h
or Sakit
antago kepala
nist Insom
nia
Vertigo
Ruam
Konsti
pasi
diare
7 betahist 1 oral betahist Antihist Untuk Mual
in tab in amin meredakan Munta
H3 keluhan h
vertigo,gang Sakit
guan kepala
pendengaran Gangg
uan
pencer
naan

II. Analisa Data

 No Data Etiologi Masalah
1 DS : pasien mengatakan sakit Nyeri akut Agen cedera
kepala sebelah kanan biologis
seperti berputar
DO : - Pasien Nampak
meringis
- Pasien memegang
kepalanya
- RR 25x/mnt TD
130/90 mmHg
2 DS : pasien mengatakan Nausea Peningkatan
masih merasakan mual tekanan
DO : - pasien mengatakan intrakranial
mual
- Pasien hanya bisa
makan satu sendok
saja dari porsi makan
yg ada
- Pasien nampak
memejamkan mata
3 DS : - Resiko jatuh Sakit akut
DO : - Pasien berbaring di
tempat tidur
- Pasien
terbaring
miring
sebelah
kiri
- Mata pasein
terpejam
menahan sakit
kepala berputar

III. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Nausea berhubungan dengan tekanan intracranial
3. Resiko jatuh berhubungan dengan sakit akut

IV. Intervensi Keperawatan

 No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri akut Pain management
berhubungan Dalam 1 x 24 jam nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen dapat teratasi dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dan
cedera kriteria hasil ketidaknyamanan
biologis - Tahu penyebab 3. Ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
nyeri 4. Berikan analgetik untuk mengurangi
-Mampu menggunakan nyeri
Teknik
nonfarmakologi
- Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
2 Nausea Dalam 1 x 24 Nausea
berhubungan jam mual dapat Management
dengan berkurang 1. Lakukan
tekanan dengan kriteria pengkajian
intrakranial hasil lenkap rasa
- Pasien mual
dapat 2. Berikan
menghindari istirahat
factor dan tidur
penyebab yang
nausea adekuat
- Pasien untuk
mengatakan mengurangi
tidak mual mual
- Pasien 3. Evaluasi
mengatakan mual
tidak terhadap
muntah nafsu
- Tidak ada makan
peningkatan pasien
sekresi 4. Kolaborasi
saliva pemberian
anti emetik
3 Resiko jatuh Selama perawatan Fall Prevention
berhubungan tidak terjadi kejadian 1. identifikasi deficit kognitif atau fisik
dengan sakit jatuh yang ditandai yang dapat meningkatkan potensi
akut dengan kriteria hasil jatuhdalam lingkungan tertentu
Tidak ada kejadian 2. Mengidentifikasi perilaku dan
jatuh factor yang mempengaruhi risiko
kemampuan untuk jatuh
bekerja sama secara 3. Gunakan rel sisi Panjang yang
volunteer sesuai dan tinggi untuk mencegat
pasien memahami jatuh dari tempat tidur
pencegahan jatuh 4. Memberikan pasien tergantung
- dengan sarana bantuan
permanggilan
V. Implementasi dan Evaluasi
No Hari/ No Implementasi Paraf
tanggal Diagnosa
1 Kamis 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
3 2. Menobservasi reaksi nonverbal dan
Desember ketidaknyamanan
2020 3. Mengajarkan tentang Teknik
nonfarmakologi
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
2 Kamis 2 1.Melakukan
3 pengkajian lenkap
Desember rasa mual
20202 2. Me
mberikan istirahat
dan tidur yang
adekuat untuk
mengurangi mual
3. Mengvaluasi mual
terhadap nafsu makan
pasien
4. Berkolaborasi pemberian anti emetik
3 Kamis 3 1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau
3 fisik yang dapat meningkatkan potensi
Desember jatuhdalam lingkungan tertentu
2020 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor
yang mempengaruhi risiko jatuh
3. Menggunakan rel sisi Panjang yang
sesuai dan tinggi untuk mencegat
jatuh dari tempat tidur
4. Memberikan
pasien
tergantung
dengan
sarana
bantuan
permanggilan
VI . Evaluasi

N Hari/ Puk Diagnosa Evaluasi ( SOAPIE ) Paraf

o tanggal ul Keperawat 1
an
1 Kamis 10 Nyeri akut S : pasien mengatakan kepala masih
3 b.d agen nyeri seperti berputar putar
Desemb cedera O : pasien Nampak meringis
er 2020 biologis Pasien memegang daerah yang nyeri
RR 25 x/mnt TD 130/90 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Menobservasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tentang Teknik
nonfarmakologi
4. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
E : pasien masih merasakan nyeri
2 Kamis 10.0 Nausea b.d S ; pasien mengatakan masih merasa
3 0 tekanan mual karena kepalnay berputar
desemb intrakranial O : pasein tidak menghabiskan porsi
er 2020 makanannya
Pasien mengatakan mual
Pasien Nampak memegang perut
A ; masalah belum teratasi
P : lanjtukan intervensi 1,2,3,4
I:
1.Melak
ukan
pengkaj
ian
lenkap
rasa
mual
2. Memberikan
istirahat dan tidur yang adekuat
untuk mengurangi mual
3. Mengvaluasi mual
terhadap nafsu makan pasien
4. Berkolaborasi
pemberian anti emetic
E : pasien masih mengeluh mual jika
berpindah posisi
3 Kamis 10.0 Resiko S:
3 0 Jatuh b. d O : pasien tampak lemah
Desemb sakit akut Pasien terbaring di tempat tidur
er 2020 Pagar ranjang terpasang di tempat
tidur
Pasien mengatakan kepala berputar
jika berpindah tempat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan inytervensi 1,2,3,4
I:
1. Mengidentifikasi deficit kognitif
atau fisik yang dapat
meningkatkan potensi
jatuhdalam lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan
factor yang mempengaruhi
risiko jatuh
3. Menggunakan rel sisi Panjang
yang sesuai dan tinggi untuk
mencegat jatuh dari tempat
tidur
4. Memberikan pasien tergantung
dengan sarana bantuan
permanggilan
E : pasien mengatakan tidak ada jatuh
selama perawatan
Discharge planning
DS : pasien mengatakan kepala terasa sakit seperti berputar, perut masih terasa mual
DO : - pasien nampak meringis
- Pasien memegang kepala dan perutnya
- Pasien tidak bisa menghabiskan satu porsi makannaya
A : maslah belum teratasi
P : Segera Kembali ke rumah sakit bila dijumpai hal – hal sebagai berikut :
1. Tidur/ sulit dibangunkan tiap 2 jam
2. Mual dan muntah
3. Kejang kelemahan tungkai dan lengan
4. Bingung /perubahan tingkah laku
5. Pupil anisokor
6. Nadi naik/turun

Banjarmasin, 2020

( Dona Oktavianty, S.Kep )

ASUHAN KEPERAWATAN NY. N DENGAN CEDERA
KEPALA RINGAN DI RUANG NURI RSUD IDAMAN
BANJARBARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal

Bedah
Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Dona Oktavianty, S.Kep

NIM: 11194692011002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY N DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG NURI RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN
BANJARBARU

Tanggal November 2020

Disusun oleh :
Dona Oktavianty, S. Kep
NIM 11194692011002

Banjarmasin, November 2020

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Rifa’atul Mahmudah, Ns.,MSN ) ( Muhammad Abrar ,S.Kep.,Ns)

NIK. 1166062013061 NIP. 197510101996021001