ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

UK DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR

OTAK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD LABUANG BAJI
MAKASAR

DI SUSUN OLEH :

SITI KIRMAN

1420202131

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………………) (………………………………)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
Nama Mahasiswa : siti kirman
Semester : II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RSUD Labuang Baji
Tanggal Pengakajian : Selasa, 28 September 2021
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Inisial Klien : nn. UK
b. Umur : 15 Tahun
c. Alamat : Luppereng, Bone
d. Agama : Islam
e. Tanggal Masuk RS : 25-09-2021
f. Nomor Rekam medis :39 62 44
g. Diagnosa Medis :Tumor otak + post op craniotomy
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Tumor otak + Penurunan Kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang:pasien Nn. UK dengan diagnose medis tumor otak masuk
ke rumah sakit (IGD) pada hari sabtu 25/09/2021 rujukan dari RS bone pasien
mengalami kesadaran menurun sejak 3 hari yang lalu dengan GCS 8 ( E4 M4 Vx)
lalu pasien di pindahkan ke ruang ICU.Kemudian pada hari senin, 27/09/2021
dilakukan Operasi craniotomy.
c. Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu klien mengatakan 1 bulan terakhir klien sering
mengeluh sakit kepala tetapi hilang timbul dan masih bisa ditahan, klien berpikir
hanya sakit kepala biasa.
 d. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :
G1 70 80

G2 46 52

G3 27 15

Keterangan :
= Perempuan
= laki laki
= garis keturunan
= serumah
= klien

G1: Ayah dari kedua orang tua klien telah meninggal karena factor usia

G2 :ayah dan ibu klien

G3: klien merupakan anak kedua dari 2 orang bersaudara yang saat ini sedang
dirawat di Ruang ICU post operasi craniotomy

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan napas berupa secret di tenggorokan
b. Breating
Frekuensi pernapasan14 x /menit. Tidak ada retraksi otot interkosta, tidak ada otot
bantu pernapasan, terpasang ventilator
c. Circulation
 HR 147 x/menit, SPO2 97 %, kulit tidak pucat, kunjungtiva tidak anemis, reaksi pupil
anisokor( 3,5 mm-1,5 mm)
d. Disability
Kesadaran :Pasien dalam keadaan tersedasi sejak post operasi craniotomy saat
melakukan pengkajian, GCS 2 ( E1 Vx M1)
e. Exposure
Suhu 35,2 C, terdapat luka post operasi craniotomy pada bagian kepala pasien
B6
Breathing :
- Jalan napas :terdapat sumbatan pada jalan napas berupa sekret
- Respirasi Rate : 15 x/menit
- Saturasi O2 : 97 %
Blood :
- Tekanan darah:147/102 mmHg
- Suhu : 35,2oC
- Nadi : 147 x/menit
- Canula intra vena : terpasang infus KA-EN 3B 1500 cc/24 jam pada tangan
kiri
Brain :

Composmentis Apatis Tersedasi

Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
Akut Kronis
- Lokasi :-
- Derajat :-
Lainnya : Pasien belum mampu merasakan nyeri post operasi karena masih dalam
kedaantersedasisaatdilakukanpengkajian.
Bladder
Kateter, terpasang kateter pada area genetalian
 pasien. Lainnya :
Bowel
BB : 45 kg TB : 155 cm

Bone :

Integritaskulit: Utuh

Tidak Utuh
Tulang : Patah
Tidakpatah

4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
28/09/202 147/102 mmHg 147x/menit 97 % 14 x/menit 35,2o C
1
29/09/202 93/54 mmHg 145 x/menit 96 % 14 x/menit 37,0O C
1

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat, terdapat luka post operasi craniotomy pada hari
senin (27/09/2021), rambut dicukur habis sebelum melakukan operasi
craniotomy di ruang OK, tidak tampak pembengkakan, kepala Nampak
tertutup verban pada bekas post op. craniotomy, terpasang drainase psot
operasi
2) Palpasi : tidak teraba edema, pasien masi dalam keadaan tersedasi
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : bentuk mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva Nampak
anemis
2) Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Telinga / pendengaran
 1) Inspeksi :telinga Nampak bersih, telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat pengeluaran cairan pada telinga , tidak ada llesi dan pembengkakan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan pembengkakan
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi :bentuk simetris, pasien menggunakan selang NGT, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak ada masa dan pembengkakan
e. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Tidak terdapat lesi, Nampak terpasang Oripharyngeal Airway
(OPA) dan ETT yang terhubung dengan ventilator, dilakukan suction
beberapa kali.
2) Palpasi :tidak ada massa dan pembengkakan.
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis,
terpasang CVC Pada vena jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi karotis teraba
g. Toraks
Jantung
1) Inspeksi : Tidak terdapat luka atau jejas pada daerah thoraks
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi :terdengar bunyi S1 dan S2 (Lup-dup).

Paru-paru

1) Inspeksi: bentuk dada simetris kiri dan kanan,

2) Palpasi: pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat vibrasi
vocal fremitus pasien dalam keadaan tersedasi
3) Perkusi : suara sonor
4) Auskultasi : suara napas vesikuler
h. Abdomen
 1) Inspeksi : perut Nampak rata saat berbaring, tidak buncit, tidak tedapat luka
atau jejas pada area abdomen
2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 10 x/menit.
3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan pembengkakan
i. Genitalia : terpasang kateter.
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : ekstremitas simetris antara kiri dan kanan, Nampak terpasang infus
pada tangan kiri
b) Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : ekstremitas simetris kiri dan kanan
b) Palpasi : tidak ada pembengkakan , tidak ada krepitasi

Nilai kekuatan otot

0 0

0 0

Keterangan :

Pasien dalam keadaantersudasi , penurunan kesadaran post op craniotomy

No. Nilai Kekuatan Otot Keterangan

1. 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
sekali
2. 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada gerak sama sekali
3. 2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak tanpa
gravitasi
4. 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat (gravitasi)
5. 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan melawan tahanan
 6. 5 (100%) Kekuatan normal

c. Pola eliminasi
1) Urin
Tanggal Frek. Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
BAK
28/09/2021 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 7800 cc
kateter pekat
29/09/2021 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 3500 cc
kateter pekat

2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU.

d. Tingkat kesadaran
1) GCS
Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total
28/09/2021 1 1 0 2
29/09/2021 1 1 0 2

2) Status Kesadaran
Tanggal Compos Apati Samnolen Supo Suporocoma Com Tersedasi
mentis s r a
28/09/202 - √ - - - - √
1
29/09/202 - √ - - - - √
1

3) Tingkat Ketergantungan
 Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Ket.
28/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2021 care
29/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2021 care

5. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : keluarga mengatakan 6-8 jam
2) Insomnia : keluarga mengatakan tidak ada riwayat insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: keluarga mengatakan tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak bekerja/ pelajar
2) Kebiasaan olahraga
Sebelum sakit: Jarang berolahraga
3) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu, pemenuhan ADL Ketergantungan
penuh
4) Kekuatan otot :
0 0 0
0 0
5) ROM : Pasien dalam keadaan tersesdasi diberikan pemenuhan ROM pasif selama
di ruang ICU

6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga berpikir sakit kepala klien hanya sakit
kepala biasa sebelum klien memeriksakan dirinya ke dokter
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
 2) Sakit kepala : keluarga mengatakan sebelum masuk RS (1 bulan terakhir) klien
sering mngeluh sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :
Sebelum sakit : tidak
Saat sakit : klien dalam keadaan apatis
SELF PERCEPTION
7. Self-Perception/ Self- esteem
a. Perasaan cemas/takut : keluarga mengatakan pasien cemas setelah mengetahui
tentang penyakitnya
b. Perasaan putus asa : keluarga mengatakan pasien tidak ada rasa putus asa atas
kondisinya
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
8. Role Relationship
a. Status hubungan : keluarga mengatakan status hubungan klien dan keluarga baik
b. Orang terdekat : ibu ayah dan kakak laki-laki
c. Perubahan konflik/peran: psien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai pelajar
d. Perubahan gaya hidup : selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur
e. Interaksi dengan orang lain : pasien dalam kesadaan sedasi
9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : pasien dalam keadaan sedasi
b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien dalam keadaan sedasi
c. Perilaku yang menampakkan cemas : pasien dalam keadaan sedasi
10. Life Principles
Nilai Kepercayaan
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti: sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien
selalu sholat 5 waktu. Saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak sadar
 b. Kemampuan untuk berpartisipasi: klien belum bisa berpartisipasi dalam kegiatan
apapun Karena akondisinya
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : Pasien dalam keadaan tersedasi
11. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Pasien tersedasi
2) Quality : Pasien tersedasi
3) Region : Pasien tersedasi
4) Scala : Pasien tersedasi
5) Time : Pasien tersedasi
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien tersedasi

13. Status Nutrisi dan cairan

1) Asupan nutrisi
Tgl Har Jenis Jumlah Jumlah Kalori Kalori total
i cairan porsi buah buah makanan
28/09/2021 1 RL 500 cc - - - 500 cc
Clier 10 cc 140 cc
fluid
29/09/2021 2 KA EN 500 cc - - - 1000
3B 10 cc cc
Clier 200 cc
fluid

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

 1) BB biasanya : 45 kg dan BB sekarang : tidak di timbang
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT :
b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
28/09/2021
Albumin : 1,05 (3,3-5,0)
Gula darah sewaktu : 388 (<200)
c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Pasien dalam keadaan tersedasi dan belum ada rencana intervensi pemberian
nutrisi enteral
e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit:
Selama pasien berada di rumah sakit, pasien dalam keadaan tidak sadar dan
diberikan intervensi bedrest
f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,
dll):
Pasien dalam keadaan tidak sadar dan belum ada rencana pemberian nutrisi
enteral

2) Cairan / 24 jam
 Tanggal Intake Output Balance Cairan
28/09/2021 Parenteral : 3253 Urine : 7800 cc Intake – output=
Enteral : - IWL : 15 x 45= 675 cc 3453 - 8825 = 5372
AM : 4 x 45 =200 Feses : -
Total : 3253 + 200 = Muntah : -
3453 cc Drainase : 300
Cairan lambung: 50 cc
Total : 7800+ 675+
300+50 = 8825 cc
29/09/2021 Parenteral : 3925 Urine : 2300 cc Intake – output=
Enteral : - IWL : 15x 45= 675 cc 4125-2985= 1140
AM : 4 x 45 = 200 Feses : -
cc Muntah : -
Total : 3925+ 200 = Drainase : 10 cc
4125 cc Total : 2300+ 675+ 10 =
2985cc

14. Pemeriksaan Penunjang

Labolatorium : 28/09/2021

Tes
Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
WBC 2 ,54 10^3/uL (4,11-11,30)
RBC 3,54 10^6/uL (4,10-5,10)
HGB 9,8 10^6/uL (12,3-15,3)
HCT 28,4 % 35,9-44,6
NEUT 2,12* 83,5* [10^3/Ul] [%] (1,80-7,70) (37,0-72,0)
LYMPH 0,31* 12,2* [10^3/Ul] [%] (1,00-4,80) (20,0-50,00)
MONO 0,10*3,9* [10^3/Ul] [%] ( 0,00-0,80) (0,0-14,0)
EO 0,00* 0,00* [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-6,0)
BASO 0,01* 0,4* [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-1,0)
IG 0,15* 5,9* [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-72,0)
Kesan :pansitopenia
Analisa Gas Darah (28/09/2021)
PEMERIKSAAN
HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
ANALISA GAS DARAH
PH 7,651 7,35-7,45 %
SO2 100 95-98 MMhG
PO2 177 80,0-100,0 ml/dl
ct02
PCO2 24,3 15,8-22,3 mmHg
CtCO2 28 35,0-45,,0 Mmol/I
HCO3 26,9 23-27 Mmol/I
BE 6 -2 s/d +2 Mmol/I
LAC 4,66 0,5-1,6 Mmol/I
Kesan : Alkaslosis Respiratorik dan Metabolik

Hasl pemeriksaan Laboratorium (28/09/2021)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Kimia darah
SGOT 16 6-30 Iu/dL
SGPT 12 7-32 Iu/dL
Albumin 1,05 3,3-5,0 g/dL
Ureum 35 <50 Mg/dL
Kreatinin 0,43 L:0,7-1,1. P: 0,6- Mg/dL
0,9
Glukosa darah sewaktu 388 <200 Mg/dL

Laboratorium : 29/09/2021

Tes
Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
 WBC 13,68 10^3/uL (4,11-11,30)
HGB 11,8 10^6/uL (12,3-15,3)
HCT 35,1 % 35,9-44,6
PLT 86 10^3/uL (172-450)
NEUT 11,65* 85,2* [10^3/Ul] [%] (1,80-7,70) (37,0-72,0)
LYMPH 1,70* 12,4* [10^3/Ul] [%] (1,00-4,80) (20,0-50,00)
MONO O,33 [10^3/Ul] [%] ( 0,00-0,80) (0,0-14,0)
EO 0,00* 0,00* [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-1,0)
IG 0,95* 6,9* [10^3/Ul] [%] (0,00-7,00) (0,0-72,0)

Kesan : leukositosis ringan

Trombositopenia

Hasil pemeriksaan Laboratorium (29/09/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Kimia Klinik
Natrium (Na) 152 133-145 Meq/L
Kalium (K) 3,1 3,5-5,0 Meq/L
Klorida (Cl) 114 96-106 Meq/L
Kesan : Elektrolit imbalance

15. Therapy
Terapi Manfaat
28/09/2021
KA EN 3B Untuk membantu menyalurkan atau memelihara keseimbangan air dan
elektrolit pada keadaan dimana asupan makanan tidak cukup atau tidak
dapat diberikan secara per oral
Paracetamol 1 gr/6 jam Obat analgesic dan antipiretik
Omeprazole 40 g/ 12 jam Obat yang digunakan untuk mengurangiproduksi asam di dalam
lambung
Kutoin 100 mg/8 jam Obat yang digunakan untuk mengatasi kejangyang utama disebabkan
oleh gangguan saraf psikomotorik
Dexametason 5 mg/8 jam Obat antiperadangan
Manitol 100 mg/24 jam Obat yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam otak (tekanan
intracranial), tekanan dalam bola mata (tekanan intraocular)dan
 pembengkakan otak (cerebral edema)
Asam traneksamat 500 Obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan
mg/8 jam/IV
Bisoprorol 2,5 mg/NGT Untuk mengobati hipertensi, angina pectoris, aritmia, dan gagal
jantung
Albumin 25% Untuk mengatasi hipoalbuminemia
Dabotamin 2,7 cc/j/IV Untuk membantu kerja janung dalam memompa darah ke selruh tubuh
pada orang yang mengalami gagal jantung atau syok kardiogenik
Norepinefrine 6,8 cc/j/IV Umtuk mengatasi tekanan darah rendah

Cefriaxone 1 gr/8 jam Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh

Metronidazol 500 mg Obat antibiotik untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh
bakteri
Paracetamol 1 gr/6 jam
KA EN 3B
RL
Omeprazole 40 mg/ 12 jam
Cefriaxone 1 gr/8 jam
Kutoin 100 mg/8 jam
Dexametason 5 mg/8 jam
Manitol 100 mg/24 jam
Asam traneksamat 500 mg/8
jam/IV
Dabotamin 2,7 cc/j/IV
Albumin 25%
Bisoprorol 2,5 mg/NGT
29/09/2021
Obat analgesic dan antipiretik
Untuk membantu menyalurkan atau memelihara keseimbangan
air dan elektrolit pada keadaan dimana asupan makanan tidak
cukup atau tidak dapat diberikan secara per oral
Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrilit pasien
Obat yang digunakan untuk mengurangi produksi asam di
dalam lambung
Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh
Obat yang digunakan untuk mengatasi kejang yang utama
disebabkan oleh gangguan saraf psikomotorik
Obat antiperadangan
Obat yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam otak
(tekanan intracranial), tekanan dalam bola mata (tekanan
intraocular) dan pembengkakan otak (cerebral edema)
Obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan
Untuk membantu kerja janung dalam memompa darah ke selruh
tubuh pada orang yang mengalami gagal jantung atau syok
kardiogenik
Untuk mengatasi hipoalbuminemia
Untuk mengobati hipertensi, angina pectoris, aritmia, dan gagal
 jantung
Norepinefrine 6,8 cc/j/IV Umtuk mengatasi tekanan darah rendah

Metronidazole 500 mg Obat antibiotik untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh
bakteri,

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1) Keluarga klien mengatakan pasien 1. Ku tersedasi
beberapa kali dilakukan penghisapan 2. Ph :7,651 (7,35-7,45)
cairan darimulutnya 3. PO2: 177 (80,0-100,0)
2) Keluarga klien mengatakan pasien belum 4. PCO2 : 24,3 (35,0-45,0)
sadar setelahdioperasi 5. Terpasang ventilator
3) Keluaga klien mengatakan klien mengalami 6. Terpasang NGT
kesadaran menurun sejak 3 hari yang lalu 7. semua aktivitas pasien dibantu,
pemenuhan ADL Ketergantungan penuh
8. kekuatan otot
0 0
0 0
9. penurunan kesadaran
10. Nampak hanya berabring ditempat tidur
11. Terpasang ETT dan Ventilator

Faktor risiko:
Tumor otak
Tindakan pembedahan (craniatomy)
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS:- Gangguan pertukaran Gangguan
DO : gas pengembangan paru
Ph :7,651 (7,35-7,45)
PO2: 177 (80,0-100,0)
PCO2 : 24,3 (35,0-45,0)
Penurunan Kesadaran
N : 147x/menit
2 Faktor risiko : Resiko syok Tindakan
perdarahan pembedahan
(craniotomy)
3 Faktor Risiko: Risiko Perfusi Tumor otak
Tumor otak cerebral tidak efektif

DIANOSIS KEPERAWATAN

Nama : Nn.UK No CM : 39 62 44
Usia : 15 Thn Tggl Pelaksanaan : 28/09/2021
DM : Post op Tumor otak Perawat Pelaksana :

N DX KEPERAWATAN TTD
O
1 Gangguan pertukaran gas
2 Risiko syok
3 Risiko perfusi cerebral tidak efektif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn.UK No CM : 39 62 44
Usia : 15 Thn Tggl Pelaksanaan : 28/09/2021
DM : Tumor otak Perawat Pelaksana :

DX TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KEPERAW KRITERIA HASIL
ATAN
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen ventilasi mekanik rahmin
pertukaran keperawatan selama 2x24 Observasi:
gas jam, diharapkan: • Monitor efek ventilator terhadap status
Pertukaran gas oksigenasi (mis. Bunyi paru, AGD, SaO2,
meningkat dengan kriteria SvO2, Respon Subyektif pasien)
hasil: • Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis.
 PCO2 membaik Peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
 PO2 membaik peningkatan tekanan darah)
 PH arteri membaik Terapeutik:
• Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk
mencegah aspirasi
• Lakukan perawatan mulut secara rutin,
termasuk sikat gii setiap 12 jam
• Lakukan penghisapan lender sesuai
kebutuhan
• Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolabrasi:
• Pemberian agen pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan Pemantauan syok rahmin
keperawatan selama 2x24 Observasi:
jam, diharapkan: • Monitor status kardiopulunal (frekuensi dan
Syok hipovolemik tidak kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
terjadidengan kriteria • Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
hasil: AGD)
 Akral dingin menurun • Monitor status cairan (Masukan dan haluaran,
 Tingkat kesadaran turgor kulit, CRT)
meningkatfrekuensi • Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
nadi membaik Terapeutik:
• Berikan oksigen
• Pasang jalur IV
Kolaborasi:
• Pemberian IV
• Pemberian tranfusi darah
Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tekanan intrakranial rahmin
perifer keperawatan selama 2x24 Observasi:
cerebral jam, diharapkan: • Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
tidak efektif Perifer cerebral sesuai usia
meningkatmeningkat • Monitor TD
dengan kriteria hasil: • Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran • Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
meningkat respon pupil
 Tekanan intra kranial • Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
menurun drainase cairan cerebrospinal

 Tekanan darah
sitolik
membaik
 Tekanan darah
diastolic membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI PERTAMA

Nama : Nn.UK No CM : 39 62 44
Usia : 15 Thn Tanggal Pelaksanaan : 28/09/2021
DM : Tumor otak Perawat Pelaksana :

DX IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWA
TAN
Gangguan 1. Monitor efek ventilator terhadap status S :-
pertukaran oksigenasi (mis. Bunyi paru, AGD, O :
gas SaO2, SvO2, Respon Subyektif pasien) Penurunan kesadaran
08.00 wita 2. Monitor gejala peningkatan pernapasan Ph :7,651 (7,35-7,45)
(mis. Peningkatan denyut jantung atau PO2: 177 (80,0-100,0)
pernapasan, peningkatan tekanan darah) PCO2 : 24,3 (35,0-45,0)
3. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk N : 145x/menit
mencegah aspirasi A : Masalah belum teratasi
4. Lakukan perawatan mulut secara rutin, P : Lanjutkan intervensi
09.00 wita termasuk sikat gigi setiap 12 jam 1. Monitor efek ventilator terhadap
5. Lakukan penghisapan lender sesuai status oksigenasi
kebutuhan 2. Monitor gejala peningkatan
6. Dokumentasi respon terhadap ventilator pernapasan
7. Pemberian agen pelumpuh otot, sedative, 3. Lakukan perawatan mulut secara
11.00 wita analgesic, sesuai kebutuhan rutin
4. Lakukan penghisapan lender
sesuai kebutuhan

Risiko syok
08.00 wita 1. Monitor status kardiopulmunal (frekuensi S : keluarga klien mengatakan pasien
 dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, belum sadar setelah dioperasi
MAP) O:
08.30 wita 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri
TD: 145x/menit
nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (Masukan dan SPO2 : 99%
haluaran, turgor kulit, CRT) Kadar hb naik
08.50 wita 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
A : Masalah belum teratasi
pupil
P : Lanjutkan intervensi
5. Berikan oksigen
1. Monitor status kardiopulmunal
10.00 wita (terpasang ventilator)
(frekuensi dan kekuatan nadi,
6. Pasang jalur IV (VCV pada vena
frekuensi napas, TD, MAP)
10.10 wita jugularis dan infus pada tangan kiri)
2. Monitor status oksigenasi
7. Pemberian IV
(oksimetri nadi, AGD)
8. Pemberian tranfusi darah
3. Monitor status cairan (Masukan
Kantong 1 250 cc
dan haluaran, turgor kulit, CRT)
Kantong 2 200 cc
4. Monitor tingkat kesadaran dan
Kantong 3 350 cc
respon pupil
Kantong 4 350 cc
5. Pemberian IV

Risiko
perfusi 1. Monitor TD S:
serebral 2. Monitor penurunan tingkat kesadaran O:
tidak efektif 3. Monitor perlambatan atau Output drainase 50 cc
08.00 wita ketidaksimetrisan respon pupil Pupil nampak isokor
4. Monitor jumlah, kecepatan, dan Tingkat kesadaran menurun dengan GCS
karakteristik drainase cairan 2x (E1 M1 Vx)
cerebrospinal
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 1. Monitor TD
2. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
3. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
4. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
cerebrospinal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI KEDUA

Nama : Nn. UK No CM : 39 62 44
Usia : 15 Thn Tggl Pelaksanaan : 29/09/2021
DM : Tumor otak Perawat Pelaksana :

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Gangguan S:
pertukaran gas 1. Monitor efek ventilator terhadap status O:Kesadaran masih menurun (GCS 2x
08.00 oksigenasi E1, M1, Vx)
2. Monitor gejala peningkatan pernapasan PH 7,492
3. Lakukan perawatan mulut secara rutin PO2 162
4. Lakukan penghisapan lender sesuai Nilai AGD Alkalosis metabolik
kebutuhan A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
1. Monitor efek ventilator terhadap
status oksigenasi
2. Monitor gejala peningkatan
pernapasan
3. Lakukan perawatan mulut secara
rutin
4. Lakukan penghisapan lender
sesuai kebutuhan

Risiko syok
08.00 wita 1. Monitor status kardiopulmunal S :-
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi O :
napas, TD, MAP) Nadi 145x/menit
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri
Tekanan darah menurun
nadi, AGD)
Pemberian cairan KA EN 3B
10.00 wita 3. Monitor status cairan (Masukan dan
A : Masalah belum teratasi
haluaran, turgor kulit, CRT)
P : Lanjutkan intervensi
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
1. Monitor status kardiopulmunal
pupil
(frekuensi dan kekuatan nadi,
5. Pemberian IV
frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (Masukan
dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
5. Pemberian IV
Risiko perfusi
serebral tidak efektif 1. Monitor TD S:Keluarga klien mengatakan klien
08.00 wita 2. Monitor penurunan tingkat kesadaran
08.30 wita 3. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
4. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
cerebrospinal
s
belum sadar
O: tekanan darah dalam batas normal
Saturasi oksigen dalam batas normal
Pupil isokor
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor TD
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
4. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cerebrospinal.