ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

D RUANG ICU RSUD MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :

NAMA : RATI NUR LINO

NIM : 144 2020 2144

Kelompok : C3 (B)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Ika Kartika Endang A, S.Kep ) (Ns. Safruddin, S.Kep.,M.Kep)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
Nama Mahasiswa : Rati Nur Lino
Semester : II
Tempat Praktek : Ruangan ICU di RSUD Makassar
Tanggal Pengakajian : Rabu, 22 September 2021
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Inisial Klien : Tn. S
b. Umur : 53 Tahun
c. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan
d. Agama : Islam
e. Tanggal Masuk RS : 22-09-2021
f. Nomor Rekam medis : 291540
g. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan badannya lemas
b. Riwayat penyakit sekarang:
Provokes : Peningkatan TIK
Quality : nyeri seperti tertusuk
Region : Kepala
Scala : skala 3
Time : hilang timbul
 c. Riwayat penyakit keluarga
Genogram :
G1

G2 59 53 57 53 48

G3 30 25
2

Keterangan :
= Perempuan
= laki laki
= garis keturunan
= serumah
= klien

G1: Kedua orang tua dari ayah dan ibu klien telah meninggal karena factor usia

G2 : Klien anak Tunggal berusia 59 tahun dan sudah menikah. Klien saat ini di
rawat di ruang ICU

G3: klien memiliki 3 orang anak

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breating
Frekuensi pernapasan 22 x /menit dan regular
c. Circulation
HR 75 x/menit, SPO2 100 %, kulit tidak pucat, kunjungtiva tidak anemis
d. Disability
 Kesadaran : kompos mentis GCS 15 ( E4 V5 M6)
e. Exposure

B6
Breathing :
- Jalan napas : Tidak ada sumbatan
- Respirasi Rate : 22 x/menit
- Saturasi O2 : 100 %
Blood :
- Tekanan darah: 170/90 mmHg
- Suhu : 36oC
- Nadi : 58 x/menit
- Canula intra vena : RL 500 ml 28 tpm
Brain :
Kesadaran : Compos Mentis
Status emosi : Gelisah
Penilaian nyeri : Sedang
Lokasi : Kepala
derajat : Skala 3
Bladder
Terpasang kateter
Bowel
BB : 66 kg TB : 150 cm

Bone :
Integritas kulit baik
Tidak ada patah tulang
4. Pengkajian Sekunder
a. Tanda-tanda Vital
Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
22/09/202 170/90 mmHg 58x/menit 100 % 22 x/menit 36o C
1
23/09/202 165/90 mmHg 63 x/menit 100 % 21 x/menit 36,2 O C
1

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam keputihan, distribusi
rambut merata, kulit kepala tampak bersih dan tidak berketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, sklera
putih, kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
c. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada serumen pada
aurikula, warna telinga sama dengan wajah.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan, tidak
tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan
e. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak lembab, tidak pecah-pecah dan tidak ada
stomatitis, Mulut tampak mencong ke kanan, tidak ada cariers gigi, jumlah
gigi tidak lengkap, lidah tertarik ke arah kanan.
 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa. Keluhan : keluarga pasien mengatakan
pasien sulit untuk berbicara (bicar pelo dan tidak jelas).
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, nadi karotis teraba,
tidak ada nyeri tekan.
g. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk dada, dada tampak bersih, tidak tampak adanya lesi, dada
mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, pola nafas pasien teratur,
frekuensi napas pasien 18 x/menit/inspeksi.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan kanan tidak
terdengar adanya bunyi tambahan.
h. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak tampak adanya
lesi atau luka operasi.
2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.
3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.
4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan nyeri tekan.
i. Genitalia : terpasang kateter.
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20 tpm, tampak
pasien dapat menggerakan tangan kanannya kesegala arah dengan kekuatan
otot 5 dan pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya, derajat kekuatan
otot tangan kiri pasien 3.
b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,
rabaan dan suhu.
2) Ekstermitas bawah
 a) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kanannya ke segala arah
dengan kekuatan otot 5, dan pasien tampak berat apabila kaki kirinya di
angkat derajat kekuatan otot kaki kiri pasien 0.
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,
rabaan dan suhu.
c) Perkusi : Refleks patella kanan + dan kiri - Keluhan: Pasien mengatakan
ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit digerakkan.

Nilai kekuatan otot

5 3

5 3

Keterangan :

No Nilai Kekuatan Otot Keterangan

.
1. 0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
sekali
2. 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi
otot tetapi tidak ada gerak sama sekali
3. 2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak tanpa
gravitasi
4. 3 (50%) Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat (gravitasi)
5. 4 (75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan melawan tahanan
6. 5 (100%) Kekuatan normal

c. Pola eliminasi
1) Urin
Tanggal Frek. Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
 BAK
22/09/2021 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 400 cc
kateter pekat
23/09/2021 Memakai Kuning Tidak ada Tidak ada 100 cc
kateter pekat

2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU.

d. Tingkat kesadaran
1) GCS
Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total
22/09/2021 4 6 5 15
23/09/2021 4 6 5 15

2) Status Kesadaran
Tanggal Compos Apatis Samnolen Supor Suporocoma Coma
mentis
22/09/2021 √ - - - - -
23/09/2021 √ - - - - -

3) Tingkat Ketergantungan
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kat.
22/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2021
23/09/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2021

5. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
 1) Jam tidur :
Malam : 21.00-05.00
Siang : 13.00-15.00
2) Insomnia : tidak
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak bekerja
2) Kebiasaan olaraga
Sebelum sakit: Jarang berolah raga
3) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu
4) Kekuatan otot :
5 3
5 3
6. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : SMP
2) Pengetahuan tentang penyakit : klien sudah menegtahui penyakit dan mengerti
karena telah dijelaskan oleh dokter
3) Orientas
Waktu : Klien mengetahui hari, dan jam sekarang
Tempat : Klien tau di mana tempatnya sekerang
Orang : Klien mampu mengenali orang
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
7. Self-Perception
a. Perasaan cemas/takut : Pasien takut tidak bisa sembuh seperti dulu
 b. Perasaan putus asa : tidak ada, pasein mengatakan akan menjalani hidup sehat setelah
sembuh nanti
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
8. Role Relationship
a. Status hubungan : klien dalam keluarga sebagai Ayah dan Kepala Keluarga
b. Orang terdekat : Istri dan anak
c. Interaksi dengan orang lain : interaksi klien dengan keluarga baik, klien juga
berinteraksi dengan perawat sangat baik
9. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : Pasien tak:ut tidak bisa sembuh seperti dulu
b. Kemampuan untuk mengatasi : pasein mengatakan akan menjalani hidup sehat
setelah sehat nanti
c. Perilaku yang menampakkan cemas : sering menanyakan menganai manfaat tindakan
yang diberikan terhadap penyakitnya.
10. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
11. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Peningkatan TIK
2) Quality : nyeri seperti tertusuk tusuk
3) Region : Kepala
4) Scala : skala 4
5) Time : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : kaku pada leher, klien susah menggerakan kaki dan
tangan kirinya
c. Gejala yang menyertai :
 1) Klien tampak sulit mrenggerakan otot lengan atau kaki
2) Klien tampak sulit berbicara

12. Status Nutrisi dan cairan

1) Asupan nutrisi
Asupan nutrisi klien baik
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 66 kg dan BB sekarang : tidak di timbang
2) Lingkar Perut : Tidak dikaji
3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar Dada : Tidak dikaji
5) Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
6) IMT :
b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
Eritrosit : 3.71 (4.20-5.40)
Hemoglobin : 9.6 ( 12.0-16.0 )
Hematokrit : 30.2 ( 34.0-45.0 )
c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,
dll): -
g) Penilaian Status Gizi: 1 porsi nasi namun tidak di habiskan
2) Cairan / 24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
22/09/2021 Parenteral : Urine : 1280 cc Intake – output=
 - Infus : RL 1000 IWL : 41 cc 1858-1321=537 cc
cc Feses : -
- Neurosanbe 3 cc Muntah : -
- Piracetam 5 cc Drainase : -
- Manitol 250 cc Total : 1321 cc
- Oral 600 cc
Enteral : -
Total : 1858 cc
23/09/2021 Parenteral : Urine : 1200 cc Intake – output=
- Infus : RL 1000 IWL : 41 cc 1858-1159=699
cc Feses : -
- Neurosanbe 3 cc Muntah : -
- Piracetam 5 cc Drainase : -
- Manitol 250 cc Total : 1159
- Oral 550 cc
Enteral : -
Total : 1858 cc

13. Pemeriksaan Penunjang

Labolatorium : 21/09/2021
Tes
Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Jumlah leukosit H 10..9 10^3/Ul 4.0 - 10.0
Jumlah eritrosit 4.71 10^6/uL 4.50-6.20
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.0-17.0
Haematokrit 40.4 40.1-51.0
MCV 85.8 fL 79.0-92.2
MCH 28.2 Pg 25.6-32.2
MCHC 32.9 g/L 32.2-36.5
Jumlah trombosit 256 10^3/ul 150-400
 RDW/SD L 35.2 fL 37-54
RDW/CV 11.6 10.0-15.0
PDW 10.8 fL 10.0-18.0
MPV 10.2 Fl 9.0-13.0
P-LCR 26.1 13.0-43.0
PCT 0.62 0.2-0.4
Hitungan Jenis
Neutrophil 69.3 50-70
Limfosit 21.0 20-40
Monosit H 8.1 2-8
Eoshinophil 1.2 0-4
Basophil 0.4 0-1

14. Therapy
Terapi Manfaat Tanggal
Infus RL Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan 22/09/2021
elektrilit pasien
Neurosanbe 1 amp/24 jam Vitamin B1, B6, dan B12 22/09/2021
Piracetam Untuk menurunkan fungsi kognitif 22/09/2021
Manitol Mengurangi TIK,Tekanan intraocular, 22/09/2021
pembengkakan otak
Amlodipilin Untuk menurunkan tekanan darah 22/09/2021
Infus RL Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan 23/09/2021
elektrilit pasien
Neurosanbe 1 amp/24 jam Vitamin B1, B6, dan B12 23/09/2021
Piracetam 5 cc Untuk penurunan fungsi kognitif 23/09/2021

Manitol Mengurangi TIK,Tekanan intraocular, 23/09/2021

pembengkakan otak
Amlodipiline Untuk menurunkan tekanan darah 23/09/2021
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1) Keluarga klien mengatakan klien sulit 1. Ku lemah
menggerakan tangan dan kaki kirinya 2. Klien tampak sulit menggerakan kaki dan
2) Keluarga klien mengatakan klien merasa tangan kanannya
pusing dan sering tekanan darahnya naik 3. TD : 170/90 mmHg
3) Keluarga klien mengatakan ada riwayat Nadi 60 x/m
hipertensi S : 36,6
4) Keluarga klien mengatakan klien sulit RR : 20
berbicara 4. Mulut klien tampak mencong ke kanan
5) Keluarga klien mengatakan mulut klien 5. Klien tampak tidak mampu beraktifitas
tampak miring dan bicara cadel secara mandiri
6) Keluarga klien mengatakan aktifitas klien
di bantu oleh keluarga dan juga perawat
7) Klien klien mengatakan klien tidak mampu
mandi dan menggunakan pakaian secara
mandiri

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan
1. Keluarga klien fisik ↓
mengatakan sulit Kelemahan
menggerakan tangan dan ↓
 kaki kirinyaya Gangguan mobilitas
2. Keluarga klien fisik
mengatakan selama sakit
aktifitas klien di bantu
keluarga dan perawat
3. Keluarga klien
mengatakan klien sering
mengeluh pusing da nada
riwayat hipertensi
DO :
1. Ku lemah
2. Klien tampak sulit
menggerakan kaki dan
tangan kanannya
3. TD : 170/90 mmHg
Nadi 60 x/m
S : 36,6
RR : 20
2. DS: Gangguan komunikasi Gangguan fungsi
1. Keluarga klien verbal motoric
mengatakan klien sulit ↓
berbicara Lesi pada area
2. Keluarga klien broca/Wernicke
mengatakan mulut klien ↓
tampak miring dan bicara Afasia
cadel ↓
DO: Gangguan komunikasi
1. KU Lemah verbal
2. Mulut klien tampak
mencong ke kanan
 3. DS: Deficit peraatan diri Penurunan kekuatan
1. Keluarga klien otot
mengatakan semua
aktifitas klien di bantu Kelemahan fisik
oleh keluarga
2. Klien tidak mampu mandi Defisit perawatan diri

da menggunakan pakaian
secara mandiri
DO
1. Klien tampak tidak mampu
beraktifitas secara mandiri

DIANOSIS KEPERAWATAN

Nama : Tn.M No CM : 291540

Usia : 66 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/09/2021
DM : Stroke Non Hemoragic Perawat Pelaksana :

NO DX KEPERAWATAN TTD
1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan degan
kelemahan neuromuskuler (D.0054)
2 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan
Stroke (D.0119)
3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler(D.0109).
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.M No CM : 291540

Usia : 66 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/09/2021
DM : Stroke Non Hemoragic Perawat Pelaksana :

DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KRITERIA HASIL
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
kelemahan selama 3x24 jam, • Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
neuromuskuler (D.0054) diharapkan: lainnya
Mobilitas fisik • Identifikasi toleransi fisik melakukan
(L.05042) meningkat pergerakan
dengan kriteria hasil: • Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 Pergerakan darah sebelum memulai mobilisasi
ekstremitas • Monitor kondisi umum selama melakukan
meningkat mobilisasi
 Kekuatan otot Terapeutik:
meningkat • Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 Nyeri menurun bantu
 Kaku sendi menurun • Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Gerakan terbatas • Libatkan keluarga untuk membantu pasien
menurun dalam meningkatkan pergerakan
 Kelemahan fisik
 menurun Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
• Anjurkan melakukan mobilisasi dini
• Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur).
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Promosi Komunikasi: Defisit Bicara
verbal berhubungan tindakan keperawatan Observasi:
dengan Stroke (D.0119) selama 3x24 jam, • Monitor proses kognitif, anatomis, dan
diharapkan: fisiologis yang berkaitan dengan bicara
Komunikasi verbal Terapeutik:
(L.13118) meningkat • Gunakan metode komunikasi alternatif
dengan kriteria hasil: • Modifikasi lingkungan untuk
 Afasia menurun meminimalkan bantuan
 Disfasia menurun • Ulangi apa yang disampaikan pasien
 Apraksia menurun • Gunakan juru bicara, jika perlu
 Pelo menurun Edukasi:
• Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi:
Rujuk ke ahli patologi atau terapis
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
gangguan selama 3x24 jam, • Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
neuromuskuler(D.0109). diharapkan: diri sesuai usia
Perawatan diri • Monitor tingkat kemandirian
(L.11103) meningkat • Identifikasi kebutuhan alat bantu
dengan kriteria hasil: kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
 Kemampuan mandi makan
meningkat Terapeutik:
 Kemampuan • Sediakan lingkungan yang teraupetik
mengenakan pakaian • Siapkan keperluan pribadi
meningkat • Dampingi dalam melakukan perawatan diri
  Kemampuan makan sampai mandiri
meningkat • Fasilitasi untuk menerima keadaan
 Kemampuan ke toilet ketergantungan
(BAB/BAK) • Jadwalkan rutinitas perawatan diri
meningkat Edukasi:
 Verbalisasi • Anjurkan melakukan perawatan diri secara
keinginan melakukan konsisten sesuai kemampuan
perawatan diri
meningkat

Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI PERTAMA

Nama : Tn.M No CM : 291540

Usia : 66 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/09/2021
DM : Stroke Non Hemoragic Perawat Pelaksana :

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan
neuromuskuler
1. Mengidentifikasi keluhan fisik
Hasil : Klien mengeluh lemas
2. Mengidentifikasi toleransi
melakukan ambulasi
Hasil : kekuatan otot ekstremitas
sebelah kiri 0
S:
1. Keluarga klien
mengatakan klien lemas
2. Tangan dan kaki kiri pasien
tidak bisa di gerakkan
3. Selama sakit aktifitas di
 3. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : Klien tampak lemah
4. Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Rom pasif,
mika-miki)
bantu keluarga dan perawat
karena pasien tidak dapat
menggerakan kaki dan
tangan kirinya, pasien juga
dianjurkan bedrest.
O:
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak susah
menggerakan tangan kanan
dan kaki kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6

Gangguan komunikasi 1. Memonitor proses kognitif, anatomis,

verbal berhubungan dan fisiologis yang berkaitan dengan S:
bicara (Mis. Memori, pendengaran, dan
dengan Stroke 1. Keluarga klien
Bahasa)
Hasil : Ingatan klien masih bagus, mengatakan Mulut klien
Bahasa agak susah dimengerti masih tampak miring ke
2. Memonitor frustasi, marah, depresi, atau
kanan dan bicara cadel
hal lain yang mengganggu bicara
Hasil : keluarga klien mengatakan klien dan tidak jelas.
klien tidak memiliki masalah O:
3. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (Mis. Berdiri di depan pasien, 2. Tampak mulut klien
dengarkan dengan seksama, tunjukan miring dan bicara tidak
satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
jelas
bicaralah dengan perlahan sambal
menghindari terlakan, gunakan A:
komunikasi tertulis atau meminta
Masalah belum teratasi
bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien) P:
4. Menggunakan metode komunikasi Lanjutkan intervensi
alternatif (terapi aiueo terhadap
kemampuan berbicara)
5. Menganjurkan berbicara perlahan
 Merujuk ke ahli patologi bicara atau
terapis, jika perlu

Defisit perawatan diri 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S:

berhubungan dengan perawatan diri sesuai usia
gangguan neuromuskuler 2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
4. Menyediakan lingkungan yang
teraupetik
6. Menyiapkan keperluan pribadi
7. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
8. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
9. Menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
Klien belum bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri
O:
Aktifitas klien tampak di
bantu oleh keluarganya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI KE DUA

Nama : Tn.M No CM : 291540

Usia : 66 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/09/2021
DM : Stroke Non Hemoragic Perawat Pelaksana :

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Gangguan mobilitas 1. Mengidentifikasi keluhan fisik S:

Hasil : Klien mengeluh lemas
fisik berhubungan
2. Mengidentifikasi toleransi melakukan
dengan Kelemahan ambulasi
Neuromuskuler Hasil : kekuatan otot ekstremitas
sebelah kiri 0
3. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : Klien tampak masih lemah
4. Memfasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Rom pasif,
mika-miki)
1. Keluarga klien mengatakan
klien lemas
2. Tangan dan kaki kiri pasien
tidak bisa di gerakkan
3. Selama sakit aktifitas di bantu
keluarga dan perawat karena
pasien tidak dapat menggerakan
kaki dan tangan kirinya, pasien
juga dianjurkan bedrest.
O:
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak susah
menggerakan tangan kanan dan
kaki kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6
Gangguan komunikasi 1. Menyesuaikan gaya komunikasi S:
dengan kebutuhan (Mis. Berdiri di 1. Keluarga klien mengatakan
verbal berhubungan Mulut klien masih tampak
depan pasien, dengarkan dengan
dengan Stroke miring ke kanan dan bicara
seksama, tunjukan satu gagasan atau cadel dan tidak jelas.
pemikiran sekaligus, bicaralah O:
dengan perlahan sambal
Mulut klien tampak mencong
menghindari terlakan, gunakan
dan bicara tidak jelas
komunikasi tertulis atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami A:
ucapan pasien) Masalah belum teratasi
P:
2. Menggunakan metode komunikasi
alternatif (terapi aiueo terhadap Lanjutkan intervensi
kemampuan berbicara)
3. Menganjurkan berbicara perlahan
Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapis,
jika perlu

Defisit perawatan diri 1. Mengidentifikasi kebiasaan S:

berhubungan dengan aktivitas perawatan diri sesuai usia Klien belum bisa melakukan
2. Memonitor tingkat kemandirian perawatan diri secara mandiri
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat O:
bantu kebersihan diri, berpakaian, Aktifitas klien tampak di bantu
berhias, dan makan oleh keluarganya
4. Menyediakan lingkungan yang A:
teraupetik Masalah belum teratasi
10. Menyiapkan keperluan pribadi P:
11. Mendampingi dalam melakukan Intervensi di lanjutkan
perawatan diri sampai mandiri
12. Memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
13. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan