ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN

DIAGNOSA FRAKTUR FEMUR DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERA KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh :

NAZMA JUFRI

14420201014

Kelompok C2.B

CI LAHAN CI INSTITUSI

( )( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANG.XI FAKULTAS KESEHATAN

MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2020/2021
LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT
(ICU)

Nama Mahasiswa :Nazma Jufri

Semester : Satu (2)

Tempat Praktek :RSUD Kota Makassar

Tanggal Pengkajian : 09 Juni 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :Tn. “M”
2. Umur : 32 tahun
3. Alamat : Moncongloe
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : Selasa, 08 Juni 2021
6. Nomor Rekam Medis : 288877
7. Diagnosa medis : Fraktur Femur
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mangatakan datang ke ruangan icu dengan keluhan nyeri post op
fraktur femur sinistra.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat peyakit sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)
I

GII

:Laki-laki : GarisKeturunan
:Perempuan …. : Tinggalbersama
:Klien : Meninggal
: GarisPernikahan

G1 : Generasi pertama merupakan kedua orang tua klien dan istrinya.

Ayah klien meninggal di sebabkan karena faktor usia.
G2 : Klien memiliki 3 saudara laki-laki dan 4 saudara prempuan.
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :-
b. Breathing :
RR: 28x/i , tidak ada otot bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan.
c. Circulation
TD : 117/72 mmHg, HR 108 x/menit,
d. Disability
Kesadaran : compas mentis GCS : E4 M4 V4 , reaksi pupil isokor
e. Eksposure
Terdapat luka post op di daerah Femur sinistra suhu 37,3oC.

B6

Breathing :
- Jalan nafas : -
 - Respiration rate : 28x/i
Blood :
- Tekanan darah : 117/72 mmHg
- Nadi : 108 x/menit
- Suhu : 37,3 C
Brain :
Composmentis Apatis
Delirium Samnolen
Stufor Koma
Status Emosi
Gelisah Tenang

Penilaian Nyeri
Akut Kronis
Lokasi :Dominan di kepala
Derajat :
Lainnya :
Bladder :
Kateter
Lainnya :

Bowel :
BB : 74 kg TB : 163 cm
Bone
Integritas kulit :
Utuh Tidak
Tulang :
Patah Tidak

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
 I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal TD HR RR Suhu
09-06-2021 117/72 108 28 37,3

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam, Tidak ada benjolan, Keadaan kulit
kepala bersih tidak ada ketombe
2. Mata
Inspeksi : Muka simetris kiri dan kanan,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah muka
3. Telinga
Inspeksi : Tidak nampak adanya tanda-tanda peradangan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus
4. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, Tidak nampak adanya
perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus paranasalis
5. Mulut
Inspeksi : Keadaan gigi bersih, Tidak memakai gigi palsu
6. Leher
Inspeksi : tidak terdapat distensi vena jugularis
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada pembesaran
kalenjar tiroid.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi :Tidak terlihat adanya pembengkakan
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi lup dub
b. Paru-paru
 Inspeksi : perkembangan dada kanan dan kiri seimbang
Palpasi :
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada luka bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 14x/i
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan
9. Ekstremitas Atas

1. Kekuatan otot kanan/kiri : 5/5

2. Tidak terdapat pergerakan abnormal.
3. Koordinasi gerak : baik.
Ekstremitas Bawah
- Pasien merasa sulit menggerakkan etrimitas bawah
- Kekuatan otot kakan/kiri : 5/-
- Nampak luka terbuka di bagian femur sinistra.
- Nampak meringis bila daerah fraktur digerakkan.
- Nampak luka lecet daerah sekitar fraktur.
- Nyeri tekan pada daerah fraktur
10. Genitalia: Terpasang Katater
III. Pola Eliminasi
a) Urin/shift (kaji tiap hari)

Tanggal Frek BAK Warna Retensi inkontinensi Jumlah

a

09 Juni 2021 T. Cateter Kuning - - 100 cc

Pekat

□ pemeriksaan lab urin

 b) Fekal (kaji setiap hari )

Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi

09-06-2021 - - -

IV. Tingkat Kesadaran

1. GCS

Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

09-6-2021 4 4 4 12

2. Status Kesadaran

Tgl Composmenti Apati Somnole Sopo Soporocom Com

s s n r a a
9/6/2 V
1

E. Tingkat Ketergantungan

Tg Aktivitas
Hygiene Berpakaia Eliminasi Mobilisas Kontinen Makan Kategori
l
n i
9/6 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant Dibantu
u

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : tidak teratur
2. Insomnia : terjadi
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : dzikir dan mengaji
b. Aktivitas
 1. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Kebiasaan olahraga : Tidak ada
3. Bantuan ADL : dibantu

PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : Ners
2. Pengetahuan tentang penyakit :
Keluarga klien mengetahui tentang penyakit klien.
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Klien tidak memiliki Riwayat jantung
2. Sakit kepala : Klien tidak memiliki riwayat
3. Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
4. Penginderaan : klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Klien tidak mengalami penurunan
kesadaran

SELF PERCEPTION

Self-concept/self-esteem

1. Perasaan cemas/takut :
Keluarga klien mengatakan ia cemas atas keadaan klien
2. Perasaan putus asa/kehilangan :
Keluarga klien percaya bahwa klien akan sembuh

3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada

4. Adanya luka/cacat :
 Nampak luka di bagian femur sinistra

ROLE RELATIONSHIP

Peranan hubungan

1. Status hubungan : Keluarga

2. Orang terdekat
3. Perubahan konflik/peran
4. Perubahan gaya hidup
5. Interaksi dengan orang lain
: Istri
: Selama sakit klien tidak melakukan
aktivitas
: Selama sakit klien hanya di tempat tidur
: Klien tidak melakukan intraksi dengan
orang lain.

COPING/STRESS TOLERANCE

Coping Respon

1. Rasa sedih/takut/cemas :
keluarga klien merasa sedih dan cemas atas keadaan klien
2. Kemampuan untuk mengatasi :
Keluarga klien selalu berdoa atas kesembuhan klien
3. Perilaku yang menampakkan cemas :
Keluarga klien selalu terlihat panik dan susah tidur

LINE PRINCIPLES

Nilai kepercayaan

1. Kegiatan keagamaan yang diikuti :

Keluarga klien mengatakan rutin melakukan ibadah
2. Kemampuan untuk berpartisipasi :
Keluarga klien rutin mengikuti kegiataan ibadah
 3. Kegiatan kebudayaan :
Keluarga klien mengatakan tidak ada kegiataan kebudayaan
4. Kemampuan memcahkan masalah :
Keluarga klien mengatakan ia selalu berfikir positif terhadap apa yang ia
lakukan.

SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : tidak ada

b. Penyakit autoimmune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi :-
e. Gangguan/resiko :-

COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri
1. P : Post op femur sinistra
2. Q : seperti tertimpa benda berat
3. R : femur sinistra
4. S : sedang 6
5. T : hilang timbul

F. Status Nutrisi dan Cairan ( Kaji Setiap Hari )

1. Asupan Nutrisi

Tgl Hari Ke Jumlah Porsi Jumlah Buah Total

9/6/21 pertama tiga dua enam

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB biasanya 60 Kg dan BB sekarang : tidak dikaji
2) Lingkar Perut :-
3) Lingkar Kepala :-
4) Lingkar Dada :-
 5) Lingkar Lengan Atas :-
6) IMT :-

b. B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal :

 Jumlah leukosit H 14,3 103/uL
 Jumlah eritrosit L 3,32 106/uL
 Hemoglobin L 9,0 g/dL
 Hematokrit L 28,0 %
 MCHC L 32,1 g/L
 RDW-SD L 31,7 fL
 PDW L 9,5 fL
 Neutrofil H 72,3 %
 Limfosit L 16,8 %
 Monisit H 8,9 %
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Tanda tanda klinis meliputi rambut Nampak lepek, turgor kulit baik,
mukosa bibir lembab,
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama
di rumah sakit.
Tidak terkaji
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit :
Selama MRS klien tidak dapat melakukan aktivitas

f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah, dll)
Tidak ada
2. Cairan/24 Jam (Kaji Setiap Hari)

G. Pemeriksaan Penunjang

1). Laboratorium

TGL TGL TGL

Pemeriksaan Nilai Satuan
Nilai Nilai Nilai
Hb L 9,0 g/dL
Ht L 28,0 %
Eritrosit L 3,32 106/uL
Leukosit H 14,3 103/uL
Trombosit 255 103/uL
MCV 79,5 fL
 MCH 25,6 Pg
MCHC L 32,1 g/L
RDW-SD L 31,7 fL
RDW-CV 11,5 %
PDW L 9,5 fL
MPV 9,3 fL
P-LCR 18,6 %
PCT 0,24 %
Neutrosfil H 72,3 %
Limfosit L 16,8 %
Monosit H 8,9 %
Eosinovil 1,8 %
Basovil 0,2 %

H. Therapy (Tulis Setiap Hari)

Terapi (contoh) Manfaat Tgl

IVFD Rl 1500 cc/24 jam
Ceftriaxone 1 gram/12 jam/iv
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
PCT 1gr/8jam/iv
Fentanyl 30 mcg/j/Sp
Untuk menambah intek cairan tubuh 09 juni
Untuk mencegah infeksi bakteri 2021
Untuk pereda nyeri
Untuk menghambat sekresi asam lambung
berlebih
Untuk meredakan demam
Untuk redakan nyeri hebat

KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data obyektif

 Klien mengeluh nyeri
pada daerah fraktur (luka
bekas operasi)
 Klien mengatakan lokasi
dan penyebaran nyeri
terasa pada daerah femur
dan tungkai bawah
 Klien mengatakan nyeri
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Ada nyeri tekan pada daerah
fraktur
 Tampak terpasang kateter
 Kekuatan otot menurun pada
ekstremitas kanan(nilai=0)
 Tonus otot menurun pada
 terasa hilang timbul
 Klien mengeluh sulit
bergerak
 Klien mengeluh nyeri
pada daerah fraktur saat
bergerak
ekstremitas kanan (nilai=0)
 Tampak luka bekas operasi
pada femur sebelah kanan
 Penurunan HGB 9,0 L g/dl
 Tanpak kemerahan di sekitar
luka post op
 TTV:
TD = 117/72 mmHg
N = 108 x/mnt
S = 37, 3 C
P = 28 x/mnt
 P : Post op femur sinistra
Q : seperti tertimpa benda
Berat
R : femur sinistra
S : sedang 6
T : hilang timbul

ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 09 Juni DS : Nyeri Akut Trauma kecelakaan
2021  Klien mengeluh nyeri ↓
pada daerah fraktur Fraktur
(luka bekas operasi) ↓
 Klien mengatakan Tindakan Operasi
lokasi dan penyebaran ↓
nyeri terasa pada daerah Adanya luka post op
femur dan tungkai ↓
bawah Insisi Jaringan
 Klien mengatakan nyeri ↓
terasa hilang timbul Terputusnya
 DO : Inkontinuitas jaringan
 Klien tampak meringis ↓
 Klien tampak gelisah Pelepasan mediator kimia
 TTV: (Bradikinin, Histamin,
TD = 117/72 mmHg Serotonin, Prostaglandin)
N = 108 x/mnt ↓
S = 37, 3 C Nosiseptor
P = 28 x/mnt ↓
 P : Post op femur Impuls syaraf
sinistra ↓
Q : seperti tertimpa Serabut syaraf perifer
Benda Berat (A-delta dan C-delta)
R : femur sinistra ↓
S : sedang 6 Kornu dorsalis
T : hilang timbul Medulla spinalis
- ↓
- Neurotransmitter
↓
Thalamus
↓
Korteks serebri
↓
Persepsi
↓
Nyeri Akut
2 09 Juni DS :- Kerusakan Integritas Fraktur
2021 kulit
DO:
- Tampak luka bekas Diskontinuitas tulang
operasi
- Tanpak kemerahan di Post op
sekitar luka post op
 Perubahan jaringan
sekitar

Laserasi kulit

Kerusakan integritas
kulit

3 09 Juni DS : Gangguan mobilitas Trauma kecelakaan

2021  Klien mengeluh sulit fisik
↓
bergerak Fraktur
 Klien mengeluh nyeri ↓
pada daerah fraktur saat Tindakan Operasi
bergerak ↓
DO:- Adanya luka post op
 Tampak terpasang
↓
kateter
Kerusakan rangka
 Kekuatan otot menurun
neuromuskular
pada ekstremitas
↓
kanan(nilai=0)
Terbatasnya pergerakan
 Tonus otot menurun
↓
pada ekstremitas kanan
Gangguan Mobilitas fisik
(nilai=0)
 Penurunan HGB 9,0 L
g/dl.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. M No CM : 288877

Usia : 32 Tahun Tanggal pelaksanaan : 09/06/2021
DM : Post op fraktur femur sinistra Perawat pelaksana :

N DX. KEPERAWATAN
O
1 Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik

2 Gangguan integritas kulit b/d post op fraktur femur sinistra

3 Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot, nyeri

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M No CM: 28 88 77
Usia : 32 Tahun Tanggal pelaksanaan : 9 Juni 2021
DM : Post op fraktur femur sinistra Perawat pelaksana :

DX. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x3
Nyeri akut b/d
Agen pencedera jam, diharapkan nyeri
fisik
berkurang dengan kriteria
hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
Manajemen Nyeri
Tindakan:
1. Mengetahui lokasi,
Observasi
karakteristik, durasi,
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas
durasi, frekuensi, kualitas, nyeri.
intensitas nyeri 2. Mengetahui tingkat nyeri
yang dirasakan pasien.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Mengetahui hal yang
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperberat dan memperingan
memperingan nyeri.
nyeri
4. Mengurangi tingkat nyeri
Terapeutik

Gangguan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit b/d keperawatan selama 1x3
post op fraktur jam, diharapkan integritas
femur sinistra kulit meningkat dengan
criteria hasil :
- Kerusakan lapisan kulit
menurun
- Tekstur membaik
- Kerusakan jaringan
4. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
5. Jelaskan periode, penyebab dan
pemicu nyeri
6. Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
Pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Luka :
Observasi
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
4. Bersihkan dengan caira Nacl atau
pembersih non toksik, sesuai
kebutuhan
pasien dengan mengalihkan
pasien dari rasa nyerinya.
5. Memberikan informasi
terkait nyeri yang dirasakan.
6. Memudahkan pasien untuk
mengontrol nyeri secara
mandiri.
7. Mengurangi/menghilangkan
rasa nyeri yang dirasakan
pasien dengan medikasi.
1. Menghindari resiko infeksi
akibat dari balutan yang sudah
lama terpasang
2. Untuk mencegah terjadinya
infeksi local
3. Untuk mencegah infeksi silang
tindakan
4. Untuk mencegah terjadinya
infeksi dan iritasi
 menurun
- Nyeri menurun
- Kemerahan menurun
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit
atau lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
Edukasi
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
8. Pemberian antibiotik, Jika perlu
5. Untuk mempercepat proses
penyembuhan
6. Meningkatkan ketepatan
penyerapan drainase tindakan
7. Agar klien dapat mengetahui
tanda dan gejala infeksi
8. Mencegah infeksi dan
mempercepat proses
penyembuhan

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi

mobilitas fisik b/d 1. Mengetahui berapa skala nyeri
keperawatan 1x3 jam Tindakan :
Penurunan
dan keluhan pasien
kekuatan otot, nyeri diharapkan kemampuan Observasi
2. Mengetahui toleransi fisik saat
dalam gerakan fisik dari 1. Identifikasi adanya nyeri atau
bergerak
satu atau lebih ekstremitas keluhan fisik lainnya
secara mandiri dengan 2. Identifikasi toleransi fisik
3. Mengetahui kondisi umum
kriteria hasil : melakukan pergerakan
saat melakukan mobilisasi
 Pergerakan ekstremitas 3. Monitor kondisi umum selama
4. Membantu dalam pergerakan
meningkat melakukan mobilisasi
 Kekuatan otot meningkat Terapeutik 5. Membantu pasien
 Gerakan terbatas menurun 4. Fasilitasi melakukan meningkatkan pergerakan

 Kelemahan fisik menurun pergerakan, jika perlu dengan bantuan keluarga

5. Libatkan keluarga untuk 6. Agar pasien mengetahui tujuan
membantu pasien dalam dan prosedur mobilisasi
meningkatkan pergerakan 7. Agar pasien mampu
Edukasi melakukan pergerakan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur sederhana secara mandiri
mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis
duduk di tempat tidur)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama : Tn. S No CM :
Usia : 16 Tahun Tanggal pelaksanaan :
DM : post op craniotomy Perawat pelaksana :

TGL/JAM DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATA
N
09/06/2021 Manajemen Nyeri
Nyeri S:
Tindakan:
- klien mengatakan kaki sebelah kiri
15.30 Observasi nyeri
O:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - Klien tampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas A:
nyeri - Masalah belum teratasi.
P:
15.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Hentikan Intervensi, Pasien pindah
ruangan
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
4. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
 5. Menjelaskan periode, penyebab dan
16.00
pemicu nyeri
6. Mengajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Gangguan Perawatan Luka : S: -
integritas kulit Observasi O;
1. Memonitor karakteristik luka - Terdapat luka bekas op pada
15. 50 femur sinistra
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - Tampak kemerahan disekitar
operasi
Terapeutik
3. Melepaskan balutan dan plester secara A:
perlahan - Masalah belum teratasi
P:
4. Membersihkan dengan caira Nacl atau - Hentikan Intervensi, Pasien
pembersih non toksik, sesuai kebutuhan pindah ruangan

5. Memberikan salep yang sesuai ke kulit

atau lesi, jika perlu

6. Memasang balutan sesuai jenis luka

 Edukasi
7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik, Jika perlu

Gangguan Dukungan Mobilisasi S:

mobilitas fisik - klien mengatakan kaki sebelah kiri
Tindakan :
nyeri saatdigerakkan
Observasi O:
- Klien tampak tidak bisa
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
menggerakkan kaki kirinya
keluhan fisik lainnya
- Kebutuhsn dipenuhi oleh keluargs
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
A:
melakukan pergerakan
- Masalah belum teratasi.
3. Memonitor kondisi umum selama
P:
melakukan mobilisasi - Hentikan Intervensi, Pasien pindah
ruangan
Terapeutik
4. Memfasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
7. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis duduk di tempat
tidur)

MIND MAPPINGHasil pengkajian

primer
Airway
Nama pasien inisial Breathing
Usia Circulation
Jenis kelamin Disability
Diagnosa medis Exposure