ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. KU TENSION PNEUMOTORAX

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SEMARANG

OLEH:

ENGSANI CHICHCI RASSI

NIM 462017049
STASE KEGAWATDARURATAN DAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2021
Tanggal Masuk : 16- Maret-2021
Tanggal Pengkajian : 16- Maret 2021

1. Identitas Klien
Nama : Tn.KU
No RM : 123456789
Tanggal masuk : 16-Maret-2021
Masuk dari : Rumah
Dx medis : Tension Pneumotoraks
Cara dating ke RS : Ambulance
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jn. Seruni salatiga
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Nikah

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Alamat : Seruni salatiga
Jenis kelamin : Perempuan
Hub. dengan klien : Istri

3. Keluhan utama:
Sejak

4. Alasan Masuk IGD

Klien mengatakan sulit bernapas sejak jatuh
5. Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien menagatakan sulit bernafas sejak jatuh
 Klien mengatakan nyeri pada dada kanan
 Klien mengatakan badan terasa lemah

6. Riwayat Penyakit Terdahulu

Sebelumnya klien belum pernah di rawat di RS
7. Primary Survey
a. Airway
Tidak tampak adanya obstruksi jalan napas seperti sekret, darah, benda asing, atapun lidah
jatuh ke belakang. Tidak terdengar suara gurgling, snoring, maupun crowing. Ada hembusan
napas dari hidung dan mulut.

b. Breathing
Tampak sesak napas dengan RR 28x/ menit, tampak retraksi interkostal, tampak pernapasan
cuping hidung, terdapat distensi vena jugularis, tampak jejas lebam pada dada, tidak ada luka
terbuka. Tidak teraba krepitasi, ada nyeri tekan pada dada kanan, tampak adanya deviasi
trakea kea rah kiri. Tidak terdengar suara napa tambahan sepeti wheezing ataupun stidor.

Look (Lihat pergerakan dada)

Tampak cuping hidung, Mengalami sesak nafas, distensi vena jugularis, tidak memiliki luka
tebuka pada baian dada.

c. Listen (Mendengarkan Suara Nafas)

Tidak terdpatat suara tambahan Brongki, Tracheal Whezzing, Ronchi, ireguler

d. Circulation
Nadi teraba dengan HR 127 x/menit, teraba lemah dan ireguler, irma nadi ireguler tidak
adanya perdarahan, CRT > 2 detik, akral teraba dingin, pasien tampak sianosis.

e. Disability
Kesadaran: Pain respon: berespon ketika diberikan rangsang nyeri
GCS : 14-15 (Dalam kesadaran penuh)
Motorik : Nilai (4) untuk mata terbuka dengan spontan
Verbal : Nilai (5) untuk mampu berbicara atau mengoceh dengan normal
Gerakan tubuh : Nilai (6) untuk dapat mengikuti semua perintah yang diinstruksikan atau
dapat bergerak spontan
Pupil isokor, tidak medriasis dan miosis , tidak ada edema pada pupil
Lain-lain:

1. Exposure
 Klien tampak lemah, terdapat sianosis.

8. Secondary Survey
a. Anamnesis
1. A (Alergy) : Klien mengatakan tidak adanya elergi
2. M (Medication) : klien mengatakan tidak ada obat rutin yang selama ini di konsumsi
3. P (Past Ilness) : Klien mengatakan tidak adanya pembedahan sebelumnya
4. L (Last Meal) : Klien mengatakan makanan yang terakhir di konsumsi roti
5. E (Event) : klien mengatakan sesak nafas 20 menit sebelum masuk RS terjadi setelah jatuh
dari pohon.

b. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36.8 0C
b. Nadi : 127 x/m x/mnt (lemah) (ireguler)
c. TD : 70/50 mmHg
d. RR : 28 x/m (ireguler)
e. Kesadaran : kesadaran penuh
f. GCS :14-15
g. GCS : 14-15 (Dalam kesadaran penuh)
h. Motorik : Nilai (4) untuk mata terbuka dengan spontan
i. Verbal : Nilai (5) untuk mampu berbicara atau mengoceh dengan normal
j. Gerakan tubuh : Nilai (6) untuk dapat mengikuti semua perintah yang
diinstruksikan atau dapat bergerak spontan

c. Pengkajian Head To Toe

1. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang , tidak ada lesi atau jaringan parut pada kulit, distribusi rambut
merata, kuku terlihat bersih, tidak ada kelainan pada plat kuku, tekstur kulit kasar, turgor
kulit melambat, tidak ada pitting edema, CRT >2 detik, kulit berkeringat, akral teraba
dingin.
2. Kepala
Bentuk kapala bulat, warna rambut sedikit beruban, kulit kepala tampak bersih,distribusi
rambut lebat dan pendek, tdiak ada benjolam, rambut tidak rontok, tidak terdapat nyeri
tekan

3. Mata
 Kelopak mata tidak mengalami ptosis, konjubngtiva berwarna merah muda, skela putih,
iris kecoklatan, kornea jernih, pupil isokor, ketajaman melihat baik, tidak buta warna.
Tidak terdapat nyeri tekan di kelopak mata.

4. Hidung
Bentuk hidung macung, warna kulit hidung putih, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
Mobilisasi sputum hidung Simetris, tidak memiliki sinusitis.
Temuan lainnya

5. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, keberihan telinga luar nampak bersih, telinga
dalam bersih, Membran timpani , Tes arloji, Tes bisikan bilangan Tes webber Tes
Swabach normal (dapat menagkap/Merasakan getaran).Daun telinga normal tidak
terdapat lesi, Prosessus mastoideus normal dan simetris

6. Mulut
Nafas tidak berbau, mukosa kemerahan, tidak terdpat pendarahan, tidak ada
pembengkaan, lidah bersih, gigi bersih, tidak ada lesi.

7. Leher
Leher simetris, tidak ada benjolan. Tidak mengalami kaku leher, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar linfa, pembesaran tiroit tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan,
suara bruits tidak terdengar.

8. Dada dan Tulang Belakang

Bentuk dada simetris, terdpat kelainan yaitu retraksi chest indrawing, tidak ada luka
terbuka, tidak terdapat kelainan di tulang belakang.

9. Torak
Pengembangan dada retraksi, pernafasan cepat, pernapasan cuping hidung,
intercostal space (ICS) 4-6.Tidak terdapat fremitus.Perkusi torax hirpersono, auskultasi
torak hipersonor

10. Jantung
Titik impuls maksimal, titik impuls maksimal dengan teraba (2+ :Denyutan normal,
teraba dengan mudah dak tidak mudah lenyap)
 Katup aorta : teraba Pada ICS 2 sebelah kanan disebut area aorta,
Katup pulmonal : teraba Pada ICS 2 sebelah kiri disebut area pulmonal
Katup trikuspidal : -
Katup bikuspidal : -
Batas jantung antara linea sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni
terdapat pekak yang merupakan daerah aorta.
a. Bunyi jantung : BJ I : normal
Auskultasi pada ics-2 getaran didingding dada
Kanan-kiri
Bunyi s1 lebih halus dari pada s2
b. BJ II : normal
Auskultasi pada ruang ics 2atau 3 kiri
-saat ekspirasi: Spliting(-) pendek
-saat inspirasi: Spilitng (+) Terdengar
c. BJ III : normal
Auskultasi pada daerah apeks dengan posisi tidur miring ke kiri:
Sasat inspirasi terdengar lebih keras
d. Bunyi jantung tambahan: Tidak ada bunyi murmur saat auskultasi
Data lain
Nugroho, 2011. Asuhan Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medik

11. Abdomen
Bentuk abdomen buncit, tidak terdapat lesi,peristaltik usus tidak terdpat suara
tambahan.Ginjal, limfa,Abdomen Normal Usus Tidak terdpat bunyi tambahan (Bising
usus), nyeri tekan tidak ada.

12. Muskuloskeletal
Tidak asa lesi di kulit,tidak ada nyei, tidak ada faktur, tidak menggunakan alat bantu,
pergerakan tidak terbatas.

13. Genitalia
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

14. Rektum dan Perkemihan (narasi)

 Tidak terdpat gangguan pada ginjal, tidak menggunakan obat diuretik, tidak ada nyeri,
buang air kecil lancar, tidak menggunakan kateter, warna urin kuning, ferkuensi berkemih
3x 1/Hari, tidak ada benjolan, tidak mengalami kesulitan BAK, BAB 3X/hari, karakter
feses kecoklatan
9. Tertiary Survey: -

10. Terapi

Tgl/hari Nama obat Dosis Alasan pemberian

16.03.202  Di pasang IV Line  0.9% 500 cc  Cairan infus ini digunakan untuk
1 di loading NaCl menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh
agar tetap terhidrasi dengan baik.
 Ketorolac IV  30 mg  Pereda nyeri
 Asam tranexamat IV  500 mg  Menghentikan perdarahan
 Ranitidine IV  50 mg  Menurunkan sekresi asam lambung

11. Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Trauma Pola pernafasan tidak efektif

Trauma thorax b/d penurunan ekspansi paru
- Klien mengeluh
Robekan pembuluh (akumulasi )
sesak nafas
darah intercostal
-Pasien juga
Dan pembulu darah
mengeluh nyeri pada
Pertukaran gas menurun
dada kanan.
Dekompensasi paru
- Nyeri bertambah
Pola pernafasan tidak
saat pasien menarik
 napas efektif
- Pasien mengatakan
badan terasa lemah.

DO:

- Klien terlihat lemah

- pernapasan cuping
hidung (+)
- retraksi (+)
TTV

- HR 127 x/m teraba

lemah dan ireguler,
- RR 28 x/m ireguler,
- SpO2 88%
- Airway:
- Breathing: terdapat
distensi vena
jugularis
- Exposure:ireguler

-Perkusi torax
hirpersono,Auskultasi
torak hipersonor

2 DS: Trauma Nyeri akut berhubungan

dengan trauma Cedera luar
- Klien kesakitan
Trauma thorax
(nyeri)
- P= Nyeri timbu
sejak klien
Terjadi
- Q= Nyeri seperti di
perdarahan di paru
tusuk-tusuk
bagian kanan
- R= nyeri yang
dirasakan pada dada
 kanan
- S= skala nyeri 8 lebam
- T= nyeri di rasakan
waktu menarik nafas
oksigenasi menuurun
DO:
-Tampak meringis dan
menahan dadanya Gg rasa nyaman (nyeri)

- Tampak jejas lebam

pada dada kanan

-Pasien tampak
berkeringat

TTV

- HR 127 x/m teraba

lemah dan ireguler,
- RR 28 x/m ireguler,
-
 Di pasang IV Line
di loading NaCl

 Ketorolac IV
 Asam tranexamat
IV
 Ranitidine IV
3 DS: Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
- pasien mengatakan
badan terasa lemah.
- DO:
- BP 70/50 mmHg,
HR 127 x/m teraba
lemah dan ireguler
 - (+), akral teraba
dingin, pasien
berkeringat,
- CRT > 2 detik,
turgor kulit
melambat, pasien
mulai cemas dan
agitasi,
- Pasien dipasang
IV Line di loading
NaCl 0.9% 500 cc

12. Diagnosa Keperawatan

1. Pola pernafasan tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi )

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma Cedera luar
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

13. RENCANA KEPERAWATAN

N DX Kep Tujuan dan Intervensi Rasional

O Kriteria hasil
1 Pola Setelah dilakukan tindakan O- O-
pernafasan 1x24 jam diharapkan pola Untuk mendeteksi
 tidak efektif nafas dapat efektif.??? Observasi TTV gangguan pada tubuh,
b/d Kriteria Hasil: dokter dapat melakukan
penurunan 1. pola nafas efektif pemeriksaan
ekspansi paru 2. tidak sianosis
(akumulasi ) 3. Pernapasan cuping hidung
menurun N-
Agar srikulasi udara
pasien menjadi terkontrol

N-
Baringkan klien dalam posisi
yang nyaman, atau dalam
posisi duduk bantu pasien
untuk kontrol diri drngan
menggunakan pernapasan lebih
lambat atau dalam
E-
E- Sehingga ventilasi udara
Edukasi keluarga pasien posisi pada paru adekuat
nyaman, biasanya dengan
peninggian kepala tempat tidur.
Baik ke sisi yang sakit untuk
kontrol pasien untuk sebanyak
mungkin

C-
Kolaborasi untuk tindakan
farmakologi

C-
Agar kebutuhan oksigen
dpat tercukupi
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan O- O:
berhubungan 1x24 jam diharapkan nyeri Observasi skala nyeri
- Mengetahui kualitas
dengan
 trauma berkurang nyeri yang dirasakan
Cedera luar Kriteria Hasil: Klien.

a. Keluhan nyeri menurun

Skala 4
N
b. Tampak meringis
N- Anjurkan memonitor nyeri
menurun - Untuk mengalihkan
secara mandiri
c. Gelisah menurun nyeri yang dirasakan
Klien

E
E-
- Memberikan
Ajarkan teknik
kenyamanan pada janin
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

C-
C:
Kolaborasi pemberian dosis
Untuk mengurangi nyeri
dan jenis analgetik sesuai
terapi

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan O- O-

keseimbanga 1x24 jam diharapkan Observasi tanda dan gejala Mengetahui gejala
n cairan dan keseimbangan cairan dan infeksi sistemik dan local. infeksi
elektrolit elektrolit terpenuhi.
Kriteria Hasil: N-.Anjurkan pasien minum air N-
Agar kebutuhan tidak
1. Pasien bebas dari tanda
mengalami dehidrasi
dan gejala infeksi,
E-
Dolo Kalor Tumor
Ajarkan pasien untuk tidak E-Menambah pengetahuan
r
banyak bergerak klien
 C- C-
Kolaborasi dengan medis Membantu memenuhi
Kon Terasa  Bengkak
dalam kebutuhan cairan dalam
disi panas Atau pembarian loading NaCl tubuh
perta besar
ma
yang
di
rasa
kan
misa
lnya
nyeri
2. Menunjukan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi.

14. Implementasi Keperawatan

TINDAKAN RESPON DAN PARAF

No HARI/ JAM HASIL
URUT TGL KLIEN
DX KEP
1 Selasa 08.00 - Memonitor TTV DS:
16.03.20 WIB -keluarga klien
21 mengatakan
klien masih
terasa lemah
DO:
- HR 127 x/m
teraba lemah
dan ireguler,
 08.10 - Memposisikan Klien posisi semi-
WIB fowler DS:
-Klien
mengatakan
sesak nafas
DO:
-Cuping hidung
+
08.20 - Menganjurkan pasien minum air
WIB hangat sedikit sedikit dan sering DS: -Keluarga
klien
mengatakan
masih merasa
DO:- klien mau
minum sedikit
tapi sering

08.30 - Melakukan terapi oksigen

WIB DS:
-Klien mau
menerima terapi
oksigen
DO:
- SpO2 88%

2 Selasa 08.40 - Mengobservasi skala nyeri. DS:

16.03.20 WIB -keluarga klien
21 menagatan Tn.
KU nyeri
berkurang
DO:
-Skala nyeri 2
 DS:
- Kontrol lingkungan yang - Pasien
memperberat rasa nyeri (mis. mengatakan
suhu ruangan, pencahayaan, tubuhnya nyeri
kebisingan. berkurang

DO:
-pasien merasa
nyaman

- Ajarkan teknik nonfarmakologis DS:

untuk mengurangi rasa nyeri - keluarga pasien
( kompres hangat/dingin) mengatakan,
pasien mau
melakuakn
teknik
nonfarmakologi
DO
- Pasien mau
di kompres

- Kolaborasi pemberian dosis dan DS

jenis analgetik sesuai terapi - Istri klien
mengatakan
tubuhnya masih
sakit
DO:
klien mau diberi
obat

3 Selasa DS:
16.03.20 - Observasi tanda-tanda infeksi -keluarga klien
21 mengatakan
dapat
membedakan
tanda infeksi
DO:
Keluarga klien
mengatakan
klien mampu
membedakan
tanda-tanda
infeksi

- Pertahankan tekhnik aseptic Ds:

-istri klien
menatakan
pasien dapat
melakukan
teknik antiseptik
DO:
-Klien terlihat
dapat melakukan

- Cuci tangan tangan setiap sebelum Ds:

dan sesudah tindakan -istri klin
mengatakan
klien sebelum-
sesudah makan
mencuci tangan
DO: -Klien
tampak dapat
melakukan

- Berikan antibiotic sesuai advis DS:- klien mau

minum antibiotik
 DO:
-Klien mau
menerima terapi
Farmakologi

15. EVALUASI KEPERAWATAN

NO URUT HARI/TGL JAM EVALUASI TTD

DX KEP
1 Rabu 08.40 wib S:- Istri klien mengatakan mengatakan Tn. KU
17.03.2021 tidak sesak lagi
O: - pernapasan cuping hidung
-pasien terlihat tenang
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 Rabu 08.50 wib S:- Istri klien mengatakan mengatakan Tn. KU
17.03.2021 tidak merasakan nyeri
O: -Skala nyeri 2
-pasien masih terlihat tenang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3 Rabu 09.00 wib S:- Istri klien mengatakan mengatakan Tn. KU
17.03.2021 tidak berkeringat lagi
O: -akral tidak dingin
-pasien terlihat tenang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

REFERENSI
Nuha MedikaNugroho, 2011. Asuhan Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medik

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori dan
Contoh Askep. Yogyakarta :