STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI

ASUHAN KEPERAWATAN PALLIATIF

1. BIODATA
Nama : Tn. N No. Reg : 789369
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Perum Bumi Asri H-10
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal MRS : 19 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2019
Golongan Darah : A+
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu
disertai dengan badan terasa lemas. Kaki sering kesemutan terutama saat
setelah duduk bersila atau jongkok dalam waktu lama dan tidak terasa sakit
jika kakinya tersandung benda.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 19 Oktober 2019 dengan keluhan
kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan badan
terasa lemas. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk bersila atau
jongkok dalam waktu lama. Pasien juga mengaku terkadang tidak terasa sakit
jika kakinya tersandung benda. Pasien memiliki luka gangren di kaki sebelah
kanan. Pasien juga mengaku adanya keluhan sering haus, sering terasa lapar
dan sering BAK malam hari lebih dari 3 kali (tidak memperhatikan seberapa
banyak kencing yang keluar). Untuk mengurangi hal tersebut pasien
mengurangi banyak aktivitas dan tetap melakukan injeksi insulin, dirasa
keluhan masih ada, pasien diantar keluarga ke rumah sakit kemudian pasien
dilakukan rawat inap di Ruang Wijaya Kusuma 7 bed 4.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap selama seminggu di Rumah
Sakit dengan diagnosa medis Diabetes Melitus 6 bulan yang lalu
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus diturunkan
dari ibu kandungnya yang memiliki riwayat penyakit yang sama
6. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemas, hanya mampu berbaring di tempat tidur, kesadaran
komposmentis, ada luka pada kaki sebelah kanan, pasien terpasang infus NS
500 cc Q 8 jam pada tangan sebelah kiri.
7. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7 ºC
Denyut Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 21 x/menit
BB/TB : 80 Kg, 170 cm
8. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : keadaan rambut bersih, rambut berwarna hitam dan ada uban
Mata : mata simetris, isokor +/+, konjungtiva merah muda, tidak ada
edema palpebra
Hidung : keadaan hidung bersih, tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri
tekan
Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada karies, keadaan mulut bersih
Telinga : daun telinga lebar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nanah,
keadaan telinga bersih
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
menelan, tidak ada luka
B. Pemeriksaan Integument Kulit dan Kuku
Kulit : warna kulit cokelat, kulit ada pengkerutan, ada luka pada
kaki sebelah kanan, tidak ada edema, ada kesemutan pada
kaki.
Kuku : tidak ada sianosis, kuku tampak panjang dan kotor, crt<3
detik
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (Bila Diperlukan)
Payudara : tidak ada nyeri tekan.
Ketiak : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat.
D. Pemeriksaan Dada/Thorak
Inspeksi : bentuk dada normal, kulit berwarna cokelat, tidak ada
luka, tidak ada bendungan vena pada dinding dada.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba fremitus taktil suara
“tjuh- tujuh”
Perkusi : batas bawah pulmo dextra posterior terletak sejajar
dengan processus spinosus thoracal IX, batas bawah
pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan
processus spinosus thoracal VIII atau IX
Auskultasi : irama jantung teratur
Paru
Inspeksi : sela iga ekspansi atau meregang saat inspirasi dan
kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi, tidak ada
luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, teraba
getaran fremitus
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan ronchi atau mengi
E. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus kordis, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II linea Para sternalis
dextra, batas kanan bawah SIC IV Linea Para
Sternalis dextra, batas kiri atas SIC II Linea Para
Sternalis Sinistra, batas kiri bawah SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 lup-dub, tidak ada suara
tambahan S3 gallop dan S4 murmur
F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada luka, tidak ada
acites/distensi abdomen
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus 14x/menit
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya (Bila diperlukan)
Genetalis : ada penis, tidak ada luka dan peradangan pada skrotum, tidak
ada kutu dan persebaran rambut pubis merata.
Anus : tidak ada hemoroid
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal
 Tidak ada fraktur tulang, kaki terasa kesemutan dan mengalami mati rasa,
MMT ekstremitas atas kanan kiri (4) ekstremitas bawah kanan (3)
ektremitas bawah kiri (4)
I. Pemeriksaan Neurologi
Nilai GCS : Eye (4), Verbal (5), Motorik (6), kesadaran komposmentis
J. Pemeriksaan Status Mental
Pasien mengatakan merasakan cemas akan keadaan penyakinya saat ini
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
Tanggal: 19 Oktober 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpreyasi

Hasil
1 Glukosa Darah gula darah
Gula darah sewaktu dan gula
sewaktu 333 mg/dl 80-145 mg/dl darah puasa
Gula darah puasa tinggi dalam
256 mg/dl 80-99 mg/dl batasan tidak
normal.

10. PELAKSANAAN/TERAPI

Nama Obat Dosis Route Fungsi

insulin 10 unit/hari intravena/injeksi mengendalikan
Novorapid kadar glukosa
dalam darah
11. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN
PENYAKITNYA
Pasien mengatakan dengan dilakukannya perawatan selama di rumah sakit
pasien segera memperoleh kesembuhan dan dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya.
12. DOMAIN KONDISI KESEHATAN FISIK
Nyeri: tidak ada nyeri
13. DOMAIN KONDISI SOSIAL DAN PEKERJAAN
a. Dukungan keluarga
Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lain yang masih
tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam
keluarga?
 - Pasien mengatakan tinggal bersama istri, pasien memiliki 1 anak dan
sudah menikah memiliki tempat tinggal di luar kota. Pasien mengatakan
hubungan dengan anak dan saudara lainya baik-baik saja.
b. Dukungan emosional dan sosial
Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman,
tetangga? Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?
- Pasien mengatakan memiliki dukungan terbesar dari sang istri dan
saudara dengan dibuktikan istri dan saudara sering mengunjungi pasien di
rumah sakit selama melakukan perawatan
c. Kondisi praktikal
Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari depan,
finansial?
- Pasien mengatakan sejak mengalami penyakit ini aktivitas pasien terbatas,
tetapi pasien tetap bekerja sebagai wirausaha.
- Pasien mengatakan setelah dilakukan perawatan di rumah sakit pasien
ingin dirawat oleh istri dan anaknya, hal tersebut dilakukan untuk
menghemat pengeluaran.
d. Harapan pasien
Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
- Pasien mengatakan ingin mendapatkan perawatan yang baik sehingga
pasien dapat lekas sembuh
14. DOMAIN 3 KONDISI PSIKOLOGIS
a. Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) Apakah dalam bulan terakhir anda
merasakan: Merasa puus asa atau merasa tidak berdaya? Kehilangan minat?
Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang atau cemas?
Apakah anda pernah mengalami seraangan panik?
Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
- Pasien mengatakan merasakan cemas dengan keadaan pnyakitnya dan
kurang berisolasi sosial dengan teman dan tetangga karena penyakitnya
dan sedang melakukan perawatan di rumah sakit
- Pasien mengatakan ingin segera pulih dan pulang ke rumah
b. Penyesuaian terhadap sakit
Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini?
- Pasien mengatakan bahwa penyakit ini adalah cobaan dari Tuhan,
sehingga patut untuk disyukuri dan dijalani dengan ikhlas
c. Sumber-sumber dan hal yang menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan
kepercayaan
- Pasien mengatakan jika kehadiran orang terdekat mampu memberi
semangat untuk menjalani dan menerima penyakit ini
d. Total pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkonribusi
terhadap gejala yang dialami
- Pasien mengatakan sejak menderita penyakit ini jika kambuh pasien sulit
melakukan ibadah solat wajib dan meninggalkan beberapa sunah yang
biasa dikerjakannya
e. Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah risiko
stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
- Pasien mengatakan pada saat awal dokter mendiagnosa Diabetes Melitus
pasien merasa takut dan mengurung diri.
f. DOMAIN 4 KONDISI SPIRITUAL (format HOPE)
H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada
saat sakit?
- Pasien mengatakan merasakan nyaman dan damai saat di kelilingi orang
terdekat yang ia sayangi seperti istri, anak dan saudara.
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayan? Dalam hal apa
dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?
- Pasien mengatakan tidak memiliki organisasi agama
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paling bermakna secara
pribadi?
- Pasien mengatakan dengan bertawakal atau menyerahkan diri kepada
Tuhan dan menjalankan segala perintahnya, pasti akan dimudahkan segala
apa yang menjadi urusan
E (Effect on medical care and end of life issues/efek dari perawatan dan
isu akhir kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai
tim kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke
depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?
 - Untuk beberapa hari kedepan pasien mengatakan ingin diberikan
perawatan yang baik dan memadai yang sesuai dengan apa yang
dibutuhkan pasien.

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

Ds : Pola hidup tidak sehat Risiko ketidakstabilan
-Riwayat penyakit kadar glukosa darah
diabetes sejak 6 bulan Sel beta di pankreas
lalu terganggu
-klien mengeluh kaki
kesemutan dan badan Defisiensi insulin
lemas
-sering BAK
-klie suka mengonsumsi Retensi insulin
kopi, makan manis,
merokok 10 batang per
hari Hiperglikemia
-pasien mengatakan tidak
pernah berolahraga
Do: Kadar glukosa darah tidak
-pasien tampak lemas terkontrol
-Gula darah sewaktu :
333 mg/dl
-gula darah puasa : 256 Ketidakstabilan kadar
mg/dl glukosa darah
-urine output : >1500
cc/jam

Ds : Defisiensi insulin absolute Risiko infeksi

-Pasien mengatakan
kakinya kesemutan Penurunan pemakaian
terutama saat setelah glukosa oleh sel
duduk bersila atau
jongkok dalam waktu
lama. Hiperglikemia
-Pasien mengaku
 terkadang tidak terasa
sakit jika kakinya Hiperosmolalitas
tersandung benda
Do :
-Gula darah sewaktu 333
mg/dl
-Gula darah puasa pasien
256 mg/dl.
- ada luka gangren pada
kaki sebelah kanan
Ds : Defisiensi insulin absolute Ansietas
-klien mengatakan cemas
tentang penyakit yang di Perubahan status
deritanya kesehatan
-Klien mengaku sering
BAK malam hari lebih
dari 3x. Kurangnya pengetahuan
Do : ttg penyakit
-Klien terlihat cemas dan
gelisah
-TD : 120/80
-RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar
glukosa darah tidak terkontrol.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Domain 2. (00002) Resiko Manajemen Hiperglikemi (2120)
Nutrisi ketidakstabilan kadar 1. Monitor kadar gula daraah,
Kelas 4. glukosa darah sesuai indikasi
 Metabolisme 2. Monitor tanda dan gejala
Resiko Setelah dilakukan hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
ketidakstabilan asuhan keperawatan, polifagi, kelemahan, latergi,
kadar glukosa diharapkan malaise, pandangan kabur atau
darah (00179) ketidakstabilan kadar sakit kepala.
glukosa darah normal. 3. Monitor ketourin, sesuai
(2300) Kadar glukosa indikasi.
darah 4. Brikan insulin sesuai resep
5. Dorong asupan cairan oral
1. Glukosa darah dari
6. Batasi aktivitas ketika kadar
skala 2 (deviasi yang
glukosa darah lebih dari
cukup besar dari
250mg/dl, khusus jika ketourin
kisaran normal)
terjadi
ditingkatkan menjadi
7. Dorong pemantauan sendiri
skala 4 (deviasi ringan
kadar glukosa darah
sedang dari kisaran
8. Intruksikan pada pasien dan
normal)
keluarga mengenai manajemen
(2111) Keparahan diabetes
Hiperglikemia 9. Fasilitasi kepatuhan terhadap
diet dan regimen latihan
1. Peningkatan glukosa
Pengajaran: Peresepan Diet
darah dari skala 2
(5614)
(berat) ditingkatkan
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
menjadi skala 4
mengenai diet yang disarankan
(ringan)
2. Kaji pola makan pasien saat ini
(1619) Manajemen dan sebelumnya, termasuk
diri : diabetes makanan yang di sukai
3. Ajarkan pasien membuat diary
1. Memantau glukosa
makanan yang dikonsumsi
darah dari skala 2
4. Sediakan contoh menu makanan
(jarang menunjukkan)
yang sesuai
ditingkatkan menjadi
5. Libatkan pasien dan keluarga
skala 4 (sering
menunjukkan)
2 Domain 11. (00004) Resiko infeksi Kontrol Infeksi (6540)
Keamanan/ 1. Ganti peralatan perawatan per
Perlindungan Setelah dilakukan pasien sesuai protokol institusi
Kelas 1. Infeksi asuhan keperawatan, 2. Anjurkan pasien mengenai
 Resiko infeksi diharapkan tidak terjadi teknik mencuci tangan dengan
(00004) infeksi pada pasien. tepat
(1908) Deteksi risiko 3. Pastikan penanganan aseptik
dari semua saluran IV
1. Mengenali tanda dan
Perlindungan Infeksi (6550)
gejala yang
1. Monitor kerentanan terhadap
mengindikasikan risiki
infeksi
dari skala 2 (jarang
2. Berikan perawatan klit yang
mnunjukkan)
tepat Periksa kulit dan selaput
ditingkatkan menjadi
lendir untuk adanya kemerahan,
skala 4 (sering
kehangatan ektrim, atau
menunjukkan)
drainase
2. Memonitor 3. Ajarkan pasien dan keluarga
perubahan status bagaimana cara menghindari
kesehatan skala 2 infeksi
(jarang mnunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

(1902) Kontrol risiko

1. Mengidentifikasi
faktor risiko dari skala
2 (jarang mnunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

1. Mengenali faktor
risiki skala 2 (jarang
mnunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala 4
(sering
menunjukkan)
3 Domain 9. (00146) Ansietas Pengurangan kecemasan (5820)
Koping/ 1. Gunakan pendekatan yang
Toleransi Setelah dilakukan tenang dan menyakinkan
Stress asuhan keperawatan, 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Kelas 2. diharapkan ansietas terhadap perilaku klien
Respon pasien berkurang. 3. Pahami situasi krisis yang
Koping (1211) Tingkat terjadi dari perspektif klien
Ansietas kecemasan 4. Berikan informasi faktual tekait
(00146) diagnosa, perawatan dan
1. Tidak dapat
prognosis
beristirahat dari skala 2
5. Berada disisi klien untuk
(cukup berat)
meningkatkan rasa aman dan
ditingkatkan menjadi
mengurangi ketakutan
skala 4 (ringan)
6. Dorong keluarga untuk
2. Perasaan gelisah dari mendampingi klien dengan cara
skala 2 (cukup berat) yang tepat
ditingkatkan menjadi 7. Berikan objek yang
skala 4 (ringan) menunjukkan perasaan aman
8. Puji/kuatkan perilaku yang baik
3. Gangguan tidur dari
secara tepat
skala 2 (cukup berat)
9. Identifikasi saat terjadinya
ditingkatkan menjadi
perubahan tingkat kecemasan
skala 4 (ringan)
10. Bantu klien mengidentifikasi
(0907) Memproses situasi yang memicu kecemasan
informasi 11. Dukung penggunaan mekanisme
koping yang sesuai
1. Menunjukkan proses
12. Pertimbangkan kemampuan
pikir yang terorganisir
klien dalam mengambil
dari skala 2 (banyak
keputusan
terganggu) ditingkatkan
13. Intruksikan klien untuk
menjadi skala 4 (sedikit
menggunakan teknik relaksasi
terganggu)
14. Kaji untuk tanda verbal dan non
(3009) Kepuasan klien verbal kecemasan
: perawatan psikologis Peningkatan koping (5230)
1. Bantu pasien dalam memecah
1. Informasi di berikan
tujuan kompleks menjadi lebih
tentang perjalanan
kecil, dan langkah yang dapat
penyakit dari skala 2
dikelola
(agak puas)
2. Dukung sikap pasien terkait
ditingkatkan menjadi
dengan harapan yang realistis
 skala 4 (sangat puas) sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
2. Informasi di berikan
3. Cari jalan untuk memahami
mengenai respon
prespektif pasien terhadap
emosional yang biasa
situasi
terhadap penyakit dari
4. Kenali latar belakang
skala 2 (agak puas)
budaya/spiritual pasien
ditingkatkan menjadi
5. Dukung pasien untuk
skala 4 (sangat puas)
mengklarifikasi kesalahpahaman

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal, Diagnosa

No Evaluasi Paraf
Jam keperawatan
1 19 Oktober 2019 Risiko ketidakstabilan S : Pasien mengatakan
kadar glukosa darah sudah tidak merasa lemas
dan kesemutan di kakinya
O:
-Gula darah puasa : 99
mg/dl
-Gula darah sewaktu : 144
mg/dl
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan diet makan,
dan pantau pemenuhan
nutrisi pasien
2 19 Oktober 2019 Risiko infeksi S : klien mengatakan tidak
terasa kesemutan di kakinya
O : tidak ada luka di tubuh
klien terutama di kaki
A : masalah risiko infeksi
klien teratasi
P : pantau agen penyebab
infeksi klien untuk
mengurangi terjadinya
infeksi
3 19 Oktober 2019 Ansietas S : klien mengatakan sudah
tidak cemas memikirkan
penyakitnya
O : klien tampak tenang dan
bisa tidur pada malam hari
A : masalah kecemasan
klien dapat teratasi
P : hentikan intervensi