0

TUGAS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
KASUS 2
Disusun Uuntuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kritis

Oleh kelompok 2 :
1. Shafa Salsabila (1814201053)
2. Dede Muhyiddin (1814201057)
3. Indah Lestari (1814201059)
4. Assifa Rizkita (1814201062)
5. Siti lilah Faoziah (1814201082)
6. Firda Widyasari (1814201084)
7. Tiara Evsya (1814201072)
8. Findi Putra Abdi (2014201076)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KSEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2021
 1

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

KASUS 2
Seorang lelaki berusia 40 tahun dirujuk ke RSUP Sanglah dengan keluhan kelemahan pada
ke empat anggota gerak tubuh yang sudah dialami sejak sekitar tiga minggu sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya pasien mengeluhkan rasa lemas pada tangan dan kaki namun kelemahan
semakin memberat sehingga pasien tidak bisa beraktivitas dan hanya bisa berbaring sejak 9 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan awalnya dirasakan pada lutut dan siku yang kemudian
dirasakan juga pada jari-jari tangan dan kaki. Keluhan kesemutan juga dirasakan dua hari
setelah muncul kelemahan. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik UGD didapatkan pasien dengan kesadaran komposmentis, laju
pernafasan 16kali/menit, tanpa rhonki atau wheezing dengan tekanan darah 120/80mmHg, laju
nadi 110kali permenit, dengan suhu 38derajatcelsius. Dengan kekuatan motorik 3/5 pada
keempat ekstrimitas, tonus otot menurun pada keempat ekstremitas, dan sensorik menurun pada
keempat ekstremitas. Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium WBC
11,99.10’3uL; RBC 5,53.10’6/Ul; HB 16,45 g/dl; HCT 49,43 %; PLT 252,4 .10’3/uL. LED
14,4 mm/jam; Albumin 4,0 g/dL; BS acak 102 mg/dL; BUN 12,0 mg/dL; creatinin 0,57 mg/dL;
SGOT 39,9 U/L; SGPT 82,20 U/L, Faal hemostasis: PT 13(10,8-14,4); APTT 25,2(24-36);
INR 1,04. Hasil pemer-iksaan AGD room air: pH 7,44; pCO2 41,4 mmHg / pO2 77,10
mmHg; BE 3,7 mmol; HCO3 27,7 mmol; SO2C 95,9 %; Natrium 124 mmol/L ; Kalium
4,00 mmol/L; Cl 78 mmol/L. Hasil X-ray thorax didapatkan cor dan pulmo tidak tampak
kelainan. Pasien kemudian mendapat penanganan dari bagian Neurologi dan mendapat terapi
awal di unit gawat darurat berupa terapi oksigen melalui sungkup NRM 10 liter permenit;
infus RL 2000 ml/24 jam; methylprednisolon 62,5 mg tiap 12 jam iv; ranitidine 50 mg
tiap 12 jam iv; paracetamol 1 gram tiap 8 jam iv; mecobalamin 500 mg tiap 8 jam iv dan
direncanakan untuk tindakan plasma exchange di ICU. Pasien kemudian dikonsulkan ke ICU
untuk penanganan selanjutnya dengan diagnosis sementara susp guillain barre syndrome
 2

I.         PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 8 November 2021
Tanggal pengkajian : 8 November 2021
A.       IdentitasPasien
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl melati no 2 tangerang
No Register : 436535646
Ruang : ICU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis
Diagnosa Medis : Susp guillain barre syndrome
Penanggung jawab : Ny. B

B.       Riwayat Kesehatan

1.        Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas pada tangan dan kaki namun kelemahan semakin memberat
sehingga tidak bisa beraktivitas dan hanya bisa berbaring . Keluhan dirasakan pada lutut dan siku
yang kemudian dirasakan juga pada jari-jari tangan dan kaki dan disertai dengan kesemutan.
2.        Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keluhan kelemahan pada keempat anggota gerak tubuhnya
3.        Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada penyakit serius yang dialami klien
4.        Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
 3

II.      PENGKAJIAN PRIMER/Quick Assessment

Airway Jalan nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada
sumbatan
Breathing Gerakan dada simetris, irama nafas regular, Klien tampak
kesulitan untuk bernafas, frekuemsi nafas 16x/menit, Tidak ada
suara nafas tambahan (rhonki atau wheezing)
Circulation Nadi 110x/menit, Tekanan darah 120/80mmhg,tidak ada sianosis,
SO2C : 95,9 %
Drugs Methylprednisolon 62,5mg tiap 12 jam iv, Ranitidine 50mg tiap
12 jam iv, Paracetamol 1gram tiap 8 jam iv, Mecobalamin 500mg
tiap 8 jam iv.
Equipment Oksigen melalui sungkup NRM 10 liter/menit, infus RL 2000
ml/24 jam

III.   PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda-tanda vital
Tanggal TD Nadi RR Suhu
8/11/2021 120/80 mmhg 110x/menit 16x/menit 38°C

3. Kepala
Bentuk Bentuk kepala mecochepal, tidak ada lesi, tidak ada alopecia, tidak

benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan

Mata Tidak terdapat lesi, sclera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil :

reflek cahaya +, bentuk bulat ukuran ± 3mm, tidak ada nyeri

tekan.
Hidung Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, lubang hidung simetris,

hidung bersih, tidak terdapat napas cuping hidung

Telinga Bentuk simetris, Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, telinga
 4

bersih, Tidak ada gangguan pendengeran.

Mulut Bentuk mulut simetris, Tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada lesi, tidak kemerahan, mulut bersih, jumlah gigi lengkap,

Mukosa bibir lembab.

Leher Teraba nadi karotis, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

ada lesi ,tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, Tidak ada nyeri

tekan, nadi karotis teraba Kuat.

4. Dada
Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dada optimal, tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan, warana kulit sama dengan yang lain, Tidak
ada retraksi dinding dada, Klien tampak kesulitan untuk bernafas
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis, Pergerakan dinding
dada simetris
Perkusi Tidak ada pembesaran jantung dan paru, Suara ketukan resonan
Auskultasi Terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada
wheezing atau rongki, Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
Tidak terdengar bunyi jantung tambahan ,Bunyi jantung normal
S1 dan S2

5. Abdomen
Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada
spider navi, Tidak ada asites.
Auskultasi Suara bising usus normal
Perkusi Suara ketukan terdengan timpani, Tidak ada pembengkakan hati.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati, tidak ada

penumpukan cairan

6. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal/jam
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
 5

1/11/2021 √ √
13.00
- Gerak
Kekuatan Otot : 3/5, tonus otot menurun, sensorik menurun
 Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal/jam
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
1/11/2021 √ √
13.00
- Gerak
Kekuatan Otot : 3/5, tonus otot menurun, sensorik menurun

7. Sistem Integumen
Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warnakulit Turgor Kelainan
bibir refill
1/11/2021 Tidak pucat, Elastis lembab Normal Tidak ada
13.00 tidak atau <2
sianosis, detik

8. Genetalia
Warna kulit sama dengan lainnya, bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, lubang uretranya
normal.

9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 8/11/2021
Status mental Sehat
       Tingkat kesadaran Compos mentis
       GCS E:4 M:6 V:5
       Gaya bicara Sesuai
Fungsi Intelektual
       Orientasi waktu Ya
       Orientasi tempat Ya
       Orientasi orang Ya
Daya pikir
       Spontan, alamiah, masukakal Ya
       Kesulitan berpikir Tidak ada
 6

       Halusinasi Tidak ada

Status emosional
       Alamiah dan datar Ya
       Pemarah Tidak
       Cemas Tidak
       Apatis Tidak

10. Eliminasi
BAB : 1x/hari
BAK : 6x/menit
11. Tingkat ketergantungan
Bathing Tergantung

Dressing Tergantung
Toileting Tergantung
Transfering Tergantung
Continence Tergantung
Feeding Tergantung
Indeks KATZ Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

12. Status Cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan
8/11/2021 Parenteral : Urine : 1400cc 2900cc - 2390cc
Infus RL : 2000cc IWL : 890cc =510cc
Minum : 700cc
Makan : 200cc/24 Jam Feses : 100 cc
Total : 2900cc/24Jam Muntah : - cc
Drainase : - cc
Total : 1.437cc

13. Pengakajian Psikologis, social dan spiritual

a) POLA KONSEP DIRI
- Body image       : √ tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Ideal diri            : √ tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Harga diri           : √ tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
 7

- Peran                  : √ tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

- Identitasdiri      : √ tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

b) PENGKAJIAN KELUARGA DAN BUDAYA

 Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga anda? Ny.B
 Siapa juru bicara yang ditunjuk dalam keluarga anda? Ny.B
 Apakah anda anggota keluarga anda yang pernah dirawat di unit perawatan kritis?
Tidak ada
 Apa yang anda pahami tentang penyakit saudara anda? Keluarga tidak mengerti
mengenai masalah kesehatan yang di alami Tn.A. Karena keluarga awalnya hanya
menganggap penyakit yang di alami Tn.A hanya lemas biasa saja.
 Bagaimana anda melakukan koping terhadap situasi yang menimbulkan stres di masa
lalu? Dengan cara menyibukan diri dengan aktifitas yang dikerjakan tiap hari
 Apakah memiliki masalah keuangan, transportasi, maupun tempat tinggal? Tidak ada
masalah
 Tradisi dan keyakinan tentang kesehatan dan praktik perawatan kesehatan ? keluarga
mengatakan jika ada anggota yang sakit biasa kelurga memberikan obat tradisional
terlebih dahulu namun jika sakit sudah parah keluarga mempercayai untuk membawa
kerumah sakit
 Sanksi atau larangan budaya ? tidak boleh duduk depan pintu, tidak boleh mandi.
Tidak boleh tidur saat adzan
 Praktik penyembuhan yang ingin dilakukan ? terapi untuk menghilangkan rasa lemas
dan kesemutan
 Cara menghormati atau tidak hormat yang ada pada budaya ? cara menghormati
dengan cara saling sapa saat bertemu dijalan, tidak hormatnya contohnya jalan tanpa
permisi di depan orang lain

14. PemeriksaanPenunjang
1) Laboratorium
 8

Pemeriksaan Nilai Satuan

Nilai Nilai Nilai
 9

Hb 13 - 16 g/ dL 16,45
Ht 40 - 54 % 49,43
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5,53
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 11,99
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 252,4
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 0,57
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 4,0
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 102
Ureum 15 - 39 mg/ dL 12,0
Na 136 - 145 mmol/ L 124
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 4,00
Cl 98 - 107 mmol/ L 78
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL -
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL -
Waktu 10 - 15 Dtk 13
protrombin
PPT kontrol 12.8 -
Waktu 23.4 - Dtk 25,0
tromboplastin 36.8
pH 7,35–3,45 7,44
pCO2 35 - 45 mmHg 41,4
pO2 83 - 103 mmHg 77,10
HCO3 18 - 23 Mmol/L 27,7
AADO2 <100 -
Laktat 0,4 - 2 -
Base Excess Mmol 3,7

15. Pemerksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
WBC 11,99. 10’3 uL; RBC 5,53.10’6/Ul; HB 16,45 g/dl; HCT 49,43 %; PLT 252,4 .
10’3/uL. LED 14,4 mm/jam; Albumin 4,0 g/dL; BS acak 102 mg/dL; BUN 12,0 mg/dL;
creatinin 0,57 mg/dL; SGOT 39,9 U/L; SGPT 82,20 U/L, Faal hemostasis: PT
13(10,8-14,4); APTT 25,2(24-36); INR 1,04. Hasil pemer-iksaan AGD room air: pH
7,44; pCO2 41,4 mmHg / pO2 77,10 mmHg; BE 3,7 mmol; HCO3 27,7 mmol; SO2C
95,9 %; Natrium 124 mmol/L ; Kalium 4,00 mmol/L; Cl 78 mmol/L
b. Pemeriksaan X-raythorax
Didapatkan Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
 10

16. Therapy
a. Terapi oksigen melalui sungkup NRM 10 liter permenit
b. Infus RL 2000 ml/24 jam
1) Methylprednisolon 62,5mg/12 jam IV
2) Ranitidine 50mg/12 jam IV
3) Paracetamol 1gram/8 jam IV
4) Mecobalamin 500mg/8 jam IV
 ANALISA DATA
Nama : Tn.A No CM : 436535646
Usia : 40 Tahun Dianosa Medis :susp guillai barre syndrome
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
8/11/2021 Ds : GBS Pola nafas tidak efektif b.d
 Klien mengeluh lemas dan sulit untuk bernafas hambatan upaya nafas d.d
Gangguan saraf perifer kelemahan otot pernafasan
Do : dan neuromuskular
 Klien tampak kesulitan untuk bernafas
 Klien Terpasang Oksigen melalui sungkup NRM
Paralis lengkap, otot
10 liter/menit pernapasan terkena,
 pO2 : 77,10 mmHg
 pH 7,44; Melemahnya otot
pernafasan
 pCO2 41 mmHg
 HCO3 27,7 mmol;
Ventilasi tidak adekuat
 Alkalosis metabolik terkompensasi
 SO2C 95,9 %;
Resiko gagal nafas
 Na : 124 mmol/ L
 Cl : 78 mmol/ L
Pola nafas tidak efektif
 1

Ds : GBS Gangguan mobilitas fisik

 Klien mengatakan lemas pada siku dan lutut nya bd Gangguan
Gangguan saraf perifer Neuromuskular
juga pada jari-jari tangan dan kaki dan disertai dan neuromuskular
dengan kesemutan.
 Klien mengatakan sulit menggerakan tangan dan Paralisis otot
kakinya sehingga tidak bisa beraktivitas

Penurunan kekuatan otot

Do :
 Klien tampak sulit menggerakan ekstermitas
 Kekuatan otot klien 3/5 pada keempat ektermitas Gangguan Mobilitas fisik

 Tonus otot klien melemah

 sensorik menurun

Ds : Bakteri/Virus dan antigen Hipertermia bd Proses

klien mengatakan badan pasien terasa panas lain penyakit
Do :
 S : 38°C
 Nadi 110x/menit Mengaktifkan sel limfosit
 Kulit teraba panas T
 Hasil lab WBC 11.990 U/L

Pematangan limfosit B

Pembentukan autoantibodi

Menyerang myelin
 2

Reaksi inflamasi

Proses Demam

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

Ds : GBS Defisit perawatan diri bd

 Klien mengatakan sulit menggerakan tangan dan gangguan neuromuskuler
Gangguan saraf perifer
kakinya sehingga tidak bisa beraktivitas dan neuromuskular

Do : Parestesia (kesemutan
 Klien tampak sulit menggerakan ekstermitas kebas) dan kelemahan otot
kaki dan tangan
 Indeks KATZ Nilai G : Ketergantungan pada
keenam fungsi (Bathing, Dressing, Toileting, Kelemahan fisik umum
Transfering, Continence, Feeding) Penurunan tonus otot
seluruh tubuh

Tidak mampu bathing,

dressing, toileting,
transfefing, continence,
feeding

Defisit perawatan diri

 3

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d kelemahan otot pernafasan
2. Gangguan mobilitas fisik bd Gangguan Neuromuskular
3. Hipertermia bd Proses penyakit
4. Defisit perawatan diri bd gangguan neuromuskuler
 4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.A No CM : 436535646
Usia : 40 Tahun Diagnosa Medis:susp guillai barre syndrome
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD&
Dx KEPERAWATAN HASIL Nama
. jelas
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien dengan semifowler
efektif b.d 3x24 jam Pola nafas efektif  Berikan terapi oksigen melaui sungkup NRM 10 liter/menit
hambatan upaya dengan criteria hasil:  reposisi pasien setiap 2 jam
nafas d.d  Kelemahan otot  siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur pasien
kelemahan otot pernafasan menurun  Pantau frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan. Catat
pernafasan  Kadar PO2 meningkat kerja nafas dan observasi warna kulit dan membran mukosa setiap
 Kadar natrium meningkat 1 jam
 Kadar klorida meningkat  Lakukan pemantauan saturasi oksigen setiap 1 jam
 Pola nafas membaik  Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya penurunan
 Frekuensi nadi menurun respons daerah lengan atas/bahu setiap 1 jam
 Lakukan pekmeriksaan AGD setiap 8 jam
 Catat adanya kelelahan pernapasan selama berbicara
 Siapkan untuk mempertahankan inkubasi ventilator mekanik
sesuai
kebutuhan
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pergerakan ROM pasif minimal 1x/hari
mobilitas fisik bd 3x24 jam nyeri lutut dan siku  Berikan posisi yang memberikan
Gangguan berkurang dengan criteria kenyamanan pada klien dan lakukan
Neuromuskular hasil:  perubahan posisi setiap 2 jam
 Kekuatan otot meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
 Rentang gerak (ROM) ROM
meningkat  Kaji kekuatan motorik dengan
 Gerakan terbatas menggunakan skala 0-5. Lakukan pengkajian setiap 8 jam
menurun

 Pergerakan ekstremitas
meningkat
 Kelemahan fisik menurun
 Kesemutan menurun
3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan
3x24 jam panas berkurang
dengan criteria hasil:
 Takikardi menurun
 Suhu tubuh 38 menjadi
36
4 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri 3x24 jam Ketergantungan
menurun dengan criteria
hasil:
 mampu bathing, dressing,
toileting, transfefing,
continence, feeding
 Kelemahan fisik menurun
5
 Kaji fungsi otot setiap 24 jam
 Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan) setiap 8 jam
 Kolaborasi pemberian obat mecobalamin 500mg/8jam jalur IV
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Lakukan kompres hangat
 Ganti linen setiap hari jika pasien mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Longgarkan pakaian pasien
 Kolaborasi infus RL 2000ml/24 jam
 Kolaborasi pemberian obat paracetamol 1gram/8 jam IV
 Kolaborasi methylprednisolon 62,5mg/12 jam IV
 Monitor kadar elektrolit setiap 8 jam
 Monitor suhu tubuh setiap 1 jam
 Monitor keluaran urine setiap 8 jam
 Sediakan lingkungan dengan suasana hangat, rileks
 Fasilitasi pasien untuk menerima keadaan ketergantungan
 Bantu pasien untuk bathing, dressing, toileting, transfefing,
continence, feeding
 Sediakan alat bantu kateter dan pispot/pampers untuk eliminasi
pasien
 Jaga privasi pasien selama bathing, dressing, toileting, transfefing,
continence, feeding
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
 Bantu pasien menggunakan pakaian dan berhias
 Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
 Lakukan oral hygiene 2x/hari
 Fasilitasi pasien untuk mandi 2x/hari
 Monitor integritas kulit pasien setiap 8 jam
 6

 Monitor kebersihan tubuh setiap 12 jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD&

Nama
Jelas
8 10.00  Posisikan pasien dengan semifowler  Pasien mengalami kelelahan otot
November  Berikan terapi oksigen melaui sungkup NRM 10 pernafasan
2021 10.00 liter/menit  Posisi kepala pasien sudah 45°
 reposisi pasien setiap 2 jam  Posisi pasien sudah nyaman
10.00  siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur  Sirkuit ventilator sudah diganti
10.05 pasien  Infus RL 2000 ml/24 jam : 28 tetes/menit
 Lakukan pergerakan ROM pasif minimal 1x/hari  Bunyi paru vesikuler, tidak ada suara nafas
10.10  Berikan posisi yang memberikan tambahan
kenyamanan pada klien dan lakukan  Kekuatan motorik otot 3/5 pada semua
 perubahan posisi setiap 2 jam ekstremitas
10.15
 Kolaborasi pemberian obat mecobalamin 500mg/8jam  Kesemutan masih ada
10.30
jalur IV  Po2 : 78 mmHg
11.00  Kolaborasi dengan fisioterapi  pH 7,44;
 Lakukan kompres hangat  pCO2 41 mmHg
 Ganti linen setiap hari jika pasien mengalami  HCO3 27,7 mmol;
hiperhidrosis (keringat berlebih)  Alkalosis metabolik terkompensasi
 Longgarkan pakaian pasien  SO2C 96 %;
 Kolaborasi infus RL 2000ml/24 jam  Na : 125 nmol/L
 Kolaborasi pemberian obat paracetamol 1gram/8 jam  Cl : 79 nmol/L
IV  TD : 120/80mmhg
 Kolaborasi methylprednisolon 62,5mg/12 jam IV  N : 100x/menit
 RR: 16x/menit
 Pantau frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan
 7

pernafasan. Catat kerja nafas dan observasi warna kulit  S : 37,5°c

dan membran mukosa setiap 1 jam  Methylprednisolon 62,5mg/12 jam IV Obat
12.00  Lakukan pemantauan saturasi oksigen setiap 1 jam sudah masuk
 Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya  Ranitidine 50mg/12 jam IV Obat sudah
penurunan respons daerah lengan atas/bahu setiap 1 masuk
jam  Paracetamol 1gram/8 jam IV Obat sudah
 Lakukan pekmeriksaan AGD setiap 8 jam masuk
 Catat adanya kelelahan pernapasan selama berbicara  Mecobalamin 500mg/8 jam IV Obat sudah
 Siapkan untuk mempertahankan inkubasi ventilator masuk
mekanik sesuai kebutuhan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ROM
 Kaji kekuatan motorik dengan
menggunakan skala 0-5. Lakukan pengkajian setiap 8
jam
 Kaji fungsi otot setiap 24 jam
 Monitor kadar elektrolit setiap 8 jam
 Monitor suhu tubuh setiap 1 jam
 Monitor keluaran urine setiap 8 jam
 Sediakan lingkungan dengan suasana hangat, rileks
 Fasilitasi pasien untuk menerima keadaan
ketergantungan
 Bantu pasien untuk bathing, dressing, toileting,
transfefing, continence, feeding
 Sediakan alat bantu kateter dan pispot/pampers untuk
eliminasi pasien
 Jaga privasi pasien selama bathing, dressing, toileting,
transfefing, continence, feeding
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
 Bantu pasien menggunakan pakaian dan berhias
 Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
 Lakukan oral hygiene 2x/hari
 8

 Fasilitasi pasien untuk mandi 2x/hari

 Monitor integritas kulit pasien setiap 8 jam
 Monitor kebersihan tubuh setiap 12 jam

EVALUASI
Nama : No CM :
Usia : DiagnosaMedis :
TGL/ NO DX EVALUASI ( SOAP ) TTD&n
JAM amajelas
Pola nafas tidak S:-
efektif b.d
hambatan upaya O:
nafas d.d  Klien terpasang Oksigen melalui sungkup NRM 10 liter/menit
kelemahan otot
pernafasan  Klien kelelahan otot nafas
 pO2 : 78 mmHg
 Na : 125 mmol/ L
 Cl : 79 mmol/ L
 pH 7,44; pCO2 41 mmHg HCO3 27,7 mmol; Alkalosis metabolik terkompensasi
 SO2C 96 %;
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 9

Gangguan S:
mobilitas fisik
Klien mengatakan masih lemas, dan sudah bisa menggerakan sedikit tangan dan kakinya
Klien mengatakan kesemutan berkurang
O:
 Kekuatan otot klien 4/5 pada keempat ektermitas
 Tonus otot klien masih lemah
 sensorik Sedikit meningkat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Hipertermi S:
Klien mengatakan banyak keringat yang keluar dari tubuhnya
Klien mengatakan tubuh nya sudah tidak terasa panas lagi
O:
Suhu : 37,5°c
RR : 16x/ menit
HR : 100x/menit
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 10

Defisit S:
perawatan diri
Klien mengatakan masih lemas, Klien mengatakan sulit menggerakan tangan dan kakinya sehingga
tidak bisa beraktivitas
O:
 Klien tampak sulit menggerakan ekstermitas
 Indeks KATZ Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi (Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering, Continence, Feeding)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
11