ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN STEMI DI RUMAH SAKIT DAERAH ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh :
Farah Annisa
P07120220013

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG ICCU RUMAH SAKIT ULIN DAERAH BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 26/05/2023
Tanggal pengkajian : 26/05/2023
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun / 11 bulan / 18 hari
Alamat : Komplek BTN No. 037
No Register : 00-76-xx-xx
Ruang : ICCU
Cara Pengkajian : Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis
Diagnosa Medis : Stemi, atypical chest pain, Gerd, Cholelithiasis,
hipertensi stase 1
Penanggung jawab : Ny. G
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke rumah sakit pada pukul 09.00 WITA dengan keluhan nyeri
dada. Nyeri dada ini telah dirasakan sejak 6 hari yang lalu dan nyeri
semakin bertambah pada pagi hari ini.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada dari ulu hati hingga kebagian tengah dada
dengan konsistensi hilang timbul, nyeri tidak berhubungan dengan aktivitas
pasien. Sebelumnya untuk meredakan nyeri pasien hanya beristirahat dan
minum obat oral dibawah lidah namun nyeri pada pagi hari ini tidak dapat
berkurang, nyeri yang dirasakan berdurasi ±30 menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi stase 1 dan mengonsumsi obat
amlodipine 1x5 gr secara rutin. Selain itu 6 hari yang lalu pasien dibawa ke
IGD dengan keluhan nyeri dada, setelah nyeri berkurang pasien melakukan
rawat jalan.
 4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan
penyakit yang serupa dengan klien

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway - Tidak terdapat sumbatan jalan nafas (sekret, benda asing, dsb)
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Pasien tidak menggunakan otot bantuan pernafasan
- Bunyi nafas vesikuler, SPO2 : 97%
Breathing - Frekuensi nafas 25 x/mnt
- SPO2 : 97%
- Tipe nafas takikardi
- Tidak terdapat pergeseran trakea, fraktur ruling iga, dan
komplikasi lainnya pada pernafasan
Circulation - Nadi teraba kuat
- Akral hangat
- CRT (capillary refill time) < 3 detik
- Tidak terdapat sianosis pada kulit, warna kulit sawo matang
TTV
TD : 143/75 mm/hg SPO2 : 97%
N : 110x/menit
T : 36,7°C
RR : 25x/menit
Disability - Pupil isokor
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E4 V5 M6
Explosure - Jejas didaerah : tidak ada
- Luka di daerah : tidak ada
 III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Kondisi tubuh pasien lemah, kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6.
2. Tanda-tanda vital
Tanggal TD Nadi RR Suhu SPO2
26/05/2023 143/75 mmhg 110 x/mnt 25 x/mnt 36,7 C 97%

3. Kepala
Bentuk - Bentuk kepala : Simetris
- Kebersihan : Bersih (tidak ada kotoran/ketombe)
- Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat kulit kering
- Keadaan rambut : Pasien botak
- Keadaan dan gangguan : Tidak ada nyeri tekan/sakit kepala
- Edema/lesi : Tidak ada
Mata
- Bentuk : Simetris

- Gerak bola mata : Normal

- Reflek pupil : Isokor

- Pupil : Hitam

- Sklera : Tidak ikterus (putih)

- Konjungtiva : Tidak anemis

- Kebersihan : Bersih

- Pemakaian alat bantu : Pasien

menggunakan kacamata

- Fungsi pendengaran : Baik

- Bengkak : Tidak ada

 - Nyeri Tekan : Tidak ada
Hidung - Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Struktur : Lengkap
- Polip : Tidak ada
- Sumbatan : Tidak ada
- Peradangan : Tidak ada
- Fungsi penciuman : Baik
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Edema/lesi : Tidak ada
Telinga
- Kebersihan : Bersih

- Struktur : Lengkap

- Cairan : Tidak ada

- Tanda peradangan : Tidak ada

- Fungsi pendengaran : Tidak ada

- Nyeri tekan : Tidak ada

Mulut
- Kebersihan : Cukup Bersih
- Keadaan gigi : Lengkap
- Mukosa mulut : Cukup kering dan pucat
- Problem menelan : Tidak ada
- Bicara : Jelas
- Rongga mulut : Tidak ada lesi
- Fungsi mengecap : Baik
Leher
- Vena jugularis : JVP 5+2

- Arteri karotis : Tidak ada retensi

- Pembesaran tiroid : Tidak ada

- Pembesaran limfe : Tidak ada

 4. Dada
Inspeksi Dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Lapang dada sonor

Auskultasi Pola nafas regular, bunyi nafas vesikuler.

5. Abdomen
Inspeksi Tidak ada pembesaran abdomen

Auskultasi Bising usus 9x/ menit

Perkusi - Kuadran I : tympani

- Kuadran II : tympani
- Kuadran III : tympani
- Kuadran IV : tympani
Palpasi Tidak teraba massa pada area abdomen

6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta Edem
jam Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
26/05/23 Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Gerak
Kekuatan Otot : 5 Mampu bergerak dengan normal
Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Tanggal/
Kesemuta Edem
jam Kesemutan Edema Nyeri Nyeri
n a
26/05/23 Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada
ada ada ada
Gerak
Kekuatan Otot : 4 Mampu digerakkan namun lemah
 7. Sistem Integumen
Tanggal/ Warna Mukosa Capillar
Turgor Kelainan
jam kulit bibir y refill
26/05/2023 Sawo Baik Kering < 3 detik -
matang dan pucat

8. Genetalia
Tidak terkaji
9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 26/05/2023
Status mental Kesadaran : Composmentis
 Tingkat kesadaran GCS : E4 M5 V6
 GCS Gaya bicara : Normal
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual Orientasi waktu : Baik
 Orientasi waktu Orientasi tempat : Baik
 Orientasi tempat Orientasi orang : Baik
 Orientasi orang
Daya pikir Daya pikir klien ialah spontan, alamiah, dan
 Spontan, alamiah, masuk akal
masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Status emosional pasien yaitu cemas
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

10. Eliminasi
Pasien BAK 2-3 x/sehari
Pasien tidak ada BAB
 11. Tingkat ketergantungan
Bathing Mandiri, namun memerlukan sedikit bantuan

Dressing Mandiri, namun memerlukan sedikit bantuan

Toileting Sebelumnya px menggunakan kondom chateter, setelah ini px

hanya menggunakan pispot untuk melakukan BAK
Transfering Px mampu bergerak bebas, namun kondisi masih lemah. Terutama
dibagian ekstremitas bawah.
Continence Normal

Feeding Tidak terkaji (pasien puasa)

Indeks KATZ Parcial care

12. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan 26/05/2023

Nilai
Hb 13 - 16 % 17.9
Ht 40 - 54 % 54.3
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 6.21
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 10.3
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 647
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.17
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 149
Ureum 15 - 39 mg/ dL 30
Na 136 - 145 mmol/ L 138
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 4.3
Cl 98 - 107 mmol/ L 109
13. Pemeriksaan Penunjang
Fhoto thorax

EKG
15 .Therapy
Obat injeksi :
1. Furosemide 20-0-0
2. Lasoprazole 1 x 30 mg
3. Antrain 1 gr (k/p)
Obat oral :
1. CPG 300 mg
2. Aspilet 160 mg
3. ISOIV 3 x 5 mg
4. Spironolactone 1 x 25
5. Vasola 1 x 2,5 mg
6. Captopril 3 x 6,20 mg
7. Bisoprolol 1 x 1, 25 mg
8. Atorvastatin 0 - 0 - 20 mg
 ANALISA DATA
Nama : Tn. A No CM : 00-76-xx-xx
Usia : 60 tahun/11 bulan/18 hari Dianosa Medis : Stemi, Gerd, Cholelithiasis, hipertensi stase 1
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

26/05/2023 DS : Agen pencideraan Nyeri akut

Pasien mengatakan ia mengalami nyeri dada fisiologis
P : Nyeri muncul tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa dari ulu hati sampai ke bagian tengah dada
S : 7 dari skala 1-10
T : Hilang timbul, dengan durasi ± 30 menit
DO :
- Pasien tampak meringis dan menyentuh area dada
- Pasien tampak cemas
Tanda-tanda vital
- TD : 143/75 mmhg
- SPO2 : 97%
-N : 110x/menit
-T : 36,7°C
- RR : 25x/menit

26/05/2023 DS : Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung

Pasien mengatakan jantungnya terasa berdebar (palpitasi)
disertai dengan nyeri dada
 DO :
- Pasien tampak lemas dan lesu
- Pasien tampak cemas
- Nadi : 110 x/mnt (takikardi)
- Gambaran EKG aritmia (st elevasi miokard infark)
26/05/2023 DS : Kelemahan Intorelansi aktivitas
- Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas
- Pasien mengatakan aktivitas sebagian dibantu oleh
keluarga
- Pasien mengalami nyeri dada
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kebutuhan ADL’s sebagian dibantu oleh keluarga

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencideraan fisiologis
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
3. Intorelansi aktivitas b.d kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No CM : 00-76-xx-xx
Usia : 60 tahun / 11 bulan / 18 hari Diagnosa Medis : Stemi, Gerd, Cholelithiasis, hipertensi stase 1
No Diagnosa TTD
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan

1 Nyeri akut b.d Tujuan : Manajemen Nyeri

agen
pencideraan Setelah dilakukan tindakan
fisiologis
keperawatan 1x8 jam
(D.0007)
diharapkan tingkat nyeri
menurun
Kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Pola nafas membaik
3. Frekuensi nyeri menurun
4. Keluhan nyeri berkurang
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Penurunan curah Tujuan :
jantung b.d Setelah dilakukan tindakan
perubahan irama keperawatan 1x8 jam
jantung (D.0008) Diharapkan ketidakadekuatan
jantung memompa darah
meningkat
Kriteria hasil :
1. Tekanan darah membaik
2. CRT membaik
3. Palpitasi membaik
4. Distensi vena jugularis
5. Gambaran EKG aritmia
membaik
Perawatan jantung
Observasi : 
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen 
6. Monitor keluhan nyeri dada
7. Monitor EKG 12 Sandapan
Terapeutik: 
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
2. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
3. Berian dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

3 Intoleransi Tujuan : Observasi

aktivitas b.d
Setelah dilakukan tindakan
kelemahan
keperawatan 1 x 8 jam,
(D.0054) diharapkan toleransi aktivitas
meningkat
Kriteria hasil :
1. Keluhan pasien menurun
2. Kebutuhan ADL’S dapat
dilakukan secara mandiri
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Monitor pola dan jam tidur
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Stimulus
Mengatur posisi pasien dan lakukan perubahan posisi secara berkala
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

26/05/2023 Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:

agen pencideraan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis
2. Mengindetifikasi skala nyeri
(D.0007)
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengindetifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
Pasien mengatakan nyeri dada yang ia rasakan
sudah mulai berkurang sejak diberikan obat dan
istirahat yang cukup
P : Nyeri muncul tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa dari ulu hati sampai ke bagian
tengah dada
S : 2 dari skala 1-10
T : Hilang timbul, dengan durasi ± 10 menit

mengurangi rasa nyeri

O:
7. Kontrol lingkungan yang memperberat - Pasien tampak lebih tenang dan tidak lagi cemas
rasa nyeri - Lingkungan pasien tidak menimbulkan resiko
8. Fasilitasi istirahat dan tidur jatuh
- Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
9. Pemberian analgetik :
- Pasien dapat beristirahat dengan baik, tanpa
- Antrain 1 gr (k/p) adanya gangguan tidur
- Aspilet 160 mg - Skala nyeri 2
- Posisi semi fowler
- Lasoprazole 1 x 30 mg
- Tanda-tanda vital :
TD : 122/84 mmhg
N : 89 x/mnt
 RR : 22 x/mnt
SPO2 : 98%
T : 36, 2 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
2 Penurunan curah 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer S:
jantung b.d penurunan curah jantung - Pasien mengatakan sudah tidak berdebar
perubahan irama (palpitasi)
jantung (D.0008) 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
- Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
penurunan curah jantung setelah meminum obat dan beristirahat
3. Pantau tekanan darah
4. Pantau saturasi oksigen O:
- Posisi px semi fowler
5. Pantau keluhan nyeri dada
- Px mampu melakukan teknik relaksasi
6. Memposisikan tubuh pasien semi fowler - Px tampak lebih tenang dan tidak cemas
atau fowler - Gambaran EKG aritmia (ST Elevasi miokard
infark)
7. Memberikan teknik terapi relaksasi untuk
- Tanda-tanda vital :
mengurangi stres TD : 122/84 mmhg
8. Pemberian obat antiaritmia : N : 89 x/mnt
RR : 22 x/mnt
- CPG 300 mg
SPO2 : 98%
- Aspilet 160 mg T : 36, 2 C
- ISOIV 3 x 5 mg
- Spironolactone 1 x 25 A : Masalah teratasi sebagian
 - Vasola 1 x 2,5 mg
- Captopril 3 x 6,20 mg
- Bisoprolol 1 x 1, 25 mg
- Atorvastatin 0 - 0 - 20 mg
- Furosemide 20-0-0
3 Intoleransi 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
aktivitas b.d yang mengakibatkan kelelahan
kelelahan 2.Pantau pola dan jam tidur
3.Pantau kelelahan fisik dan emosional
4.Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Stimulus
5.Atur posisi pasien dan lakukan perubahan
posisi secara berkala
P : Intervensi dipertahankan
S:
- Pasien mengatakan bahwa tubuhnya masih lemas
namun sudah lebih baik dan mampu duduk tempat
tidur
- Sebagian kebutuhan ADL’s dibantu oleh
keluarga
- Pola tidur pasien 6-8 jam/perhari
O:
- Pasien sudah mampu duduk ditempat tidur
- Pasien mengubah posisi tubuh secara berkala
(mika miki)
- Nyeri dada berkurang
- Posisi tubuh semi fowler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan