LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GADAR KRITIS

PADA Nn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CEDERA KEPALA RINGAN
RUANG ICU RSI PURWOKERTO

Disusun Oleh:
Nama : Sofia Nanda Arista
NIM : 200106170

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dwi Novitasari,S.Kep,Ns,M.Sc ) (Bintoro Agil S,A.Md.Kep)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2023
A. TANGGAL PENGKAJIAN : 09-Januari-2023

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Kebonjati Rt.04 Rw.07,Cilacap,Jawa Tengah.
Tanggal MRS : 09-Januari-2023
Diagnosa medis : Cedera Kepala Ringan

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.S
Umur :40 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Suku/ bangsa :Jawa
Agama :Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Jl.Kebonjati Rt.04 Rw.07,Cilacap,Jawa Tengah.
Hubungan dengan pasien : Ibu

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama : Nyeri Akut & sakit kepala.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Igd pada tanggal 09 januari 2023 pukul
08.40 WIB, Pasien mengatakan terjatuh dari sepeda motor,sehingga pasien mengalami Pusing,
luka-luka dan nyeri di bagian tangan dan kaki dengan skala nyeri: 5.
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan: Tiak ada

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 SURVEY PRIMER

1. Air Way (A) : Tidak terdapat obstruksi atau sumbatan di jalan nafas Nn.M. Suara
nafas normal.
2. Breathing (B) : Pernafasan Nn. M regular RR: 20x/menit, tidak terpasang nasal
kanul.
3. Circulation (C) :
TD : 90/68 mmHg  
Nadi : 90x/menit irama regular
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5°C
Spo2: 98%
Akral hangat, turgor kulit normal, kulit lembab.
 SURVEY SKUNDER

A. Vital Sign
Tekanan darah : 90/68
Suhu : 36,5°C
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20x/menit

B. Kesadaran :composmentis GCS :15

Eye:4
Motorik: 6
Verbal: 5
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 5
Nyeri di daerah: Kepala,tangan dan kaki.

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : 55 TB : 165 IMT:20,2

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor

 Orientasi waktu/ tempat/ orang :

1. baik 2. terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka

sobek 4. Tidak ada

2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan : Tidak ada

3. Mata 3. lain-
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa
lain

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

  Pupil : 1. isokor 2.anisokor
3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : Tidak ada

 Data tambahan: tidak ada

4. Hidung
 Penghidu :1.normal 2.ada gangguan

 Sekret/ darah/ polip : tidak ada

 Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan
3. tuli kanan/kiri 4. tinnitus 5. Alat bantu dengar
6. lainnya

 Sekret/ cairan/ darah : ada/tidak

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. sianosis 4. pecah

 Mulut dan tenggorokan:

1. normal 2. lesi 3. stomatitis

 Gigi : Normal

7. Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Nadi karotis : Teraba
 Pembesaran limfoid : Tidak ada

8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 90x/ menit, 2. kuat/ lemah 3. irama:
teratur/tidak

 Paru :

1. frekuensi : teratur/ tidak

2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas :vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas:sputum/lendir/darah
  Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
I: Bentuk dada normal,tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,warna kulit sama
dengan yang lain,tidak ada edema.
P : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa dan
tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vemitus cendrung
sebelah kanan lebih teraba jelas
P : Terdengar bunyi Sonor
A : Bunyi nafas normal, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada
wheezing, tidak ada ronchi

9. Abdomen
 Peristaltik usus :1. Ada: 20x/menit 2. tidak ada
1. hiperperistaltik 4. lain-lain
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan :1. Tidak 2. ya di kuadran/bagian
 Ascites :1. ada 2. tidak ada

I:Abdomen simetris kiri kanan dan tidak ada lesi,tidak ada bekas operasi,dan warna
kulit merata.
P: Tidak terdapat nyeri tekan di area perut
P: Tympani disemua kuadran
A: bising usus normal 20x/menit
10. Genetalia
 Fimosis : 1. Ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2.ya

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. Kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain di daerah tangan dan kaki
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/hitam)2. pucat 3. sianosis
4.ikter 5.lain- lain
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
 ROM : 1.penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema: 1. tidak ada 2. ada di daerah

 Lain-lain : terdapat luka di daerah tangan dan kaki.

13. Data pemeriksaan fisik tambahan: CT Scan

 E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : normal

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme : normal

3. Pola Eliminasi : normal

4. Pola Aktifitas Dan Latihan : normal

5. Pola Tidur Dan Istirahat : normal

6. Pola Persepsi Kognitif : normal

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri : normal

8. Pola Hubungan Dan Peran : normal

9. Pola Reproduksi Seksual : normal

10. Pola Penanggulangan Stress : normal

11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan : normal

V. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang;
Laboratorium : HB=7,9

b. Program Terapi
Infus RL 500mg
Pronalgest supp 100mg
 ANALISIS DATA

Nama : Nn.M
Umur : 19 tahun
Ruang : IGD
No.RM : 155685

Tgl / Data focus Problem Etiologi

jam

09-januari- DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Cedera Fisik.
2023. diarea tangan dan kaki
Pukul:08.40 P: Nn.M mengatakan nyeri
wib timbul saat daerah yang
mengalami luka digerakkan
atau disentuh.
Q: Nn.M mengatakan bahwa
nyerinya terasa perih.
R: Nyeri berada di daerah
tangan dan kaki yang
mengalami luka-luka.
S: Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan berada di
skala= 5.
T: nyeri berlangsung secara
terus-menerus.

DO:
 Pasien tampak
meringis kesakitan.
 Pasien tampak
protektif.
 Tampak adanya luka
lecet diarea tangan
dan kaki pasien.
 Skala nyeri=5
 TD : 90/68 mmHg
 Nadi : 90x/menit
irama regular
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,5°C
 Spo2: 98%
 Akral hangat, turgor
kulit normal, kulit
lembab.

DS: Pasien mengatakan tidak Gangguan Factor mekanik

dapat banyak bergerak karena integritas kulit (kerusakan jaringan)
terdapat luka di kaki dan
tangannya.
 DO:
 Tampak adanya luka
lecet diarea tangan
dan kaki pasien

 Pasien tampak
membatasi gerak
tubuhnya

 Pasien tampak
protektif

DS: Pasien mengatakan takut Kecemasan Krisis Situasional

saat akan dilakukan tindakan
medis seperti pemasangan
infus dan pembersihan luka.

DO: pasien tampak khawatir

Pasien tampak sering
bertanya-tanya akan tindakan
medis yang dilakukan .

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan intergitas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
3. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional.
 PERENCANAAN

No Tujuan dan Kode NIC Intervensi

Dx Kriteria Hasil
1. NOC : 00132  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain Level, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 pain control, kualitas dan faktor presipitasi
 comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari
Setelah dilakukan ketidaknyamanan
tinfakan keperawatan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
selama …. Pasien tidak menemukan dukungan
mengalami nyeri, dengan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
kriteria hasil: nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Mampu mengontrol kebisingan
nyeri (tahu penyebab  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri, mampu  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menggunakan tehnik intervensi
nonfarmakologi untuk  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
mengurangi nyeri, dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
mencari bantuan)  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Melaporkan bahwa  Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang dengan  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
menggunakan nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
manajemen nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 Mampu mengenali  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
nyeri (skala, intensitas, pemberian analgesik pertama kali
frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
2. NOC : 0129 NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
and Mucous Membranes yang longgar
Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan kering
tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
selama….. kerusakan jam sekali
integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
hasil: yang tertekan
 Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
baik bisa Monitor status nutrisi pasien
dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan air
(sensasi, elastisitas, hangat
temperatur, hidrasi, Kaji lingkungan dan peralatan yang
pigmentasi) menyebabkan tekanan
 Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
pada kulit luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
 Perfusi jaringan baik jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
 Menunjukkan formasi traktus
pemahaman dalam Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
proses perbaikan perawatan luka
kulit dan mencegah Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
terjadinya sedera vitamin
berulang Cegah kontaminasi feses dan urin
 Mampu melindungi Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kulit dan Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
mempertahankan luka
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
3. NOC : 00146 NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang menenangkan
selama ………klien  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kecemasan teratasi dgn pelaku pasien
kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Klien mampu dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengungkapkan dan mengurangi takut
gejala cemas  Berikan informasi faktual mengenai
 Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
menunjukkan tehnik  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
untuk mengontol tehnik relaksasi
cemas  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Vital sign dalam
 Identifikasi tingkat kecemasan
batas normal
 Bantu pasien mengenal situasi yang
 Postur tubuh, ekspresi
menimbulkan kecemasan
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
berkurangnya Kelola pemberian obat anti cemas
kecemasan
 IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. 09-januari-  Makukan pengkajian nyeri S:

2023. secara komprehensif termasuk Pasien mengatakan nyeri
Pukul:08.40 lokasi, karakteristik, durasi, diarea tangan dan kaki
wib frekuensi, kualitas dan faktor P: Nn.M mengatakan nyeri
presipitasi timbul saat daerah yang
 Mengobservasi reaksi nonverbal mengalami luka digerakkan
dari ketidaknyamanan atau disentuh.
 Membantu pasien dan keluarga Q: Nn.M mengatakan bahwa
untuk mencari dan menemukan nyerinya terasa perih.
dukungan R: Nyeri berada di daerah
 Mengontrol lingkungan yang tangan dan kaki yang
dapat mempengaruhi nyeri mengalami luka-luka.
seperti suhu ruangan, S: Pasien mengatakan nyeri
pencahayaan dan kebisingan yang dirasakan berada di
 Mengurangi faktor presipitasi skala= 5.
nyeri T: nyeri berlangsung secara
 Mengkaji tipe dan sumber nyeri terus-menerus.
untuk menentukan intervensi
 Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, O:
relaksasi, distraksi, kompres  Pasien tampak
hangat/ dingin meringis kesakitan.
 Memberikan analgetik untuk  Pasien tampak
mengurangi nyeri protektif.
 Meningkatkan istirahat  Tampak adanya luka
 Memberikan informasi tentang lecet diarea tangan
nyeri seperti penyebab nyeri, dan kaki pasien.
berapa lama nyeri akan  Skala nyeri=5
berkurang dan antisipasi
 TD : 90/68 mmHg
ketidaknyamanan dari prosedur
 Nadi : 90x/menit
 Memonitor vital sign sebelum
irama regular
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali  RR: 20x/menit
 Suhu: 36,5°C
 Spo2: 98%
 Akral hangat, turgor
kulit normal, kulit
lembab.
2. 09-januari-  Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan nyeri
2023. untuk menggunakan jika bergerak karena terdapat
Pukul:09.00 pakaian yang longgar luka di kaki dan tangannya.
wib  Menghindari kerutan pada
tempat tidur O:
 Menjaga kebersihan kulit  Tampak adanya luka
agar tetap bersih dan lecet diarea tangan
kering dan kaki pasien
 Memobilisasi pasien
(ubah posisi pasien) setiap  Pasien tampak
dua jam sekali membatasi gerak
 Memonitor kulit akan tubuhnya
adanya kemerahan
 Memonitor aktivitas dan  Pasien tampak
mobilisasi pasien protektif
 Mengobservasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi
traktus
 Mengajarkan pada
keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

3. 09-januari-  Menggunakan pendekatan S: Pasien mengatakan takut
2023. yang menenangkan saat akan dilakukan tindakan
Pukul:09.30  Menyatakan dengan jelas medis seperti pemasangan
wib harapan terhadap pelaku infus dan pembersihan luka.
pasien
 Menjelaskan semua prosedur O:
dan apa yang dirasakan
selama prosedur  Pasien tampak
 Menemani pasien untuk khawatir
memberikan keamanan dan  Pasien tampak sering
mengurangi takut bertanya-tanya akan
 Memberikan informasi tindakan medis yang
faktual mengenai diagnosis, dilakukan
tindakan prognosis
 Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
 Menginstruksikan pada
pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
 Mendengarkan dengan penuh
perhatian
 Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
 Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.
 Mengelola pemberian obat
anti cemas
 EVALUASI

No. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx.
Kep
1 09-januari- S:
2023. Pasien mengatakan nyeri diarea tangan dan kaki
Pukul:08.40 P: Nn.M mengatakan nyeri timbul saat daerah yang
wib mengalami luka digerakkan atau disentuh.
Q: Nn.M mengatakan bahwa nyerinya terasa perih.
R: Nyeri berada di daerah tangan dan kaki yang mengalami
luka-luka.
S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berada di skala=
5.
T: nyeri berlangsung secara terus-menerus.

O:
 Pasien tampak meringis kesakitan.
 Pasien tampak protektif.
 Tampak adanya luka lecet diarea tangan dan kaki
pasien.
 Skala nyeri=5
 TD : 90/68 mmHg
 Nadi : 90x/menit irama regular
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,5°C
 Spo2: 98%
 Akral hangat, turgor kulit normal, kulit lembab.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi Dilanjutkan

2. 09-januari- S: Pasien mengatakan nyeri jika bergerak karena terdapat luka

2023. di kaki dan tangannya.
Pukul:09.00
wib O:
 Tampak adanya luka lecet diarea tangan dan kaki
pasien

 Pasien tampak membatasi gerak tubuhnya

 Pasien tampak protektif

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi Dilanjutkan
3. 09-januari- S: Pasien mengatakan sudah mengerti akan kondisinya dan
2023. lebih merasa tenang
Pukul:09.30
wib O:

 Pasien tampak lebih tenang

 Pasien tampak rileks

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 LEGALISASI LAPORAN KASUS *

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Ruang : ...............................................................................................
Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut telah mengambil kasus kelolaan dan
melakukan pengkajian hingga evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dan telah diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................
NIM : ...............................................................................................
Judul kasus : ...............................................................................................
Demikian lembar legalisasi laporan kasus ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................,.....................…
Pembimbing

(Bintoro Agil S,A.Md.Kep)