ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.

A
DENGAN KASUS GOUT ARTHRITIS

NAMA : FEBRIN FITRIANA NURCAHYANTI

NIM : 19020029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2019/2020

1
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN HOLISTIK
PROGRAM STUDIPROFESINERS
STIKES dr.SOEBANDI JEMBER
Nama Mahasiswa : FEBRIN FITRIANA N Tgl. Praktik: 20-25 Juli 2020
NIM :19020029 (Profesi Online)

1. BIODATA
Nama : Mr. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Sumbersari, Jember

2. DIAGNOSA MEDIS
Gout Arthritis

3. KELUHAN UTAMA
Nyeri sendi

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T)

P : Mr. A mengatakan sering mengalami nyeri sendi beberapa hari ini. Mr. A
mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul dan lebih sering pada saat
setelah melakukan aktivitas dan hilang saat istirahat sebentar tetapi sering
muncul saat malam hari.
Q : Mr. A mengatakan nyeri seperti ditekan benda tumpul
R : Mr. A mengatakan nyeri yang dirasakan panas di area persendian
S : Mr. A mengatakan skala nyeri 5
T : Mr. A mengatakan nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas setelah, tetapi
sering muncul saat malam hari.

2
5. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT YANG LALU
Mr. A mengatakan nyeri sendi yang dirasakan baru beberapa hari.
Sebelumnya Mr. A belum pernah merasakan nyeri tersebut. Mr. A tidak
pernah memiliki riwayat penyakit menular dan turunan dari keluarga
sebelumnya, seperti TB paru, Hipertensi, HIV/AIDS, dan penyakit menular
lainnya

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Mr. A mengatakan keluarganya dari Ibu dan bapaknya tidak mempunyai
penyakit turunan dan menular seperti TB Paru, Diabetes, HIV/AIDS, dan
penyait menular lainnya.

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No. AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Makan dan Minum Makan 2-3 x/hari Makan 1-2x sehari
Minum 6-7 gelas/hari Minum 6-7 gelas/hari
b. Pola Eliminasi BAK 4-5x/hari BAK 4-5x/hari
BAB 1x/hari BAB 1x/hari
c. Pola Tidur 7-8 jam/ hari Tidur 4-5 jam/hari
Istirahat/Tidur
d. Kebersihan Diri Bersih dan rapi Bersih dan rapi

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1) Gambaran Diri
Mr. A mengatakan menerima dirinya apa adanya dan mensyukuri apa
yang telah diberikan tuhan.
2) Ideal Diri
Mr. A mengatakan ingin nyerinya cepat hilang agar bisa bekerja
disawah dengan nyaman seperti dulu dan nyeri sendinya tidak
kambuh.
3) Harga Diri
Mr.A mengatakan dirinya sudah menjadi kepala keluarga yang baik

3
 untuk keluarganya
4) Peran Diri
Mr. A berperan sebagai kepala keluarga dalam rumah tangganya dan
bekerja sebagai petani
5) Identitas Diri
Mr. A adalah seorang anak, suami, dan ayah dalam keluarganya

a. Keadaan Emosi
Mr. A mengatakan beliau jarang sekali marah. Jika ada anak dan istrinya
yang salah Mr. A hanya menasehati agar tidak mengulangi lagi
kesalahannya.
b. Hubungan Sosial
1) Orang Yang Berarti
Mr. A mengatakan orang yang berarti bagi dirinya untuk saat ini
adalah ibu, istri dan anak-anaknya
2) Hubungan Dengan Keluarga
Mr. A mengatakan bahwa hubungan dengan seluruh keluarganya
sangat dekat dan harmonis.
3) Hubungan Dengan Orang Lain
Mr. A mengatakan hubungan dengan tetangganya baik, dan sering
berkumpul-kumpul jika ada gotong royong disekitar rumahnya dan
mengikuti organisaasi seperti pengajian

9. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Baik
a. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 86x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36°C
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Bentuk kepala : Bulat, normochepali

4
  Ubun-ubun : Tepat ditengah kepala, datar
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka
 Rambut : Ada, penyebaran rata, bersih, warna hitam,
dan tidak berbau
 Warna kulit wajah : Sawo matang
 Struktur wajah : Simetris
1. Mata
 Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
 Konjungtiva : Merah muda
 Sclera : Putih
 Pupil : Isokor
2. Hidung
 Tulang hidung dan septum nasal : Ada
 Lubang hidung : Ada 2 lubang hidung
 Cuping hidung : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
3. Telinga
 Ukuran telinga : Simetris kanan dan kiri
 Lubang telinga : Ada, kanan dan kiri
 Ketajaman pendengaran : Tidak terkaji
4. Mulut
 Keadaan bibir : Lembab
 Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan dan
pembengkakan
 Keadaan lidah : Bersih, warna merah muda
5. Leher
 Posisi trachea : Normal
 Thyroid : Tidak ada pembengkakan
 Vena jugularis : Tidak ada bendungan
c. Pemeriksaan Integumen
 Warna kulit : Sawo matang

5
  Turgor kulit : < 2 detik
 Kebersihan kulit : Bersih
 Tekstur kulit : Kasar
 Kuku : Tidak ada clubbing of finger
d. Pemeriksaan Dada/Thorax
1. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
 Bentuk thorakx : Normal Chest, simetris
 Pola napas : Reguler
 Retraksi Intercostae :Tidak ada
 Retraksi Suprasternal :Tidak ada
 Tanda-Tanda Dyspneu :Tidak ada
Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Fokal fremitus : Simetris kanan dan kiri
Perkusi
 Suara perkusi : Sonor
Auskultasi
 Suara auskultasi : Vesikuler
2. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
 Ictus cordis : Tidak terlihat
 Teraba : Tidak teraba
Perkusi
 Batas jantung : Kanan ICS III s/d V, Kiri
ICS III linea parasternal kiri s/d ICS 5 linea axilari anterior
sinistra, Atas ICS II parasternal dextra dan sinistra, Bawah ICS
IV parasternal dextra dan midklavikula sinistra.
Auskultasi
 SI dan SII : Tunggal

6
  SIII dan SIV : Tidak
e. Pemeriksaan Payudara
Pasien Laki-laki
f. Abdomen
Inspeksi
 Bentuk abdomen : Cembung
 Benjolan/Massa : Tidak ada
 Spider nervi : Tidak ada
Auskultasi
 Bising usus : 12 x/menit, kualitas adekuat
Palpasi
 Turgor kulit : < 2 detik
 Nyeri : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Palpasi hepar : Tidak teraba
 Palpasai ginjal : Tidak teraba
 Palpasi asites : Tidak teraba
Perkusi
 Bunyi perkusi : Timpani
g. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian.
h. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada luka dan
benjolan
 Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada luka dan
benjolan
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

10. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

7
 GCS :E: 4, V: 5, M: 6
NERVUS HASIL PEMERIKSAAN
I Olfaktorius Positif
II Optikus Positif
III Okulomotorius Positif
IV Troklearis Positif
V Trigeminus Positif
VI Abdusens Positif
VII Fasialis Positif
VIII Vestibularis Positif
IX Glossofaringeus Positif
X Vagus Positif
XI Asesorius Positif
XII Hipoglosus Positif

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uric Acid: 9 mg/dl.

12. PENATALAKSANAAN (TERAPI/PENGOBATAN)

a. Terapi Intervensi Pikiran (Mind-Body)
Mr. A mengatakan tidak menggunakan pengobatan terapi intervensi
pikiran untuk mengobati penyakitnya.
b. Terapi Energi
Mr. A mengatakan tidak menggunakan pengobatan terapi energi untuk
mengobati penyakitnya.
c. Terapi Berbasis Manipulasi Tubuh
Mr. A mengatakan tidak menggunakan pengobatan terapi berbasis
manipulasi untuk mengobati penyakitnya.
d. Terapi Tambahan
Mr. A mengatakan kadang-kadang pijat ke tukang pijat didekat rumahnya
e. Terapi Biologis (Pengobatan Herbal)
Mr. A mengatakan jika nyeri sendi muncul hanya mengoleskan balsam

8
 sekitar area yanag sakit.
ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Produksi asam urat Nyeri Akut
1. Mr. A mengatakan sering (00132)
mengalami nyeri sendi Gangguan
metabolisme purin
beberapa hari ini.
2. Mr. A mengatakan nyeri
Penimbunan kristal
dirasakan hilang timbul monoatrium di sendi
dan lebih sering pada saat
setelah melakukan Gout
aktivitas dan hilang saat
istirahat sebentar tetapi Pelepasan mediator
kimia oleh sel :
sering muncul saat brakinin, histamine,
malam hari. prostaglandin
3. Mr. A mengatakan nyeri
seperti ditekan benda Hipotalamus

tumpul
Nyeri akut
4. Mr. A mengatakan nyeri
yang dirasakan panas di
area persendian
5. Mr. A mengatakan nyeri
dirasakan saat melakukan
aktivitas setelah, tetapi
sering muncul saat
malam hari.

DO :
1. Skala nyeri 5
2. Wajah meringis
kesakitan
3. UA : 9 mg/dl

9
 4. TD : 120/90 mmHg
2. DS : Produksi asam urat Hambatan

1. Mr. A mengatakan nyeri mobilitas fisik

sendi beberapa hari yang Gangguan (00091)

metabolisme purin
lalu.
2. Mr. A mengatakan Penimbunan kristal
sering merasakan nyeri monoatrium di sendi
panas di area
persendian. Respons inflamasi

3. Mr. A mengatakan nyeri

saat melakukan Thopi/tofas
mengendap di bagian
aktivitas. perifer tubuh

DO : Pembentukan tukas
pada sendi
1. TD : 130/90 mmHg
2. UA : 9 mg/dl
Membatasi pergerakan

Hambatan mobilitas
fisik
3. DS : Produksi asam urat Gangguan pola
1. Mr. A mengatakan sulit tidur (00098)
tidur karena nyeri sendi Gangguan
metabolisme purin
yang dirasakan di
malam hari
Penimbunan kristal
2. Mr. A mengatakan tidur monoatrium di sendi
hanya sekitar 4-5 jam/
hari Gout

DO : Pelepasan mediator
kimia oleh sel :
1. TD : 130/90 mmHg
brakinin, histamine,
2. UA : 9 mg/dl prostaglandin

Hipotalamus

10
 Nyeri akut

Terjadi pada malam

hari

Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARAKAN

11
 URUTAN PRIORITAS

No. PRITORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d agen cidera biologi d/o Mr. A mengatakan sering
mengalami nyeri sendi beberapa hari ini, Mr. A mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul dan lebih sering pada saat setelah melakukan
aktivitas dan hilang saat istirahat sebentar tetapi sering muncul saat malam
hari, Mr. A mengatakan nyeri seperti ditekan benda tumpul, Mr. A
mengatakan nyeri yang dirasakan panas di area persendian, Mr. A
mengatakan nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas setelah, tetapi sering
muncul saat malam hari, skala nyeri 5, Wajah meringis kesakitan, UA : 9
mg/dl, TD : 120/90 mmHg (Kode diagnosa 00132)
Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/o Mr. A mengatakan nyeri sendi
beberapa hari yang lalu, Mr. A mengatakan sering merasakan nyeri panas
di area persendia, Mr. A mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas, TD :
130/90 mmHg, UA : 9 mg/dl, (Kode diagnosa 00091)
Gangguan pola tidur b/d kendala lingkungan d/o Mr. A mengatakan sulit
tidur karena nyeri sendi yang dirasakan di malam hari, Mr. A mengatakan
tidur hanya sekiat 4-5 jam/ hari, TD : 130/90 mmHg, UA : 9 mg/dl (Kode
diagnosa 00098)

12
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC DAN INDIKATOR SERTA SKOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
/TGL DITEGAKKAN/ KODE DIAGNOSA
AWAL DAN SKOR TARGET TINDAKAN(NIC)
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen cidera biologi d/o Mr. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri (1400)
A mengatakan sering mengalami nyeri jam nyeri akut dapat teratasi. 1. Gunakan teknik pendekan yang baik dan dan
sendi beberapa hari ini, Mr. A mengatakan Kriteria Hasil: bina hubungan saling percaya
nyeri dirasakan hilang timbul dan lebih Tingkat Nyeri (2102) 2. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
sering pada saat setelah melakukan Kode Indikator SA ST keparahan nyeri
aktivitas dan hilang saat istirahat sebentar 2102 Nyeri yang dilaporkan 3 5 3. Monitor tanda-tanda vital
tetapi sering muncul saat malam hari, Mr. 2102 Ketegangan otot 3 5 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi latihan nafas
A mengatakan nyeri seperti ditekan benda 2102 Panjangnya episode nyeri 3 5 dalam untuk mengurangi nyeri
tumpul, Mr. A mengatakan nyeri yang Keterangan : 5. Pilih dan tindakan yang beragam untuk
dirasakan panas di area persendian, Mr. A 1. Tidak pernah ditunjukkan menurunkan nyeri dengan cara melakukan
mengatakan nyeri dirasakan saat 2. Jarang ditunjukkan cupping care. Terapi bekam terdapat berbagai
melakukan aktivitas setelah, tetapi sering 3. Kadang ditunjukkan macam titik, bagian kepala diantaranya titik
muncul saat malam hari, skala nyeri 5, 4. Sering ditunjukkan zohrul qodam dapat mengurangi nyeri sendi
Wajah meringis kesakitan, UA : 9 mg/dl, 5. Secara konsisten ditunjukkan karena asam urat dan mengurangi kadar asam
TD : 120/90 mmHg (Kode diagnosa urat dalam darah.
00132)

13
 6. Berikut titik akupuntur untuk nyeri tangan dan
kaki :

7. Edukasi untuk melakukan teknik yang sudah

diajarkan jika nyeri muncul

Pemberian Analgesik (2210)

8. Kolaborasi untuk pemberian analgesik atau
teknik farmakologi
Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/o Mr. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x Terapi latihan ambulasi (0221)
A mengatakan nyeri sendi beberapa hari 24 jam hambatan mobilitas fisik dapat teratasi 1. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang
yang lalu, Mr. A mengatakan sering 2. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang
14
merasakan nyeri panas di area persendia, Kriteria Hasil: memfalisitasi agar mencegah cedera
Mr. A mengatakan nyeri saat melakukan Pergerakan (0208) 3. Bantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur
aktivitas, TD : 130/90 mmHg, UA : 9 Kode Indikator SA ST untuk penyesuaian sikap tubuh
mg/dl, (Kode diagnosa 00091) 020801 Keseimbangan 4 5 4. Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan
020810 Cara berjalan 4 5 teknik ambulasi
020814 Bergerak dengan mudah 4 5 5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Gangguan pola tidur b/d kendala Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x Manajemen Lingkungan : Kenyamanan (6480)
lingkungan d/o Mr. A mengatakan sulit 24 jam gangguan pola tidur dapat teratasi 1. Lakukan komunikasi terapeutik dengan baik
tidur karena nyeri sendi yang dirasakan di Kriteria Hasil: 2. Sesuaikan suhu ruangan yang menyamankan
malam hari, Mr. A mengatakan tidur hanya Tingkat ketidaknyamanan (2109) individu
sekiat 4-5 jam/ hari, TD : 130/90 mmHg, Kode Indikator SA ST 3. Sediakan lingkungan tenang dan nyaman
UA : 9 mg/dl (Kode diagnosa 00098) 210901 Nyeri 3 5 4. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi
210914 Tidak dapat beristirahat 3 5 kebutuhan individu
210918 Meringis 3 5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
15
4. Ringan
5. Tidak ada

16
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN
/KODE DIAGNOSA SKOR TARGET)
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen 1. Menggunakan teknik pendekan yang baik dan dan S :
Mr. A mengatakan masih nyeri pada sendi
cidera biologi d/o Mr. bina hubungan saling percaya
A mengatakan sering 2. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan O :
1. Skala nyeri 5
mengalami nyeri sendi keparahan nyeri
2. Wajah meringis kesakitan
beberapa hari ini, Mr. 3. Memonitor tanda-tanda vital
3. UA : 9 mg/dl
A mengatakan nyeri 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi latihan nafas
4. TD : 120/90 mmHg
dirasakan hilang dalam untuk mengurangi nyeri
timbul dan lebih 5. Pilih dan tindakan yang beragam untuk menurunkan A:
sering pada saat nyeri dengan cara melakukan cupping care yang Kod Indikator SA ST C
setelah melakukan memiliki manfaat membuang racun, melancarkan e
aktivitas dan hilang pembuluh darah, meredakan nyeri dan masih banyak 2102 Nyeri yang 3 5 4
saat istirahat sebentar lagi. dilaporkan
tetapi sering muncul 6. Cupping care. Terapi bekam terdapat berbagai 2102 Ketegangan otot 3 5 4
saat malam hari, Mr. macam titik, bagian kepala diantaranya titik zohrul 2102 Panjangnya 3 5 4
A mengatakan nyeri qodam dapat mengurangi nyeri sendi karena asam episode nyeri
seperti ditekan benda urat dan mengurangi kadar asam urat dalam darah. Masalah nyeri belum teratasi
tumpul, Mr. A Titik bekam zohrul qodam merupakan tiitk bekam P : Lanjutkan intervensi
mengatakan nyeri yang terletak di bagian punggung kaki disekitar
yang dirasakan panas tulang tulang telapak kaki (ossa tarsalia).

17
di area persendian,
Mr. A mengatakan
nyeri dirasakan saat
melakukan aktivitas
setelah, tetapi sering
muncul saat malam
hari, skala nyeri 5,
7. Berikut titik akupuntur untuk nyeri tangan dan kaki :
Wajah meringis
kesakitan, UA : 9
mg/dl, TD : 120/90
mmHg (Kode
diagnosa 00132)

8. Mengedukasi untuk melakukan teknik yang sudah

diajarkan jika nyeri muncul

18
Hambatan mobilitas 1. Berikan pasien pakaian yang tidak mengekang S:
Mr. A mengatakan nyeri saat melakukan
fisik b/d nyeri d/o Mr. 2. Membantu pasien untuk menggunakan alas kaki
aktivitas
A mengatakan nyeri yang memfalisitasi agar mencegah cedera
sendi beberapa hari 3. Membantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur
O:
yang lalu, Mr. A untuk penyesuaian sikap tubuh 1. TD : 130/90 mmHg
mengatakan sering 4. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 2. UA : 9 mg/dl
merasakan nyeri panas teknik ambulasi A:
di area persendia, Mr. 5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik Kode Indikator SA ST C
A mengatakan nyeri 02080 Keseimbangan 4 5 5
saat melakukan 1
aktivitas, TD : 130/90 02081 Cara berjalan 4 5 5
mmHg, UA : 9 mg/dl, 0
(Kode diagnosa 02081 Bergerak 4 5 5
00091) 4 dengan mudah
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

P : Hentikan intervensi
Gangguan pola tidur 1. Melakukan komunikasi terapeutik dengan baik S:
Mr. A mengatakan sulit tidur karena nyeri
b/d kendala 2. Menyesuaikan suhu ruangan yang menyamankan
sendi yang dirasakan di malam hari
lingkungan d/o Mr. A individu
mengatakan sulit tidur 3. Menyediakan lingkungan tenang dan nyaman
O:
karena nyeri sendi (memberikan terapi difuser) 1. TD : 130/90 mmHg,
yang dirasakan di 4. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi 2. UA : 9 mg/dl
malam hari, Mr. A kebutuhan individu A:
mengatakan tidur Kode Indikator SA ST C

19
hanya sekiat 4-5 jam/ 210901 Nyeri 3 5 4
hari, TD : 130/90 210914 Tidak dapat 3 5 4
mmHg, UA : 9 mg/dl beristirahat
(Kode diagnosa 210918 Meringis 3 5 5
00098) Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

20