ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN ANSIETAS

A. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kelurahan Anggoeya
Tanggal Pengkajian : 10-13 Juni 2019
B. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Ny. E mengatakan sangat cemas dan takut dengan
kondisinya.klien mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien
juga mengatakan nyeri di bagian kepala.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative/ palliative
a. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat
memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami Ny. E
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah
baring.
2. Quantity/ quality
a. Bagaimana dirasakan:
Ny. E mengatakan nyeri di bagian kepala
Ny. E sangat cemas dengan keadaannya
b. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
3. Region
a. Dimana lokasinya: Ny.E mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang
b. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar
 4. Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny E mengidap Hipertensi.
2. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny E. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
3. Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Ny. E pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di Rumah Sakit.
4. Lama dirawat
Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di RS.
5. Alergi
Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
6. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Orangtua
Ny. E memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi
2. Saudara kandung
Kakak kandung Ny. E juga memiliki riwayat Hipertensi.
3. Penyakit keturunan yang ada
Ny. E mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
4. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.E mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.
5. Penyebab meninggal

Ny. E mengatakan tidak tahu penyebab kedua orangtuanya

meninggal
F. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya.
2. Konsep diri
a) Gambaran diri : Ny.E mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya.
b) Ideal diri : Ny.E memiliki kemauan untuk sembuh dan bias
beraktivitas seperti biasa
c) Harga diri : Ny.E merasa diperhatikan oleh suaminya.
d) Peran diri : Ny.E berperan sebagai seorang istri dan juga
ibu bagi anak-anak mereka
e) Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien
dibantu oleh suami nya.
3. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
4. Hubungan social
a) Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan
suaminya.
b) Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga
baik.
c) Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain
yaitu tetangga cukup baik
d) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
hambatan dalam berhubungan
5. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan
sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama
dari keyakinannya.
b) Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan
keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam
6. STATUS MENTAL
a. Tingkat kesadaran: compos mentis
b. Penampilan:Ny.E tampak rapi
c. Pembicaraan: Ny.E berbicara lambat
d. Alam perasaan: sedih
e. Afek: stabil.
f. Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata
Ny.E cukup.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Compos mentis
1) Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Skala nyeri : 4 (1-10)
TB : 153 cm
BB : 47 kg
2) Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut bentuk : simetris dan ovale
Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak ada
Benjolan
Kulit kepala : bersih tidak ada iritasi
3) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
Bau : kulit kepala Ny.E tidak
Berbau
Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
4) Wajah
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : oval dan simetris
5) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua bola mata memiliki
ukuran yang sama
Palpebra : merah muda dan lembab
Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera
putih
Pupil : isokor
Cornea dan iris : bening
Visus : Ny. E masih mampu
melihat jarak 100 meter
Tekanan bola mata : tekanan bola mata baik,
dapat digerakkan kekiri
dan kekanan.

6) Hidung
Tulang hidung dan posisi septumnasi : tulang hidung simetris
dan posisi septumnasi di
tengah.
Lubang hidung : lubang hidung normal,
bersih dan tidak ada
sumbatan, simetris kiri dan
kanan.
Cuping hidung : pernafasan tidak
menggunakan cuping
hidung
7) Telinga
Bentuk telinga : bentuk telinga normal, simetris
kiri dan kanan
Ukuran telinga : ukuran telinga normal
Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih
Ketajaman pendengaran : Ny.E mampu mendengar
dengan
jarak 100 meter.
8) Mulut dan faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi Ny. E tampak
terawat dengan baik dan bersih
Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada
kelainan
Orofaring : tidak terdapat udema pada
orofaring
9) Leher
Posisi trakea : Posisi trakea medial.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
Suara : Ny. E mampu berbicara dengan
baik
Kelenjar limfa : Normal dan tidak ada tanda-tanda
edema.
Vena jugularis : Ada dan teraba.
Denyut nadi karotis : Ada dan teraba
10) Pemeriksaan integument
Kebersihan : Kulit tampak bersih
Kehangatan : Kulit integument terasa dingin
jika diraba.
 Warna : warna kulit sawo matang
Turgor : turgor kulit bersih dan tidak
terdapat edema
Kelembaban : kelembaban kulit baik
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit,
kulit tampak bersih,
11) Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas
(kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris,
tidak ada edema
12) Fungsi motorik Klien berjalan pelan
13) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,
panas
: Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin,
dan tajam,Tumpul.
8. POLA KEBIASAAN SEHARI -HARI
a. Pola makan dan minum
1) Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari
2) Nafsu/ selera makan : Nafsu bmakan klien berkurang
3) Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.E tidak ada
4) Alergi : Ny.E tidak memiliki riwayat alergi
5) Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah
6) Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam(
jam 19)
7) Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan
8) Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan
tidak dapat ditentukan waktu pemberiannya oleh Ny.E tergantung
kapan merasa haus.
9) Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
Ny.E tidak memiliki masalah atau kesulitan dalam menelan dan
dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
b. Perawatan diri/ personal hygine
 1) Kebersihan tubuh : Ny.E tampak bersih dan rapi.
2) Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan
3) kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.E tampak bersih

c. Pola kegiatan/ aktivitas

Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat melakukan
aktivitasnya dengan mandiri
Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit : Selama masa perawatan
klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.
d. Pola eliminasi
1) BAB
Pola BAB : 1-2 kali/ hari
Karakter feses : lunak
Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat
Perdarahan
Diare : tidak ada diare
2) BAK
Pola BAK : tidak menentu
Karakter urin : kuning berbau khas
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan
BAK
Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada riwayat
penyakit ginjal/ kandung
kemih
Upaya mengatasi masalah : Minum obat
e. Mekanisme kopinng
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya apabila
kita tidak terlebih dahulu untuk bercerita
D. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Data subyektif: Ancaman Ansietas
1. Klien mengatakan sangat Pada status
cemas dengan kondisinya kesehatan
saat ini.
2. Klien mengatakan perasaan
saya gelisah
3. Klien mengatakan sering
berkemih.
Data obyektif:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak pucat
3. Klien sering mondar-mandir
4. TD:150/100mmHg
5. Klien sering bertanya
kepada perawat mengenai
kondisinya
2. Data subyektif: Nyeri akut Gangguan
1. Klien mengatakan nyeri pola tidur
pada bagian tengkuk
belakang
2. Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri di
bagian tengkuk belakang
nya.
 Data obyektif
1. Posisi untuk menahan nyeri
2. Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek,
gerakan menyeringai,
gelisah)
E. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai
dengan pasien tampak gelisah, mengekspresikan kekhawatiran, gangguan
tidur,gangguan perhatian
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan,
pasien mengatakan ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 klien tampak
meringis menahan nyeri, waktu tidur klien 3-4 jam
F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan Intervensi
1. Ansietas Ansietas control Penurunan ansietas dan peningkatan
berhubungan 1. Mekanisme koping koping:
dengan ancaman Dengan ketentuan 1. Tenangkan klien
atau perubahan berikut (skala 1-5 : 2. Berusaha memahami keadaan klien
status kesehatan tidak pernah, jarang, 3. Berikan informasi tentang diagnosa,
ditandai dengan kadang-kadang, sering, prognosis dan tindakan
pasien tampak selalu) : 4. Kaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada
gelisah gangguan Indikator: tingkat ansietas
tidur, gangguan a. Menunjukkan fleksibilitas peran 5. Gunakan pendekatan dan sentuhan
perhatian. b. Keluarga menunjukkan fleksibilitas 6. Temani klien untuk mendukung keamanan dan
peran para anggotanya rasa takut
3. Melibatkan anggota keluarga dalam 7. Instruksikan kemampuan klien untuk
membuat keputusan menggunakan tekhnik relaksasi
4. Mengekspresikan perasaan dan 8. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara
kebebasan emosional yang tepat
5. Menunjukkan strategi penurunan
 ansietas
2. Gangguan pola Pasien menunjukkan tingkat nyeri, 1. Gunakan laporan dari klien sendiri sebagai
tidur berhubungan yang dibuktikan oleh indikator berikut pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi
dengan nyeri akut (skala1-5:sangat berat, berat, sedang, pengkajian
ditandai dengan, ringan, tidak ada). 2. Minta klien untuk menilai nyeri dengan skala 0-
pasien mengatakan 1. Pengendalian nyeri 10
ketidakpuasan 2. Tingkat nyeri 3. Dalam mengkaji nyeri klien,gunakan
tidur, skala nyeri kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
skala 4 waktu tidur perkembangan klien
klien 3-4 jam Manajemen nyeri:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprhensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan durasi
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri dan faktor presipitasinya
2. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi
(relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
1. Berikan analgetik sesuai program
 Implementasi dan evaluasi keperawatan
No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1. Selasa, 1. Menenangkan klien S = pasien mengatakan :
2. Memahami keadaan klien Ansietasnya berkurang setelah
3. Memberikan informasi tentang diagnosa, mengungkapkan perasaannya,
prognosis dan tindakan pasien
4. Mengkaji tingkat ansietas dan reaksi merasa tenang, mampu
fisik pada tingkat ansietas mengidentifikasi situasi yang
5. Menemani klien untuk mendukung mencetuskan ansietas.
keamanan dan rasa takut O = klien tampak tenang, mau
6. Menginstruksikan kemampuan klien mengungkapkan perasaan
untuk menggunakan tekhnik relaksasi ansietasnya.
7. Mendukung keterlibatan keluarga dengan A = pengkajian dilanjutkan, ansietas
cara yang tepat pasien berkurang setelah
bercakap-cakap, ekspresi wajah
tampak tenang
P = intervensi dilanjutkan
1. Menggunakan laporan dari klien sendiri S:
 sebagai pilihan pertama untuk 1. Klien mengatakan sudah lebih baik
mengumpulkan informasi pengkajian dan skala nyeri berkurang dari 4
2. Meminta klien untuk menilai menjadi 2
nyeri dengan skala 0-10 2. Pasien mengatakan waktu tidurnya
3. Mengkaji nyeri klien menggunakan kata- bertambah yang biasanya tidur 3-4
kata yang sesuai usia dan tingkat jam menjadi 5 jam
perkembangan klien O:
Manajemen nyeri: TD: Tekanan darah 130/90
1. Melakukan pengkajian nyeri secara Frekuensi nafas 22x/m
komprhensif meliputi lokasi, Suhu 36,5 C A:
karakteristik, awitan, dan Tujuan tercapai sebagian
durasi frekuensi, kualitas,intensitas atau
P:
keparahan nyeri dan factor
1. Lanjutkan intervensi/perencanan
presipitasinya
untuk mengobservasi
2. Mengajarkan penggunaan tekhnik non ketidaknyamanan klien.
farmakologi (relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
Memberikan analgetik sesuai
program