FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

AKPER BINA INSANI SAKTI SUNGAI PENUH

NAMA MAHASISWA : ELIZA AMANDA FITRI,ZALIYA YULYANA,ZETI NURMALINA

NIM :
Tingkat :1A

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 22 TAHUN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : SULAK
Tanggal Masuk RS / Jam : 14 MEI 2023/10.00WIB
Tanggal Pengkajian / Jam : 15 MEI 2023/08.00WIB
No. Register ( MR ) :
Ruangan / Kamar :
Golongan Darah : A
Diagnosa Medis : LUKA BAKAR
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : TN.H
Umur : 45 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Alamat :SULAK
Hubungan Dengan Pasien : AYAH KANDUNG

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri dibagian kaki akiat luka bakar dan terasa panas,klien
mengatakan nyeri apabila terkena angin dan beraktivitas dan nyeri berkurang
apabila klien istirahat atau tidak bergerak.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. P ( Propocatif/ Paliatif )
Klien mengatakan nyeri terasa saat berubah posisi,klien mengatakan nyeri saat
aktivitas seperti berjalan,klien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat atau
tiduran.
b. Q ( Quality )
Klien mengatakan nyeri terasa panas.
 c. R ( Region )
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri dari ujung kaki sampai dihapa
kaki sebelah kanan.

d. S ( Saverity/ scale )
Klien mengatakan nyeri skala 8.

e. T ( Time )
Klien mengatakan nyeri timbul mendadak dan saat bergerak.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan tidak pernah sakit di masa lalu.

b. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan

Tidak ada pengobatan dan tindakan

c. Pernah Di Rawat / Di Operasi

Klien mengatakan tidak pernah dirawat

d. Lamanya Di Rawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat

e. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makan.

f. Imunisasi
Klien mengatakan imunisasi lengap.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Orang Tua
Klien mengatakan ibu menderita hipertensi.

b. Saudara Kandung
Klien mengatakan tidak ada penyakit

c. Penyakit Keturunan Lain

Klien mengatakan kakek dari ibunya menderita penyakit hipertensi

d. Anggota Keluarga yang Meninggal

Klien mengatakan tidak ada anggota yg meninggal.

e. Penyebab Meninggal
Klien mengatakan tidak ada anggpta keluarga yg meninggal.
 f. Genogram

KET:
: LAKI-LAKI :HIPERTENSI

: PEREMPUAN : PASIEN( LUKA BAKAR)

D. KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Bahasa Yang Digunakan
Klien menggunakan bahasa daerah dan b.indonesia.
2. Persepsi Klien tentang Penyakitnya
Klien mngatakan cemas karena penyakitnya.
3. Konsep Diri
a. Body Image :klien mengatakan terjadi penurunan berat badan akibat
memikirkan sakitnya.
b. Ideal Diri : klien mengatakan diperlalukan dengan baik dengan orang
sekitarnya
c. Harga Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
d. Peran Diri : sebagai anak dan mahasiswa.
e. Personal Identity : TN.K dengan usia 22 tahun yang beralamat di sulak.
4. Keadaan Emosi : sesaat klien merasa gelisah dan sekarang stabil.
5. Perhatian Terhadap Orang Lain : klien mengatakan memiliki kominikasi dan
hubungan yg baik
6. Hubungan Dengan Saudara : klien mengatakan hubungan dengan saudara baik
baik saja
7. Hubungan dengan Orang lain : klien mengatakan klien bersikap baik dan ramah
terhadap orang lain
8. Kegemaran : berolah raga
9. Daya Adaptasi : klien memiliki daya adaptasi yg cukup baik karena
sering berolah raga.
10. Mekanisme Pertahanan Diri : klien memiliki mekanisme pertahanan diri yg cukup
baik karena sering berolah raga.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien mengatakan nyeri terasa panas
2. Tanda- Tanda Vital : TD :110/70Mmhg Nadi :128 X/i
RR : 22 X/i Suhu : 36,2 0C
 3. Pemeriksaan Head To Toe :
a. KEPALA DAN RAMBUT
 Kepala
- Ubun-Ubun : normal
- Kulit Kepala : tidak berbau
 Rambut
- Penyebaran rambut : normal
- Bau : tidak berbau
- Warna rambut : warna hitam
- Tekstur rambut : agak kasar
 Wajah
- Warna Kulit : tropis (sawo matang)
- Kesimetrisa n : simetris.
- Ekprsesi wajah : normal dan dapat bereaksi saat merasa sakit.
b. MATA
 Kelengkapan : memiliki 2 bola mata yang normal
 Posisi dan Kesejajaran mata : simetris
 Pupil : normal
 Cornea, iris, dan Lensa : berfungsi normal
 Uji Ketajaman pandang, tekanan bola mata dan lapang pandang (Jika Ada Indikasi)
c. HIDUNG
 Tulang hidung dan septum Nasi : bentuk simetris tidak ada popul
 Lubang Hidung dan Mukosa Hidung : tidak ada keluhan(normal)
 Cuping Hidung : normal
d. TELINGA ( Periksa Pada Setiap Sisi )
 Daun telinga : sisi kanan dan kiri simetris tidak ada keluhan
 Lubang Telinga : sisi kanan dan kiri lubang telinga cikup bersih
 Gendang Telinga : sisi kanan dan kiri normal
 Ketajaman telinga ; sisi kana dan kiri normal dalam mendengar
 Menggunakan Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu mendengar
e. MULUT DAN FARING
 Bibir : bibir bewarna agak pucat dan kering
 Gusi Dan Gigi : tidak ada pendarahan dan pembengkakan pada gusi dan gii bersih
 Mukosa Oral : berfungsi dengan baik( normal)
 Lidah : tidak ada pendarahan atau pembekakan di area lidah/normal
 Orofaring :berfungsi dengan baik dalam mengatur sistem pernafasan dan
pencernaan
f. LEHER
 Posisi Trachea : normal (terletak di antara paru paru)
 Tyroid : normal
 Suara :suaran pasien agak serak
 Kelenjar Limpe : normal
g. PEMERIKSAAN INTEGUMEN
 Kebersihan :kulit pasien cukup bersih dan dibagian kulit kaki terasa sakit
  Kehangatan : kulit pasien normal karena sering menggunakan pakaian yg lembut
dan tebal
 Warna : tropis(sawo matang)
 Kelainan Pada Kulit :tidak ada,dibagian kaki kanan cidera karena luka bakar
 Kulit : normal cukup bersih tidak memiliki bekas luka
h. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN AKSILA
 Ukuran Dan Bentuk payudara : memiliki ukuran yg normal ±0,5 cm
 Warna Payudara dan areola : warna payudara yg sama
 Kelainan Payudara dan Puting : tidak ada/normal
 Aksila : membentuk sumbu yg simetris dari garis tengah tubuh
i. PEMERIKSAAN THORAK / DADA
 Inspeksi Thorak
- Bentuk Thorak : normal
- Pernafasan : Frekuensi :22 X/i Irama :
- Tanda Kesulitan bernafas : tidak kesulitan bernapas(normal)
 Palpasi
- Getaran Suara : memiliki gelombang yg kecil
 Perkusi : menghasilkan suara yg plan
 Auskultasi
- Suara Nafas : normal
- Suara Ucapan : normal
- Suara tambahan :-
j. PEMERIKSAAN JANTUNG ( CARDIOVASKULER )
 Inspeksi : memiliki detang jantung yg normal
 Palpasi
- Pulsasi :-
- Ictus Cordis : -
 Perkusi
- Batas Jantung : normal
 Auskultasi
- Bunyi jantung I :
- Bunyi Jantung II :
- Murmur : memiliki suara yg nyaring lub-lub
- Frekuensi : memiliki frekuensi ± 128 ×/i
k. PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Inspeksi
- Bentuk Abdomen : normal
- Benjolan / massa : normal
- Bayangan Pembuluh Darah : tidak ada
 Auskultasi
- Peristaltik usus : 8 X/i
 Palpasi
- Nyeri : tidak nyeri
- Benjolan /massa : tidak ada benjolan
- Tanda Acites :-
 - Hepar : normal
- Limpa :-
- Titik Mc. Burney :-
 Perkusi
- Suara Abdomen : bruid
- Pemeriksaan Ascites : setelah diperiksa klien normal

l. PEMERIKSAAN KELAMIN
 Genetalia
- Rambut Pubis : cukup lebat dan berfungsi sebagai pelindung
- Lubang Uretra : memiliki bentuk dan kondisi yg normal
- Kelaianan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : normal
 Anus Dan Perineum
- Lubang anus : berfungsi dengan normal dalam pengeluaran zat sisa
- Kelaianan Pada Anus : normal
- Perineum : normal
m. PEMERIKSAAN MUSKULOSKLETAL/ EKTREMITAS
 Kesimetrisan otot : memiliki otot yg simetris dan sejajar(normal)
 Pemeriksaan Edema : tidak ada pembekakan oleh cairan berlebihan
 Kekuatan otot : 5 5
5 5
 Kelainan : normal (tidak ada tanda tanda kelainan)
n. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
 Tingkat Kesadaran : 15 GSC
 GCS ( Glascow Coma Scale ) : E:4 M :6 V:5
 Meningeal sigh : normal klien sudah diperiksa
 Status mental
- Kondisi emosi perasaan : normal
- Orientasi ( waktu orang dan temapt :
- Proses Pikir : normal
- Motivasi/ Kemauan :
- Bahasa : bahasa daerah dan bahasa indonesia
 Nervus Cranial
- Nervus Olfaktorius ( N I ) : normal
- Nervus Optikus ( N II ) : normal
- Nervus Okulomotorius ( N III )/ Nervus Troclearis ( N IV )/ Nervus Abdusen ( N
VI):normal
- Nervus Trigeminus ( N V ) : dalam pemerik menunjukan normal
- Nervus Fasialis ( N VII ) : menunjukan ekspresi klien normal
- Nervus vestibulocochlearis ( N VIII ): pendengaran yg normal
- Nervus Glossoaringeus ( N IX )/ Nervus Vagus ( N X ) : dapat membedakan
makan yg diberikan dan reflek muntah saat berikan makanan busuk
- Nervus Asesorius ( N XI ) : normal
- Nervus Hipoglosus ( N XII ) : normal
  Fungsi Motorik
- Cara Berjalan : tidak bisa berjalan menggunakan kaki kanan
- Romberg test : klien tidak memiliki keseimbangan harus menggunakan
tongkat
- Tes Jari ke hidung : klien bergerak tidak normal karena dibagian kaki kanan
luka bakar
- Pronasi-Supinasi Test : memiliki gerakan yg cukup halus di bagian tangan
dan tidk bisa bergerak dibagian kaki kanan

 Fungsi Sensorik
- Identifikasi sentuhan ringan :klien tidak merasa nyeri jika badan
bersentuhan ringan
- Test tajam tumpul : klien menunjukan tanda tanda normal
- Test panas dingin : suhu klien normal
- Sttreognosis test : klien menunjukan tanda tanda normal
- Graphestesi : klien menunjukan tanda tanda normal
 Refleks
- Refleks Bisep : dapat bergerak normal?hanya saja tidak dibagian kai kanan
- Reflek Trisep : otot klien agak kaki bagian kaki/tidak pada badan
- Refleks Brachioradialis :tanggan klien rileks dan dapat mengatur posisi
- Refleks Patela : klien tidak bisa melakukan pergerakan lutut bagian kanan
- Refleks tendon Achiles : sudah melakukan tesini klien merasa nyeri pada
memukul tendo tunit pada melekus pergelanga kaki.
o. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

No Pola Aktifitas Sebelum Dirawat Saat Dirawat

1 Pola Nutrisi
Makanan
Diit type Makan dan berolah raga Tidak melakukan diet
Frekuensi makan 3×/hari 1 porsi 3×/hari 1 porsi
Pola diit Memakan makanan yg sehat
Kehilangan Selera makan -
Mual/ Muntah -
Kesulitan mengunyah -
Kesulitan menelan -
Upaya mengatasi masalah -
Berat Badan 55 kg 53 kg
Cairan
Jenis minuman Air mineral/jus
Frekuensi minum 7×/hari 6×/hari
Kebutuhan cairan 2,5 liter ±1 ½ liter
Cara pemenuhan Minum mengandung ion,makan Memlailui cairan infus
buah dan minum minuman
2 Pola Eliminasi
BAB
Pola BAB (Penggunaan Laksatif) Setelah makan siang Tidak menentu
Frekuensi 1×/hari 1×/hari
Karakter Feces Padat Padat
 Riwayat Pendarahan Tidak ada Tidak ada
BAK
Pola BAK ( Inkontenensia ) Pagi hari 3×/hari Tidak menentu
Karakter urine Kuning muda Kuning muda
Nyeri rasa terbakar ( Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK )
Riwayat Penyakit Ginjal Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

3. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur

Aktifitas
- Bekerja Klien kuliah 5×/dalam seminggu Tidak kuliah
- Olah raga Pada pagi hari dan libur kuliah Tidak ada
Pola Tidur Teratur Tidak teratur
Lama Tidur 9jam/hari 6jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Kesulitan tidur Tidak ada Saat nyeri terasa

4. Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2×/hari 1×/hari
Menggunakan sabun Ya Ya
Mandiri Ya Ya
Cuci rambut
Frekuensi 2×/minggu 1×/minggu
Menggunakan sampo Ya Ya
Mandiri Ya Tidak
Gosok gigi
Frekuensi 2×/hari 1×/hari
Mengunakan odol Ya Ya
Mandiri Ya Ya
Potong kuku
Frekuensi 9×/minggu -
Mandiri ya -

p. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK

a. Laboratorium
-
b. Rontgen
Setelah di rotgen pasien menderita luka bakar harus di rawat.
c. EGC
-
d. USG
-
e. Lain- lain
Setelah klien dilakukan pemeriksaan hean to toe ditemukan keluhan klien berada
dibagian kaki kanan akibat luka bakar
q. TERAPI

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Efek Obat Efek

samping
1. paracetamol 2×500mg Melalui oral Meredakan sakit dan -
nyeri.

2. amoxilin 3×500mg Melalui oral Untuk menghindari -

luka dari infeksi

3. bacitrasin - Dioles Untuk menghindari

luka dari infeksi

4.

r. DATA FOCUS
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan
- Klien mengatakan nyeri terasa saat berubah posisi
- Klien mengatakan nyeri saat beraktifvitas sedang
- Klien mengatakan nyeri terasa panas
- Klien mengatakan berat badan turun 3kg
- Klien mengatakan skla nyeri 8
- Klien mengatakan nyeri timbul mendadak.
DATA OBJEKTIF
- Klien bernama Tn.K berusia 22 tahun yhg beraalamat disulak
- Klien tampak gelisah dan cemas karena luka bakar
- Td: 110/70 mmhg RR:22×/i N:128×/i S:36.2®C
- Kepala klien tampak normal,ubun ubun normal tidak ada pembengkakan dan luka
memiliki rambut hitam bersih
- Memiliki warna kulit tropis sebelu dirawat
- Memiliki wajah yg simetris dan dapat mengekspresikan wajah
- Memiliki dua bola mata masi berfubgsi dengan normal
- Memiliki bentuk hidung yg simetris
- Pola makan klien berkurang karna nyeri
- Personal hyginen klien berkurang ketika sakit karena nyeri terasa saat beraktivitas.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Data Subjektif
- Klien mengatakan kalau daerah Kulit kaki mengelupas nyeri
kaki bagian kanan terasa nyeri terasa nyeri panas
dan panas serasa terbakar.
- Klien mengatakan nyeri hilang
timbul jika saat tidak banyak
bergerak.

Data Objektif
- Klien di dx luka bakar skala nyeri
8 dari skala (0-10)
- Nyeri panas pada daerah kaki
kanan.

2 Data Subjektif
- Klien mengatakan sering merasa Pemenuhan nutrisi Ganguan pada nyeri
nyeri panas bagian luka bakar tidak edekuat bagian luka bakar
- Klien tidak nafsu makan.

Data Objektif
- Klien tampak lemah dan tidak
berenergi
- Kesadaran klien composmentis

3 Data Subjektif
- Klien mengatakan lebih banyak Kurang aktivitas dan Konsumsi dan
berbaring ditempat tidur kurang informasi kurang pengetahuan
- Klien mengatakan hal yang
difikirkannya terhadap
penyakitnya luka bakar sampai
diamputasi.

Data Objektif
- Kaki sebelah kanan terasa panas
- Klien tampak gelisah terhadap
penyakitnya
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.K Diagnosa Medis : LUKA BAKAR

NO MR : Ruangan :

NO Diagnosis Rencana keperawatan

Keperawatan SDKI/SIKI SLKI
1. Nyeri akut Sudah dilakukan Tindakan :
asuhan Manajmen nyeri
keperawatan Observasi
selama 1×24 - Identifikasi
jam, masalah lokasi,kraakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intesit
keluhan nyeri as nyeri
meningkat - Identifikasi skala nyeri
dengat kriteria - Identifikasi respon nyeri non verbal
hasil - Identifikasi fakto yang memperberat dan
gelisah,kesulitan memperingan nyeri
tidur keluhan - Identifikasi pengetahuan dan keyakian tentang
nyeri berskala nyeri
nyeri 8. - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yg
sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik.
terapeutik
- berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangirasa
nyeri (mis, tens,hipnosis,akupresus,terapi
musik,biofeedback terapi pisat,aroma terapi,teknik
imajinasi,terbimbing kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
- fasilitas istirahat dn tidur.
- Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi mereakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
- Jeleskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan mnggunakan analgetik secara cepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN ( IMPLEMENTASI )

Nama Klien : Tn.K.

Dx Medis : LUKA BAKAR
RS/ Ruangan :

NO No DX Tanggal/ Jam Implementasi/ hasil Paraf

15 mei 2023  Membina hubungan saling percaya dengn klien dan
07:00 wib keluarga
 Memberi makanan
 Melakukan cek tensi
 Infus Naci 0,8% infus 500 ml
 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan
infus Nacl 0.9% dengan kain kasa
 Pemberian obat
Paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
Bacitrasin (dioles di bagian luka)
16 mei 2023  Mengajur klien mengubah posisinya
13.00 wib  Melakukan obserfasi
 Infus Nacl 0,9% infus 500ml
 Membersihkan luka bakar dengan menggunakan
cairan infus Nacl 0,9% dengan menggunakan kasa
 Pemberian obat
Paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
Bacitrasin (dioles di bagian luka)

17 mei 2023  Memberikan makan klien sedikit tp sering

08:00 wib  Menyarankan merubah posisi pd klien
 Melakukan obserfasi
 Infus Nacl 0,9% infus 500ml
 Membersihkan luka bakar dengan menggunakan
cairan infus Nacl 0,9% dengan menggunakan kasa.
 Pemberian obat
Paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
Bacitrasin (dioles di bagian luka)
 CATATAN PERKEMBANGAN ( EVALUASI )

Nama Klien :
Dx Medis :
Rs/ Ruangan :

NO No DX Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf

15 mei 2023 Sobjektif ( S ) :klien mengatakan nyeri terasa panas
07:00 wib dibagian luka bakar kaki kanan

Objektif ( O ) : keadaan klien membaik makan/minum

1/porsi, 1 ½ liter
TD:110/70mmhg N:128×/I
RR: 22×/I S: 36,2®C

Analisa ( A ) : nyeri (masalah belum teratasi)

Planing ( P ) : R dilnjtkan
 Infus Nacl 0,9% 500ml
 Oral: paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
 Oles: bacitrasin

16 mei 2023 Sobjektif ( S ) :klien mengatakanmasi terasa nyeri terasa

13:00 wib panas dibagian luka bakar,nafsu makan lumayan

Objektif ( O ) : keadaan klien membaik makan/minum 1/2

porsi, 5-6 gelas
TD:110/70mmhg N:127×/I
RR: 21×/I S: 36®C

Analisa ( A ) : masalah teratasi sebagian

Planing ( P ) : R dilnjtkan
 Infus Nacl 0,9% 500ml
 Oral: paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
 Oles: bacitrasin
17 mei 2023 Sobjektif ( S ) :klien mengatakanmasi masih terasa nyeri
08:00 wib terasa panas dibagian luka bakar.

Objektif ( O ) : keadaan klien membaik

makan/minum 1/2 porsi, 5-6 gelas
TD:110/70mmhg N:127×/I
RR: 21×/I S: 36®C

Analisa ( A ) : masalah teratasi sebagian

Planing ( P ) : R dilnjtkan
 Infus Nacl 0,9% 500ml
 Oral: paracetamol (2×500 mg)
Amoxilin (3×500 mg)
 Oles: bacitrasin