FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan ; Karyawan swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat ; Bondowoso

No. Regester :-

Tanggal MRS : 04 november 2021

Tanggal Pengkajian : 04 November 2021

Diagnosa Medis : gagal jantung kongestif

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengeluhkan sesak nafas, kaki terasa bengkak dan pasien mengeluh mudah Lelah

saat beraktifitas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan tanggal 04 november 2021 datang ke RS dengan keluhan sesak nafas,
kaki terasa bengkak dan pasien mudah Lelah saat beraktifitas.
Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 10 th yang lalu, tetapi
sebelumnya pasien tidak pernah rirawat di RS hanya control rutin saja
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung,
 hipertensi, DM, asma.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Klien biasa tidur pada jam 9 malam
2. Waktu Bangun : Klien biasa bangun pada jam 5
3. Masalah tidur : sesak napas
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Klien mudah nyenyak saat tidak dirasa sesak
5. Hal-hal yang mempermudah Pasien terbangun : Klien sering terbangun saat dirasa sesak

B. POLA ELIMINASI :
1.BAB : 1x/hari
2. BAK : 4-5x/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : t i d a k a d a k e s u l i t a n b a b / b a k
4 . Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Klien makan 2x/hari, makanan lunak, klien mendapat diet rendah
protein rendah garam
2. Waktu Pemberian Makan : pagi dan sore hari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 5-8 gelas/hari
4. Waktu Pemberian Cairan : saat merasa haus
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : saat makan klien dibantu oleh keluarga
7. Upaya mengatasi masalah : Klien makan sedikit tapi sering

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Klien di bantu oleh keluarga dalam membersihkan badan, Badan
bersih dan rapi
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien gosok gigi 2x/hari
 3. Pemeliharaan Kuku : Bersih

E.POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

o selama sakit Klien hanya berbaring di tempat tidur
o Kegiatan sehari hari Klien masih di bantu oleh keluarga
o Pasien mengeluh mudah Lelah saat beraktifitas

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan Pasien : Istri
C. Rekreasi :-
D. Hobby :-
E. Penggunaan waktu senggang : menonton TV
F. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
G. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : interaksi dengan keluarga dan
masyarakat baik
H. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien melaksakan ibadah tepat waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien yakin sehat/sakit tuhan yang memberikan
sebagai ujian
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin tuhan maha menyembuhkan
makhluknya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : lemah/Composmentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 °C Nadi : 30x/menit
Tekanan darah : 140/95 mmHg Respirasi : 32x/menit
Tinggi badan : Berat Badan :
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris, normal
 Ubun-ubun : tidak ada nyeri tekan
Kulit kepala : bersih, tidak ada edema maupun lesi
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : p e n y e b a r a n m e r a t a
Bau : tidak berbau
Warna : hitam sedikit uban
c. Wajah
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : bentuk wajah oval, simetris

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : bola mata simetris, lengkap, pergerakan bola mata normal
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal, simetris
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis dan screla pucat
d. P u p I l : isokor
e. Kornea dan Iris : normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : normal, kacamata (-)
g. Tekanan Bola Mata : tidak ada tekanan pada bola mata

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal dan simetris, tidak ada kelainan
b. Lubang Hidung : normal (dua kanan-kiri)
c. Cuping Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal dan simetris, tidak ada pembengkakan dan lesi
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : n o r m a l
b. Lubang Telinga : n o r m a l
c. Ketajaman pendengaran : normal

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir : lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : normal dan bersih
 c. Keadaan Lidah : bersih, normal, fungsi pengecapan baik

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea
b. Tiroid
c. Suara
d. Kelenjar Lymphe
e. Vena Jugularis
f. Denyut Nadi Coratis
: tidak ada massa ataupun
: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
: normal
: -
: teraba, kuat, teratur
: teraba, kuat, teratur

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat, suhu permukaan kulit 37 C
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : Kembali < 3 detik
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan Areola : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak terkaji
d. Axila dan Clavicula : tidak terkaji

E. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 32x/menit
- Irama : tidak terdapat suara tambahan
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Nafas pasien pendek dan dangkal, tampak pergerakan dada
cepat dan dada naik turun
penggunaan otot bantu nafas, yaitu :
 2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : pengembangan dada kanan dan kiri sama
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : tidak terdapat suara tambahan
- Suara Ucapan : terdengar jelas

- Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak terkaji
- Ictus Cordis : tidak terkaji
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : tidak terkaji
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tidak terkaji
- Bunyi Jantung II : tidak terkaji
- Bising/murmur : tidak terkaji
- Frekuensi Denyut Jantung : tidak terkaji

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi

- Peristaltik Usus : 10x/menit

- Bunyi Jantung Anak/BJA : -
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
: nyeri tekan
: tidak ada benjolan/massa
: tidak ascites
: permukaan hepar reguler
 - Lien :-
- Titik Mc. Burne :-
d. Pekusi
- Suara Abdomen : tidak ada suara abnormal
- Pemeriksaan Ascites : terdapat cairan di dalam rongga perut

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak terkaji
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak terkaji
Kelainan-kelainan pada anus : tidak terkaji
b. Perenium : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : terdapat odema pada kedua kaki
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada

I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 4 5 6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : pasien dapat menangkap dengan baik
3. Fungsi Motorik :
4. Fungsi Sensorik :
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis :
b) Refleks Patologis :

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi
 dan mengungkapkan perasaan dengan baik.
b. Orientasi :pasien dapat memperkenalkan dirinya dengan baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : pasien dapat
mengingat,atensi,keputusan, menghitung dengan baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) :-
e. Persepsi : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang ia derita disebabkan oleh alkohol
f. Bahasa : indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : gagal jantung kongestif

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi:
Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat obatan, dan lain-lain)

Mahasiswa,

Rubiyanto Mulya W.P

NIM : P17220194049

ANALISA DATA
 Nama Pasien : Ny.L

Umur : 52 tahun

No. Reg. :-

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Hambatan upaya nafas Pola napas tidak efektif
 Klien mengatakan sesak
nafas

DO :
 Pola nafas abnormal
Respirasi : 32x/menit
DS : Perubahan afterload Penurunan curah jantung
Klien mengatakan sesak
Klien mengatakan kaki edema
Klien mengatakan ujung jari tangan
dan kaki teraba dingin
DO:
TD meningkat 140/95 mmHg

Suhu Tubuh : 36,5 °C

Nadi teraba lemah : 30x/menit
Kaki tampak edema

DS : kelemahan Intoleransi aktivitas

 Pasien mengatakan badan
lemas dah mudah lelah saat
beraktifitas
DO :
 Pasien tampak lemah
 dipsnea
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L

Umur : 52 tahun

No. Reg. :-
MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
D.0005 Pola napas tidak efektif b.d hambatan 4/11/21 6/11/21
upaya nafas d.d pola napas abnormal
D.0077 Penurunan curah jantung b.d perubahan 4/11/21 6/11/21
afterload d.d peningkatan tekanan darah,
nadi teraba lemah
D.0056 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d 4/11/21 6/11/21
Klien merasa lemah, dipsnea
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L

Umur : 52 tahun

No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 4/11/21 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya rubi

nafas d.d pola napas abnormal
2 4/11/21 Penurunan curah jantung b.d perubahan rubi
afterload d.d peningkatan tekanan darah, nadi
teraba lemah
3 4/11/21 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d Klien rubi
merasa lemah, dipsnea
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L

Umur : 52 tahun

No. Reg. :-
TUJUAN DAN
DIAGNOS TINDAKAN
NHARI/TGL KRITERIA HASIL RASIONAL
A KEP KEPERAWATAN
O
14/11/21 D.0005 L.01004 Manajemen Jalan Nafas - Mengetahui batas normal
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan (1.01011) pola nafas
- Pernafasan bising seperti
efektif b.d keperawatan selama 2x24 jam, Observasi :
- Monitor pola nafas ronki menggambarkan
hambatan upaya maka diharapkan pola napas - Monitor bunyi nafas tertahannya sekret dan/atau
nafas d.d pola napas membaik tambahan obstruksi jalan nafas.
Terapeutik - Dengan memberikan
abnormal Dengan kriteria hasil: - Berikan oksigen
- Posisikan semi fowler hidrasi maksimal
- Dipsnea menurun (5) membantu
- Frekuensi napas menghilangkan/mengencer
kan sekret untuk
membaik (5)
peningkatan pengeluaran.
- Posisi duduk
memungkinkan ekspansi
paru maksimal

24/10/2021 D.0008 L.08066 I.08238 - Untuk menegakkan

Setelah dilakukan tindakan
Penurunan curah
keperawatan selama 2x24 jam,
jantung b.d maka diharapkan curah jantung
meningkat
perubahan afterload
Dengan kriteria hasil :
Observasi diagnosa
- Identifikasi - Untuk mengetahui TD
tanda/gejala primer
pada pasien
penurunan curah
- Mengetahui keadaan
jantung (dispnea,
 d.d peningkatan - Kekuatan nadi meningkat
(5)
tekanan darah, nadi
- Edema menurun (5)
teraba lemah
- Dispnea menurun (5)
- Tekanan darah membaik
(5)
terapeutik
kelelahan, edema) umum pasien
- Monitor tekanan - Diet yang sesuai
darah mempengaruhi
- Periksa tekanan
keadaan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
setelah beraktifitas
- Berikan diet jantung
yang sesuai

34/10/2021 D.0056 L.05047 I.05178 - Fungsi tubuh yang

Setelah dilakukan tindakan Observasi bermasalah dapat
Intoleransi aktivitas
keperawatan selama 2x24 jam, - Identifikasi menghambat aktivitas
b.d kelemahan d.d maka diharapkan intoleransi gangguan fungsi - Monitor Kelelahan dan
aktifitas meningkat tubuh yang
Klien merasa emosional dapat
Dengan kriteria hasil :
mengakibatkan mengurangi kelemahan
lemah, dipsnea - Keluhan Lelah menurun
kelelahan - Pola tidur yang efektif
(5)
- Monitor kelelahan dapat mengoptimalkan
- Dipsnea saat aktivitas
fisik dan emosional proses pemulihan
menurun (5)
- Monitor pola dan - Mencegah decubitus pada
- frekuensi napas
jam tidur klien
membaik (5)
Terapeutik - Tirah baring dapat
- Fasilitasi duduk di meminimalkan fungsi
sisi tempat tidur, jika semua organ system
tidak dapat - Aktivitas yang bertahap
berpindah atau mencegah pengeluaran
berjalan energi yang berlebih

Edukasi
- anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.A

Umur : 42 tahun

No. Reg. :-

TANGGA TINDAKAN
L NO DX KEP KEPERAWATA RESPON PASIEN TT

N
4/11/21 D.0005 1. Memonitor pola nafas Pasien merespon
r/ rr:32x/mnt
Pola napas 2. Memonitor bunyi dengan baik saat
tidak efektif b.d nafas tambahan dilakukan tindakan dan
r/tidak ada bunyi
penurunan tambahan mengikuti anjuran
3. Berikan oksigen
energi d.d pola 4. Posisikan semi fowler
napas r/ klien duduk setengah
duduk
abnormal,
ortopnea
4/11/21 D.0008 1. Identifikasi Pasien merespon
tanda/gejala primer
Penurunan dengan baik saat
penurunan curah
curah jantung jantung (dispnea, dilakukan tindakan dan
kelelahan, edema)
b.d perubahan mengikuti anjuran
r/ rr :32xl/mnt
afterload d.d pasien lelah walopun
beraktifitas ringan
peningkatan
kaki tampak edema
tekanan darah, 2. Monitor tekanan darah
r/ 145/95 mmHg
nadi teraba
3. Periksa tekanan darah
lemah dan frekuensi nadi
sebelum dan setelah
beraktifitas
4. Berikan diet jantung
yang sesuai
r/ px diberikan diet
rendah protein, rendah
garam

4/11/21 D.0056 1. mengidentifikasi Pasien merespon

Intoleransi gangguan fungsi tubuh dengan baik saat
yang mengakibatkan
aktivitas b.d dilakukan tindakan dan
kelemahan d.d kelelahan mengikuti anjuran
Klien merasa 2. memonitor kelelahan
fisik dan emosional
lemah, dipsnea
r/ perawat menjelaskan
jika terjadi nyeri
lakukan relaksasi
seperti Tarik nafas,
dan lakukan aktifitas
fisik secara berkala
3. memonitor pola dan
jam tidur
4. memFasilitasi duduk
di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
5. menganjurkan tirah
baring
6. menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
r/ perawat
mengajarkan Teknik
kompres hangat untuk
meredakan nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.A
Umur : 42 tahun
No. Reg :
NO DX KEP TANGGAL, 10/10/2021 TANGGAL, 11/10/2021 TANGGAL, 12/10/2021
D.0005 S: S: S:
Pola napas tidak  Klien mengatakan sesak  Klien mengatakan sesak Klien mengatakan tidak
efektif b.d hambatan nafas berkurang sesak
upaya nafas d.d pola  Nafas mulai membaik O:
napas abnormal O: O:  Frekuensi nafas
 Pola nafas abnormal  Frekuensi nafas normal
Respirasi : 32x/menit membaik  Klien dapat
A:  TTV : melakukan
Pola nafas tidak efektif belum Respirasi : 25x/menit aktivitas secara
teratasi mandiri tanpa
P: A: merasakan sesak
Lanjut intervensi nomer 1,2,3,4 Pola nafas tidak efektif teratasi  Respirasi :
I: sebagian 22x/menit
1. Memonitor pola nafas A:
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan P: Pola nafas tidak efektif
3. Berikan oksigen teratasi
4. Posisikan semi fowler Lanjutkan intervensi nomer 1
I: P:
E: hentikan intervensi
 Setelah dilakukan tindakan pola 1. Memonitor pola nafas I:
2. Memonitor bunyi nafas
nafas tidak efektif membaik tambahan 1. Memonitor pola
3. Berikan oksigen nafas
4. Posisikan semi fowler E:
Klien membaik, dan ingin
E:
segera pulang
Setelah dilakukan tindakan pola
nafas tidak efektif sangat
membaik

D.0008 S: S: S:
Penurunan curah Klien mengatakan sesak  Klien mengatakan sesak Klien mengatakan tidak
jantung b.d perubahan Klien mengatakan kaki edema berkurang, Nafas mulai sesak
afterload d.d Klien mengatakan ujung jari membaik Kaki membaik, bengkak
peningkatan tekanan tangan dan kaki teraba dingin  Klien mengatakan berkurang
darah, nadi teraba O: bengkak pada kaki Ujung jari dan kuku
lemah TD meningkat 140/95 berkurang teraba hangat
mmHg O: O:
Suhu Tubuh : 36,5 °C TD 120/95 mmHg TD : 120/90 mmHg
Nadi teraba lemah : Suhu Tubuh : 36,4 °C Nadi : 80xl/mnt
30x/menit Nadi : 68x/menit Edema pada kaki
Kaki tampak edema Edema pada kaki berkurang berkurang
A: A:
 A: Penurunan curah jantung teratasi Penurunan curah jantung
Penurunan curah jantung belum sebagian teratasi
teratasi P: P:
P: Lanjutkan intervensi no 2,3 Hentikan intervensi
Lanjutkan intervensi no 2,3 I: I:
I: 2. Monitor tekanan darah 2. Monitor tekanan
3. Periksa tekanan darah darah
1. Identifikasi
dan frekuensi nadi 3. Periksa tekanan
tanda/gejala primer
sebelum dan setelah darah dan frekuensi
penurunan curah
beraktifitas nadi sebelum dan
jantung (dispnea,
setelah beraktifitas
kelelahan, edema)
2. Monitor tekanan darah
3. Periksa tekanan darah E:
dan frekuensi nadi E:
Klien membaik, dan ingin
sebelum dan setelah Setelah dilakukan tindakan
beraktifitas segera pulang
4. Berikan diet jantung curah jantung sangat membaik
yang sesuai

E:
Setelah dilakukan tindakan curah
jantung membaik
D.0056 S: S: S:
Intoleransi aktivitas - Klien mengatakan badan Klien mengatakan badan cukup - Klien mengatakan
b.d kelemahan d.d terasa lemah bugar dapat makan dan
Klien merasa lemah, - Klien mengatakan tidak O: mandi dan ganti
dipsnea bsa bekerja, dikarenakan - Tampak pasien perlahan- baju secara
 Klien tidak bisa lahan sudah mampu mandiri
melakukan aktivitas yang untuk makan atau minu O :
berat secara mandiri, Klien tampak aktif dalam
O: walaupun belum secara beraktivitas
- Aktivitas sehari-hari di sempurna. A:
bantu oleh keluarga - Klien dapat melakukan Intoleransi aktivitas
A : Intoleransi aktivitas belum aktivitas secara bertahap teratasi
teratasi A: P:
P: Intoleransi aktivitas teratasi Hentikan intervensi
Lanjutkan intervensi no 1 dan 6 sebagian I:
I: P: 6.menganjurkan
1. mengidentifikasi Lanjutkan intervensi no 6 melakukan aktivitas
gangguan fungsi tubuh I: secara bertahap
yang mengakibatkan
1. mengidentifikasi E:
kelelahan
gangguan fungsi tubuh Klien membaik, dan ingin
2. memonitor kelelahan fisik
yang mengakibatkan
dan emosional segera pulang
kelelahan
3. memonitor pola dan jam
tidur 6.menganjurkan melakukan
4. Fasilitasi duduk di sisi aktivitas secara bertahap
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau E:
berjalan Setelah dilakukan tindakan
5. menganjurkan tirah baring
intoleransi aktivitas sangat
6. menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap membaik
E:
Setelah dilakukan tindakan
intoleransi aktivitas membaik