FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN

STIKes DARUSSALAM LHOKSEUMAWE

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny.M
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :46 Tahun
Status Perkawinan :Menikah
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah tangga
Alamat :Jln.gagak no.24 bandung
Tanggal masuk RS :12 maret 2018
No. Register :1689054
Ruangan/Kamar :Melati/2
Golongan Darah :o
Tanggal Pengkajian :13 maret 2018
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis :GGA (gagal ginjal akut)

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :imam masykur
Hubungan dengan pasien :Suami
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Jln.gagak no.24 bandung

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi, Kelemahan,
susah berjalan/bergerak.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative /Palliative
A. Apa Penyebabnya
 Klien mengatakan sulit melakukan pergerakan
B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Beristirahat
2. Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan
B. Bagaimana dilihat
Pasien merasa lemah dan lelah
3. Ragion
A. Dimana Lokasinya
Di ginjal
B. Apakah menyebar
Tidak menyebar
4. Savetity (menggunakan aktivitas)
Pasien melakukan aktivitas beribadah dan beristiraahat
5. Time (Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Pasien mengatakan tidak mengetahui kapan timbul penyakitya

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami penyakit hipertensi dahulu
B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan
Klien melakukan pengobatan di rumah akit
C. Pernah dirawat / dioperasi
Pernah di rawat
D. Lamanya
3 -5 hari
E. Elergi
Tidak ada elergi
F. Imunisasi
Pasien ada di imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
 Klien mengatakan ibunya memiliki penyakit hipertensi
B. Saudara Kandung
Tidak ada penyakit
C. Penyakit Keturunan yang ada
Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
ibu
E. Penyebab meninggal
Sakit
F. Genogram

Keterangan :
Laki-laki hidup umur / umur : Pasien
Perempuan hidup -------------- : Tinggal Serumah
Laki-laki meninggal
Perempuan meninggal

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Keluarga mengatakan sangat pamah dengan penyakit yang di derita pasien
 C. Konsep Diri :
1. Body image :baik
2. Ideal diri :baik
3. Harga diri :baik
4. Peran diri :baik
5. Personal identity :baik

D. Keadaan Emosi
Tidak stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
Baik
F. Hubungan dengan keluarga
Sangat baik
G. Hubungan dengan orang lain
baik
H. Kegemaran
Memasak
I. Mekanisme pertahanan diri
Dengan berdoa dan berusaha
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien merasa lemah dan sulit bergerak
TB :165 cm
BB :56kg
B. Tanda-tanda Vital
Nadi : 80 x/i
TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22x/
Suhu : 37,5ºC

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut dan leher
a. Kepala :simetris
- Bentuk :Oval
 - Ubun-ubun :Normal
- Kulit kepala :tidak ada lesi
b. Rambut :Hitam
- Penyebaran dan keadaan rambut :Merata
- Bau :tidak ada
- Warna kulit :kuning langsat
c. Wajah :simetris
- Warna kulit :kulit langsat

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :simetris
b. Palpebra :Normal
c. Konjungtiva :Normal
d. Selera :Normal
e. Pupil :Normal
f. Cornea dan iris :Normal
g. Visus :Normal
h. Tekanan bola mata :Normal
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum :simetris
b. Lubang hidung :Ada
c. Cuping hidung :Ada
d. Fungsi penciuman :Bagus

4. Telinga
a. Bentuk telinga :Normal
b. Ukuran telinga :Normal
c. Lubang telinga :Normal
d. Ketajaman pendengaran :Normal

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir :Normal
b. Keadaan gusi dan gigi :Normal
 6. Leher
a. Posisi trachea :Normal
b. Thyroid :Normal
c. Suara :Normal
d. Kelenjar limfe :Normal
e. Vena jugularis :Normal
f. Denyut nadi karotis :Normal

D. Pemeriksaan Integuman
1. Kebersihan :baik
2. Kehangatan :baik
3. Warna :kung langsat
4. Turgor :menurun
5. Kelembaban :kurang
6. Kelainan pada kulit :tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara : tidak ada pemeriksaan
2. Warna payudara dan areola : tidak ada pemeriksaan
3. Kelainan payudara dan putting : tidak ada pemeriksaan
4. Aksila dan clavikula : tidak ada pemeriksaan
F. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
1. Infeksi Thoraks
a. Bentuk thoraks :Normal
b. Pernafasan :teratur
- Frekuensi :22 x/i
- Irama :teratur
c. Tanda kesulitan bernafas :tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara :Normal
b. Perkusi :normal
c. Auskultasi
- Suara nafas :Normal
- Suara tambahan :tidak ada
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Insfeksi :Normal
b. Palpasi :Normal
- Pulsasi :Normal
- Ictus cordis :Normal
c. Perkusi :Normal
- Batas jantung :Ada
d. Auskultasi :
- Bunyi jantung I :lup
- Bunyi jantung II :dup
- Bunyi jantung tambahan :tidak ada
- Mur-mur :tidak asa
- Frekuensi :Normal

G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi :Normal
a. Bentuk abdomen :datar
b. Benjolan/massa :tidak ada benjolan dan massa
c. Bayangan pembuluh darah :tidak ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus :tidak ada bising usus
3. Palpasi
a. Benjolan / massa :Normal
b. Tanda ascites :Normal
c. Hepar :Normal
d. Lien :Normal
e. Titik mc.burney :Normal
4. Perkusi
a. Suara abdomen :Normal
b. Pemeriksaan ascites :adanya nyeri

H. Pemeriksaan kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia :tidak ada pemeriksaan
a. Rambut pubis : tidak ada pemeriksaan
 b. Lubang uretra : tidak ada pemeriksaan
c. Kelainan pada genetalia eksterna : tidak ada pemeriksaan
d. Kelainan pada genetalia interna : tidak ada pemeriksaan
2. Anus
a. Lubang Anus : tidak ada pemeriksaan
b. Kelainan pada lubang anus : tidak ada pemeriksaan
c. Perineum : tidak ada pemeriksaan

I. Pemeriksaan Muskulosklrtal / ekstremitas

1. Ekstremitas Atas
a. Kesimetrisan Otot :simetris
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :tidak ada
c. Kekuatan Otot :berkurang
d. Kelainan pada ekstremitas :tidak ada

2. Ekstremitas Bawah
a. Kesimetrisan Otot :simetris
Kiri Kanan
b. Edema :
c. Kekuatan Otot :berkurang
d. Kelainan pada ekstremitas :tidak ada
e. Varises : tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran :
GCS = 15 E 6 M 5 .V 4
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisi emosi dan perasaan
b. Tidak stabil
c. Orientasi
baik
d. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
 Klien mengatakan ingatanya Berkurang
e. Motivasi (kemauan)
Klien sangat ingin akan kesembuhan
f. Bahasa
Bahasa indonesia
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N I / Penciuman (hidung)\
Normal
b. Nervus Optikus / N II / Penglihatan (mata)
Normal
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N
VI/Bergeraknya bola mata
Normal
d. Nervus Trigeminus /N V/Sentuhan Halus (dgn kapas)
Normal
e. Nervus Fasialis/N VII/Wajah/(otot wajah)
Normal
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
Normal
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
Normal
h. Nervus Asesorius/N XI/Bahu
Normal
i. Nervus Hipoglosus/N XII/Lidah
Normal
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
Normal
b. Romberg Test
Normal
c. Test Jari Hidung
Normal
d. Pronasi Suvinasi Test
Normal
 e. Heel to Shin Test
Normal

6. Fungsi Sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
terasa
b. Test Tajam Tumpul
Terasa
c. Test Panas Dingin
Terasa
d. Test Getaran
Terasa
e. Sreognosis Test
Normal

7. Reflek
a. Reflek Bisep
Normal
b. Reflek Trisep
Normal
c. Reflek Brachioradialis
Normal
d. Reflek Patelar
Normal
e. Reflek Tendon Achiles
normal
f. Reflek Plantar
Normal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur :
a. Sebelum Sakit
- Waktu tidur :malam
 - Waktu bangun : Pagi
- Masalah tidur : adanya nyeri
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : Perasaan
- Hal-hal yang mempermudah tidur : kenyamanan
b. Selama Sakit
- Waktu tidur : kurang dari 7 jam
- Waktu bangun : pagi
- Masalah tidur :adanya rasa nyeri di abdomen
- Hal-hal yang mempengaruhi tidur : Perasaan
- Hal-hal yang mempermudah tidur :Kenyamanan

B. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakteristik Fases :
o Warna : kuning kecoklatan
o Konsistensi : padat
- Bau : Ada bau
- Penggunaan Laksatif : tidak ada
- BAB terakhir : 2 hari sebelum sakit
- Riwayat perdarahan : tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : 1-3kali perhari
- Karakter urine : Normaal
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada
- Inkontinentia : tidak ada
- Retensi : tidak ada
- Penggunaan deuretik :. tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
- Berat Jenis : Normal
 b. Selama Sakit
1. BAB
- Pola BAB : 2 kali sehari
- Karakteristik Fases :Normal
o Warna : Normal
o Konsistensi : Normal
o Bau : ada bau
- Penggunaan Laksatif : tidak ada
- BAB terakhir : kemarin
- Riwayat perdarahan : tidak ada

2. BAK
- Pola BAK : 2 kali sehari
- Karakter urine : warna urine terlihat lebih pekat dan gelap
- Nyeri/kesulitan BAK : Ada
- Inkontinentia : tidak ada
- Retensi : tidak ada
- Penggunaan deuretik : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
- Berat Jenis : .tidak normal kurang 400ml

C. Pola Makan dan Minum

a. Sebelum Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) :tipe 2
- Jumlah /porsi : .1 piring
- Pola Diet :2
- Anoreksia : tidak ada
- Mual-muntah : tidak ada
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi makanan : .tidak ada
 - BB biasa (sebelumnya) : 58 kg
2. Tanda Objek
- BB Sekarang : .56 Kg
- TB : 165 Cm
- Bentuk Tubuh : idel
3. Waktu pemberian makanan : pagi siang dan malam
4. Masalah makanan
- Kesulitan mengunyah :tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak ada
- Tidak dapat makan sendiri : tidak
5. Pola Minum
- Jumlah/porsi : .6 gelas perhari
- Kesulitan Menelan : tidak ada
b. Selama Sakit
1. Pola Makan
- Diet (type) : tipe 2
- Jumlah /porsi : 4 sendok makan
- Pola Diet :2
- Anoreksia : tidak ada
- Mual-muntah : ada
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi makanan : tidak ada
2. BB biasa (sebelumnya) : 58kg
3. Tanda Objek
- BB Sekarang :56 Kg
- TB : 165 Cm
- Bentuk Tubuh : ideal
4. Waktu pemberian makanan : pagi siang dan sore
5. Masalah makanan
- Kesulitan mengunyah :tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak ada
- Tidak dapat makan sendiri : klien dapat makan sendiri
6. Pola Minum
 - Jumlah/porsi : 2-4 gelas
- Kesulitan Menelan : tidak ada

D. Kebersihan Diri / personal hygiene

a. Sebelum Sakit
1. Pemeliharaan badan : baik
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : baik
3. Pemeliharaan kuku :baik
b. Selama Sakit
1. Pemeliharaan badan : berkurang
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : baik
3. Pemeliharaan kuku : kurang

E. Pola kegiatan / aktifitas

a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan biasanya melakukan kegiatan memasak setiap hari
b. Selama Sakit
Klien hanya tidur dan makan saja
F. Kebiasaan Ibadah
a. Sebelum Sakit
Selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu
b. Selama Sakit
Dapat melakukan meski telat waktunya
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK
a. Laboratorium
No Nilai Nilai Rujukan

B.USG
abdomen

C. EKG
 D. Rongent

E. Lain-lain

X. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama Obat Dosis Efek Samping Hari

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. S : Klien mengeluh urine Defisit volume fase diuresis dari gagal
keluar sedikit dan pekat cairan ginjal akut
O : berat jenis urine di bawah
rata rata
TD :120/80 mmhg
S : 37C
 2. S : klien mengeluh mual dan Perubahan nutrisi mual dan muntah
muntah serta tidak bernaafsu
makan.
O : porsi makan klien 4 sendok
perporsi,minum air 1 gelas

3.
S : klien mengeluh cemas Kecemasan Perubahan staustus
dengan keadaanya kesehatan
O : klien tampak gelisah
TD : 120/70 mmhg

XI. PRIORITAS MASALAH

1.Defisit volume cairan berhubungan dengan. fase diuresis dari gagal ginjal akut

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan mual dan muntah

3.Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Tujuan Mempertahankan 1.Monitoring status cairan (turgor kulit, membran 1. Jumlah dan tipe cairan pengganti
1. Defisit volume cairan masukan nutrisi yang adekuat mukosa, urine output) ditentukan dari keadaan status cairan
berhubungan dengan. 2.Auskultasi TD dan timbang berat badan. Penurunan volume cairan
fase diuresis dari gagal Kriteria hasil : 3.Programkan untuk dialysis. mengakibatkan menurunnya produksi
ginjal akut Mempertahankan/meningkatkan 4.Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, urine, monitoring yang ketat pada
berat badan seperti yang dan diaforesis secara teratur. produksi urine <600 ml/hari karena
diindikasikan oleh situasi 5.Kolaborasi Pertahankan pemberian cairan merupakan tanda-tanda terjadinya
individu. secara intravena syok hipovolemik.
Bebas oedema
2. Hipotensi dapat terjadi pada
hipovolemik. Perubahan berat badan
sebagai parameter dasar terjadinya
defisit cairan.

3. program dialisis akan mengganti

1. Kaji / catat pemasukan diet fugnsi ginjal yang terganggu dalam
2. Kaji pola diet nutrisi pasien menjaga keseimbangan cairan tubuh.
3. Kaji Riwayat diet
4. Anjurkan klien makan Makanan kesukaan
 5. Hitung kalori 4. Mengetahui adanya pengaruh adanya
peningkatan tahanan perifer.

5. Jalur yang paten penting untuk

pemberian cairan secara cepat dan
memudahkan perawat dalam melakukan
kontrol intake dan output cairan

1.Kaji tingkat kecemasan klien.

2. Perubahan nutrisi Tujuan Mempertahankan Membantu dalam mengidentifikasi

kurang dari kebutuhan masukan nutrisi yang adekuat defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi
tubuh berhubungan 2. - Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan fisik umum gejala uremik dan
mual dan muntah Kriteria hasil : keluhannya. pembatasan diet multiple
• mempengaruhi pemasukan makanan.
Mempertahankan/meningkatkan (Rencana Asuhan Keperawatan,
berat badan seperti yang Marylinn E. Doenges, hal 620).
diindikasikan oleh situasi 3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-
- Pola diet dahulu dan sekarang dapat
individu. lukan selama dirawat
 • Bebas oedema dipertimbangkan dalam menyusun
menu. (Keperawatan Medikal Bedah
edisi 8 vol 2, Brunner & Suddart, hal
1452)
T Tujuan:
3. Kecemasan Ansietas berkurang dengan 1. Dengan mengetahui tentang lingkup
berhubungan dengan adanya peningkatan 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang ke-cemasan klien akan memudahkan pe-
perubahan status pengetahuan tentang penykit nentuan intervensi se-lanjutnya.
kesehatan. dan pengobatan.

Kriteria hasil : 2. Dengan mendengarkan keluhan,

, klien akan merasa diperhatikan dan
Mengungkapkan pemahaman dapat mengurangi kecemasannya.
tentangkondisi, pemeriksaan
diagnostic dan rencana
tindakan.
Sedikit melaporkan perasaan 3. Pemberian informasi yang adekuat
gugup atau takut. dapat menurunkan kecemasan klien dan
dapat melakukan pera-watan dengan
baik.
4. Agar klien tidak me-rasa bosan
dalam menghadapi perawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa HARI/TGL Implementasi Evaluasi (SOAP-SOAPIE) Paraf
Keperawatan JAM
1. Rabu, 13 memonitoring status cairan (turgor kulit, membran S : klien mengatakan kulit sudah mulai sedikit
maret 2018 mukosa, urine output). lembab dan bibir kering sudah berkurang.
Respon : O :turgor kulit membaik,bibir tidak kering.
S : Pasien mengeluh lelah A = masalah teratasi sebagian
O : pasien tampak pucat dan lesu P = lanjutkan intervensi selanjutnya
Turgor : menurun
Mukosa bibir kering
Urine : pengeluaran sedikit

2. Jumat, 15 MengKaji / catat pemasukan diet S : pasien mengatakan nafsu makan sudah sedikit
maret 2018 S : paisen mengatakan tidak bernafsu makan meningkat
O : pasien makan 4 sendok perporsi dan minum air O : pasien makan ½ porsi dan minum air 1 gelas
1 gelas A = Masalah teratasi sebagian
P =lanjutkan intervensi selanjutnya

S : klien merasa cemas berkurang setelah

3. Sabtu,16 Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan mengungkapkan apa yang dirasakan.
maret 2018 keluhannya O : klien tampak mulai terbuka akan keadaanya
S : Pasien mengeluh cemas dengan keadaanya A = masalah teratasi
dengan penyakitnya P = lajutkan intervenssi selanjutnya
O : klien tampak gelisah,kecemasan ringan