FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN

STIKesDARUSSALAM LHOKSEUMAWE
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny F
JenisKelamin :P
Umur : 48 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD sederajat
Pekerjaan : Petani
Alamat : Matang Kumbang
Tanggalmasuk RS : 02- 08 - 2021
No. Register :
Ruangan/Kamar : Arham / Nifas
GolonganDarah :O
TanggalPengkajian : 03-08-2021
TanggalOperasi : 04-08-2021
DiagnosaMedis : CA. Endometrium

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Saiful
Hubungandenganpasien : Anak
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Matang Kumbang

II. KELUHAN UTAMA

Pasien Mengatakan nyeri dibagian perut (dibawah pusat, diatas pubis)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative /Palliative
A. Apa Penyebabnya
Penyebab Tidak Jelas / tiba tiba.
 B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Dengan beristirahat

2. Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Sering merasakan nyeri
B. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat lemas dan tidak bertenaga

3. Ragion
A. Dimana Lokasinya
Dibagian bawah pusat diatas pubis
B. Apakah menyebar
Iya menyebabkan sesekali sampai pinggang

4. Savetity (menggunakanaktivitas)
-saat beraktifikas pasien juga mengatakan nyeri di bagian perut

5. Time (Kapanmulaitimbuldanbagaimanaterjadinya)
Timbul sesekali dan tidak menetu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

 A. Penyakit yang pernahdialami
Demam, tipes, batuk.

B. Pengobatan / Tindakan yang dilakukan

Rawat inap di RS atau pun berobat kampung

C. Pernah dirawat / dioperasi

Pernah

D. Lamanya
2 – 3 Hari
E. Elergi
-
F. Imunisasi
-

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
-
B. SaudaraKandung
-
C. Penyakit Keturunan yang ada
-
D. Anggota keluarga yang meninggal
-
E. Penyebab meninggal
-
 F. Genogram

Keterangan :
Laki-lakihidup umur / umur : Pasien
Perempuanhidup -------------- : TinggalSerumah
Laki-lakimeninggal
Perempuanmeninggal

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan
Bahasa daerah Aceh
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Penyakit ini karena dia makan bakso
C. KonsepDiri :
1. Body image : Baik
2. Ideal diri : Baik
3. Harga diri : Baik pasien tidak mengalami HRD
4. Peran diri : Terganggu
5. Personal identity : Baik

D. KeadaanEmosi
Normal
E. Perhatianterhadap orang lain/lawanbicara
Pasien kurang merespon orang lain
 F. Hubungan dengan keluarga
Baik
G. Hubungandengan orang lain
Baik
H. Kegemaran
-
I. Mekanismepertahanandiri
Kurang, karena pasien lemah

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. KeadaanUmum
Pasien Nampak lemas dan tidak bertenaga
TB : 158 Cm
BB : 86 Kg
B. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36,5 ‘C
TD : 127 / 82 Mmhg
Nadi : 78x/ Menit
RR : 20x/ Menit

C. PemeriksaanKepaladanLeher
1. Kepaladanrambutdanleher
a. Kepala : simetris
- Bentuk : Normal
- Ubun-ubun : Normal
- Kulitkepala : Normal
b. Rambut : Normal
- Penyebarandankeadaanrambut : Normal
- Bau : Tidak ada bau
- Warnakulit : Normal
c. Wajah : Normal
- Warnakulit : kuning langsat
2. Mata
a. Kelengkapandankesimetrisan : Simetris
b. Palpebra : Normal
c. Konjungtiva : Normal
d. Selera : Normal
e. Pupil : Normal
f. Cornea dan iris : Normal
g. Visus : Normal
h. Tekanan bola mata : Normal
3. Hidung
a. Tulanghidungdanposisi septum : Normal
b. Lubanghidung : Normal
c. Cupinghidung : Normal
d. Fungsipenciuman : Normal

4. Telinga
a. Bentuktelinga : Simetris
b. Ukurantelinga : Normal
c. Lubangtelinga : Sedang
d. Ketajamanpendengaran: Normal

5. Mulutdan Faring
a. Keadaanbibir : Agak pucat
b. Keadaangusidangigi : pasien tidak menggunakan gigi palsu

6. Leher
a. Posisi trachea : Normal
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
c. Suara : Jelas
d. Kelenjarlimfe : Normal
e. Vena jugularis : Agak membesar
f. Denyutnadikarotis : teraba dengan jelas
D. PemeriksaanInteguman
1. Kebersihan : Bersih
2. Kehangatan : Normal
3. Warna : Kuning Langsat
4. Turgor : Baik
5. Kelembaban : Normal
6. Kelainanpadakulit : Tidak Ada kelainan

E. PemeriksaanPayudaradanKetiak
1. Ukurandanbentukpayudara : Normal
2. Warnapayudaradan areola : Normal
3. Kelainanpayudaradan putting : Tidak Ada kelaianan
4. Aksiladanclavikula : Normal
F. PemeriksaanThoraksdan Dada
1. InfeksiThoraks
a. Bentukthoraks : Simetris
b. Pernafasan : Normal
- Frekuensi : 20x/ Menit
- Irama : Normal
c. Tandakesulitanbernafas : Tidak ada
2. PemeriksaanParu
a. Palpasigetaransuara : Normal
b. Perkusi : Tidak dilakukan
c. Auskultasi
- Suaranafas : Timpani
- Suaratambahan : Tidak Ada
3. PemeriksaanJantung
a. Insfeksi : Tidak ada
b. Palpasi : Tidak dilakukan
- Pulsasi :-
- Ictus cordis :-
c. Perkusi :-
- Batas jantung : Normal
 d. Auskultasi : Tidak dilakukan
- Bunyijantung I : Normal
- Bunyijantung II : Normal
- Bunyijantungtambahan : Tidak Ada
- Mur-mur : Normal
- Frekuensi :24x /Menit

G. Pemeriksaan Abdomen
1. Infeksi : Tidak Ada Infeksi
a. Bentuk abdomen : Normal
b. Benjolan/massa : Tidak Ada benjolan
c. Bayanganpembuluhdarah : Normal
2. Auskultasi
a. Peristaltikusus : Normal
3. Palpasi
a. Benjolan / massa : Tidak ada
b. Tanda ascites :-
c. Hepar :-
d. Lien :-
e. Titikmc.burney :-
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Normal
b. Pemeriksaan ascites : Normal

H. Pemeriksaankelamindan Daerah Sekitarnya

1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih
b. Lubanguretra : Normal
c. Kelainanpadagenetaliaeksterna : Tidak ada kelainan
d. Kelainanpadagenetaliainterna : Tidak Ada kelainan
2. Anus
a. Lubang Anus : Normal
b. Kelainanpadalubang anus : Tidak ada kelainan
 c. Perineum : Normal
I. PemeriksaanMuskulosklrtal / ekstremitas
1. EkstremitasAtas :
a. KesimetrisanOtot : Simetris
Kiri Kanan
b. Edema (derajat) :-
c. KekuatanOtot : Lemah
d. Kelainanpadaekstremitas :-

2. EkstremitasBawah
a. KesimetrisanOtot : Simetris
Kiri Kanan
b. Edema :-
c. KekuatanOtot :-
d. Kelainanpadaekstremitas :-
e. Varises :-

J. PemeriksaanNeurologi
1. Tingkat kesadaran :
GCS 15 E 4 M 6 V
2. Meningeal sign
3. Status mental
a. Kondisiemosidanperasaan
Pasien masih merasa syok dengan kabar penyakit nya
b. Orientasi
-
c. Proses berfikir (ingatan, keputusan, perhitungan)
Normal
d. Motivasi (kemauan)
Baik, Pasien ingin Sembuh
e. Bahasa
Bahasa Aceh
4. NervusCranialis
a. NervusOlfaktorius / N I / Penciuman (hidung)
Normal
b. NervusOptikus / N II / Penglihatan (mata)
Normal
c. NervusOkulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen / N
VI/Bergeraknya bola mata
Normal
d. NervusTrigeminus /N V/SentuhanHalus (dgnkapas)
Normal
e. NervusFasialis/N VII/Wajah/(ototwajah)
Normal
f. NervusVestibulocochlearis/N VIII/Acusticus (pendengaran)
Normal
g. NervusGlossopharingeus/N IX, Vagus/N X/ Menelan (tenggorokan)
Normal
h. NervusAsesorius/N XI/Bahu
Normal
i. NervusHipoglosus/N XII/Lidah
Normal

5. FungsiMotorik
a. Cara berjalan
Pasien tidak dapat berjalan
b. Romberg Test
-
c. Test JariHidung
-
d. PronasiSuvinasi Test
-
e. Heel to Shin Test
-
 6. FungsiSensorik
a. Identifikasisentuhanringan
Normal
b. Test TajamTumpul
-
c. Test PanasDingin
-
d. Test Getaran
-
e. Sreognosis Test
-

7. Reflek
a. ReflekBisep
Normal
b. ReflekTrisep
Normal
c. ReflekBrachioradialis
Normal
d. ReflekPatelar
Normal
e. Reflek Tendon Achiles
Normal
f. Reflek Plantar
Normal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Polatidur :
a. SebelumSakit
- Waktutidur : 22:00
- Waktubangun : 06:00
- Masalahtidur :-
- Hal-hal yang mempengaruhitidur : -
 - Hal-hal yang mempermudahtidur : -
b. SelamaSakit
- Waktutidur : 21:00
- Waktubangun :-
- Masalahtidur :-
- Hal-hal yang mempengaruhitidur : -
- Hal-hal yang mempermudahtidur : -

B. PolaEliminasi
a. SebelumSakit
1. BAB
- Pola BAB : 2x Sehari
- KarakteristikFases :
o Warna : Normal
o Konsistensi : Normal
o Bau : Khas
- PenggunaanLaksatif :-
- BAB terakhir : Pagi
- Riwayatperdarahan :-

2. BAK
- Pola BAK :-
- Karakter urine : ya
- Nyeri/kesulitan BAK : -
- Inkontinentia :-
- Retensi :-
- Penggunaandeuretik :-
- Riwayatpenyakitginjal : Tidak ada
- BeratJenis : Normal

b. SelamaSakit
1. BAB
 - Pola BAB : 1x Sehari
- KarakteristikFases : Cair
o Warna : Coklat Kehitaman
o Konsistensi : Cair
o Bau : Khas
- PenggunaanLaksatif :-
- BAB terakhir : pagi
- Riwayatperdarahan :-

2. BAK
- Pola BAK : Pasien Dipasang kateter
- Karakter urine : Ya
- Nyeri/kesulitan BAK : -
- Inkontinentia :-
- Retensi :-
- Penggunaandeuretik :-
- Riwayatpenyakitginjal : -
- BeratJenis :-

C. PolaMakandanMinum
a. SebelumSakit
1. PolaMakan
- Diet (type) :-
- Jumlah/porsi : Normal
- Pola Diet :-
- Anoreksia :-
- Mual-muntah : Sesekali
- Nyeriuluhati : Ada
- Alergimakanan :-
- BB biasa (sebelumnya) : 88Kg
2. TandaObjek
- BB Sekarang : 88 Kg
 - TB : 159 Cm
- BentukTubuh : Normal
3. Waktupemberianmakanan : 3x1
4. Masalahmakanan :-
- Kesulitanmengunyah :-
- Kesulitanmenelan :-
- Tidakdapatmakansendiri : ya
5. PolaMinum
- Jumlah/porsi : Sering
- KesulitanMenelan :-
b. SelamaSakit
1. PolaMakan
- Diet (type) :-
- Jumlah/porsi : Normal
- Pola Diet :-
- Anoreksia :-
- Mual-muntah : Sesekali
- Nyeriuluhati : Ada
- Alergimakanan :-
- BB biasa (sebelumnya) : 88Kg
2. TandaObjek
- BB Sekarang : 88 Kg
- TB : 159 Cm
- BentukTubuh : Normal
3. Waktupemberianmakanan : 3x1
4. Masalahmakanan :-
- Kesulitanmengunyah :-
- Kesulitanmenelan :-
- Tidakdapatmakansendiri : ya
5. PolaMinum
- Jumlah/porsi : Sering
- KesulitanMenelan :-
D. KebersihanDiri / personal hygiene
a. SebelumSakit
1. Pemeliharaanbadan : .Baik
2. Pemeliharaangigidanmulut : Baik
3. Pemeliharaan kuku : Baik
b. SelamaSakit
1. Pemeliharaanbadan : Baik
2. Pemeliharaangigidanmulut : Baik
3. Pemeliharaan kuku : Baik

E. Polakegiatan / aktifitas
a. SebelumSakit
Melakukan Aktifitas Rumah tangga
b. SelamaSakit
Hanya terbaring

F. KebiasaanIbadah
a. SebelumSakit
Baik
b. SelamaSakit
Baik
IX. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No NamaObat Dosis EfekSamping Hari

XI. ANALISA DATA
Post operasi
N DATA PENYEBAB MASALAH
O
1 Ds Pasien mengeluh saket Agen cedera fisik Nyeri akut
nyeri dibagian perut ,perut
berangin dan mual

Do : nyeri saat ditekan pasien

Nampak megingis kesakitan

Nd;78 suhu;36,6C
RR ; 19x/m
Td;127/82

2
Ds : - Faktor tindakan Resiko infeksi
Do :pasien Nampak lemas operasi
Nd ;78 suhu:36,6
RR;19x/m Td ;127/80
XII. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubngan dengan agen cedera fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan NOC IntervensiKeperawatan NIC Rasionalisasi

Nyeri akut b.d agen Control nyeri Meneemen nyeri
cedera fisik setelah dilakukan 1 lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif yang
tindakan meliputi lokasi,karakteristik, onset,frekuensi
keperawatan kualitas,intensitas,atau beratnyanyeri dan faktor
,klien mampu pencetus
mengontrol nyeri 2 observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
dengan KH : ketidaknyamanan
1 mengenali 3 pastikan perawatan analgetic bagi pasien lakukan
kapan nyeri pemantauan yang ketat
terjadi 4 gunakan strategi komunikasi yang teurapetik
2 5 gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai
menggambarkan nyeri
faktor penyebab 6 gali Bersama pasien mengenai faktor yang dapat
3 melaporkan enurunkan nyeri
perubahan 7 berikan informasi mengenai nyer seperti penyebab
terhadap gejala nyeri ,berapa lama nyeriakan dirasakan, dan antispasi
nyeripada dari ketidaknyamanan akibat prosedur
professional 8 Ajarkan prinsip- prinsip manajemen nyeri
Kesehatan 9 Ajarkan
4 mengenali apa Penggunaan tehknik non farmakologi
yang terkait 10 dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
dengan gejala menangani nyerinya dengan tepat
5 melaporkan 11 evaluasi ketidakefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri yang nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan
terkontrol 12 dukung istirahat yang adekuat untuk meurunkan
nyeri
2 Resiko infeksi b.d Control resiko: 1 bersihkan lingkungan pasien
prosedur invasif proses infeksi 2 batasi jumlah pengunjung
Setelah dilakukan 3Ajarkan pasien tehnik cuci tangan efektif
tindakan 4menganjurkan pasien melakukan cuci tangan yang
keperawatan tepat
diharapkan klien 5 anjurkan pengnjung mencuci tanagan sebelum dan
mampu meniggalkan ruangan pasien
mengontrol 6 cuci menggunakan sabun
infeksi dengan 7 mencuci tangan sebelum dan seseudah kegiatan
kh: perawatan pasien
1megidentifikasi 8 lakukan tindakan pencegahan yang bersifat universal
fakto2 infeksi 9 paka sarung tangan steril yang tepat
2 mengenali 10 pastikan tehnik perawatan luka yang tepat
faktor resiko 11 berikan terapi antibiotic yang tepat
individu terkait 12 ajarkan keluarga dan pasien tanda dan gejala infeksi
infeksi 13 ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari
3 mengetahui infeksi
prilakuyang
berhubungan
dengan dengan
resiko infeksi
4mengidentifikas
i gejala dan tanda
infeksi
5memonitor
faktor di
lingkungan yang
berhubungan
dengan resiko
infeksi
6 memonitor
 faktor prilaku
yang
berhubungan
dengan resiko
infeksi
7 mencuci tangan
8
mempertahankan
lingkungan yang
bersih

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DiagnosaKeperawatan HARI/TGL Implementasi Evaluasi (SOAP-SOAPIE) Paraf

JAM
1 Nyeri b.d agen cedera 1 mengkajian nyeri S :Pasien mengeluh saket nyeri dibagian
fisik 2 menanyakan pada pasien menggenai perut ,perut berangin dan mual
pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang
nyeri O : nyeri saat ditekan pasien Nampak
3 mendiskusikan dengan pasien mengenai megingis kesakitan
faktor yang dapat enurunkan nyeri
4 memberikan informasikepada pasien dan Nd;78 suhu;36,6C
keluarga mengenai nyeri seperti penyebab RR ; 19x/m Td;127/82
nyeri ,berapa lama nyeriakan dirasakan, dan
antispasi dari ketidaknyamanan akibat A : sup ca endometrium + post laparatostomi
5 mengajarkan pasien prinsip- prinsip
 manajemen nyeri
6 mengajarkan tehink relexsasi
7 mendorongdan mendukung pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
8 melakkukan evaluasi ketidakefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
(kitrektomi)
P : lanjutkan intervensi 5,6 7 8
5 mengajarkan pasien prinsip- prinsip
manajemen nyeri
6 mengajarkan tehink relexsasi
7 mendorongdan mendukung pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
8 melakkukan evaluasi ketidakefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan

Resiko infeksi b.d

S :-
tindakan invasif 1 membersihkan lingkungan pasien
2 membatasi jumlah pengunjungpasien O : Nd;78 suhu;36,6C
Fatimah RR ; 19x/m Td;127/82
3mengajarkan pasien tehnik cuci tangan 6
langka
A; kista ovarioum post laparatomi
4menganjurkan pasien melakukan cuci tangan
5 menganjurkan pengunjung mencuci tangan P ;intervensi dilanjutkan nomor 589
sebelum dan meniggalkan ruangan pasien
5 menganjurkan pengunjung mencuci tangan
6 menganjurkan pasien dan keluarga mencuci
sebelum dan meniggalkan ruangan pasien
tangan menggunakan sabun
8 memastikan tehnik perawatan luka yang
7setiap melakukan perawatan harus memakai
tepat
sarung tangan steril yang tepat
9 kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
8 memastikan tehnik perawatan luka yang
terapi antibiotic yang tepat
tepat
9 kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
terapi antibiotic yang tepat
10 mengajarkan keluarga dan pasien tanda dan
gejala infeksi
11 mengajarkan pasien dan keluarga cara
menghindari infeksi