DAFTAR TILIK BAB MEDIS

Hari/Tanggal:

No SUB BAB No DAFTAR TILIK YA TIDAK KET

1 SKRINING dan 1 Buku skrinning via telepon terisi setiap ada telepon rujukan
TRIASE
2 Buku register pasien masuk IGD tercatat setiap pasien masuk ke IGD
3 Petugas mengetahui kriteria pasien yang diterima
4 Petugas mengetahui kriteria pasien yang dirujuk/tdk dapat diterima
5 Petugas mengetahui diagnosa sesuai triase beserta sarananya
6 Pasien dilakukan triase, diletakkan sesuai triasenya dan sarananya
2 ADMISI (Pengantar 7 Petugas TPP mengisi identitas dan menyiapkan rekam medis serta semua form dan
pasien diarahkan ke menjelaskan berikut:
ruang admisi)
8 Penjelasan Hak dan Kewajiban
9 Penjelasan informasi biaya
10 Penjelasan General consent
11 Penjelasan fasilitas yang didapatkan
12 Ada tanda tangan keluarga
13 Penjelasan mengenai biaya tindakan yang akan dilakukan
3 ASESMEN AWAL 14 Pasien ditanya riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya
PASIEN
15 Pasien dilakukan pemeriksaan fisik
16 Asesmen gizi terisi 1x24jam
17 Asesmen Nyeri terisi
18 Asesmen Risiko Jatuh Terisi (Kriteria resiko jatuh, diberi tanda fall risk)
19 Asesmen Riwayat Alergi (ada tanda alergi terpasang)
20 Petugas mengetahui bio-psiko-sosial-spiritual-kultural-ekonomi pasien
21
Asesmen tambahan dilampirkan*jika dengan kebutuhan khusus sesuai dengan hasil
asesmen awal
22 CP disertakan
23 Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang (DL, GDA, UL)
24 Form penundaan pelayanan terisi lengkap (ada form, menunggu hasil lab, laporan
nilai lab kritis)
25 Pasien tau alasan pelayanan ditunda
26 Asesmen IGD terisi 30menit-1jam
27 Rencana Asuhan PPA terisi (Medis, Keperawatan, Gizi, Kebidanan, Farmasi)
4 TRANSFER 28 Petugas transfer menghubungi ruangan yang akan dituju apakah sudah siap
PASIEN
29 Benar pasien (Gelang identitas dengan 3 penanda sudah terpasang), nama dan
tanggal lahir diverifikasi
30 Stabillisasi kondisi pasien (TTV stabil, saturasi Oksigen, infus lancar)
31 Hak privasi pasien terjaga (pasien menggunakan selimut, tidak ada aurat yang
terbuka)
32 Petugas pentransfer disesuaikan jumlahnya dengan kondisi pasien
33
Barang milik pasien dibawa oleh keluarga, bila tidak ada keluarga disiapkan form
penyimpanan barang milik pasien, disimpan di brankas
34 Ada keluarga yang mengantar
35 Petugas transfer menghubungi ruangan yang akan dituju apakah sudah siap
36 DRM sebelum transfer sudah siap dan terisi lengkap
37 Form transfer sudah terisi lengkap dilakukan TTV sebelum transfer
38 Diterima oleh petugas unit penerima dan dilakukan TTV ulang diisi di form transfer
39 Penandatanganan serah terima
5 ASESMEN ULANG 40 CPPT diisi dengan SOAP/ADIME/SOAPIER
41 CPPT diisi oleh Bidan/perawat dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
No SUB BAB No DAFTAR TILIK YA TIDAK KET
42 CPPT diisi oleh DPJP dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
43 CPPT diisi oleh Ahli Gizi dg ADIME di kolom SOAP
44 CPPT diisi oleh Farmasi dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
45 CPPT diisi oleh Laboratorium dg SOAP di kolom SOAP
46 Dokter melakukan review dan verifikasi (readback) 1x24jam
6 EDUKASI PASIEN 47 Ahli gizi melakukan edukasi terkait makanan
48 Farmasi melakukan edukasi terkait obat-obatan
49 Perawat/Bidan melakukan edukasi terkait perawatan/tindakan sebelum dilakukan
50 Dokter melakukan edukasi terkait penyakit
51 Setiap tindakan klinis/diagnostik ada informed consent
7 ASESMEN PASIEN 52 Faktor bio-psiko-sosial-spiritual-ekonomi-kultural dikaji sejak awal pasien masuk
RAWAT JALAN
langsung diisi 53 Pasien ditanya riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya
sebelum pasien 54
diperiksa dokter Pasien dilakukan pemeriksaan fisik
55 Asesmen Nyeri terisi
56 Asesmen Risiko Jatuh Terisi (Kriteria resiko jatuh, diberi tanda fall risk)
57 Asesmen Riwayat Alergi (ada tanda alergi terpasang)
58 Asesmen tambahan dilampirkan*jika dengan kebutuhan khusus sesuai dengan hasil
asesmen awal
59 Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang (DL, GDA, UL) bila kondisi cito
60 Form penundaan pelayanan terisi lengkap bila kondisi cito (ada form, menunggu
hasil lab, laporan nilai lab kritis)
61 Diperbarui tiap 3 bulan utk penyakit kronis
62 Diperbarui tiap 1 bulan utk penyakit akut/non kronis dengan diagnosis sama
63 Diperbarui tiap ganti keluhan
64 Resume medis rawat jalan maksiaml terisi setelah pasien sembuh dari penyakit akut
saat ini

8 ASESMEN ULANG 65 Form asesmen risiko jatuh ulang diisi perhari/per tanggal
RISIKO JATUH
66
Tanda risiko jatuh terpasang (pin + penanda segitiga resiko jatuh), bila risiko jatuh
pada asesmen ulang sudah, risiko jatuh nilai 0, maka tanda risiko jatuh dibuka
9 ASESMEN ULANG 67 Form asesmen nyeri ulang diisi perhari/per tanggal
NYERI
68 Petugas paham SPO penatalaksanaan nyeri berdasarkan VAS mengisi berdasarkan
VAS di form asesmen nyeri
69
Pasien dan keluarga diedukasi kapan nyeri akan muncul dan cara mengatasi nyeri
(tercatat di catatan edukasi)
70 monitoring nyeri pasien secara berkala perhari/pertanggal sampai pasien pulang
71 Apakah pasien merasa sakit sekarang?
72 Apakah pasien merasa tidurnya semalam terganggu?
73 Apakah pasien merasakans sakit setiap hari?
74 Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
10 DISCHARGE 75 Terisi sejak awal pasien masuk (erkait isi discharge planning)
PLANNING
76 Terisi lengkap
77 petugas sudah memberikan penjelasan menegnai edukasi selama perawatan dirumah
78 Ada tanda tangan keluarga (keluarga memahami)
11 RESUME MEDIS 79 Terisi sebelum pasien direncanakan pulang
80 Resume medis terisi lengkap (apa yang ada dalam resume medis)
81 Ada tanda tangan DPJP
82 Salinan resume medis diberikan pada pasien, tempat rujukan, tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan*
83 Didokumentasikan dalam DRM
12 RUJUKAN 84 Staf yang mengelola rujukan (penunjukan staf)
No SUB BAB No DAFTAR TILIK YA TIDAK KET
85 Memastikan RS rujukan yang sudah ada kerjasama
86 Pasien/keluarga diberi penjelasan
87 Persetujuan untuk dirujuk
BILA PASIEN/KELUARGA SETUJU
88 Menghubungi RS rujukan untuk memastikan bisa menerima rujukan
89 Pasien distabilisasi
90 Menetapkan staf pendamping
91 Alat dan obat -obatan sudah siap
92 Ambulance siap
93 Surat/form rujukan sudah terisi dan ditandatangani dpjp dan perawat yg
merujuk, dan distempel rs
94 surat rujukan sudah ditandatangani oleh penerima rujukan beserta stempel rs
BILA PASIEN/KELUARGA MENOLAK
95 Petugas sudah memberikan penjelasan risiko/konsekuensi penolakan
96 Pasien Membuat surat pernyataan penolakan beserta ttd
13 AMBULANS 97 Petugas ambulans sesuai kompetensinya
98 Bukti pemeliharaan ambulans
99 Alat dan Fasilitas ambulans lengkap
14 SEBELUM 100
Benar pasien (Gelang identitas dengan 3 penanda sudah terpasang), nama dan
TRANSFER KE
tanggal lahir diverifikasi
KAMAR OPERASI
101 Persetujuan tindakan/operasi telah terisi lengkap
102 Hasil pemeriksaan penunjang terlampir
103 Pemberian injeksi antibiotik profilaksis 1 jam sebelum operasi
104 Persiapan darah, persetujuan transfusi telah lengkap
105 hak privacy pasien terjaga (pasien tertutup dan terlindungi)
106 Staf pengantar sesuai kondisi pasien
107 Form transfer sudah terisi lengkap
108 Barang milik pasien aman
109 Ada keluarga yang mengantar
15 PRE MEDIKASI 110 Serah terima pasien transfer
(KAMAR BEDAH)
111 Penandaan lokasi operasi sesuai ketentuan
112 Asesmen pra bedah terisi lengkap
113 Catatan Keperawatan pra bedah terisi lengkap sebelum pasien operasi
114 Catatan Keperawatan pra operasi terisi lengkap sebelum pasien operasi
115 Asesmen pra anestesi terisi lengkap sebelum pasien operasi
116 Persetujuan anestesi telah terisi lengkap
117 Diruang premedikasi dilakukan proses sign in oleh tim sesuai protap
16 KAMAR BEDAH 118 Pasien masuk, persiapan anestesi, prepare pasien dan siap
119 Proses TIME IN (lakukan sesuai protap) pakai text tertulis
120 Operasi berjalan
121 Proses TIME OUT (lakukan sesuai protap) pakai text tertulis
122 Proses SIGN OUT
123 Cek peralatan, cek jumlah kassa, dibutuhkan observasi/tidak, form TTV, Form
cairan, form Obat
124 Lembar pemakaian obat dan BHP terisi lengkap
125 Check List surgical safety terisi lengkap
126 Laporan Pembedahan terisi lengkap sebelu pasien keluar OK
127 buku register OK terisi lengkap
128 Check List resusitasi bayi baru lahir terisi lengkap *
No SUB BAB No DAFTAR TILIK YA TIDAK KET
129 Proses Dekomentasi
130 Pasien pindah ke RR
17 PROSES 131
TRANSFER DARI Ikuti prosesi transfer pasien sesuai syarat diatas
OK-RR
18 RR 132 Laporan Anestesi terisi lengkap sebelum pasien keluar OK
133 Laporan RR (Cek Lis diisi untuk observasi)
134 Asuhan Keperawatan pasca operasi terisi lengkap
135 Edukasi pasca operasi
136 Stabiliasi pasien pasca operasi
19 PROSES 137
TRANSFER DARI Ikuti prosesi transfer pasien sesuai syarat diatas
OK-RR
20 ASESMEN ULANG 138 CPPT diisi dengan SOAP/ADIME/SOAPIER
DI RAWAT INAP
139 CPPT diisi oleh Bidan/perawat dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
140 CPPT diisi oleh DPJP dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
141 CPPT diisi oleh Ahli Gizi dg ADIME di kolom SOAP
142 CPPT diisi oleh Farmasi dg SOAP/SOAPIER di kolom SOAP
143 CPPT diisi oleh Laboratorium dg SOAP di kolom SOAP
144 Dokter melakukan review dan verifikasi (readback) 1x24jam
21 POPULASI 145 kriteria populasi resiko tinggi
RESIKO TINGGI
146 Petugas mampu melakukan resusitasi
147 Petugas mampu menyebutkan golongan risiko tinggi
148 Petugas mampu melakukan EWS
149 Form EWS terisi*
150 Petugas melakukan edukasi sebelum melakukan resusitasi
151 Petugas melakukan edukasi pemasangan restrain
152 Restrain terpasang pada pasien sesuai dengan indikasi/regulasi
153 Petugas mengetahui golongan pasien yang harus terpasang restraint
154 Petugas melakukan asuhan keperawatan pada populasi khusus sesuai dengan hasil
asesemen tambahan
22 FORM PASIEN 155 Petugas mampu melakukan asesmen awal pada pasien tahap terminal
TAHAP
TERMINAL 156 Petugas mampu melakukan asesmen ulang pada pasien tahap terminal
157 Petugas melakukan edukasi pada keluarga tentang tahap terminal
158 Petugas melakukan edukasi tentang DNR
159 Informed consent DNR terisi
23 PELAYANAN 160 Dokter melakukan tindakan sesuai PPK
SERAGAM
161 Farmasi melakukan tindakan sesuai PAKf
162 Gizi melakukan tindakan sesuai PAG
163 Perawat/Bidan melakukan tindakan sesuai PAK
24 PELAYANAN 164
DARAH Petugas mengetahui alur pelayanan darah

165 Informed consent tranfusi terisi dan tertandatangani

166 Identifikasi pasien sebelum diambil darah
167 Darah disimpan sesuai prosedur
168 Bukti darah sudah dicrossmacth
169 Sampel darah terambil
170 Sampel darah dibawa ke PMI dengan menggunakan coldbox
171 Petugas melakukan kroscek darah dan identitas pasien sebelum tranfusi
172 Petugas melakukan TTV dan kondisi sebelum pasien ditranfusi
173 Petugas melakukan TTV dan kondisi selama pasien ditranfusi
No SUB BAB No DAFTAR TILIK YA TIDAK KET
174 Petugas melakukan TTV dan kondisi setelah pasien ditranfusi
175 Petugas melakukan dokumentasi selama pemberian darah
176 Petugas melakukan dokumentasi reaksi tranfusi
25 GIZI 177 Buku pemesanan diet pasien terisi
178 Petugas mengetahui alur pemesanan diet
179 Diet pasien tertulis di asesmen gizi dan CPPT
180 Persiapan dan penyimpanan makanan sesuai SOP
181 Petugas mengetahui waktu distribusi makanan
182 Petugas melakukan edukasi pembatasan diet pasien tercatat di catatan edukasi
terintegrasi
26 LABORATORIUM 183 Setiap Pemeriksaan lab luar melalui petugas lab internal (dibuktikan dengan form
rujukan lab)
184 Monitoring identifikasi resiko dan indikator mutu setiap hari
185 Petugas lab menggunakan jaslab dan handscoon saat bertugas
186 Bukti pencatatan register lab kritis
187 Melakukan timbang terima tiap shift
188 Terdapat label kadaluarsa tiap reagen
KRITERIA PASIEN DAPAT DITERIMA
1 Pasien ibu dengan kasus obstetri
2 Pasian ibu dengan kasus gynekologi
3 Pasien neonatus
4 Pasien bayi
5 Pasien anak s/d usia 17 tahun
6 Pasien bedah umum (mastektomi, Apendicitis, Struma, Sirkumsisi)

KRITERIA PASIEN DIRUJUK/TIDAK DITERIMA

1 Pasien dewasa laki-laki
2 pasien dengan TB paru
3 pasian dengan HIV AIDS
4 pasien yang menbutuhkan pelayanan radiologi
5 pasien yang membutuhkan perawatan ICU
6 pasien yang membutuhkan perawatan ICCU
7 pasien yang membutuhkan ventilator
8 pasien dengan kasus kardiovaskuler
9 pasien yang membutuhkan hemodialisis
10 Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri
11 Pasien dengan kecanduan obat terlarang atau alkohol
12 Pasien dengan korban kekerasan atau kesewenangan
13 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
14 Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
15 Pasien dengan sistem imunologi terganggu
16 Tempat tidur di rumah sakit penuh
17 Tidak ada dokter

KRITERIA TRIASE DAN SARANANYA

Triase Merah (DC Shock, Oksigen, EKG, Monitor, SPO2, Troli Emergency)
1 Sesak napas
2 Sakit dada
3 Trauma kepala
4 Ibu hamil jatuh/kecelakaan
5 Perdarahan
6 Inpartu
7 Gawat janin
8 Gerak janin hilang/menurun
9 Syok
10 Diare dengan dehidrasi berat
11 Kejang demam
12 Tubuh bengkak
13 Tubuh pucat
14 Penglihatan kabur disertai pusing
15 Bayi tidak menangis
16 Bayi biru
17 Neyri hebat

Triase Kuning (Oksigen, Tensi)

1 Mual, muntah, nyeri ulu hati
2 Diare dengan dehidrasi sedang
3 Bayi kuning
4 Bayi malas minum
5 Lemas
6 Demam menggigil
7 Bercak darah pada hamil muda
 8 Nyeri sedang
9 Pusing
10 Batuk pilek disertai demam
Triase Hijau (Tensi)
1 Kecelakaan ringan
2 Rawat luka
3 Batuk pilek
4 Demam ringan
5 Diare dengan dehidrasi ringan
6 Gatal-gatal

DIAGNOSA YANG TERJADI KASUS PENUNDAAN PELAYANAN

1 Pasien pro operasi tetapi harus dilakukan tranfusi darah
2 Pasien pro operasi tetapi harus dilakukan USG terlebih dahulu
3 Pasien pro operasi dengan PEB tetapi harus dilakukan stabilisasi dulu

KRITERIA PASIEN RISIKO TINGGI

1. Pasien emergensi
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien koma
4. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar
5. Pasien dialisis
6. Pasien immuno-supressan
7. Pasien dengan restraint
8. Pasien dengan resiko bunuh diri
9. Pasien yang menerima kemoterapi
10. Pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau ditelantarkan

KRITERIA RISIKO JATUH

1. Pasien anak
2. Pasien bayi
3. Pasien yang terpasang infus
4. Pasien dengan gangguan berjalan
5. Pasien yang memiliki hambatan fisik
6. Pasien yang masih terpengaruh anestesi
7. Pasien dengan penurunan kesadaran
8. Pasien yang menggunakan alat bantu jalan
9. Pasien yang memiliki riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
10. Pasien dengan 2 diagnosa sekunder atau lebih