CHECKLIST STASI INJEKSI INTRAVENA

No BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan senyum, ramah dan sopan sambil memberi salam
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebutkan nama sambil
berjabat tangan
0.Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap
3. Mendengarkan keluhan dan merespon keluhan pasien
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
1. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap
5. Percaya diri (tenang, tidak ceroboh dan tidak ragu-ragu)
1. Tidak percaya diri
2. Kurang percaya diri
2. Percaya diri
TOTAL SCORE:10
B CONTENT
6. Memasang Sampiran
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
7. Menyiapkan dan mendekatkan alat secara argonomis
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

8. Mengatur posisi pasien dengan posisi tidur terlentang (Supine)

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

9. Cuci tangan secara efektif , kemudian dikeringkan dengan handuk pribadi

(sebelumnyaharus melepaskan semua perhiasan)
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
10 Memakai sarung tangan bersih
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
11. Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
* 1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak benar
 2. Dilakukan dengan benar

12. Memasang perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak lengkap

3. Dilakukan dengan lengkap

13. Mengikat bagian diatas daerah yang akan disuntik dengan karet
* pembendung/torniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya.
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

13 Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol secara

sirkular dengan diameter ± 5 cm
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

14 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

15 Menusukkan jarum kedalam vena dengan tangan yang dominan (jarum dan
kulit membentuk sudut ± 20º)
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

16 Menarik sedikit penghisap / aspirasi apakah jarum sudah masuk vena jika
masih belum telusuri sampai berhasil ( darah masuk ke dalam spuit).
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

17 Membuka karet pembendung/torniquit, menganjurkan pasien membuka

tangannya dan memasukkan obat perlahan-lahan kedalam vena
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

18 Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas

alkohol diatas jarum kemudian tarik jarum keluar
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

 3. Dilakukan dengan benar

19 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat ke Safety
Box
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

20 Mencuci sarung tangan, melepas sarung tangan secara terbalik dan rendam
dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan

handuk pribadi
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

TOTAL SCORE: 16
C. TEKNIK
22 Melakukan tindakan secara sistematis/berurutan
1. Dilakukan dengan tidak sistematis
2. Dilakukan dengan sistimatis

23 Melaksanakan komunikasi dengan suara yang jelas dan mudah dipahami

pasien
1. Tidak dilakukan

2. Melakukan komunikasi tidak sempurna

2. Melakukan komunikasi dengan sempurna

24 Menjaga privasi pasien (kerahasiaan pasien)

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

25 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/hasil

tindakan, tanda tangan, nama terang)
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap

TOTAL SCORE SELURUHNYA: 50

NILAI AKHIR

Nilai Akhir = x 100 =

Meulaboh,…………………..
 Penguji

( ………………………………)
Nip.