STASI

DAFTAR TILIK PERSIAPAN PASIEN TINDAKAN AVM

NO BUTIRAN YANG DINILAI
.
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan sopan dan ramah :
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa klien saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1. Tidak dilakukan
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa berjabat tangan
3. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan
3. Teruji menanyakan keluhan dan memberikan rasa empati
1. Tidak melakukan
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberi tanggapan dengan baik
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakuka
1. Tidak dilakukan
2. Menjelaskan tujuan atau prosedur saja
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara benar
5. Percaya diri
1. Teruji ceroboh, gugup dan tergesa-gesa
2. Terlihat ragu-ragu
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

SKOR MAKSIMAL: 10
B. ISI
6 Teruji menanyakan riwayat alergi obat-obatan
1. Tidak dilakukan
2. Menanyakan dengan kata-kata yang tidak dipahami oleh klien
3. Menanyakan dengan kata-kata yang dipahami klien
7. Cuci tangan sebelum menyiapkan klien
1. Tidak dilakukan
2. Cuci tangan secara tidak benar atau tidak mengeringkan tangan dengan handuk bersih
3. Cuci tangan secara benar dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih

8. Mempersiapkan alat resusitasi, Oksigen, jarum suntik (5ml dan 3ml), kapas, infuse set, kasa,
alas bokong, penutup perut dan larutan antiseptik
1. Tidak dilakukan
2. Mempersiapkan alat tidak lengkap
3. Mempersiapkan alat dengan lengkap dan benar

9. Mempersiapkan obat-obatan: cairan infuse, analgesic, sedative, antiemetik

1. Tidak dilakukan
2. Mempersiapkan obat-obatan tetapi tidak lengkap
3. Mempersiapkan obat-obatan dengan lengkap dan benar

10. Mempersiapkan wadah khusus untuk prosedur AVM: AVM kit (tabung, adaptor, canula),
Spekulum cocor bebek(1), Sims (2), tenakulum(1), Klem Ovum(1), Cunam Tampon(1), Mangkok
Logam (1), Sonde Uterus (1), Dilatator
1. Tidak dilakukan
2. Mempersiapkan instrument tidak lengkap atau tidak memperhatikan prinsip steril
3. Mempersiapkan instrument secara lengkap dan memperhatikan prinsip steril
11. Mempersiapkan perlengkapan penolong; baju tindakan, masker, apron, alas kaki, sarung
tangan DTT,handuk kering, tensimeter, stetoskop,
1. Tidak dilakukan
2. Mempersiapkan alat tidak lengkap
3. Mempersiapkan alat secara lengkap dan benar

12. Memberitahukan operator bahwa persiapan AVM serta klien sudah siap dan dilakukan
tindakan
1. Tidak memberitahukan
2. Hanya memberitahukan persiapan alat atau klien saja sudah selesai
3. Memberitahukan operator bahwa persiapan alat dan klien sudah selesai serta sudah
bisa dilakukan tindakan AVM
13 Memberitahukan klien bahwa tindakan akan dilakukan
1. Tidak memberitahukan
2. Memberitahukan klien dengan kata-kata yang sukar dipahami
3. Memberitahukan klien dengan kata-kata yang mudah dipahami
14. Cuci tangan setelah tindakan
1. Tidak dilakukan
2. Cuci tangan secara tidak benar atau tidak mengeringkan tangan dengan handuk bersih
3. Cuci tangan secara benar dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih

SKOR MAKSIMAL: 18
C. TEKNIK
15. Teruji melakukan secara sistematis:
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan sebagian tindakan atau tidak berurutan
3. Melakukan tindakan secara berurutan
16. Teruji melakukan komunikasi pada setiap langkah
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan komunikasi menggunakan bahasa yang sulit dimengerti dan melaksanakan
komunikasi hanya pada beberapa tindakan
3. Melakukan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti pada semua tindakan
17. Menjaga privasi pasien pada semua langkah tindakan
1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privasi pasien hanya pada sebagian langkah tindakan
3. Menjaga privasi pasien pada semua langkah tindakan
18. Menjaga kesterilan alat-alat
1. Tidak dilakukan
2. Hanya menjaga kesterilan pada beberapa alat saja dan menyentuh area no touch area
3. Menjaga sterilitas alat dan tidak menyentuh area no touch area
SKOR MAKSIMAL: 8

TOTAL SKOR = 36

∑ skor
NILAI AKHIR = x 100
36
 STASI ….

PERSIAPAN TINDAKAN ASPIRASI VACUM MANUAL

PERSIAPAN ALAT AVM

1. Ranjang Ginekologi dengan penopang kaki

2. Meja instrument
3. Wadah instrument khusus (untuk prosedur AVM), berisi:
- AVM Kit (tabung, adaptor dan kanula)
- Tenakulum (1)
- Spekulum cocor bebek (1) dan Sims (2) ukuran S/M
- Klem Ovum (1)
- Cunam tampon (1)
- Mangkok logam (1)
- Sonde Uterus
- Dilatator
4. Lampu Sorot
5. Infus set dan cairan infuse
6. Alat resusitasi kardiopulmoner dan Oksigen
7. Jarum dan tabung suntik (5 ml dan 3 ml), kapas dan kasa
8. Oksigen dan ambu bag
9. Analgesik (Tramadol/Novalgin), sedative (Diazepam), antiemetic
(Prometazin, metaklopromide)
10. Kain alas bokong dan penutup perut bawah
11.Larutan antiseptic (Iodium, alcohol)
12.Lampu sorot
PERSIAPAN ALAT UNTUK PENOLONG (OPERATOR dan ASISTEN)

1. Masker, Apron, Topi

2. Baju tindakan, alas kaki
3. Tensimeter dan stetoskop
4. Sarung tangan DTT dan handuk bersih kering

PETUNJUK BAGI TERUJI

1. Bacalah kasus di bawah ini dengan cemat

2. Waktu yang tersedia 8 menit
3. Saudara wajib berpindah tempat saat bel berbunyi

KASUS

Ny. Ina 28 tahun datang dengan perdarahan hebat, nyeri perut bagian bawah. Usia
kehamilan ibu 3 bulan.

TUGAS TERUJI :

1. Lakukan persiapan untuk tindakan Aspirasi Vakum Manual (AVM)

PETUNJUK BAGI PENGUJI

1. Penguji melaksanakan observasi secara diam dengan memberikan tanda cek (V)
pada lembaran ceklis masing-masing peserta uji sesuai dengan nomor punggung
2. Berikan penilaian sesuai ketentuan:
a. Nilai 2 bila teruji melaksanakan item dengan sempurna
b. Nilai 1 bila teruji melaksanakan item dengan sempurna
c. Nilai 0 bila teruji tidak melaksanakan item
3. Skor maksimal: 36
¿
4. Penilaian diperoleh dengan dengan cara =∑ sk∨ 36 x 100 ¿