Pencabutan AKDR 1

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
1. Tidak dikerjakan
2. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan
duduk
3. Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2 Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada
Klien
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
tetapi kurang jelas
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
dengan jelas yaitu pemasangan AKDR
3
Merespon terhadap reaksi klien
1. Tidak merespon terhadap reaksi klien
2. Merespon terhadap rekasi klien dengan lambat atau
dengan cepat tetapi tidak tepat
3. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan
tepat
Percaya diri
4 1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan
suara kurang jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu – ragu.
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu / sampiran saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6 Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
dan membersihkan area genetalianya
0 Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang
sempurna
2. Dilakukan dengan
sempurna
7 Mempersilahkan ibu berbaring ke atas bed ginekologi
dan mengatur posisi
0 Tidak mempersilahkan naik bed ginekologi
1 Meminta ibu naik bed gynekologi sendiri
2 Meminta ibu menuju bed gynekologi dan
mendampingi serta membantu ibu berbaring dan
memposisikan ibu dengan nyaman
8. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada
pembesaran uterus
0 Tidak memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada
pembesaran uterus
1 Hanya memastikan kandung kemih kosong atau
pembesaran uterus saja dan hanya dengan ucapan atau
tindakan saja.
2 Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada
pembesaran uterus dengan ucapan dan tindakan dengan
benar
9 Mencuci tangan menggunakan sabun
1 Tidak dilakukan atau cuci tangan dilakukan tidak
tepat ( tidak melakukan dengan 7 langkah)
2 Dilakukan dengan tepat ( Menerapkan 7 langkah)

10 Menyalakan & mengarahkan lampu sorot ke arah

genetalia
0 Tidak melakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Memakai sarung tangan steril
 Pencabutan AKDR 2
11. 0 Tidak dilakukan atau memakai sarung tangan tapi tidak
menjaga sterilitas
2 Memakai sarung tangan dengan cara menjaga sterilitas
handschoen
12. Mengatur penempatan peralatan dan bahan yg akan
dipakai dalamwadah steril/DTT
0 Tidak melakukan
1 Hanya melihat
2 Melihat dan mengatur
13. Memasang spekulum dan melihat servik
0 Tidak memasang spekulum atau memasang spekulum
posisi salah
2 Memasang spekulum dengan benar dan memasukkan
spekulum dengan posisi miring
14. Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
0 Tidak mengusap vagina dan servik dengan larutan
antiseptik
1 Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
tapi caranya salah
2 Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
minimal 3x usap dan menggunakan tampon tang (ganti
kapas setiap kali usap)
15 Menjepit benang yg dekat dg serviks
0 Tidak menjepit benang atau menjepit servik dengan cara
dan posisi salah
2 Menjepit benang dengan cara dan posisi benar
16. Menarik benang keluar
0 Tidak menarik benang
2 Menarik benang dg mantap dan hati-hati
17. Menunjukan AKDR pada pasien kemudian merendam
dalamlarutan klorin
0 Tidak melakukan melakukan tidak benar
1 menunjukan pada klien dann tidak memasukan
dalamlarutan klorin
2 menunjukan dan merendam dalam larutan klorin
18 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
0 Tidak Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
1 Mengeluarkan spekulum dengan tidak hati-hati
2 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati

19 Membereskan alat-alat & merendam kedalam larutan

klorin
0 Tidak dilakukan
1 Membereskan alat-alat tapi tidak direndam kedalam
larutan klorin
2 Membereskan alat-alat & merendam kedalam larutan
klorin

20 Mencuci tangan dalam larutan klorin 0,5%, melepaskan

sarung tangan dan merendamnya dalam keadaan
terbalik
0 tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

21 Cuci tangan
0 Tidak melakukan atau dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
22 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah
selesai dilakukan
0 Tidak Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan
telah selesai dilakukan
1 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah
selesai dilakukan tanpa mengucapkan terimakasih
2 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah
selesai dilakukan sesuai dengan prosedur dan
mengucapkan terimakasih

Mengamati selama 5 menit sebelum memperbolehkan

pasien pulang
23 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE : 44
 Pencabutan AKDR 3
C. TEKNIK
24 Melaksanakan tindakan secara sistematis.
0. Tidak menjelaskan secara jelas dan benar
1. Menjelaskan kurang jelas
2. Menjelaskan dengan jelas dan benar

25 Melaksanakan tindakan secara aseptik dan

antiseptik.
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tetapi kurang secara aseptik
dan antiseptik
3. Melakukan secara aseptik dan antiseptik

26 Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi

1. Tidak dilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat

27 Menunjukkan rasa empati pada klien.

1. Tidak merespon terhadap reaksi klien
1. Merespon terhadap rekasi klien dengan lambat
atau dengan cepat tetapi tidak tepat
2. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan
tepat
28 Mendokumentasikan hasil tindakan
1. tidak melakukan dokumentasi
2. melakukan dokumentasi tanpa identitas pelaksana
3. melakukan dokumentasi seluruh hasil tindakan
meliputi tanggal,jam,nama,tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 56

NILAI AKHIR

TOTAL SCORE = 56
Σ score
NILAI AKHIR = x 100 NAMA PENGUJI : …………………………………..
56