I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal Nama Hala-

No. Judul Formulir terkait Form man

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2

2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3

2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7

3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8

3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 12

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 19

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27

22
 -2-

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : Kepur
KECAMATAN : Muara Enim
KABUPATEN : Muara Enim
PROVINSI : Sumatera Selatan

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

1 Pasir
2 Batu Kerikil
3
4
5
6
7
8
9

Desa Kepur , tanggal Desember 2015

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …… Sumardi. M.S Mulyadi

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DES
A : Kepur
KECAMATAN: Muara Enim
KABUPATEN : Muara Enim
PROVINSI : Sumatera Selatan

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

1 Penduduk dan keluarga

a.Jumlah penduduk laki-laki 1548 orang
b. Jumlah penduduk perempuan 1672 orang
c. Jumlah keluarga 797 keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Petani 2736 orang
b. Pedagang 321 orang
c. PNS 16 orang
d. Buruh Tani 48 orang
e. Tukang / Konstruksi 98 orang
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas 12 orang
b. Lulusan SLA 450 orang
c. Lulusan SMP 480 orang
d. Lulusan SD 1565 orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah 145 orang
4 …..

Mengetahui Desa Kepur , tanggal …., Desember 2015

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Sumardi. MS Mulyadi
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2022 - 2027

DESA : Suka Makmur

KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
a b c. d e f g h i j k l m n o p q

1 Penghasilan tetap Kades dan Perangkat Desa Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 460,800,000 √

ADD
Belanja Pegawai
2 Operasional pemerintah desa Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 108,000,000 ADD √
3 Tunjangan BPD Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 176,400,000 ADD √

1 Tunjangan Ustadz, Imamudin, Pengurus Masjid Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ 22,000,000 √

DD
2 Operasional BPD,LPM,LA dan TPPKK Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 92,116,800 ADD √
Oerasional pelaku
Penyelenggaraan 3 Operasional posyandu dan Karang Taruna Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 50,400,000 √
1 dan petugas ADD
Pemerintahan Desa
lainnya
4 Tunjangan Kader Posyandu Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ 25,000,000 ADD √

5 Tunjangan Pengelola keuangan Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 36,000,000 ADD √

6 Tunjangan Operator Desa Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 36,000,000 ADD √

Penyelenggaran √ √ √ √ √ √ √
1 Biaya Rapat Desa LS Masyarakat 20,000,000
Musyawarah Desa ADD

1 Penyelenggaraan Papan Monografi Desa LS Masyarakat √ 25,000,000 √

Informasi desa DD/APBD
DESA : Suka Makmur
KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
a b c. d e f g h i j k l m n o p q
1 Komputer ( PC ) Desa 4 Pelaku √ 28,000,000 DD/APBD √

2 Printer Desa 4 Pelaku √ 14,000,000 DD/APBD √

3 Mobiler Kantor Ds 1 LS Pelaku √ 30,000,000 ADD √
4 Modem Internet Desa ls Pelaku √ 2,500,000 ADD √
5 SPPD Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 10,000,000 ADD √
6 Operasional Baju Seragam Perangkat desa Desa LS Pelaku √ 15,000,000 ADD √
Kantor
7 Baju Olahraga Perangkat Desa Desa LS Pelaku √ 10,000,000 ADD √

8 ATK kantor Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 6,000,000 ADD √

9 ATK pemerintah Desa Desa LS Pelaku √ √ √ √ √ √ 6,000,000 ADD √
10 Pemeliharaan Kendaraan Dinas Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √ 10,000,000 ADD √
11 Umbul umbul Desa Desa LS Masyarakat √ √ √ 6,000,000 ADD √
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan Desa
1 Kantor Desa Ds 1 8x10 Pelaku 160,000,000 DD/APBD √

2 Pembangunan Kantor BPD Ds 1 5x7 Pelaku √ 100,000,000 DD/APBD √

Ds √ √
3 Pembangunan gedung Kadus 5x7 Pelaku 120,000,000
1,2,3,4,5 DD/APBD
Pembangunan
4 sarana dan Barang Inventaris Desa Desa ls Masyarakat √ √ √ √ √ 100,000,000 DD/APBD √
5 prasarana Gudang Inventaris Desa Desa 6x12 Masyarakat √ 180,000,000 DD/APBD √
Pemerintah Desa
6 Pembangunan Kantor BUMDES Desa 6x9 Masyarakat √ 120,000,000 DD/APBD √
7 Gapura Desa Ds 1,3 2 Masyarakat √ 100,000,000 DD/APBD √
8 Balai Pertemuan Desa 5 Masyarakat √ 750,000,000 DD/APBD
9 Gedung Serbaguna Desa 12x16 Masyarakat √ 250,000,000 DD/APBD √

1 penyelenggaraan Biaya Rapat Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √ 6,000,000 √

perencanaan Desa ADD
Jumlah Per Bidang 3,075,216,800
DESA : Suka Makmur
KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
a b c. d e f g h i j k l m n o p q
1 Kegiatan Posyandu Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √ 50,000,000 DD/APBD √
2 Rehap Kantor Desa Desa 1 Masyarakat √ 250,000,000 DD/APBD √
3 Rehap Ruang Kelas SD,MI,MTS,MA Desa Ls Masyarakat √ 200,000,000 DD/APBD
4 Asrama Santri Pondok pesantren Ds 5 6x21 santri √
5 Rehap Pustu dan Polindes Desa 2 Masyarakat √
6 Renovasi Masjid Desa 7 Masyarakat √
Kegiatan
7 Pemenuhan Pemeliharaan Sumur Bor Desa 5 Masyarakat √
Kebutuhan Dasar √
8 Rehap Balai Posyandu Desa 1 Masyarakat
9 Renovasi dan Pemeliharaan MCK Desa 1 Masyarakat √
10 Pemeliharaan dan Perawatan Siring, jalan dan Gorong-Gorong Desa Masyarakat √
11 Pemeliharaan Ambulance Desa 1 Masyarakat √ √ √ √ √ √
12 Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Desa Masyarakat √
13 Balai Posyandu Desa 6x12 Masyarakat √ 200,000,000 DD/APBD √

1 Pengerasan Jalan / Betonisasi Ds 1 50 M Masyarakat √ 100,000,000 DD/APBD √

2 Pengadaan Alat Kebersihan desa Desa ls Masyarakat √ √ √ √ √ √ 100,000,000 DD/APBD √

3 Gorong -Gorong Desa 20 Masyarakat √ 200,000,000 DD/APBD √
4 Jembatan gantung Ds 2,3 1,5x150 Masyarakat √ 400,000,000 DD/APBD √
5 MCK Ds 1,2 10 Masyarakat √ √ 250,000,000 DD/APBD √
Ds √ √
6 Sumur Bor 5 Masyarakat 150,000,000
1,2,3,4,5 DD/APBD
Ds √ √
7 Penampungan Sampah 5x2 Masyarakat 50,000,000 DD/APBD
1,2,3,4,5
8 Tembok Penahan Bendungan Ds 1 Masyarakat
9 Klinik 24jam Desa 6X12 Masyarakat √

10 Gedung Olahraga Ds 1 Masyarakat √

2 Pembangunan Desa 11 Pipanisasi saluran air bersih Ds 1 Masyarakat √
Pembangunan Ds √
12 Jalan Rambat Beton Pemakaman Masyarakat
sarana dan 1,2,3,4,5
13 prasarana Desa Pembangunan Pasar Desa Ds 1 Masyarakat √

14 Pembangunan Ruang Kelas Baru Paud, SD, MI, MTS, MA Ds 4 7x8 Siswa √
Ds √
15 Penambahan Tiang Listrik 20 Masyarakat
1,2,3,4,5
DESA : Suka Makmur
KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan
2 Pembangunan Desa
Pembangunan Prakiraan Biaya dan Sumber
Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
sarana dan Lokasi Pembiayaan
prasarana Desa Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
a b c. d e f g h i j k l m n o p q
Ds √
16 Sumur gali 15 Masyarakat
1,2,3,4,5
pembuatan dan pengelolaan jaringan informasi dan komunikasi √
17 Desa ls Masyarakat
lokaal desa
18 Pembangunan gedung sekretariat karang taruna Desa 6x10 Masyarakat √

19 Pagar beton perkantoran desa Desa 50M Masyarakat √

20 Wisata Desa ls Masyarakat

Ds √
21 Tower Air 15 Masyarakat
1,2,3,4,5
22 Aspal Hotmid Desa 12000 Masyarakat √ √ √ √ √ √ 6,000,000,000 DD/APBD √
23 Pengadaan lampu jalan Desa 10 Masyarakat √ √ √ √ √ √ 100,000,000 DD/APBD
24 Siring Beton Desa 24000 Masyarakat √ √ √ √ √ √ 19,200,000,000 DD/APBD √
1 Pengembangan Pasar Desa Ds 1 Ls Masyarakat √ 200,000,000 APBD/DD √
2 Pengembangan Embung desa Desa 5 Masyarakat √ √ √ √ 1,000,000,000 APBD/DD √

3 Pengadaan Peralatan Steam Desa 1 Masyarakat √ 20,000,000 APBD/DD √

4 Pelaminan Desa ls Masyarakat √ 100,000,000 DD √

5 Kegiatan pengembangan seng Desa 10 Masyarakat √ 10,000,000 DD √
Ekonomi Lokal
6 Pengadaan Tanah Kas Desa Desa 2 Masyarakat √ 200,000,000 DD/APBD √
7 Panggung Desa 2 Masyarakat √ 20,000,000 DD √
Alat - Alat Pertanian Desa Masyarakat √ 100.000.000
8 Tarub Tenda Desa 6 Masyarakat √ 48,000,000 DD √
9 kursi plastik Desa 300 Masyarakat √ 30,000,000 DD √
Jumlah Per Bidang 28,878,000,000 √
1 Pembeliaan seragam Batik Desa 90 Pelaku √ 12,000,000 DDAPBD √

2 Lapangan Bola Kaki Desa 100x115 Masyarakat √ 200,000,000 DDAPBD √

3 pembinaan grup kesenian dan kebudayaan tingkat desa Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √

pengiriman kontingen kesenian dan kebudayaan ketingkat √ √ √ √ √ √

4 Desa LS Masyarakat
kecamatan dan kabupaten

Kegiatan pengadaan
5 sarana dan prasarana penyelenggaraan festival kesenian budaya dan keagamaan (hut RI) Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √
Karang Taruna

Pembinaan
3
Kemasyarakatan
DESA : Suka Makmur
KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Kegiatan pengadaan
Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
sarana dan prasarana 2022 2023 2024 2025 2026 2027
Karang Taruna
a b c. d e f g h i j k l m n o p q

6 pembinaan olahraga dan seni tingkat desa Desa LS Masyarakat √ √ √ √ √ √

Pembinaan
3
Kemasyarakatan
7 fasilitasi dan pembinaan organisasi dan kegiatan pemuda desa Desa LS Masyarakat √

8 Pembelian alat olahraga Desa ls Pelaku √ 25,000,000 DDAPBD √

9 penguatan dan peningkatan kapasitas tenaga keamanan desa Desa LS Masyarakat √

1 Pembinaan Remaja Masjid Desa 20x28 pemuda √ 40,000,000 DDAPBD √

Ds √
2 pemberdayaan dan kesejahteraan keluarga LS Masyarakat
Pembinaan Kerukunan 1,2,3,4,5
Umat Beragama
3 peningkatan kapasitas lembaga masyarakat Desa LS Masyarakat √

4 Pembangunan Masjid Ds 4 900 Masyarakat √ 3,000,000 APBD √

Jumlah Per Bidang 280,000,000

DESA : Suka Makmur
KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
a b c. d e f g h i j k l m n o p q
1 Pelatihan operator Desa Desa LS pelaku √ 10,000,000 DD/APBD √
Pendidikan, pelatihan,
2 dan penyuluhan bagi pelatihan administrasi pemeritah desa Desa LS pelaku √ √ √ √ √ √ 60,000,000 √
DD/APBD
kepala Desa, perangkat
Desa, dan Badan
Pemusyawaratan Desa; √ √ √ √ √ √
3 Pelatihan peningkatan Kapasitas perangkat Desa Desa LS Pelaku 100,000,000
DD/APBD

Peningkatan kapasitas Pelatihan bagi tim bola voli, bola kaki, pelatihan komputer, Seni √ √ √ √ √ √ √
1 kelompok pemuda Bela Diri dan Pendidikan Desa LS Pelaku 25,000,000
DD/APBD

1 Penyuluhan pertanian Desa LS Masyarakat √

2 Penyuluhan perikanan Desa LS Masyarakat √

Peningkatan Pertanian
3 dan Perkebunan Pelatihan kelompok tani Desa LS Masyarakat √

Pemberdayaan
4
Masyarakat
4 Pengadaan bibit sawit Desa LS Masyarakat √

5 Pengadaan bibit karet Desa LS Masyarakat √

1 Perikanan Pengadaan bibit ikan Desa LS Masyarakat √ √

Pendidikan, pelatihan,
dan penyuluhan bagi ,
Tim Perumus RPJM Pelatihan Tim Perumus RPJM Desa/RKP Desa/Pelaksana √ √ √ √ √ √
1 Desa/RKP Desa, Desa LS Pelaku 25,000,000
Kegiatan/KPMD
Pelaksana Kegiatan,
KPMD DD/APBD

1 PKK/Kelompok Wanita Tani/Pelatihan Menjahit/Tata Rias. Desa LS Masyarakat √ 35,000,000 √

DD/APBD
2 Peningkatan kapasitas pelatihan Home industri Desa LS Masyarakat √ √ 20,000,000 DD/APBD √
kelompok perempuan
 Pemberdayaan
4
Masyarakat

DESA : Suka Makmur

KECAMATAN : Gumay Talang
KABUPATEN : Lahat
PROINSI : Sumatera Selatan

Prakiraan Biaya dan Sumber

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
Prakiraan Sasaran/
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola
2022 2023 2024 2025 2026 2027
Peningkatan kapasitas
a b c. kelompok d
perempuan e f g h i j k l m n o p q
3 pelatihan Tata Boga Desa LS Masyarakat √ 10,000,000 DD/APBD √

4 Pelatihan kader posyandu dan PKK Desa LS pelaku √ √ √ √ √ 75,000,000 DD/APBD √

Penanggulangan Bencana
5 1 Keadaan Darurat dan Mendesak Desa Desa ls Masyarakat
Bencana

Jumlah Per Bidang 4 360,000,000

JUMLAH SEMUA BIDANG 32,593,216,800

Mengetahui : Disusun oleh:

Kepala Desa Suka Makmur Tim Penyusun RPJM Desa

MAT SYAH RAHARJA PRASTYO ADI WIJAYA. S,Sos

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s
 Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasam Kerjasama
a Antar Pihak
Desa Ketiga
r s

Disusun oleh:
Penyusun RPJM Desa

TYO ADI WIJAYA. S,Sos

 - 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di

Desa………………… kecamatan……………………...
kabupaten/kota…………………... provinsi...…………… dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………
Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/
No Lokasi Volume Waktu Sumber
Manfaat Pembiayaan
Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan Jumlah (Rp)

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1 -

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3 -

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………………… )
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3 Pasal 62 F.II.3 v 3
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa
F.II.8.1 w 13
atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak F.II.8.2 w 14
kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2

Jumlah Formulir 30
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa : SUKA MAKMUR

Kecamatan : GUMAY TALANG
Kabupaten/Kota : LAHAT
Provinsi : SUMATERA SELATAN

MEDIA SOSIALISASI

TIDAK Sistem Papan

No Materi yang disampaikan ADA Media
ADA Musyawa Infor- Infor-
Lokal
rah masi masi
Desa
Desa Desa

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)

1 Desa

Anggaran Pendapatan dan Belanja

2
(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa : SUKA MAKMUR

Kecamatan : GUMAY TALANG
Kabupaten/Kota : LAHAT
Provinsi : SUMATERA SELATAN

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam
3
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
JUMLAH KEBUTUHAN TEN
WAKTU Orang
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja
(Hari) (Orang) (Orang) (Orang)

a b c d e f g h

Desa …………………, tanggal

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ……………
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang
Tenaga
Jumlah
Khusus
(Orang)
(Orang)
i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( …………………………………………………… )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi cap jempol
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
14
15 15 16
15
16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
22
23 23 24
24
24
21 21 22
22
22
21 21 22
22
22
25 25 26
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegia : Insentif untuk 1 HOK Tukang
Provinsi : Masa kerja tanggga : s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah Jumlah:
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa …………………, tangga
Menyetujui Pelaksana Kegiatan …………
Kepala Desa Ketua

( …………………………………… ) ( …………………………………
 -35-

DA TERIMA INSENTIF PEKERJA

rjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………………… )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja :

Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang :
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk :
Patok/Lokasi keg: Volume dihasil : Upah borong/sa:

Kategori Asal Besar Insentif

A- Pe Tu yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
No: Nama L P ker ka Ket dlmluar
RTM masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
ja ng Klp ds ds (Rp)
a b c d e f g h i j k l
1 2
1 (Ketua)

3 4
3

5 6
5

7 8
7

9 10
9

10

### 12
11

12

Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang Ketua Kelompok
Pekerja
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN Dari luar
yang dibutuhkan dalam
Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa- Realisasi S/d
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini %
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -40-

…………………

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

%
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan

No Lokasi Volume
Dana Desa Pemerintah
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) ADD (Rp) Swadaya (Rp)
(Rp) Pusat/ Daerah

a b c d e f g h i j
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui Desa…..,tanggal….,….,……..
Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan …………………
Ketua

(..........................) (.............................................
 -53-

ULASI REALISASI BIAYA

N : ……………………..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Pihak Ketiga

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Jumlah/ Kualitas
Ukuran/ Dimensi
Sketsa Gambar Volume Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yg Sesuai
dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: …, …, ………..

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -50-

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: …, …, ………..

Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Desa : ……….………….………………….. Kabupaten : ……….……………….……………………………………………………………………
Kecamatan : ……….………….………………….. Provinsi : …….…………………………...…………………………………………………………

Masalah, Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -51-

MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : ………….
Desa : ……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….....
Kecamatan : ………………………………………...……...…….……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..
Provinsi :……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..

Keterangan
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan
4
Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6 Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui

musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
……………, Tanggal……….,……….,……..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,

(………………………………….) (………………………………….)
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..
Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi :
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada Keterangan

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen (penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan
1 pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
14
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa

Menyetujui Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..

Kepala Desa, Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….) (………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen