MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR

Status : TERAKREDITASI A
Jl. Batoro Katong No. 6-B Telp/Fax (0352) 481521 Ponorogo 63411
e-mail : muh1po_first@yahoo.co.id website : www.smamuhipo.sch.id

ANGKET PEMETAAN STUDI LANJUT

SMA MUHAMMADIYAH 1 PONOROGO TAHUN 2018/2019

Berikut ini adalah angket pemetaan studi lanjut yang akan digunakan oleh
Tim Pendampingan Studi Lanjut untuk memberikan pertimbangan dan
rekomendasi pilihan studi lanjut yang dapat diambil. Mohon diisi secara
lengkap dan jelas. Jika ada pilihan jawaban, mohon dipilih yang sesuai.
Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Nama : ___________________
Kelas : __________

1. SNMPTN (ikut / tidak)

a. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________
b. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________

2. SBMPTN (ikut / tidak)

a. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________
b. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________

3. Sekolah Vokasi (lingkari dan isi yang diikuti)

a. D3 IPB Prodi ___________________________
b. D3 UNS Prodi ___________________________
c. D3 UGM Prodi ___________________________
d. D3 UM Prodi ___________________________
e. D3 UNY Prodi ___________________________
f. D3 Undip Prodi ___________________________
g. D3 ______Prodi ___________________________

4. PMDKPN
a. Politeknik ____________________ Prodi
__________________________________
b. Politeknik ____________________ Prodi
__________________________________
c. Politeknik ____________________ Prodi
__________________________________
5. SPANPTKIN
a. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________
b. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________
c. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________
d. PTN ___________________________ Prodi
__________________________________

6. Politeknik Kesehatan Kemenkes Jalur (lingkari dan isi yang diikuti)

a. Poltekkes Semarang Prodi
__________________________________
b. Poltekkes Surakarta Prodi
__________________________________
c. Poltekkes Yogyakarta Prodi
__________________________________
d. Poltekkes Malang Prodi
__________________________________
e. Poltekkes Surabaya Prodi
__________________________________
f. Poltekkes _____________ Prodi
__________________________________

7. Sekolah Kedinasan
a. _____________________ Prodi
__________________________________
b. _____________________ Prodi
__________________________________
c. _____________________ Prodi
__________________________________
d. _____________________ Prodi
__________________________________
e. _____________________ Prodi
__________________________________

8. Perguruan Tinggi Swasta (Jalur PMDK)

a. _____________________ Prodi
__________________________________
b. _____________________ Prodi
__________________________________
c. _____________________ Prodi
__________________________________
 d. _____________________ Prodi
__________________________________
e. _____________________ Prodi
__________________________________

9. Studi Ke Luar Negeri

a. _____________________ Prodi
__________________________________
b. _____________________ Prodi
__________________________________
c. _____________________ Prodi
__________________________________

10. Kursus / Bekerja

a. ___________________
b. ___________________

Ponorogo, __ Januari 2019

Mengetahui
Orangtua / Wali Siswa,

_______________________
_______________________

LEMBAR REKOMENDASI TIM PENDAMPINGAN STUDI LANJUT

Tanggapan Siswa
Hari/Tanggal Saran Tim Kesimpulan
dan Orang tua