CHECKLIST & FORMAT PENILAIAN

HEACTING PERINEUM

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan ramah dan sopan dan memperkenalkan diri
0 Tidak dikerjakan
1 Menyambut pasien / memperkenalkan diri saja
2 Menyambut pasien dan memperkenalkan diri dengan ramah dan sopan

2.
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien

4.
Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6.
Persiapan : APD (celemek, topi, kacamata , masker & alas kaki tertutup)
digunakan dengan benar dan cuci tangan 7 langkah
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan dengan tepat

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
7. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat dan memperhatikan prinsip sterilitas
8. Memastikan anestesi didaerah anestesi sudah bereaksi dengan baik
Dengan pengecekan menggunakan pinset setelah 2 menit
0. Tidak dilakukan
1. Hanya melakukan pengecekan saja
2. Melakukan pengecekan dengan memperhatikan waktu reaksi anestesi
9. Lakukan inspeksi untuk melihat robekan dan menilai keadaan luka,
dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana menjahitnya
menjadi satu dengan mudah
0. Tidak dilakukan
1. Menilai keadaan luka saja tanpa mendekatkan tepi laserasi atau
sebaliknya
2. Melihat robekan luka dan menilai keadaan luka, mendekatkan tepi
laserasi untuk menentukan cara menjahitnya
 10. Buat jahitan pertama 1 cm diatas (proximal ujung laserasi) dibagian
dalam vagina kemudian ikatkan dengan simpul mati, potong ujung
benang yang bebas (ujung benang tanpa jarum) hingga tersisa 1 cm
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11. Lanjutkan penjahitan mukosa vagina dengan teknik jelujur jahit
kebawah ke arah cincin hymen sampai jarum kedalam mukosa vagina
lalu kebawah cincin hymen sampai jarum ada dibawah laserasi
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
12. Teruskan jahit jaringan subkutis kanan dan kiri kearah atas hingga
tepat dimuka lingkaran hymen
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
13. Ikat benang dengan membuat simpul mati dalam vagina, potong ujung
benang dan sisakan kurang lebih 1,5 cm
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan benar

14. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa

tidak ada kassa atau peralatan yang tertinggal didalam
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
Masukkan jari kelingking kedalam anus untuk memastikan apakah
15. anus terjahit atau tidak
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat

16. Bersihkan daerah genetalia dengan lembut dengan air DTT dan
keringkan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. dilakukan dengan tepat

17. Bantu ibu ke posisi yang nyaman

0. Tidak dilakukan
1. Membantu memposisikan ibu tanpa memperhatikan kenyamanan ibu
2. membantu memposisikan ibu dengan memperhatikan kenyamanan ibu
18. Bereskan alat – alat dan rendam dalam klorin 0,5% lepaskan sarung
tangan secara terbalik
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
19. Cuci tangan dan lepas APD
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
20. Nasehati ibu untuk menjaga perineum tetap bersih dan kering, anjurkan
kontrol ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat

Total score : 30
C. TEKNIK
21. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
2. Melakukan prosedur secara urut/runtun.

22. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi

0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat

Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan

23. 0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien
Menjaga privasi klien
24. 0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
25. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal,
jam,nama dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 50

TOTAL SCORE = 50

Σ score
NILAI AKHIR = x 100 NAMA PENGUJI : ..........................................