CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

DIGITAL KURETASE

Skor
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A SIKAP
1 Menyapa klien dan keluarga dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien/ keluarga dan menjelaskan
tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi pasien/ keluarga
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B CONTENT
Persiapan Tindakan
6 Persiapan Pasien :
 Perut bawah dan lipatan paha sudah dibersihkan dengan
air dan sabun
 Cairan infus sudah terpasang (jika diperlukan)
 Cek kelengkapan peralatan
 Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, masker, tutup kepala, alas kaki,
melepaskan perhiasan di tangan, cuci tangan, mengeringkan
dengan handuk bersih, pakai sarung tangan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 7 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
 Skor
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
2. Dilakukan dengan sempurna
Pelaksanaan
9 Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Jika penuh atau
dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptik.
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
10. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan
berikan 500 cc RL 40 tetes/menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11 Menggunakan sarung tangan panjang DTT/steril
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12 Masukkan dua jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan secara obstetri sampai servik, lakukan eksplorasi di
dalam cavum uteri untuk mengeluarkan sisa jaringan atau
sisa hasil konsepsi
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
13 Setalah sisa jaringan/sisa hasil konsepsi keluar seluruhnya
berikan injeksi oksitosin 10 unit IM
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
14 Cuci tangan dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian air DTT,
dan keringkan (tanpa melepas sarung tangan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
15 Melakukan Prosedur Pasca Tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
16 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
17 Lanjutkan pemantauan terhadap perdarahan dan tanda-
tanda vital
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
Dekontaminasi
18 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas
peralatan setelah didekontaminasi
 Skor
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
19 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa
darah, dan Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Pastikan ibu merasa nyaman
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Dekontaminasi tempat tindakan dengan larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Melepas sarung tangan dengan cara terbalik di dalam larutan
klorin 0,5%, kemudian air DTT
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
24 Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25 Melepaskan alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
26 Melakukan dokumentasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
C TEKNIK
27 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
28 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 Skor
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
30 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
31 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 62
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
62