CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG / ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menanyakan keluhan pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat

3 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
TOTAL SCORE = 10
B CONTENT
6 Persiapan alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, tutup kepala, kaca mata,masker,
alas kaki)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 6 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Memakai sarung tangan DTT
0. Tidak dikerjakan
1. dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
30 DETIK PERTAMA

10 Setelah bayi lahir, segera lakukan penilaian selintas

 a. Apakah bayi cukup bulan
b. Bernafas / menangis
c. Tonus otot baik
Jika tidak jelaskan kepada ibu/keluarga.
Kemudian bawa bayi ke meja resusitasi

0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna

2 Dilakukan dengan sempurna
LAKUKAN HAIKAL ( Hangatkan, Atur posisi, Isap lendir, Keringkan dan rangsang
taktil ,Atur posisi kembali,dan evaluasi )
11 Hangatkan bayi ditutup menggunakan kain pada seluruh tubuh
kecuali diarea bagian dada bayi dan boleh menggunakan topi .
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12 Atur posisi kepala dan leher bayi menjadi sedikit ekstensi
(setengah fleksi) untuk membuka jalan nafas dengan jalan
mengganjal bahu bayi dengan lipatan kain
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
13 Besihkan jalan nafas menggunakan delee jika perlu (mulut
kedalaman 5cm dan hidung kedalaman 3cm ), Keringkan tubuh
bayi dan lakukan rangsangan taktil
 Dengan sedikit penekanan gosok tubuh bayi dengan kain
pembungkus tubuh bayi
 Dengan telapak tangan lakukan rangsangan taktil pada dahi,
muka, dada, perut, punggung, tangan dan kaki.
 Ganti kain yang basah dengan kain yang baru, bersih, kering
dan hangat.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
14 Atur kembali posisi dan bagian muka dan dada bayi biarkan
terbuka untuk keperluan resusitasi dan evaluasi keberhasilan
tindakan
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
30 DETIK KE DUA

15 Lakukan penilaian ulang :

Bila bayi bernafas masih megap-megap, denyut jantung
<100x/menit , dan saturasi O2 tidak normal ( jika tidak ada alat
bisa dilihat dari warna kulit bayi ) lakukan ventilasi tekanan positif
(VTP)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurnaa
16 Lakukan ventilasi percobaan sebanyak 2x dengan konsentrasi
oksigen 21%
 Bila menggunakan balon dan sungkup, lakukan ventilasi dengan
tekanan dan tekan balon secepatnya jangan terlalu keras
 Pastikan dada mengembang, bila tidak periksa posisi kepala,
periksa posisi sungkup, periksa lendir di jalan na

0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna

2 Dilakukan dengan sempurna
 17 Lanjutkan melakukan VTP sebanyak 20-30x dalam 30 detik
(Oksigen 21%)
 Pastikan dada mengembang saat dilakukan VTP
 Hentikan ventilasi bila bayi menangis atau bernafas spontan
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

30 DETIK KE TIGA

18 Lakukan evaluasi
 Bila bayi bernafas spontan denyut jantung >100 dan kulit merah
muda, lakukan perawatan lanjutan
 Bila nafas masih megap-megap, DJJ <60X/menit dan saturasi
oksigen tidak normal
 Lakukan kompresi dada dan ventilasi tekanan positif
(konsentrasi oksigen 100%), selama 1menit siklus dengan
perbandingan 3:1( diperkirakan 30 ventilasi dan 90 kempresi
dada)
 Kompresi dada dilakukan pada 1/3 diameter Antero-Posterior

0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna

2 Dilakukan dengan sempurna
30 DETIK KE 4 DAN 5

19 Lakukan evaluasi
 Bila bayi bernafas spontan, denyut jantung >100 dan kulit
merah muda, lakukan perawatan lanjutan
 Bila bayi bernafas spontan, denyut jantung >100 dan kulit
merah muda, tetapi ada cyanosis central ( kebiruan di lidah,
bibir dan tubuh bagian tengah ) berikan oksigen secara bebas1-2
Liter sampai cyanosis menghilang
 Bila nafas masih megap-megap, DJJ <60X/menit lakukan
rujukan dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
adrenalin / epineprin

20 Pastikan keadaan bayi sudah baik

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Meletakkan semua peralatan dan bahan yang terkontaminasi pada
waskom yang berisi larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepas sarung tangan dengan
membalik sehingga bagian dalam menjadi bagian luar dan rendam
dalam larutan klorin selama 10 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
 2. Dilakukan dengan sempurna
24 Melepaskan alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25 Memberitahukan hasil tindakan kepada orang tua dan keluarga
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
26 Melakukan dokumentasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 42

C TEKNIK
27 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

28 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

30 Menjaga privasi klien

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
31 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 62
NO PUNGGUNG / ABSEN
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
62