l

CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

INJEKSI SUBCUTAN

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG /

ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon
1. Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran
TOTAL SCORE = 10
B CONTENT
6 Mempersiapkan alat dan mendekatkan alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dikerjakan dengan sempurna
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
8 Mengecek program pengobatan (nama obat, dosis, cara serta rute
pemberian)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
9 Menentukan daerah yang akan disuntik (pilih salah satu):
- Lengan atas pada bagian luar
- Paha pada bagian anterior
- Skapula pada punggung atas
- Abdomen dari atas bawah kosta sampai krista iliaka
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
10 Mengatur posisi klien sesuai lokasi injeksi yang dipilih :
- Lengan atas
Pasien duduk atau berbaring mendatar dengan lengan atas fleksi
- Paha pada bagian anterior
Pasien berbaring telentang dengan lutut sedikit fleksi
 - Skapula pada punggung atas
Pasien duduk membelakangi petugas
- Abdomen dari atas bawah kosta sampai krista iliaka
Pasien duduk atau berbaring telentang
0. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
11 Membuka spuit, nald dan diletakkan dlaam bak instrument yang dialas
kasa steril (dengan prinsip steril)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
12 Menyiapkan ampul atau vial obat (pilih salah satu)
a. Obat dari Ampul
Sentil bagian atas ampul perlahan dengan jari. Mengambil kasa/kapas
melingkarkan pada leher ampul. Mematahkan leher ampul dengan cepat dan
mantap kearah luar jika tidak patah, kikir salah satu sisi dengan metode file
b. Obat dari vial
Membuka cap logam yang menutupi karet dengan pinset
0. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
13 Memakai sarung tangan steril pada tangan dominan (kanan) dengan teknik
aseptik
0. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
14 Menyiapkan obat (pilih salah satu)
a. Obat dari Ampul
Memegang ampul dengan tangan kiri dengan posisi tegak/menjorok atau
letakkan pada permukaan datar, memasukkan spuit ke bagian tengahnya.
Lakukan aspirasi obat ke dalam spuit secara perlahan sejumlah obat yang
dibutuhkan, meletakkan spuit ke dalam bak spuit steril.
b. Obat dari Vial
Mengusap permukaan penyekat karet dengan swab alkohol, mengambil spuit,
menarik penghisap untuk mengalirkan udara ke dalam spuit untuk
dimasukkan ke dalam vial obat yang sama dengan jumlah obat yang akan
diaspirasi dari vial, melepaskan penutup jarum. Memasukkan ujung jarum
dengan bevel mengarah keatas melalui bagian tengah karet. Memasukkan
udara ke dalam vial dengan mendorong penghisap. Membalik vial, sementara
spuit dipegang tangan kanan vial dipegang tangan kiri, pertahankan ujung
jarum tetap dibawah permukaan cairan, mengaspirasi obat sesuai yang
diperlukan. Melepaskan jarum spuit dan metekkan dalam bak spuit steril.

0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
15 Memakai sarung tangan kiri, mengganti nald dengan yang baru
mengeluarkan semua udara dari badan spuit, meletakkan spuit dalam bak
spuit steril
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
16 Membersihkan tempat injeksi dengan kapas alkohol gerakan memutar
keluar selebar 5 cm tunggu kering atau sekitar 30 detik
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
17 Mengambil spuit, melepaskan tutup jarum dengan menariknya lurus atau
secara one hand dan mempertahankan kapas alkohol dekat tangan
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
18 Memegang spuit diantara ibu jari dan jari telunjuk kanan atau seperti
memegang anak panah. Meletakkan tangan kiri pada penanda anatomi.
Mencubit kulit ditempat injeksi
0 Tidak dikerjakan/ dikerjakan dengan tidak sempurna
 2 Dkerjakan dengan sempurna
19 Menginjeksi jarum dengan cepat ke dalam otot dengan sudut 90 derajat
jika 2 inci jaringan dapat dipegang, sudut 45 derajat jika 1 inci dapat
dipegang
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
20 Melepaskan cubitan kulit memegang bagian bawah badan spuit,
melakukan aspirasi. Bila ada darah, melepaskan jarum, mengganti nald
dan mengulangi prosedur. Bila tidak ada darah injeksikan obat secara
perlahan.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
21 Menarik jarum sambil mengusap swab alkohol diatas tempat injeksi,
memberikan pijatan ringan pada tempat injeksi (kecuali heparin dan
insulin)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
22 Membuang spuit jarum dengan/tanpa ditutup pada safety box
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
23 Memberitahu pasien bahwa obat telah disuntikkan dan menginformasikan
kepada pasien untuk segera memberitahu bila ada masalah
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
24 Merapikan pasien ke posisi nyaman, memisahkan sampah organik, non
organik dan dibuang pada tempatnya masing-masing, merendam alat
dalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
25 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dikerjakan dengan sempurna
26 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dikerjakan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 42
C TEKNIK
27 Teruji melakukan secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
28 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi dan menjaga kesterilan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
29 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
30 Teruji menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
31 Teruji mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
0. Dikerjakan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 62
NO PUNGGUNG
/ABSEN

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
62