LEMBAR PENILAIAN

KB SUNTIK
A SIKAP NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan  
0 Tidak dikerjakan
1 memberikan salam saja tanpa berjabat tangan
2 memberikan salam dan berjabat tangan
2 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif.
0 Tidak melakukan
1 Melakukan hanya dengan ucapan saja
2 Melakukan dengan ucapan dan bahasa tubuh
 3 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama
 4 Percaya diri
0 Tergesa-gesa, terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, suara kurang jelas
1 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Memberikan rasa empati pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tidak merespon
dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik
SKOR MAKSIMAL : 10
PENDIDIKAN KESEHATAN KONTRASEPSI SUNTIK progestin
1. Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang KB Suntik
progestin/kombinasi
0. Tidak dilakukan
1. Menanyakan apakah ibu sudah pernah mendengar tentang KB suntik
2. Menanyakan apakah ibu sudah pernah mendengar dan menggali pengetahuan tentang
KB suntik
2. Menjelaskan pengertian kontrasepsi suntik progestin/kombinasi ( obat suntik yang
berisi estrogen dan atau progesteron yang dapat mencegah kehamilan pada wanita )
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan kurang tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
3. Menjelaskan cara kerja kontrasepsi suntik progestin/kombinasi (mencegah ovulasi,
mengurangi gerakan tuba, menghalangi implantasi ,mengentalkan lendir serviks
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan ≤ 3
2. Menjelaskan > 3
4. Menjelaskan keuntungan kontraseptif suntik progestin/kombinasi (segera efektif dalam
24 jam, tidak mengganggu hubungan seksual, tidak perlu pemeriksaan pelvic, dapat diberikan
oleh tenaga non medis terlatih,efek samping sedikit, untuk progestin tidak mengandung
estrogen dan tidak mengganggu produksi ASI, Progestin efektif 12 minggu, suntik kombinasi
efektif 4 minggu )
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan ≤ 3
2. Menjelaskan > 3
5. Menjelaskan keuntungan non kontraseptif suntik progestin/ kombinasi (mengurangi
jumlah darah haid, mengurangi kram akibat haid, memperbaiki anemia,melindungi
kanker endometrium,mengurangi penyakit payudara ganas, melindungi beberapa
penyebab PRP / PID , mengurangi kemungkinan KET )
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan ≤ 3
2. Menjelaskan > 3
6. Menjelaskan kerugian suntik progestin / kombinasi
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan ≤ 4
2. Menjelaskan >4
7. Menjelaskan tingkat efektifitas suntik progestin /kombinasi ( kegagalan 3 per 100
wanita dalam tahun pertama )
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tidak lengkap
2. Menjelaskan dengan lengkap
8. Menjelaskan kontra indikasi pemakaian suntik progestin/ kombinasi
- (Hamil / dicurigai hamil, menyusui < 6 minggu PP, Hepatitis virus simtomatik/
sirrhosis,jantung iskemik / stroke, Trombhoplebitis vena dalam , embolus paru,peroko dan
usis lebih dari 35 tahun, kanker payudara, tumor hati, DM > 20 tahun, Tensi > 180/100
mmHg,)
- Untuk suntik kombinasi pasien juga yang berusia lebih dari 35 tahun dan perokok .
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan ≤ 5
2. Menjelaskan >5
9. Menjelaskan efek samping suntik progestin/kombinasi (gangguan haid berupa amenore
atau spotting, mual,muntah,peningkatan / penurunan BB
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan kurang tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
10. Menjelaskan waktu kunjungan ulang ( suntik progestin tiap 12 mingggu, suntik
kombinasi setiap 4 minggu )
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan kurang tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
11. Menyiapkan semua peralatan ( spuit, kapas alcohol )
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
12. Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
13. Mengatur posisi klien untuk penyuntikan didaerah bokong
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
14. Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas alcohol dengan gerakan
melingkar kea rah luar tempat suntikan
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
15. Membiarkan kulit mongering dengn sendirinya sebelum memberikan suntikan
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
16. Kocok dengan baik vial, hingga semua obat larut
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
17. Buka penutup plastic atau logam tanpa menyentuh penutup karet
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
18. Membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
19. Mengencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya dengan memegang pangkal
jarum suntik dan tabung suntik ( penutup jarum jangan dibuka)
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
20. Buka penutup jarum tusukkan jarum suntik ke dalam vial melalui penutup karet,
putar vial hingga terbalik dan masukan obat ke dalam tabung supit dengan cara
menarik penghisap spuitnya
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
21. Cabut jarum dari akret penutup vial, pegang spuit dengan jarum spuit mengarah ke
atas secara vertical, keluarkan udara yang ada dalam tabung spuit dengan cara
mendorong penghisap spuitnya.
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
22. Tusukkan jarum kedalam otot hingga pangkal jarum suntik ( otot gluteus kuadran
luar pada bokong )
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
23. Lakukan aspirasi dengan menarik penghisap spuit
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
24. Suntikkan obat suntik secara perlahan sampai seluruh obat masuk
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
25. Cabut jarum suntik secara cepat
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
26. Tekan tempat bekas jarum suntik menggunakan kapas alkohol,jangan menggosok
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
27. Sedot larutan klorin 0,5 % kedalam tabung spuit, keluarkan lagi lalu lepaskan jarum
dari tabung spuit
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
28. Buang jarum dan atau spuit dalam tempat khusus
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
29. Cuci tangan diair mengalir dan keringkan dengan menggunakan handuk kering
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
30. Mengisi Kartu Peserta KB dan menyerahkan kepada klien
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
31. Memberitahu tanggal suntik kembali
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
32. Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
0 Tidak melakukan
1 Melakukan kurang tepat
2 Melakukan dengan tepat
SKOR MAKSIMAL : 64
TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis
0.Tidak dilakukan
1. Melakukan sebagian tindakan atau tidak secara berurutan
2.Melakukan tindakan secara berurutan
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
3. Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan perhatian tetapi tidak memberikan penguatan
2. Memberikan perhatian dan memberikan penguatan
4. Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/ hasil tindakan,
 tanda tangan, nama terang)
Total score teknik (maksimal 10)

Nilai : skor Total : 84 =