Nomor Dokumen : KAPRODI.

Bdn/PP/001/STIKesBCH
CEKLIST
KETERAMPILAN Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2017

CHECK LIST AMNIOTOMI

NO NILAI
BUTIR YANG DINILAI
2 1 0
A SIKAP DAN PERILAKU (Bobot 1)
1 Menyambut klien dan keluarga dengan sopan dan ramah dan memperkenalkan
diri
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan salam saja (selamat siang, bu)/tidak memperkenalkan diri
2. Memberi salam dengan senyum dan sapa yang ramah dan memperkenalkan diri
2 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan maksud tindakan (“Hari ini saya akan melakukan tindakan untuk
melebarkan jalan lahir ibu.”).
2. Menjelaskan maksud tindakan dan tujuan tindakan (“Hari ini saya akan
melakukan tindakan untuk mempercepat proses persalinan yaitu dengan
memecah selaput ketuban ibu, jadi pada saat tidak ada kontraksi tangan saya
masuk ke jalan lahir kemudian dengan alat saya akan menggores selaput ketuban
supaya pecah dan bagian terendah janin bisa lebih turun)
3 Merespon reaksi klien dengan cepat dan tepat
0. Tidak merespon reaksi pasien
1. Merespon terhadap reaksi klien lambat atau cepat tapi tidak tepat
2. Merespon reaksi klien dengan cepat dan tepat
4 Menjaga privacy pasien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privacy pasien tapi hanya dengan kata saja/tidak benar-benar menutup
sampiran/memasang selimut saja
2. Menjaga privacy pasien dengan menutup sampiran dan memasang selimut pasien
dengan benar
5 Melakukan dengan sabar dan teliti
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan tindakan kurang sopan, kurang sabar dan tidak teliti
2. Melakukan tindakan dengan sabar dan teliti (tidak melakukan kesalahan sedikitpun
atau tidak melewatkan poin tindakan, “sumeh”)
Skor maksimal 10
B. CONTENT (Bobot 2) 2 1 0
6 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
0. Tidak dilakukan
1. Mengenakan sarung tangan DTT secara salah (tidak memperhatikan prinsip
sterilitas)
2. Mengenakan sarung tangan DTT dengan benar (memperhatikan prinsip sterilitas)
7 Membersihkan vulva dengan kapas DTT minimal 3 satu kali usap dan buang ke
tempat sampah
0 Tidak dilakukan
1 Tanpa membuka vulva, tidak satu kali usap buang, arah tidak dari depan ke
belakang, kapas dibuang ke bengkok
Program Pendukung ini merupakan Dokumen Terkendali yang tidak diperkenankan digandakan dalam bentuk
apapun juga tanpa ijin dari Management Representative STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO
 Nomor Dokumen : KAPRODI.Bdn/PP/001/STIKesBCH
CEKLIST
KETERAMPILAN Revisi : 00
Halaman : 2 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2017

2 Dengan membuka vulva mengusap labia satu kali dari arah depan ke belakang,dan
kapas dibuang ke tempat sampah basah
8 Melakukan periksa dalam di antara 2 kontraksi dengan menanyakan kepada ibu
ada kontraksi atau tidak
0. Tidak dilakukan
1. Tangan kiri tidak membuka labia, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan
langsung masuk vagina dan atau melakukan tanpa memperhatikan ada kontraksi
atau tidak.
2. Tangan kiri membuka labia, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan masuk ke
vagina saat tidak ada kontraksi
9 Tangan kiri pindah ke fundus uteri, tangan kanan memastikan pembukaan
lengkap, meraba selaput ketuban untuk memastikan tidak ada bagian-bagian
kecil janin dan tidak teraba adanya pulsasi/TP
0. Tidak dilakukan
1. Memastikan tapi tidak lengkap atau tidak memberitahu hasil kepada ibu
2. Memastikan dengan lengkap dan memberitahu ibu
10 Beritahu ibu akan dilakukan pemecahan ketuban saat tidak ada kontraksi atau
kekuatan kontrakasi menurun dengan cara menanyakan kepada ibu.
0. Tidak dilakukan
1. Tidak memberitahu ibu atau melakukan saat ada kontraksi atau tidak memastikan
ada kontraksi atau tidak
2. Memberitahu ibu dan melakukan saat tidak ada kontraksi atau kekuatan kontraksi
menurun
11 Dengan tangan kiri/tangan yang berada di luar, tempatkan klem setengah kocher
atau setengah kelly DTT/steril (gigi setengah kocher menghadap ke jari) dengan
lembut di antara jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam vagina
dan pandu klem dengan ibu jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan
hingga mencapai selaput ketuban.
0 Tidak dilakukan
1 Tidak dilakukan dengan benar dan tepat (lengkap)
2 Melakukan tindakan dengan benar dan tepat
12 Pegang ujung klem dengan diputar/gigi menghadap keluar di antara ujung jari
pemeriksa dengan tangan kiri kemudian tangan kiri pindah ke fundus, setelah
itu gerakkan jari yang ada di dalam vagina dan dengan lembut goreskan klem
pada selaput ketuban dan pecahkan
0. Tidak dilakukan
1. Tidak dilakukan dengan benar atau tidak hati – hati/menggores lebih dari satu
kali.
2. Melakukan dengan benar dan hati – hati
13 Biarkan air ketuban membasahi jari tangan yang digunakan pemeriksaan/ di
dalam vagina.
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan gerakkan pelebaran selaput ketuban
2. Melakukan dengan benar dan hanya menunggu
14 Gunakan tangan kiri untuk mengambil klem/mengeluarkan klem dengan
memutar gigi menghadap kembali ke arah jari dan menempatkannya dalam
bengkok, jari tangan kanan tetap berada di dalam vagina.
Program Pendukung ini merupakan Dokumen Terkendali yang tidak diperkenankan digandakan dalam bentuk
apapun juga tanpa ijin dari Management Representative STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO
 Nomor Dokumen : KAPRODI.Bdn/PP/001/STIKesBCH
CEKLIST
KETERAMPILAN Revisi : 00
Halaman : 3 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2017

0. Tidak dilakukan
1. Mengeluarkan klem dengan tidak memutar gigi atau menempatkan klem langsung
ke larutan klorin 0,5%
2. Melakukan dengan tepat dan benar
15 Evaluasi air ketuban (J/M/D), pastikan tidak ada bagian-bagian kecil janin dan
TP yang menumbung.
0. Tidak dilakukan
1. Hanya melakukan salah satu atau dua
2. Mengevaluasi dengan lengkap
16 Mengeluarkan jari tangan kanan dengan lembut.
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan tetapi tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
17 Beritahu ibu dan anjurkan ibu untuk menunggu ada keinginan mengejan
alamiah serta menutup bagian genital dengan kain bersih
0. Tidak dilakukan
1. Hanya melakukan satu atau dua saja atau tidak memberi tahu ibu
2. Ketiga hal dikerjakan dengan benar dan memberi tahu ibu
18 Membereskan alat-alat dan memasukkan dalam larutan clorin 0,5 %
0. Tidak dilakukan
1 Membereskan saja atau hanya memasukan alat ke dalam korin 0,5 %
2 Membereskan alat contoh : menutup kom tutup dan memasukan alat yang terpakai
ke dalam klorin 0,5%(bengkok dan setengah kocher)
19 Mencelupkan tangan bersarung tangan dalam klorin 0,5 % dan lepas handscoen
dalam keadaan terbalik
0 Tidak dilakukan
1 Melepas sarung tangan tanpa mencelupkan terlebih
Dahulu
2 Mencelupkan dan melepas sarung tangan dengan benar
20 Periksa DJJ, beritahu ibu hasil pemeriksaannya dan meminta ijin/pamit
0 Tidak dilakukan
1 Hanya melakukan salah satu saja contoh : periksa DJJ saja tanpa memberitahu
ibu/tidak meminta izin pamit
2 Memeriksa DJJ dengan benar dan memberitahukan hasil kepada ibu dan
mengatakan pada ibu bahwa tindakan pemecahan selaput ketuban sudah selesai
Skor maksimal : 60
C TEKNIK (Bobot 1) 2 1 0
21 Melaksanakan tindakan secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan tindakan tetapi tidak secara urut.
2. Melakukan tindakan secara urut/runtun.
22 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
0. Tidak percaya diri dan ragu-ragu
1. Melakukan tindakan dengan gugup, tremor, gelisah, bingung dll
2. Melakukan tindakan dengan mantap, percaya diri, dan tidak ragu – ragu
23 Komunikatif dan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti selama tindakan
Program Pendukung ini merupakan Dokumen Terkendali yang tidak diperkenankan digandakan dalam bentuk
apapun juga tanpa ijin dari Management Representative STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO
 Nomor Dokumen : KAPRODI.Bdn/PP/001/STIKesBCH
CEKLIST
KETERAMPILAN Revisi : 00
Halaman : 4 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2017

0. Tidak berkomunikasi selama tindakan

1. Melakukan komunikasi tetapi hanya seperlunya saja
2. Melakukan komunikasi dengan baik selama tindakan
24 Melaksanakan tindakan dengan memperhatikan prinsip septik dan aseptik
0. Tidak memperhatikan prinsip aseptik dan antiseptik
1. Hanya memperhatikan prinsip aseptik/antiseptik saja
2. Melakukan tindakan dengan memperhatikan prinsip aseptik dan antiseptik
25 Mendokumentasikan tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan tindakan tidak sesuai dengan format SOAP
2. Mendokumentasikan tindakan sesuai dengan format SOAP
Skor maksimal 10
Σ SKOR ( jml skor ) : 80

NILAI : JUMLAH SKOR X 100

TOTAL SKOR

Sumber :
Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Yogyakarta: Fitramaya
(halaman 108-110)

Program Pendukung ini merupakan Dokumen Terkendali yang tidak diperkenankan digandakan dalam bentuk
apapun juga tanpa ijin dari Management Representative STIKes BINA CIPTA HUSADA PURWOKERTO