CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG /

ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Menanyakan keluhan pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran
TOTAL SCORE = 10

B CONTENT
6 Persiapan alat dan bahan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Mempersilahkan pasien menuju bed gynekologi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Memakai alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
10 Mencuci tangan 6 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

11 Memakai sarung tangan steril

0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
12 Melakukan vulva hygiene
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
13 Melakukan pemeriksaan genetalia eksterna (adanya ulkus,
pembengkakan kelenjar getah bening, pembengkakan kelenjar bartolini
dan kelenjar skene)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
14 Melakukan pemeriksaan spekulum (memeriksa adanya cairan vagina,
sevisitis, dan pemeriksaan mikroskopis bila diperlukan)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
15 Melakukan pemeriksaan panggul (menentukan besar, posisi, konsistensi,
dan mobilitas uterus, nyeri goyang serviks dan tumor pada adneksa atau
cavum douglas)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16 Melakukan pemeriksaan mikrokopik bila tersedia dan ada indikasi
(memeriksa adanya jamur,trikomonas, bakterial, vaginosis, gonorea,
klamidia)
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
17 Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5% kemudian lepas sarung tangan dengan membalik
sehingga bagian dalam menjadi bagian luar dan rendam dalam larutan
klorin selama 10 menit
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
18 Memasukkan lengan IUD Coper T 380 A di dalam kemasan sterilnya
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
19 Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter dan dorong hati-hati
sampai menyentuh ujung batang IUD
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
20 Pegang dan tahan kedua ujung lengan IUD dari atas penutup, dorong
inserter sampai ke pangkal lengan hingga kedua lengan akan terlipat
mendekati inserter
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

21 Tahan kedua lengan yang sudah terlipat dan tarik tabung inserter
melewati kedua ujung lengan kemudian dorong kembali. Putar sampai
kedua ujung lengan masuk ke dalam tabung inserter atau terasa ada
tahanan
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
22 Memakai sarung tangan steril
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Memasang spekulum dengan posisi miring sampai terlihat serviks
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
24 Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2 kali/lebih
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
25 Pasang tenakulum secara hati-hati pada posisi vertikal jam 10 atau jam 2
jepit dengan pelan hanya pada satu tempat untuk mengurangi sakit
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
26 Masukkan sonde uterus secara perlahan-lahan jangan sentuh dinding
vagina atau bibir spekulum untuk menghindari kontaminasi untuk
menentukan posisi dan kedalaman rongga uterus
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
27 Sesuaikan ukuran uterus dengan leher biru, posisikan leher biru
horizontal sejajar dengan lengan AKDR
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
28 Tarik tenakulum yang masih menjepit serviks (terpasang saat melakukan
sonde uterus) sehingga saluran vagina, saluran serviks dan rongga uterus
berada dalam satu garis lurus
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
29 Masukkan dengan pelan-pelan tabung inserter sampai leher biru
menyentuh serviks atau kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi
leher biru dalam arah horisontal
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
30 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang
tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Dengan
cara ini lengan AKDR akan berada tepat di fundus
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
31 Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung
inserter, setelah pendorong keluar dari tabung inserter, dorong kembali
tabung inserter dengan pelan-pelan sampai terasa ada tahanan di fundus,
lengan AKDR akan berada ditempat yang setinggi mungkin dalam cavum
uteri
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
32 Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis, pada waktu
benang tampak tersembul keluar dari lubang serviks sepanjang 3-4 cm,
potong benag tersebut dengan menggunakan gunting mayo yang tajam
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
33 Melepaskan tenakulum dengan hati-hati
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
34 Bila ada perdarahan dari bekas tenakulum tekan dengan kasa sampai
perdarahan berhenti
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
35 Melepaskan spekulum hati-hati
 0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
36 Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
37 Bersihkan permukaan yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
38 Melakukan dekontaminasi alat-alat ke dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit sebelum dicuci dan didesinfeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

39 Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam

larutan klorin 0,5% kemudian lepas sarung tangan dengan membalik
sehingga bagian dalam menjadi bagian luar dan rendam dalam larutan
klorin selama 10 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

40 Mencuci tangan 6 langkah

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
41 Melepaskan alat perlindungan diri
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

42 Mengajarkan kepada ibu untuk memeriksa benang AKDR

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
43 Melakukan pendokumentasian
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 76

C TEKNIK
44 Teruji melakukan secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
45 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

46 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
47 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
48 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA = 96

NOMOR PUNGGUNG /
NOMOR ABSEN

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
96