CEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN STASE

PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan menjelaskan tujuan dan
prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara
kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan
menutup pintu/sampiran
B CONTENT
TEKNIK BRACHT
6 Persiapan alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, masker, tutup kepala, alas kaki,
melepaskan perhiasan di tangan, cuci tangan, mengeringkan
dengan handuk bersih, pakai sarung tangan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan dengan teknik 7 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
9 Memakai saruung tangan DTT pada kedua tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
10 Memposisikan pasien dalam keadaan litotomi
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11 Meminta pasien untuk meneran pada saat his
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
12 Melakukan episiotomi pada saat bokong membuka vulva (jika
diperlukan)
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
13 Menunggu bokong lahir sempurna tanpa melakukan
intervensi apapun. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkram dengan cara bracht, yaitu ibu jari memegang
pangkal paha, jari yang lain mencengkram daerah lumbal
hingga sacrum
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
14 Melonggarkan tali pusat pada saat tali pusat lahir
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
15 Meminta asisten untuk mendorong fundus pada saat akan
dilakukan gerakan hiperlordosis
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16 Melakukan hiperlordosis pada janin pada saat angulus
skapula inferior tampak di bawah simpisis, dengan mengikuti
gerakan rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan
keperut ibu tanpa tarikan, hanya disesuaikan dengan lahirnya
badan bayi.
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
17 Membersihkan bayi dan menilai KU bayi
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
18 Melepaskan alat perlindungan diri dan Melepas sarung
tangan dengan cara terbalik di dalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
19 Memberitahukan hasil tindakan kepada ibu dan keluarga
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Melakukan dokumentasi
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
CATATAN!
Jika pertolongan persalinan sungsang dengan cara Bracht tidak
berhasil, maka lakukan pertolongan persalinan dengan teknik
Klasik/Muller/Lovset
TEKNIK KLASIK (Melahirkan Lengan bawah bayi)
21 Segera setelah bokong lahir, pegang bokong dan pangkal paha
secara femuropelvik, lakukan penarikan badan bayi dengan
cara cunam ke bawah sampai ujung scapula depan tampak di
bawah simfisis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Memegang kedua kaki bayi dengan cara mengait (jari
telunjuk dan jari manis berada pada pergelangan kaki kanan
dan kiri bagian luar, jari tengan berada di antara pergelangan
kaki kanan dan kiri), tangan yang bertentangan dengan
lengan yang akan dilahirkan (lengan bawah bayi), tubuh bayi
ditarik ke atas sehingga perut janin ke arah perut ibu (jika
ingin melahirkan lengan kanan maka lakukan tarikan ke arah
kiri, dan sebaliknya).
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Memasukkan dua jari tangan penolong (jari tangan yang
tidak digunakan untuk mengait kaki bayi) ke dalam jalan
lahir dengan menelusuri punggung menuju ke lengan sampai
fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar
dengan humerus membantu lengan belakang janin keluar,
dengan gerakan seperti mengusap muka
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
24 Melahirkan lengan depan dengan cara kedua kaki dipegang
dengan cara mengait dengan tangan yang bertentangan
dengan lengan yang akan dikeluarkan, badan bayi dibawa ke
bawah, sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
25 Masukkan dua jari tangan penolong yang satu ke dalam jalan
lahir dengan menelusuri punggung menuju ke lengan sampai
fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar
dengan humerus membantu lengan belakang janin keluar,
dengan gerakan seperti mengusap muka
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
26 Melahirkan kepala dengan teknik mouriceau
0. Tidak dikerjakan
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
27 Membersihkan bayi dan menilai KU bayi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
28 Membersihkan dan melakukan dekontaminasi alat dalam
larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TEKNIK MULLER (Melahirkan lengan atas bayi)
29 Segera setelah bokong lahir, pastikan tali pusat tidak terjepit
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
30 Segera setelah bokong lahir, memegang bokong dengan cara
femuropelvik. Kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar
dengan spina sakralis media dan jari-jari yang lain
mencengkram paha bagian depan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
31 Memegang badan bayi dan menarik curam ke bawah simfisis,
dan melahirkan lengan depan dengan mengait lengan bawah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
32 Melahirkan bahu belakang dengan menarik badan bayi ke
atas secara femuropelvik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
33 Melahirkan kepala dengan teknik mouriceau
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
34 Membersihkan bayi dan menilai KU bayi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
35 Membersihkan dan melakukan dekontaminasi alat dalam
larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TEKNIK LOVSET (Mengubah posisi lengan bawah menjadi lengan
atas dan sebaliknya)
36 Setelah bokong dan kaki lahir, pinggul bayi dipegang secara
femuropelvik, memutar bayi 1800 sambil ditarik ke bawah
kearah yang berlawanan dengan penunjuk jari yang
menjungkit, sehingga lengan posterior berada di bawah
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
simfisis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
37 Membantu melahirkan lengan depan dengan memasukan dua
jari kearah lengan bagian atas serta menarik tangan ke bawah
melalui dada sehingga siku dalam keadaan fleksi, dan lahirlah
lengan depan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
38 Memutar kembali 1800 kearah yang berlawanan, untuk
melahirkan lengan kedua sambil ditarik sehingga bahu
belakang menjadi bahu depan dan lahirlah kedua lengan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
39 Melahirkan kepala dengan teknik mouriceau
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
40 Membersihkan bayi dan menilai KU bayi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
41 Membersihkan dan melakukan dekontaminasi alat dalam
larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TEKNIK MAURICEAU
42 Setelah seluruh badan lahir, letakkan badan bayi di atas
tangan kiri sehingga seolah-olah seperti menunggang kuda,
letakkan jari telunjuk dan jari manis kiri pada maksila bayi
dan jari tengah diletakkan dibagian bawah hidung bayi
diantara hidung dan mulut untuk menambah fleksi kepala
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
43 Jari telunjuk dan jari tengan tangan kanan emegang atau
mencengkram tengkuk bahu bayi dan jari tengah menekan
oksipital sehingga kepala menjadi fleksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
44 Dengan koordinasi tangan kiri dan kanan secara hati-hati
tariklah kepala dengan gerakan sesuai arah sumbu jalan lahir
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
45 Sambil melakukan tarikan, minta asisten menekan bagian atas
simfisis
 Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
46 Angkat badan bayi (posisi menunggang kuda) ke atas untuk
melahirkan mulut, hidung, dan seluruh kepala
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
47 Membersihkan bayi dan menilai KU bayi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
48 Membersihkan dan melakukan dekontaminasi alat dalam
larutan klorin 0,5%
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
C TEKNIK
49 Teruji melakuakn secara sistematis
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
50 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
51 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
52 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
53 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 106
SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
106