CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

TEKHNIK MENYUSUI

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG /

ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Menanyakan keluhan pasien
0. Tidak menanyakan
1. Menanyakan keluhan pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Menanyakan keluhan pasien ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran

TOTAL SCORE = 10
B CONTENT
6 Persiapan alat
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Cuci tangan dengan teknik 6 langkah
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
8
Tempatkan ibu pada posisi yang nyaman : duduk bersandar, tidur miring,
atau berdiri. Bila duduk jangan sampai kaki menggantung, gunakan kursi
kecil
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
 9 Mengoleskan sediki ASI pada putting dan areolla disekitar puting
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
10 Bayi diletakkan menghadap perut klien/payudara.
Bayi dipegang dengan satu lengan, kepala bayi terletak pada lengkung siku
ibu dan bokong bayi terletak pada lengan ibu
0 Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
11 Satu tangan bayi diletakkan badan ibu, dan yang satunya didepan. Perut
bayi menempel pada perut ibu, kepala bayi menghadap payudara. Telingan
dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus, Ibu menatap bayi dengan
penuh kasih sayang
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
12 Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang dibawah.
Jangan menekan putting susu atau areollanya saja.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
13 Beri rangsangan supaya bayi membuka mulut (menyentuh pipi dengan
putting susu atau areolanya).
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
14 Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan
kepayudara ibu dengan putting susu serta areola dimasukkan kemulut bayi.
Perhatikan tanda-tanda perlekatan bayi yang baik :
C = Chin
A= Areola
L= Lips
M= Mouth
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
15 Melepas isapan bayi
a. Jari kelingking dimasukkan kemulut bayi melalui sudut mulut
b. Dagu bayi ditekan kebawah
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16 Setelah selesai menyusu, Asi keluarkan sedikit kemudian dioleskan pada
puting susu dan areola sekitarnya, biarkan kering dengan sendirinya.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
17 Menyendawakan bayi (bayi digendong tegak dengan bersandar pada bahu
ibu kemudian punggung ditepuk perlahan lahan atau bayi tengkurap
dipangkuan ibu kemudian punggungnya ditepuk perlahan lahan.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan
2 Dilakukan dengan sempurna
18 Bayi disusui secara on demand, pada awalnya tidak teratur dan akan
mempunyai pola tertentu setelah 1-2 minggu kemudian dan selalu menyusui
secara bergantian.
0. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 26
C TEKNIK

19 Teruji melakukan secara sistematis

0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
20 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi
0. Tidak dikerjakan
 1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
21 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
22 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
23 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA = 46

NO PUNGGUNG /
ABSEN

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
46