STIKES KUSUMA HUSADA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, SurakartaTelp (0271) 857742 Fax (0271) 857742

CHECKLIST
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR DENGAN VTP

NILAI :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
TOTAL SCORE : 2
B. CONTENT
2. Menggunakan APD (celemek, tutup kepala, masker)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
3. Cuci tangan 6 langkah
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
4. Menggunakan sarung tangan
1. Tidak menggunakan
2. Menggunakan tanpa memperhatikan prinsip sterilitas
3. Menggunakan dengan memperhatikan prinsip sterilitas
5. Menilai tonus otot bayi (kuat atau lemah) dan pernafasan bayi (menangis kuat
atau megap-megap)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
6. Meletakan bayi di tempat datar di bawah lampu penghangat (jarak 60 cm dari
lampu 60 watt, jarak kepala bayi dengan tepi meja 1 telapak tangan)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
7. Berdiri di sisi kepala bayi
1 Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan tidak sempurna
3 Dilakukan dengan sempurna
8. Memposisikan bayi dengan kepala sedikit ekstensi dengan cara mengganjal
bahu atas bayi setinggi 2-3 cm
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
9. Membersihkan jalan nafas dengan cara menghisap lendir dari mulut (sedalam
5 cm) kemudian hidung (sedalam 3 cm)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
10. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk dan memberikan rangsangan taktil
dengan cara mengusap punggung bayi atau menepuk telapak kaki sebanyak 2
kali
1 Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan tidak sempurna
3 Dilakukan dengan sempurna
11. Mengganti handuk basah dengan handuk kering
1 Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan tidak sempurna
3 Dilakukan dengan sempurna
12. Nilai ulang keadaan bayi apabila denyut jantung bayi kurang dari 100 x/menit
maka lakukan Ventilasi Tekanan Positif (VTP)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
13. Mengatur kembali posisi kepala bayi sedikit ekstensi
1 Tidak dikerjakan
2 Dilakukan dengan tidak sempurna
3 Dilakukan dengan sempurna
14. Memasang sungkup pada wajah bayi menutupi hidung dan mulut bayi dan
rapatkan perlekatan sungkup pada wajah dengan cara menekan sungkup
dengan ibu jari dan jari telunjuk sedangkan 3 jari lainnya mengangkat
mandibula supaya ekstensi
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
15. Cek perlekatan sungkup dengan ventilasi 2x (apabila terlihat pengembangan
dada bayi, maka sungkup terpasang dengan benar)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16. Lakukan ventilasi sebanyak 40x selama 60 detik
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
17. Nilai denyut jantung dan pernapasan (apabila pernapasan masih <100x/menit,
koreksi ventilasi dan lanjutkandg kecepatan 40 kali/menit selama 3-5 menit)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
18. Membereskan alat, merendam alat dan mencuci sarung tangan dalam larutan
klorin 0,5%
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan secara tidak rapi atau masih ada yang tertinggal
2 Dilakukan dengan sempurna
19. Melepas celemek dan sarung tangan lalu merendamnya dalam larutan klorin
0,5%
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
20. Mencuci tangan 6 langkah
1 Tidak dikerjakan
2 Dikerjakan tidak dengan 6 langkah
2 Dikerjakan dengan 6 langkah
21. Melepas APD (tutup kepala dan masker)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna

22. Memberitahukan hasil tindakan kepada klien

0 Tidak dilakukan
1 Memberitahukan hasil tindakan dengan tidak jelas
3 Memberitahukan hasil tindakan dengan jelas

TOTAL SCORE : 42
C TEKNIK
23. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
 24. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
1. Tidak dilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
25. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang tidak mudah dimengerti
oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
oleh klien
26. Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran
saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
27. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan tanda tangan
pelaksana
TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 54

TOTAL SCORE = 54

Σ score
NILAI AKHIR = x 100
54

KETERANGAN :
1 = Tidak dikerjakan
2 = dikerjakan tidak sempurna
3 = dikerjakan sempurna

Catatan Pembimbing :
Surakarta,............................................
Pembimbing,

( )