DAFTAR TILIK KUNJUNGAN NIFAS

NAMA IBU : TGL PARTUS

DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

DILAKUKAN
NO URAIAN KEGIATAN
YA
1 Ibu Nifas mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 3 kali untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan ibu nifas ( ada bukti layanannya) dengan distribusi :
- 1 kali : 6 jam - 3 hari setelah melahirkan
- 1 kali : hari ke 4 - 28 hari setelah melahirkan
- 1 kali : hari ke 29 - 42 hari setelah melahirkan
2 Menanyakan tanggal persalinan ibu
3 Menanyakan kondisi ibu
4 Mengukur Tekanan darah, suhu tubuh, pernafasan dan nadi ibu
5 Memastikan ibu mendapat kapsul vitamin A
6 Memastikan ibu mendapat istirahat cukup
7 Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi
8 Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda
penyulit
9 Memeriksa payudara dan anjuran pemberian ASI Ekslusif
10 Memeriksa Kontraksi rahim dan tinggi fundus uteri
11 Memeriksa Lokhea dan perdarahan
12 Memeriksa kondisi jalan lahir dan tanda infeksi
13 Meminta ibu segera menghubungi tenaga kesehatan bila ibu menemukan salah
satu tanda sbb :
- bila ada perdarahan
- sekret vagina berbau
- demam
- nyeri perut berat
- kelelahan atau sesak
- bengkak ditangan, wajah, tungkai, atau sakit kepala atau pandangan
kabur
- nyeri payudara, pembengkakan payudara, luka atau perdarahan puting
14 Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat, dan merawat bayi sehari-hari
15 Memberikan informasi tentang perlunya melakukan hal-hal berikut :
a. kebersihan diri
b. Istirahat cukup saat bayi tidur ibu istirahat
c. latihan senam (senam nifas)
 DILAKUKAN
NO URAIAN KEGIATAN
YA
- Mengajarkan latihan untuk otot perut dan panggul
* menarik otot bagian bawah selagi menarik napas dalam
posisi tidur telentang dengan lengan samping, tahan nafas
sampai hitungan 5, ulangi sebanyak 10 kali
* Berdiri dengan kedua tungkai dirapatkan. Tahan dan
kencangkan otot pantat, pinggul sampai hitungan 5, ulangi
sebanyak 5 kali
- Gizi - konsul Gizi
* Makan makanan yang beraneka ragam yang mengandung
karbohidrat, protein hewani, protein nabati, sayur dan buah-
buahan
* Kebutuhan air minum pada ibu menyusui pada 6 bulan
pertama adalah 14 gelas sehari dan pada 6 bulan kedua adalah
12 gelas sehari
* Minum suplemen besi minimal 42 hari setelah persalinan
- Menyusui dan merawat payudara
- Senggama
*Senggama aman dilakukan setelah darah tidak keluar dan ibu
tidak merasa nyeri ketika memasukkan jari kedalam vagina
* Keputusan bergantung pada pasangan yang bersangkutan
- Kontrasepsi dan Keluarga Berencana
JUMLAH NILAI
Rembang, ...................................................
Mengetahui Pelaksana
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang 1
Kabid Kesmas
2

3
dr. Nurani Her Utami
NIP. 19621130 198803 2 006 4
 :

LAKUKAN
TIDAK
LAKUKAN
TIDAK

...........................