CHEKLIST STASI IX

PEMASANGAN IUD
N BUTIR YANG DINILAI
O
A SIKAP (BOBOT=1)
1. Memperlakukan klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan sentuhan dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Merespon reaksi klien dengan tepat
4. Percaya diri
0. Teruji gugup
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup sampiran
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup sampiran
Score sikap (maksimal 10)
B CONTENT (BOBOT=2)
6. Menyiapkan peralatan yang digunakan
Pasien :
Ranjang Ginekologi dengan penopang kaki, Meja instrumen, IUD sesuai jenis
yang diinginkan, Wadah instrumen berisi sarung tangan, kain kasa, spekulum
cocor bebek atau Sim’s, tenakulum, sonde uterus, lem, gunting, Kapas lisol atau
kapas savlon, Jodium tinctur dengan kapas lidi, Larutan antiseptik.
Penolong :
Baju tindakan, celemek plastik, masker dan kacamata pelindung, Sarung tangan,
DTT, Lampu sorot (1), Wadah larutan klorin, Tempat sampah.
0. Tidak dikerjakan
1. Menyiapkan hanya sebagian
2. Menyiapkan dengan lengkap
8. Mencuci tangan dengan sabun
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
9. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
0. Tidak dikerjakan
1. Menggunakan sarung tangan dengan salah
2. Menggunakan sarung tangan dengan benar
10. Membersihkan vulva sekitamya dengan larutan antiseptik.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
 2. Melakukan dengan tepat
11. Melakukan pemeriksaan spekulum dan keluarkan spekulum dan letakkan
kembali kedalam wadah yang telah disediakan
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
12. Melakukan pemeriksaan bimanual untuk menentukan letak uterus
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
13. Memasukkan lengan IUD didalam kemasan sterilnya
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
14. Memakai sarung tangan yang baru
0. Tidak dikerjakan
1. Menggunakan sarung tangan dengan salah
2. Menggunakan sarung tangan dengan benar
15. Memasang speculum vagina untuk rnenampilkan serviks.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat`
16. Melakukan tindakan aseptic-antiseptik (secara benar) pada vagina dan serviks.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
17. Secara hati-hati, jepit bibir atas serviks dengan tenakulum. Tarik pelan-pelan
tenakulum sehingga kanalis serviks arahnya menjadi lurus.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
18. Masukkan sonde uterus sesuai dengan arah letak rahim untuk mengukur
dalamnya rahim.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
19. Masukkan IUD ke kanalis servikalis dengan teknik tanpa sentuh, kemudian
dorong ke dalam kavum uteri hingga mencapai fundus.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
20. Menahan pendorong (plwiger) dan tarik selubung (inserter) kebawah sehingga
lengan IUD bebas
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
21. Mengeluarkan pendorong terlebih dahulu, agar benang tidak terjepit, baru
kemudian tabung penyalurnya
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
22. Gunting benang IUD.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
23. Lepaskan tenakulum, olesi bekas jepitan dengan jodium tincture lalu keluarkan
speculum secara hati-hati.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
24. Dekontaminasi semua alat habis pakai dalam larutan klorin 0,5%.
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
25. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan
handuk bersih.
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat
2. Cuci tangan dilakukan dengan tepat (7 langkah)
26 Mengajarkan klien cara pemeriksaan mandiri benang IUD dan menjelaskan apa
yang hrus dilakukan bila klien mengalami efek samping
0. Tidak dikerjakan
1. Menjelaskan dengan tidak lengkap
2. Menjelaskan secara lengkap
27. Melakukan observasi selama 15 menit sebelum pasien pulang
0. Tidak dikerjakan
1. Melakukan dengan tidak tepat
2. Melakukan dengan tepat
Score content (maksimal 42)
C TEKNIK (BOBOT=1)
28. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan prosedur tidak secara berurutan
2. Melakukan prosedur secara berurutan
29. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh klien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
31. Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal,jam,isi/hasil
tindakan,tanda tangan, nama terang)
Score teknik (maksimal 8)
Total score sikap, content, teknik (maksimal 62)
Nilai akhir = ∑ score x 100
62

Nama penguji: ....................................