PRODI KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

PERAWATAN LUKA PERINIUM

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP DAN PERILAKU

1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam tanpa memandang klien
2 Memberi salam dengan memandang klien
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama
sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan
ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon acuh tak acuh
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang
sempurna
2 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
0 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan
tetapi tidak merespon dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6. Mempersiapkan alat :
a. Bak instrumen steril berisi kasa dan pinset anatomis
b. Perlak/ Pengalas
c. Selimut mandi
d. Tissu toilet
e. Handscon 1 pasang
f. Bengkok 2 buah, salah satu berisi lisol 2%
g. Kom berisi kapas sublimat
h. Celana dalam (bila diperlukan persiapan pembalut)
i. Pispot
j. Botol cebok berisi air bersih
k. Sampiran (bila perlu)

8. Menjelaskan prosedur dan meminta ijin tindakan yang akan dilakukan

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
9 Mempersilakan pasien ke kamar mandi bila ingin BAK
Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
10 Membawa alat ke dekat pasien
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang memperhatikan lingkungan klien
2 : Dilakukan dengan memperhatikan lingkungan klien
11. Menjaga privacy pasien (memasang sampiran/ menutup pintu dan
jendela)
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
12. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan perawatan luka
perineum
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
13. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi, ujung selimut diantara
tungkai, dua ujung lainnya mengarah masing-masing sisi tempat tidur
dan ujung lainnya pada dada klien
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
14 Atur posisi pasien dorsal recumbent
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

15 Memasang pengalas/ perlak dibawah bokong pasien

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

16 Melepas celana dan pembalut kemudian segera pasang pispot sambil

memperhatikan pengeluaran/ lochea. Celana dan pembalut dimasukkan
dalam tas plastik yang berbeda
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
17 Memakai handscon kiri
Tidak dilakukan
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

18 Mengguyur vulva dengan air dari depan ke belakang

0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

19 Dekatkan kom berisi kapas dan bengkok diantara kaki pasien dekat
vulva, lakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat dari labia mayora
kanan, labia mayora kiri, labia minora kanan ,labia minora kiri,
vestibulum sampai ke anus.
Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
20 Sambil di kaji luka perineum, adakah tanda-tanda infeksi, jahitan sudah
terbentuk dengan baik, pengeluaran PPV, serta bau
Tidak dilakukan
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
21 Keringkan luka dan vagina dengan tisu/ handuk kering
0 :Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
22 Rapikan pasien, rapikan alat
0 :Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

23 Berikan konseling kepada pasien untuk tidak menyentuh luka dengan

tangan kotor
0 :Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
24 Anjurkan untuk mengganti pembalut 3-4 kali sehari
0 :Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

25 Anjurkan pasien untuk control ulang

0 :Tidak dilakukan
1 : Dilakukan dengan kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SKORE 40

C. TEKNIK
26 Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
27 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dipahami
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

28 Teruji memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya

0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna

29 Menjaga privasi klien

0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu / sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup
pintu / sampiran
30
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal,
jam,nama dan tanda tangan pelaksana

TOTAL SCORE : 10
NILAI AKHIR
TOTAL SCORE = 60
Σ score
NILAI AKHIR = x 100 NAMA PENGUJI : ………
60