Penatalaksanaan Penyakit Saluran Pernafasan pada Kehamilan

I. PENDAHULUAN
Komplikasi saluran pernafasan selama kehamilan jarang terjadi, namun tidak dapat
diremehkan karena dapat mengancam nyawa penderita. Anamnesis, pemeriksaan fisik, rontgen
toraks, dan analisis darah arteri yang dilakukan dengan seksama merupakan hal yang diperlukan
pada kondisi ini, selain itu pengertian terhadap perubahan kardiorespiratori selama kehamilan
juga penting untuk diagnosis dan perawatan kondisi darurat pada ibu hamil normal dan para ibu
penderita penyakit jantung dan paru.

II. ETIOLOGI
A. Edema paru
Edema paru akut terjadi pada sekitar 0,08% kehamilan menurut sebuah studi kohort
retrospektif dari 63.000 kelahiran. Sekitar 50% kasus edema paru dikaitkan dengan terapi
tokolitik atau penyakit jantung. Kasus-kasus lainnya berasal dari preeklamsia atau kelebihan
volume iatrogenik.

B. Tokolitik
Penggunaan tokolitik β-2 agonis (seperti terbutalin) untuk menghambat persalinan
prematur berkaitan dengan edema paru. Hal ini lebih sering terjadi pada komplikasi kehamilan
ganda atau infeksi ibu, atau ibu hamil yang mendapat terapi agen tokolitik secara bersamaan.

C. Kelebihan (Overload) Cairan

Kelebihan cairan mungkin merupakan faktor patogenik utama pada edema paru terkait
tokolitik, meskipun disfungsi jantung dan peningkatan permeabilitas kapiler juga dapat
berkontribusi. Ibu hamil cenderung mengalami kelebihan cairan karena mereka cenderung
menerima sejumlah besar cairan intravena sebagai respon terhadap hipotensi akibat vasodilatasi
perifer.
 Manifestasi klinis edema paru terkait tokolitik hampir identik dengan jenis edema paru
lainnya, yaitu meliputi dyspnea, takipnea, takikardia, hipoksemia, dan ronki yang
menyebar. Nyeri toraks dan batuk juga dapat ditemukan sebagai manifestasi klinis edema

1
 paru terkait tokolitik. Sebuah kajian dari 58 laporan dan seri kasus menemukan bahwa
hal-hal berikut ini paling sering ditemui pada edema paru terkait tokolitik:
o Ronki basilar (100%)
o Sesak nafas (76%)
o Nyeri toraks (24%)
o Batuk (17%)
o Demam (14%)
Diagnosis edema paru terkait tokolitik dibuat ketika hal ini ditemukan pada ibu hamil
yang menerima terapi tokolitik dengan β-2 agonis dan tidak ada penjelasan alternatif lain bagi
gagal nafas akutnya. Kebanyakan pasien dengan edema paru terkait tokolitik merespon dengan
baik penghentian tokolitik β-2 agonis, suplementasi O2, pembatasan cairan, dan diuresis.
Umumnya gejala berhenti dalam waktu 12 sampai 24 jam. Bila gejala mereda > 24 jam, harus
dicari diagnosis lain, namun kematian jarang terjadi.
Edema paru yang tejadi pada pemberian tokolisis magnesium sulfat, tampaknya terkait
dengan tingginya magnesium dan/ atau laju cairan infus intravena, serta balance cairan positif
yang besar. Dengan demikian, apakah etiologi dalam kasus ini adalah magnesium itu sendiri atau
kelebihan volume masih belum jelas.

D. Kardiogenik
Data pengawasan United States National Hospital Discharge Survey (2004-2006)
mencatat tingkat edema paru kardiogenik sebesar 23 dan 11 per 1.000 kelahiran berturut-turut
pada persalinan dan periode pascasalin. Edema paru kardiogenik merupakan konsekuensi
penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya atau yang baru diderita. Hal ini digambarkan oleh
serangkaian kasus dari 51 ibu yang menderita edema paru akut selama kehamilan atau
pascasalin. Edema paru disebabkan oleh penyakit jantung pada 13 pasien (26%). Di antara
pasien-pasien tersebut, enam mengidap edema paru sebelum terdiagnosis disfungsi katup atau
miokard, dan tujuh sudah diketahui menderita penyakit jantung (regurgitasi aorta, stenosis aorta,
stenosis subaorta idiopatik, kardiomiopati dilatasi).

2
E. Pneumonia
Community-acquired pneumonia merupakan penyebab yang relatif umum bagi gagal
nafas akut pada pasien hamil. Patogen yang paling umum ditemukan sama dengan yang
ditemukan pada pasien tidak hamil, antara lain: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae, dan influenza A.
Penurunan imunitas yang berhubungan dengan kehamilan (terutama selama trimester ketiga)
juga memposisikan ibu hamil pada peningkatan risiko pneumonia berat dan berbagai penyakit
akibat patogen atipikal, seperti virus herpes, varicella, dan coccidioidomycosis. Pneumonia
memengaruhi saluran pernafasan bagian bawah (bronkus kecil dan alveoli dalam paru-paru).
Gambaran klinis community-acquired pneumonia sama pada pasien hamil dan tidak
hamil, yaitu berupa demam, batuk produktif sputum mukopurulen, dyspnea, takikardia, dan
takipnea. Banyak juga pasien yang mengalami hipoksemia, menggigil, nyeri toraks pleuritik,
gejala gastrointestinal (mual, muntah, diare), dan perubahan status mental. Auskultasi dapat
mengungkapkan ronki terfokus dan/ atau bukti konsolidasi seperti, bronchophony, egophony,
dan pectoriloquy. Pewarnaan Gram dari dahak dapat menunjukkan leukosit polimorfonuklear
yang meningkat, sedangkan kultur dahak dapat digunakan untuk mengidentifikasi patogen
penyebab. Kelainan utama pada darah adalah leukositosis dengan pergeseran ke kiri. Rontgen
toraks dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.

G. Aspirasi
Aspirasi isi lambung adalah hal yang paling umum terjadi selama persalinan atau sesaat
setelah persalinan. Hal ini mungkin karena efek sedasi, analgesia, peningkatan tekanan intra-
abdominal, dan posisi berbaring yang menambah faktor penyebab aspirasi pada ibu hamil.
Faktor-faktor lainnya adalah peningkatan tekanan intra-abdominal, relaksasi sfingter esofagus
bagian bawah, dan tertundanya pengosongan lambung. Aspirasi juga dapat menjadi komplikasi
anestesi umum dan intubasi pada persalinan sesar tidak terencana.
Aspirasi dapat menginduksi pneumonitis kimia, obstruksi saluran nafas, atau
bronkospasme akut. Pneumonitis kimia mungkin sulit dibedakan dari pneumonia karena
manifestasi klinisnya sama. Ciri-ciri yang mendukung aspirasi atas pneumonia mencakup

3
beberapa gejala dan tanda yang muncul mentoraksk, seperti batuk produktif dengan pengeluaran
materi menyerupai isi lambung, ronki menyebar, dan infiltrasi rontgen toraks yang multifokus
dan mendominasi bagian tertentu di paru-paru, selain itu cenderung terjadi demam ringan.
Pengobatan yang diperlukan bersifat suportif. Hal ini mungkin termasuk suplementasi oksigen
dan bantuan ventilator jika diperlukan.
Obstruksi saluran nafas biasanya terjadi bersamaan dengan dyspnea serta gangguan
ventilasi dan oksigenasi. Temuan fisik bervariasi bergantung pada lokasi kerusakan.
Bronkospasma akut akibat aspirasi sulit dibedakan dari eksaserbasi asma karena gejala-gejala
dan tanda-tandanya yang identik. Ciri-ciri bronkospasma akut akibat aspirasi mencakup
permulaan proses akut (seperti prodromal) dan tanda-tanda aspirasi yang sudah ada sebelumnya.
Diagnosis dibuat bila gejala-gejala dan tanda-tanda sesuai dengan kondisi klinis tanpa alternatif
lainnya. Pengobatan yang dilakukan sama dengan pengobatan eksaserbasi asma.

H. Emboli Paru
Risiko emboli paru akut (pulmonary embolism) meningkat lima sampai enam kali selama
kehamilan. Hal ini tampak terjadi sebagai konsekuensi dari beberapa faktor, termasuk perubahan
dalam faktor-faktor pembekuan dan peningkatan stasis vena. Faktor predisposisi mencakup
obesitas, usia, riwayat pribadi atau keluarga terhadap penyakit tromboemboli, trombofilia
turunan, sindrom anti-fosfolipid, trauma, sesar, dan imobilitas.
Gambaran klinis, diagnosis, dan pengobatan emboli paru akut pada ibu hamil atau
peripartum sama dengan pengobatan pada individu yang tidak hamil. Gambaran klinis meliputi
dyspnea, nyeri dada pleuritik, batuk, sakit kaki dan/ atau pembengkakan, takipnea, takikardia,
dan hipoksemia. Penurunan sistem peredaran darah dapat terjadi, meskipun jarang. Diagnosis
kemudian dikonfirmasi oleh pencitraan. Computed Tomography-Pulmonary Angiografi (CT-
PA) dan pemindaian perfusi ventilasi berdosis rendah (V/Q) merupakan modalitas pencitraan
yang tepat, namun angiografi paru konvensional harus dihindari. Antikoagulasi adalah terapi
andalan untuk kondisi ini, jika diperlukan dapat diberikan suplementasi O2 dan bantuan
ventilasi.

4
I. Emboli Udara
Emboli udara vena adalah komplikasi yang jarang terjadi pada kehamilan. Kondisi ini
biasanya terjadi selama periode peripartum akibat persalinan sesar, manipulasi uterus, atau
kateterisasi vena sentral.

III. PATOFISIOLOGI
Banyak perubahan terjadi dalam sistem pernafasan selama kehamilan. Perubahan
hormonal dan fisik terjadi akibat pertumbuhan janin yang memengaruhi saluran pernafasan
bagian atas dan bawah. Beberapa perubahan yang umum terjadi dalam sistem pernafasan ibu
hamil antara lain:
 Hidung tersumbat atau pilek dan mimisan
 Pembesaran rongga toraks
 Pergerakan diafragma ke atas
 Peningkatan volume udara inspirasi dan ekspirasi
 Penurunan kapasitas paru-paru
 Peningkatan penggunaan O2
Akibat perubahan fisiologis dalam kehamilan, banyak ibu hamil mengeluhkan nafas
pendek atau mengalami kesulitan bernafas seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Bila
terjadi infeksi paru atau kekambuhan penyakit paru yang sudah ada sebelumnya seperti asma,
maka paru-paru akan mengalami kesulitan menyeimbangkan kondisi fisiologisnya selama
kehamilan.
Meskipun gagal nafas merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada kehamilan,
penyakit pernafasan khususnya asma adalah masalah utama yang paling umum diderita oleh
wanita di usia reproduktif. Asma dengan prevalensi antara 3-5% merupakan penyakit inflamasi
kronis yang terjadi di bronki. Secara patologis, asma ditandai dengan desquamative eosinophilic
bronchitis. Kondisi ini didefisinikan secara klinis sebagai penyempitan saluran udara yang
bersifat reversibel dengan peningkatan responsivitas saluran udara terhadap rangsangan non-
spesifik. Sebagian besar ibu penderita asma ditangani dengan baik selama kehamilan oleh dokter
umum mereka, akan tetapi hanya sedikit ibu hamil dengan asma yang sulit dikontrol sebelum
maupun selama kehamilan, sehingga membutuhkan perawatan di rumah sakit.

5
 Selama kehamilan, pada asma dapat terjadi perbaikan akibat progesteron dan
prostaglandin E yang diperantarai oleh dilatasi bronkus, serta peningkatan kortisol bebas sebagai
pelindung terhadap pemicu-pemicu inflamasi, akan tetapi pada asma juga dapat terjadi
perburukan akibat peningkatan stres, penurunan kapasitas paru, pergerakan diafragma ke arah
atas, peningkatan prostaglandin F2-α konstriksi bronkus, modifikasi imunitas sel yang
memengaruhi respon ibu terhadap infeksi dan inflamasi, serta penurunan aktivitas 11-β-
hydroxysteriod dehydrogenase plasenta tipe 2 yang terkait dengan peningkatan konsentrasi
kortisol plasenta dan berat lahir rendah.
Selain asma, penyakit pernafasan yang dapat dialami oleh ibu hamil adalah pneumonia.
Pneumonia pada kehamilan umum terjadi, namun kondisi ini tetap membutuhkan diagnosis dan
penanganan yang cepat sebab kekambuhannya dapat bertambah buruk seiring dengan kehamilan.

IV. IMPLIKASI KLINIS

Ibu hamil dapat mengeluhkan gejala-gejala yang menyerupai penyakit jantung atau paru.
Pada sebagian besar kasus, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dapat membantu
penentuan apakah gejala-gejala tersebut bersifat fisiologis, atau merupakan kemungkinan
kondisi-kondisi spesifik yang perlu dievaluasi lebih lanjut.
Ibu-ibu hamil cenderung mengeluhkan:
 Hipoksemia (akibat penurunan FRC, peningkatan ventilasi alveolar, dan peningkatan
konsumsi O2)
 Aspirasi (pengosongan lambung yang berjalan lambat dan penggantian fungsional esofagus
bawah)
 Overdosis anastetik (penurunan konsentrasi minimal alveolar anastetik, penurunan kapasitas
residu fungsional, dan peningkatan ventilasi alveolar). Induksi dan kondisi darurat dari
anastesi umum juga terjadi lebih cepat pada ibu hamil.

Kondisi Darurat Pernafasan selama Kehamilan

Dua evaluasi klinis tambahan untuk mengevaluasi kondisi darurat selama kehamilan
antara lain:
 Interpretasi gas darah arteri

6
 Perubahan gas-gas darah arteri selama kehamilan meliputi variabel-variabel seperti pH, P CO2,
PO2, P(A-a)O2, bikarbonat, dan defisit basa. Evaluasi ventilasi dan oksigenasi melalui analisis
laboratorium terhadap sampel darah arteri dilakukan dengan mengukur variabel-variabel
terkait pH arteri dan PaO2 (evaluasi hipoksemia).
 Interpretasi rontgen toraks dengan sinar-x
Perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan dapat mencakup kardiomegali yang
jelas terlihat melalui rontgen, pembengkakan serambi kiri jantung, peningkatan tanda-tanda
vaskuler, pelurusan sekat jantung sebelah kiri, dan efusi pleura pascasalin. Selain
pembengkakan jantung yang berkaitan dengan hipervolemia dan remodeling jantung serta
beberapa redistribusi aliran cephalad, semua kriteria yang digunakan untuk
menginterpretasikan radiogram toraks masih sama seperti dalam kondisi tidak hamil.
Evaluasi rontgen toraks dengan sinar-x meliputi bagian pleura, ekstrapulmoner, dan
parenkimal, dengan proses patologis paling umum ditemukan pada sisi yang sakit. Seperti
halnya kasus yang melibatkan gas-gas darah arteri, mungkin ditemukan beberapa proses yang
memengaruhi kondisi pasien.

IV. DIAGNOSIS
Gagal nafas akut selama kehamilan atau masa peripartum mungkin disebabkan oleh
gangguan pernafasan konvensional atau gangguan spesifik-kehamilan. Diagnosis diferensial
mencakup:
 Edema paru
 Community-acquired pneumonia
 Aspirasi
 Emboli paru
 Eksaserbasi asma
 Emboli udara vena

A. Tes Fungsi Paru-paru

Tes fungsi paru merupakan tes diagnostik yang dapat digunakan untuk menentukan
seberapa baiknya paru dalam mengambil dan melepaskan udara, serta seberapa besar efisiensi

7
paru dalam proses pertukaran O2 dan CO2 darah. Tes fungsi paru biasa digunakan untuk
diagnosis gangguan pernafasan dan kuantifikasi gangguan pernafasan.

B. Spirometri
Spirometri adalah tes paru yang paling umum digunakan. Tes ini secara spesifik
mengukur volume dan kecepatan udara yang dapat dihirup dan dihembuskan. Pada
pengukurannya, pasien berada dalam posisi duduk dan bernafas melalui mulut. Sebuah klep
kemudian dipasangkan pada hidung pasien untuk mencegah kebocoran udara. Selama melakukan
tes, pasien harus melakukan inspirasi dan ekspirasi semaksimal mungkin, dan untuk memperoleh
hasil yang lebih akurat diperlukan minimal 3 kali pengulangan. Spirometri adalah sebuah tes
multifungsi untuk memeriksa fisiologi paru. Reversibilitas kerusakan saluran udara dapat
diperiksa dengan menggunakan bronkodilator.

C. Gas-gas Arteri Darah (Arterial Blood Gasses [ABG])

Tes ABG menggunakan darah yang diambil dari arteri, agar kadar O2 dan CO2 dapat
diukur sebelum memasuki jaringan tubuh. Gas-gas arteri darah memberikan informasti yang
berguna mengenai oksigenasi, ventilasi, dan perfusi.

D. Diagnosis Pneumonia
Terdapat sejumlah faktor yang telah terindentifikasi meningkatkan risiko pneumonia
pada ibu hamil. Asma dan anemia (haematokrit kurang dari 30) tampak meningkatkan risiko
pneumonia hingga lima kali lipat. Beberapa penelitian menunjukkan keterkaitan antara
penggunaan kortikosteroid dan penyakit infeksi tingkat tinggi pada ibu-ibu hamil. Agen tokolitik
juga telah terbukti dapat meningkatkan risiko pneumonia melalui peningkatan edema paru.
Status merokok telah diketahui dapat meningkatkan risiko pneumonia pada individu
dewasa yang tidak hamil. Meskipun keterkaitan ini tidak secara formal diperiksa pada ibu hamil,
20-32% ibu hamil penderita pneumonia memang terbiasa merokok.

V. MANAJEMEN
Manajemen awal yang perlu dilakukan terhadap ibu-ibu hamil penderita komplikasi
pernafasan adalah sama dengan penderita gangguan pernafasan lainnya, terlepas dari penyebab

8
gagal nafas akut. Dalam kondisi ini O2 harus diberikan. Metode yang dipilih untuk pemberian O2
bergantung pada tingkat keparahan hipoksemia. Untuk pasien dengan hipoksemia ringan,
pemberian O2 melalui kanula nasal mungkin cukup. Pasien dengan hipoksemia yang lebih berat
biasanya membutuhkan pemberian O2 melalui sungkup muka atau masker. Oksigenasi harus
dipantau terus-menerus melalui pulsa oksimetri, tujuannya adalah untuk mempertahankan
saturasi oksihemoglobin ≥ 95% dalam mengoptimalkan kandungan O 2 janin. Oksigenasi janin
yang memadai juga membutuhkan tekanan O2 arteri ibu (PaO2) > 70 mmHg, yang sesuai dengan
saturasi oksihemoglobin sebesar 95%.
Panduan klinis untuk pengenalan gagal nafas meliputi variabel mekanis (kapasitas vital,
tekanan maksimal inspiratori, dan laju pernafasan), oksigenasi, ventilasi, dan inflasi inspiratori
akhir paru yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pertukaran gas. Indikasi untuk ventilasi
mekanis meliputi asidosis metabolik dan pernafasan parah, laju pernafasan 40/menit, pola
pernafasan abnormal, status mental depresi, dan hipoksemia berat. Indikasi untuk intubasi
endotrakea meliputi aspirasi dan refluks gastro-paru, kerusakan saluran udara, terhentinya
pernafasan, status mental depresi, dan kesulitan dalam pengaturan sekresi. Dalam hal ini juga
diperlukan panduan untuk inisiasi dan ventilasi diskontinyu. Dalam situasi ini, proses evaluasi
dan perawatan seringkali dilakukan secara simultan.
Keputusan apakah pasien perlu diintubasi atau tidak, perlu dipertimbangkan dalam
konteks kehamilan. Ibu hamil memiliki hipokapnia akibat hiperventilasi. Dengan demikian,
tekanan CO2 arteri (PaCO2) pada ibu hamil cenderung lebih rendah daripada orang yang tidak
hamil dengan tingkat kegagalan pernafasan yang sama. Intubasi mungkin sulit dilakukan selama
kehamilan dan periode peripartum karena edema saluran nafas bagian atas dan kualitas saluran
nafas berkurang, khususnya di akhir kehamilan.
Analisis gas darah arteri (arterial blood gas analysis [ABG]) dan rontgen toraks harus
dilakukan setelah stabilisasi awal. Analisis ini mengidentifikasi dan menghitung tingkat
keparahan kelainan-kelainan ventilasi yang ada. Hal ini juga memandu penyesuaian ventilator
pada pasien ventilasi mekanik. Tujuan ventilasi berbeda-beda pada setiap ibu hamil. Target
PaCO2 adalah 30-32 mmHg, karena ini adalah tingkat normalnya selama kehamilan. Alkalosis
pernafasan harus dihindari karena dapat menurunkan aliran darah uterus. Hiperkapnia juga dapat
merugikan janin akibat resultan asidosis pernafasan janin. Kateterisasi arteri mungkin dapat
membantu jika analisis gas-gas darah arteri sering dibutuhkan. Rontgen toraks digunakan untuk

9
mempersempit diagnosis diferensial dari gagal nafas dan di antara pasien yang diintubasi, untuk
konfirmasi posisi tabung endotrakeal.

A. Kondisi Spesifik
Prinsip-prinsip umum manajemen edema pulmoner mencakup diagnosis, faktor-faktor
pendukung gejala, manajemen, terapi farmakologis, dan pemantauan. Beberapa faktor penentu
tingkat keparahan community-acquired pneumonia, antara lain tekanan darah sistolik,
keterlibatan radiografi multilobal, albumin, laju pernafasan, takikardia, confusion, oksigenasi,
dan pH arteri.

B. Manajemen Pneumonia
Terapi antibiotik diperlukan untuk mengobati community-acquired pneumonia. Untuk
community-acquired pneumonia, antibiotik yang biasa digunakan antara lain penisilin, makrolid,
sefalosprin, umumnya dimulai secara empiris dan kemudian disesuaikan dengan hasil analisis
mikrobiologis. Terapi tambahan dapat termasuk suplementasi O2 dan inhalasi, ventilasi mekanis
juga mungkin diperlukan.
Pneumonia virus menyebabkan mortalitas yang cukup tinggi dalam kehamilan, sebanyak
10% infeksi varicella ibu mengalami komplikasi pneumonia, yang menyebabkan mortalitas,
khususnya dalam kehamilan. Semua ibu hamil yang mudah terpapar virus zoster varicella dan
tidak mempunyai antibodi yang cukup harus diberi zoster immunoglobulin, sedangkan ibu hamil
yang terinfeksi varicella harus menerima 10-30 mg/kg acyclovir tiga kali sehari selama lima
hari.

C. Manajemen Edema Paru

Manajemen edema paru terkait preeklamsia berat atau eklamsia meliputi pengobatan
preeklamsia berat atau eklamsia, suplementasi O2, dan pembatasan cairan. Pemberian diuresis
hanya bila terjadi kelebihan cairan.

VI. RINGKASAN

10
 Gagal nafas akut merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada kehamilan. Manajemen
awal yang dilakukan sama dengan kondisi lainnya terlepas dari faktor penyebab. Gagal nafas
akut selama kehamilan atau masa peripartum mungkin terjadi karena gangguan pernafasan
konvensional atau kehamilan spesifik. Diagnosis diferensial meliputi edema paru, community-
acquired pneumonia berbasis komunitas, aspirasi, emboli paru, eksaserbasi asma, emboli cairan
ketuban, dan emboli udara vena. Edema paru paling sering terjadi akibat pengobatan persalinan
prematur, gagal jantung, preeklamsia berat, atau eklamsia.
Setelah pasien stabil dan penyebab gagal nafas akut telah dapat ditentukan, manajemen
yang dilakukan selanjutnya mencakup perawatan dan pengobatan terhadap faktor etiologis.
Perawatan pendukung meliputi oksigenasi dan ventilasi (yaitu suplementasi O2 atau ventilasi
mekanik), sedasi, pengontrolan nyeri, dukungan hemodinamik (seperti vasopresor), pemantauan,
manajemen volume (yaitu cairan intravena atau diuretik), dukungan nutrisi, profilaksis stres
ulkus, dan profilaksis tromboemboli vena.

DAFTAR PUSTAKA
1. Selo-Ojeme DO, Omosaiye M, Battacharjee P, Kadir RA. Risk factors for obstetric
admissions to the intensive care unit in a tertiary hospital: a case-control study. Arch Gynecol
Obstet 2005; 272:207.
2. Mirghani HM, Hamed M, Ezimokhai M, Weerasinghe DS. Pregnancy-related admissions to
the intensive care unit. Int J Obstet Anesth 2004; 13:82.
3. Demirkiran O, Dikmen Y, Utku T, Urkmez S. Critically ill obstetric patients in the intensive
care unit. Int J Obstet Anesth 2003; 12:266.
4. Leung NY, Lau AC, Chan KK, Yan WW. Clinical characteristics and outcomes of obstetric
patients admitted to the Intensive Care Unit: a 10-year retrospective review. Hong Kong Med
J 2010; 16:18.
5. Vasquez DN, Estenssoro E, Canales HS, et al. Clinical characteristics and outcomes of
obstetric patients requiring ICU admission. Chest 2007; 131:718.
6. Pollock W, Rose L, Dennis CL. Pregnant and pasca salin admissions to the intensive care
unit: a systematic review. Intensive Care Med 2010; 36:1465.
7. Clardy PF., Reardon CC.. Acute respiratory failure during pregnancy and the peripartum
period. UpToDate 2013.

11
8. Folley MR., Strong TH., Garite TJ.. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. The
McGraw-Hill Companies. 2011.
9. Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, et al. Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet
Gynecol 2003; 101:511.
10. Hatjis CG, Swain M. Systemic tocolysis for premature labor is associated with an increased
incidence of pulmonary edema in the presence of maternal infection. Am J Obstet Gynecol
1988; 159:723.
11. Lamont RF. The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonists. BJOG
2000; 107:439.
12. Pisani RJ, Rosenow EC 3rd. Pulmonary edema associated with tocolytic therapy. Ann Intern
Med 1989; 110:714.
13. Samol JM, Lambers DS. Magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema: the drug or the
vehicle? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1430.
14. Kuklina EV, Callaghan WM. Cardiomyopathy and other myocardial disorders among
hospitalizations for pregnancy in the United States: 2004-2006. Obstet Gynecol 2010;
115:93.
15. Sibai BM, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzalez AR. Pulmonary edema in severe preeclampsia-
eclampsia: analysis of thirty-seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1174.
16. Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severe preeclampsia
complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:330.
17. Bauer ST, Cleary KL. Cardiopulmonary complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol
2009; 33:158.
18. Sheffield JS, Cunningham FG. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet
Gynecol 2009; 114:915.
19. Graves CR. Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:329.
20. Lapinsky SE. H1N1 novel influenza A in pregnant and immunocompromised patients. Crit
Care Med 2010; 38:e52.
21. Wack EE, Ampel NM, Galgiani JN, Bronnimann DA. Coccidioidomycosis during
pregnancy. An analysis of ten cases among 47,120 pregnancies. Chest 1988; 94:376.
22. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, et al. Risk factors and outcome of varicella-zoster virus
pneumonia in pregnant women. J Infect Dis 2002; 185:422.

12
23. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Effect of pregnancy and stage of pregnancy on asthma
severity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1201.
24. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be
predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:283.
25. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during
pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106:1046.
26. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;
51:411.
27. Enriquez R, Griffin MR, Carroll KN, et al. Effect of maternal asthma and asthma control on
pregnancy and perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:625.
28. Källén B, Rydhstroem H, Aberg A. Asthma during pregnancy--a population based study. Eur
J Epidemiol 2000; 16:167.
29. Mighty HE. Acute respiratory failure in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:360.
30. Brown HL, Hiett AK. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy:
diagnosis, complications, and management. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:345.
31. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia,
antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S.
32. Bandi VD, Munnur U, Matthay MA. Acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome in pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:577.
33. Kostash MA, Mensink F. Lethal air embolism during cesarean delivery for placenta previa.
Anesthesiology 2002; 96:753.
34. Cole DE, Taylor TL, McCullough DM, et al. Acute respiratory distress syndrome in
pregnancy. Crit Care Med 2005; 33:S269.
35. Grum, CM, Morganroth, ML. Initiating mechanical ventilation. J Intensive Care Med 1988;
3:6.
36. Meschia G. Placental respiratory gas exchange and fetal oxygenation. In: Maternal-Fetal
Medicine, Creasy RK, Resnik R (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1999. p.260.
37. National Asthma Education and Prevention Program. Managing asthma during pregnancy:
Recommendations for pharmacological treatment, Update 2004. Bethesda MD, National
Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, 2004, Publication 04-5246.

13
38. Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al. IV magnesium sulfate in the treatment of acute
severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest 2002; 122:489.
39. Johnston RG, Noseworthy TW, Friesen EG, et al. Isoflurane therapy for status asthmaticus in
children and adults. Chest 1990; 97:698.
40. Hanania NA, Belfort MA. Acute asthma in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33:S319.
41. CDC: Updated Interim Recommendations for Obstetric Health Providers Related to Use of
Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010
Season. www.cdc.gov.

14