TEHNIK PEMASANGAN AKDR

Nama Keterampilan : TEKHNIK PEMASANGAN AKDR

Tanggal Penilaian :

Petunjuk Penilaian:
Nilai setiap langkah yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:
0 : Tidak dilaksanakan
1 : Dilaksanakan tapi tidak sempurna
2 : Dilaksanakan dengan sempurna

Beri tanda (√) pada point yang tersedia dengan tindakan yang dilakukan
N BUTIR YANG DINILAI
O
A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0. Tidak dilakukan
1. Menyambut ibu saja
2. Menyambut dan memberikan salam dengan sopan dan santun
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0. Tidak dilakukan
1. Mempersilakan ibu tanpa memperkenalkan diri
2. Memperkenalkan diri dan mempersilahkan ibu
3. Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan dengan tergesa-gesa
2. Menjelaskan dengan tenang dan berurutan
4. Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
0. Tidak merespon klien
1. merespon klien dengan ragu-ragu
2. merespon klien dengan tenang dan tepat
5. Percaya diri dan tidak gugup
0. Terlihat gugup tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
6 Menjaga Privacy Pasien Dengan cara menutup Sampiran
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
TOTAL SCORE :
B. CONTENT
7. Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci genetalinya
dengan menggunakan sabun dan air
0. Tidak menjelaskan
 1. Menjelaskan hanya Sebagian
2. Menjelaskan dengan jelas dan lengkap prosedur pelaksanaan kepada pasien
8. Menyiapkan alat dan bahan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
9. Mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan kain bersih
0. Tidak menyiapkan
1. Menyiapkan tp tidak lengkap
2. Menyiapkan dengan lengkap dan ergonomis
10. Membantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
11. Palpasi/menekan daerah perut bagian tengah kiri dan kanan, kemudian menanyakan
pada klien apakah ada nyeri, dan merasakan apakah ada benjolan atau kelainan
lainnya di daerah supra pubis

0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
12. Mengenakan kain penutup untuk pemeriksaan panggul
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
13. Mengatur sumber cahaya untuk melihat serviks
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
14. Memakai Handscoen dan APD
0. Tidak dilakukan
1. Memakai sarung tangan hanya satu tangan
2. Memakai sarung tangan sepasang
15. Mengtur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam
wadah steril atau DTT.
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak ergonomis
2. Dilakukan dengan benar
16. Melakukan inspeksi pada genitalia eksterna
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak teliti
2. Dilakukan dengan Teliti
17. Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau duh (discharge) vagina
dengan cara menekan labia dengan jari telunjuk dan ibu jari, mulai dari atas sebelah
kanan, bawah sebelah kiri dan kembali keatas.
0. tidak dilakukan
 1. Dilakukan tapi tidak sesuai dengan prosedur
2. Dilakukan Sesuai dengan Prosedur
18. Measukan speculum vagina dengan cara tangan kiri menekan komisura posterior,
dan tangan kanan memasukan speculum dengan hati-hati
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
19. Melakukan pemeriksaan inspekulo:
 Memeriksa adanya lesi atau keputihan pada vagina
 Memeriksa adanya keputihan yang berlebihan
 Memeriksa adanya erosi porsio
 Memeriksa adanya inveksi pada serviks
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
20. Mengeluarkan speculum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula
dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan, tapi tidak tidak tepat
2. Dilakukan dengan benar
21. Melakukan pemeriksaan bimanual dengan melakukan VT:
 Memastikan gerakan serviks bebas
 Menentukan besar dan posisi uterus
 Memastikan tidak ada kehamilan
 Memastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
 Menentukan uterus antefleksi atau retrofleksi
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
22. Melakukan pemeriksaan rektrovaginal (bila ada infeksi)
 Kesulitan menentukan besar uterus retroversi
 Adanya tumor pada kavum doglas
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
23. Mencelupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 % kemudian
buka secara terbalik dan rendam dalam klorin.
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
24. Menjelaskan proses pemasangan AKDR dan apakah klien rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah pemasangan dan persilahkan klien untik mengajukan
pertanyaan
0. Tidak dilakukan
1. Hanya Dijelaskan tapi tidak dipersilahkan bertanya
2. Dilakukan dengan benar
25. Memasukkan lengan AKDR Cu T 380 A di ddalam kemasan
 Membuka sebagian plastic penutupnya dan lipat ke belakang
 Memasukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda
tidak steril
 Meletakkan kemasan pada tempat yang datar
 Menyelipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR
 Memegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai
kepangkal lengan sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, menarik tabung
inserter dari bawah lipatan lengan
Mengangkat sedikit tabung inserter, mendorong dan memutar untuk memasukkan
lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter.
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
26. Memakai sarung tangan DTT yang baru
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tapi tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
27. Memasang speculum vagina untuk melihat serviks, dengan tangan kiri meneken
komisura posterior, dan tangan kanan memasukan speculum kedalam vagina dengan
hati-hati
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
28. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3 kali
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar

29. Menjepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik pertama)

0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
30. Memasukkan sonde uterus dengan tehnik “ tidak menyentuh “ (no touch technique)
yaitu secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk
tanpa menyentuh dinding vagina atau bibir speculum
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakuk1an dengan benar
31. Menentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
32. Mengukur kedalaman kavum uteri pada`tabung inserter yang masih berada di dalam
 kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada`tabung inserter, kemudian buka
seluruh plastic penutup kemasan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
33. Mengangkat tabung AKDR dari kemasan tanpa menyentuh permukaan yang tidak
steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
34. Memegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan
AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, memasukkan
tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai
terasa adanya tahanan.
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
35. Memegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
36. Melepaskan lengan AKDR dengan menggunakan tehnik withdrawal yaitu menarik
keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
37. Mengeluarkan pendorong, kemudian tabung inserter di dorong kembali ke serviks
sampai leher biru menyentuh serviks sampai terasa ada tahanan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
38. Mengeluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih
3-4 cm
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
39. Mengeluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
40. Melepaskan tenakulum dengan hati-hati, merendam dalam larutan clorin 0,5%
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
41. Memeriksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum,
menekan dengan kasa selama 30-60 detik
0. Tidak dilakukan
 1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
42. Mengeluarkan speculum dengan hati-hati, merendam dalam larutan klorin o,5 %
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
43. merendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5 % selama
10 menit untuk dekontaminasi
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
44. Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang sudah
disediakan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
45. Mencelupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5 % membersihkan cemaran pada sarung tangan,membuka secara terbalik
dan merendam dalam klorin 0,5%
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
46. mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
47. memastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
48. mengajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan
harus dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
49 Menjelaskan pada klien apa yang harus di lakukan bila mengalami efek samping
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak benar
2. Dilakukan dengan benar
50 Memberitahu kapan klien harus dating kembali ke klinik untuk control
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
2. Dijelaskan dengan benar
51 Mengingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380 A adalah 10 tahun
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
 2. Dijelaskan dengan benar
52 Menyakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan
konsultasi, pemeriksaan medic atau bila menginginkan AKDR tersebut di cabut.
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
2. Dijelaskan dengan benar
53 Memiinta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah di berikan
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
2. Dijelaskan dengan benar
54 Menjelaskan kepada klien kapan waktu untuk datang konsul kembali
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
2. Dijelaskan dengan benar
55. Melakukan pendokumentasian , dan isi kartu AKDR untuk klien
0. Tidak dijelaskan
1. Dijelaskan tapi kurang sempurna
2. Dijelaskan dengan benar
TOTAL SCOR :
C. TEHNIK
56. Teruji melakukan secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak sistematis
2. Melakukan secara sistematis
57. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tehnik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan tehnik pencegahan infeksi dengan tepat
58. Menunjukan rasa empati pada klien
0. Tidak merespon terhadap reaksi klien
1. Merespon terhadap rekasi klien dengan lambat atau dengan cepat tetapi tidak tepat
2. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan tepat
59. Teruji menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
0. Menggunakan istilah-istilah yang tidak di mengerti
1. Menggunakan bahasa yang kaku dan sulit di mengerti
2. Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
60. Teruji memberi kesempatan untuk bertanya
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan bertanya tanpa ada umpan balik
2. Memberikan kesempatan untuk bertanya kepada klien dan menjawab pertanyaannya
6 Mendokumentasikan hasil
1. 0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tanpa penjelasan
2. Mendokumentasikan seluruh hasil dengan jelas dan lengkap
TOTAL SCORE :
TOTAL SCORE SELURUHNYA :

Nilai Akhir : Total Seluruhnya x 100 =

30,5
Sinjai, ....................... 20...

Penguji :

(...................................)