STASI ……..

DAFTAR TILIK AMNIOTOMI

NO. BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

1 Tidak dilakukan
2 Hanya menjelaskan tujuan atau prosedur saja
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

3. Percaya diri
1 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

4. Teruji memberikan rasa empati pada klien

1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan, tetapi tidak
merespon dengan baik
3 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera merespon
dengan baik

TOTAL SKORE : 8
B. CONTENT
5. Menggunakan APD (celemek,masker, kacamata dan alas kaki )
1 Tidak melakukan
2 Memakai APD tetapi tidak lengkap dan tidak benar
3 Menggunakan APD dengan lengkap dan benar

6. Mendengarkan Denyut Jantung Janin (DJJ) dengan posisi menghadap ke kaki pasien,
lamanya satu menit (diucapkan), letak stetoskop monoral sesuai punggung janin dan
menggunakan jam tangan sambil memegang nadi pasien.
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan secara benar

7. Cuci tangan sebelum tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Cuci tangan tidak benar
3 Mencuci tangan dengan benar (7 langkah)

8. Mendekatkan alat-alat (nierbekken, kom kapas DTT dan partus set)

1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi tidak lengkap
3 Dilakukan secara lengkap
 9. Memakai sarung tangan steril
1 Tidak dilakukan
2 Memakai sarung tangan tanpa menjaga sterilitas
3 Memakai sarung tangan dengan benar

10. Melakukan Vulva higien

1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan secara benar

11*. Diantara kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam. Raba selaput ketuban untuk memastikan
bahwa kepala telah masuk dengan baik (masuk kedalam panggul) dan pusat atau bagian–
bagian tubuh yang kecil tidak bisa di palpasi
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar dan diucapkan hasil pemeriksaan dalam

12*. Dengan menggunakan tangan yang lain, tempatkan klem setengah kocher steril kedalam
vagina dan pandu klem dengan jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan dalam
hingga mencapai selaput ketuban
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar

13*. Pegang ujung klem di antara ujung jari pemeriksaan, gerakkan jari dengan lembut, torehkan
pada selaput ketuban dan pecahkan
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar

14*. Biarkan air ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan dan
menampung air ketuban kedalam nierbekken
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar

15*. Gunakan tangan yang lain untuk mengambil Klem setengah kocher dan menempatkannya ke
dalam nierbekken
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar

16*. Setelah memastikan penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian–bagian tubuh
bayi yang kecil. Keluarkan tangan dari dalam vagina
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar dan diucapkan

17*. Evaluasi warna cairan ketuban , periksa apakah ada mekonium atau darah
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi tidak diucapkan
3 Dilakukan dengan benar dan diucapkan
18. Bereskan alat-alat
1 Tidak dilakukan
2 Membereskan alat hanya sebagian
3 Membereskan semua alat

19. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%, dan
lepaskan sarung tangan secara terbalik
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar

20. Cuci tangan setelah tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Cuci tangan tidak benar
3 Mencuci tangan dengan benar (7 langkah)

21. Periksa ulang DJJ

1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tidak benar
3 Dilakukan dengan benar

TOTAL SKORE : 34
C TEKNIK
22. Tindakan dilaksanakan secara sistematis
1 Tidak dilakukan
2 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
3 Melakukan tindakan secara berututan

23. Melaksanakan komunikasi selama tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang tidak mudah dimengerti oleh
pasien
3 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien

24. Menjaga keamanan dalam melaksanakan tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Tidak hati-hati dalam melaksanakan tindakan
3 Sangat hati-hati dan teliti dalam melaksanakan tindakan

25. Mendokumentasikan hasil tindakan

1 Tidak dilakukan
2 Mendokumentasi hasil tindakan tetapi tidak lengkap
3 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap ( tanggal, jam, isi/hasil tindakan,
tanda tangan, nama terang)

TOTAL SKORE : 8
TOTAL SKORE SELURUHNYA : 50
∑ SCORE
NILAI AKHIR = --------------------------- X 100
50
 STASI …….

Petunjuk Teruji

1. Bacalah soal dengan cermat

2. Saudara akan melakukan tindakan Amniotomi
3. Waktu Anda 8 (delapan) menit

KASUS :

Ibu Kemala umur 26 tahun baru saja diperiksa oleh Bidan, saat ini sudah masuk kala II persalinan.
Hasil pemeriksaan pembukaan lengkap dan ketuban menonjol, kontraksi baik, DJJ (+).

Tugas Teruji :

1. Lakukan tindakan Amniotomi

2. Dokumentasikan hasil tindakan saudara
3. Teruji harus pindah ke stasi berikutnya bila bel berbunyi

Petunjuk Penguji :

1. Lakukan observasi diam dengan memberikan nilai pada lembar penilaian

2. Penilaian sebagai berikut :
a. Nilai 2 : Dilakukan dengan benar
b. Nilai 1 : Dilakukan dengan kurang tepat
c. Nilai 0 : Tidak dilakukan
3. Penentuan score dihitung pada tiap komponen yang meliputi sikap, isi dan teknik
4. Nilai akhir :

∑ SCORE

NILAI AKHIR = ------------------------ X 100

50

Petunjuk Pasien :

1. Anda akan berperan sebagai ibu Kemala Umur 26 tahun, dengan pembukaan lengkap namun
ketuban belum pecah
2. Bersikaplah layaknya orang awam yang akan bersalin (posisi tidur setengah duduk)
3. Pada akhir pemeriksaan, tanyakan kondisi ibu dan janin
Kebutuhan Alat

1. APD (celemek, masker, kacamata dan alas kaki)

2. Stetoskop monoral
3. Bak Instrumen steril berisi :
a. Handscon steril
b. Klem setengah kocher
4. Bengkok/ nierbekken
5. Pantom bersalin berisi balon
6. Kom berisi larutan klorin
7. Kom berisi kapas DTT

Referensi :

1. Sujianti, SST dan Dyah Dwi Kusumawati, SST. Panduan praktek klinik kebidanan, Yogyakarta,
Numed, 2010

2. Yanti, SST, M.Keb. Penuntun Belajar Kompetisi Asuhan Kebidanan Persalinan, Yogyakarta,
Pustaka Rihama, 2010.

3. Acuan Nasional Maternal dan Neonatal