STASI ...........

CHECKLIST & FORMAT PENILAIAN STASI PENGISIAN PARTOGRAF

NO BUTIR YANG DINILAI

1. Nama ibu
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
2. Umur ibu
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
3. Tanggal dan waktu mulai dirawat
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
4. Alamat
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
5. Waktu pecahnya ketuban
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
6. Waktu mulainya kontraksi
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
7. Gravida, Partus, Abortus
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
8. Denyut Jantung Janin (DJJ)
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
9. Air Ketuban
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
10. Penyusupan (Moulage) kepala janin
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
11. Pembukaan serviks
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
12. Penurunan bagian terendah janin
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
13. Waktu (jam) pemeriksaan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
14. Kontraksi uterus
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
15. Nadi
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
16. Tekanan Darah
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
17. Suhu
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
18. Urine
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
19. Tanggal persalinan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
20. Nama Bidan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
21. Tempat persalinan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
22. Alamat tempat persalinan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
23. Kala I (partograf melewati garis waspada)
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
24. Kala II (episiotomi, pendamping pada saat persalinan, gawat janin, distosia bahu)
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
25. Kala III (lama kala III, pemberian oksitosin, pemberian ulang oksitosin (2x), penegangan tali
pusat terkendali, masase fundus uteri, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir > 30 menit,
laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan)
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
26. Pemantauan Kala IV persalinan
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus
27. Bayi baru lahir (berat badan, panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, bayi lahir,
pemberian ASI)
0 = Tidak diisi atau tidak lengkap dan tidak sesuai dengan kasus
1 = Diisi dengan lengkap dan sesuai kasus

Total skor : 27