CHECKLIST PARTOGRAF

Nama Mahasiswa : Nilai :

Penguji :

SKOR
No LANGKAH YANG DILAKUKAN
0 1 2
1. Identitas pasien (nama, umur, alamat, GPA, usia
kehamilan, tanggal masuk, waktu masuk, waktu pecah
ketuban, waktu mulai mules)

2 : Mengisi dengan lengkap

1 : Mengisi 6-8 item
0 : Mengisi < 6 item / tidak mengisi
2. Hasil pemeriksaan DJJ

1 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
0 : Cara salah / tidak lengkap
3. Ketuban

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
4. Penyusupan (Molase)

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
5. Pembukaan serviks beserta kolom waktu

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
6. Penurunan kepala

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
7. Kontraksi uterus
 2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai
data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
8. Drip oksitosin, Obat-obatan dan cairan IV (bila ada)

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
9. Tekanan darah

2 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
1 : Cara benar tetapi tidak lengkap
0 : Cara salah
10. Nadi

1 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
0 : Cara salah / tidak lengkap
11. Temperatur

1 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
0 : Cara salah / tidak lengkap
12. Urin

1 : Cara benar dan lengkap (setiap 30 menit) / sesuai

data
0 : Cara salah / tidak lengkap
13. Kesimpulan
- Daerah sebelah kiri garis waspada : observasi
- Daerah di sebelah kanan waspada (diantara
waspada dan bertindak) : perlu pertimbangan
merujuk / mengambil tindakan
- Daerah di sebelah kanan garis bertindak : segera
bertindak

1 : Benar
0 : Salah
Skor Total