DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

No. RM :
Nama Istri :
Nama Suami :
Umur Ibu :
Agama :
Alamat :
NO Hari, Tgl / Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan Paraf
Jam
1  Ibu merasa mules  K/U: G …. P …. A…. gravida …..  Memberitahukan hasil pemeriksaan
sejak jam ………..  TD : N: mgg dan asuhan yg akan diberikan
WIB S: o
C R: …………………………  Ibu paham
 Keluar lender campur  Conjungtiva: …………………………  Melaksanakan observasi tanda bahaya
darah sejak jam  TFU : ………………………… dan kemajuan persalinan
………  Puka / Puki : Janin tunggal hidup intra  Hasil terlampir
 Riwayat Obstetric:  Bagian terbawah : uterine.  Memberikan KIE cara mengedan dan
1.  Penurunan kepala : posisi untuk melahirkan
2.  (…………..…)
 TBJ : Memfasilitasi informed consent
3.  DJJ :  Ibu menyetujui persalinan di
4. bidan
 HIS :
 Riwayat Kesehatan :  Memfasilitasi pendamping persalinan
 v/t : v/v :
Pernah / tidak  Ibu memilih …………
 porsio :
menderits penyakit (  Mempersiapkan alat dan pasien
 Ø:
DM, Jantung, Asma,  Pasien dalam kondisi baik
Alergi )  Ketuban :
 Riwayat social budaya  Presentasi :
:  Penurunan :
a. Ibu belum / sudah  Hasil Lab :
siap dgn
kehamilannya
b. Riwayat KB
sebelumnya

2  Ibu ingin meneran dan  K/U: G …. P …. A…. persalinan  Memberitahukan hasil pemeriksaan
ada dorongan kuat dari  TD : N: Kala II janin tunggal hidup dan asuhan yg akan diberikan
jalan lahir S: o
C R: intra uterine, presentasi  Ibu mengerti
 v/t : v/v : kepala.  Menolong persalinan normal jam : …..
 porsio : WIB. Bayi lahir spontan segera
 Ø: menangis. Jenis Kelamin ………… (…………..…)
 Ketuban : BB …………………. Gram
 Presentasi : PB ……………….cm
 Penurunan :
 Memfasilitasi IMD
 Berhasil pada menit ke ……..
3  Ibu merasa mules  K/U : P ……. Kala III  Memberitahukan hasil pemeriksaan
 TFU : dan asuhan yg akan diberikan
 Kontraksi :  Ibu mengerti
 Palpasi  Cek janin kedua
 Menyuntikan oksitoksin 10 IU/im
 Melakukan PTT jam ………….. WIB (…………..…)
 Placenta lahir spontan, lengkap, berat
± ……. Gram
 Melakukan massase
 Kontraksi uterus baik
 Mengajarkan massase uterus pada ibu
 Ibu mau melakukannya
4  Ibu masih merasa  K/U: P ………. Kala IV  Memberitahukan hasil pemeriksaan
lelah  TD : N: dan asuhan yg akan diberikan
S: o
C R:  Ibu mengerti
 TFU :  Memantau TD, nadi, suhu, kontraksi,
 Kontraksi kandung kemih, perdarahan.
 Perineum :  Hasil terlampir
 Perdarahan ± ……..  Memberikan KIE tanda bahaya pasca (…………………)
ml lahir dan KB postpartum
 Ibu mengerti
 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
 Ibu menghabiskan
……………