BAB IV

TINJAUAN KASUS

Tgl MRS : 16 April 2020 jam 16.00.

Tgl Pengkajian : 16 April 2020 jam 16.30.
Ruangan : Kebidanan
Diagnosa Medis : G2P0A1, Inpartu kala II.
Nama Mahasiswa : ZAHARIA

A. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 21 tahun
Suku/kebangsaan : Panai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Angkasa

Nama suami : Tn. B

Umur : 25 tahun
Suku/kebangsaan : Paniai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat : Angkasa

b. Riwayat social
Status perkawinan : Menikah
Perkawinan ke :1
Umur ketika menikah :
a. Istri : 20 tahun
b. Suami : 24 tahun
c. Lama menikah : 1 tahun

 
c. Riwayat Kesehatan
Pada Tanggal : 16 April 2020 jam 16.30.
1. Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Riwayat Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah sampai belakang
sejak tanggal 16 April 2020 jam 01.00, sudah keluar lender campur
darah dari vagina. Skala nyeri 7 (1-10)
 P (Palliative) : kontraksi uterus
Q (Quantitas/Qualitas) : mules seperti mau BAB
R (Region) : perut bagian bawah sampai belakang
S (Scale) : 7 dari (1-10)
T (Timing) : 5-10 menit dalam 25 detik

d. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN KEADAAN ANAK NIFA KB

Suam S
N
i Umur Lama
o Penyu Penolo Jen Penyu H/ J BB/P Penyu Y
ke Kehamila Menyu Jenis
lit ng is lit M K B lit a
n sui
1 1 10 Abortu - - - - - - - - Ti -
minggu s da
k
2 1 39 Tidak Bidan Nor Nyeri - - - - - Ti -
minggu ada dan mal diserta da
dokter lendir k
berca
mpur
darah
yang
keluar
dari
vagina

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

Gravida, Para,Abortus : G2P0A1
HPHT : 2Juli 2019
Taksiran Persalinan (TP) : 9 April 2020
Umur Kehamilan : 39 minggu
Pergerakan Janin : minggu ke 20 (pertama kali)
Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x/ 24 jam
 Riwayat ANC:
1. Tempat : PKM
2. Frekuensi : 5x
3. Trimester I : 2x
4. Trimester II : 2x
5. Trimester III : 1x

Imunisasi TT :
1. TT1 : 1x
2. TT2 : 1x
3. TT Lengkap : lengkap

Keluhan pada :
1. Trimester I : mual dan muntah
2. Trimester II : tidak ada keluhan
3. Trimester III : tulang belakang terasa nyeri

Keluhan – keluhan yang dirasakan :

1. Rasa lelah : ada
2. Mual muntah yang lama : ada
3. Nyeri perut : ada
4. Panas menggigil : tidak ada
5. Sakit kepala berat / terus menerus : tidak ada
6. Penglihatan kabur : tidak ada
7. Rasa nyeri, panas waktu BAK : tidak ada
8. Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : tidak ada
9. Pengeluaran cairan pervagina : ada
10. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
11. Odema : tidak ada

Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan

Jenis Obat : tidak ada
Alasan : tidak ada

f. Riwayat Persalinan Sekarang

Lama persalinan :
1. Kala I : 7 jam 30 menit
2. Kala II : 1 jam 15 menit
3. Kala III :-
4. Kala IV :-

Penyulit dalam persalinan : tidak ada

Keterangan Kelahiran :
1. Ibu Bersalin :-
2. Penolong :-
 3. BB / PB Bayi :-
4. A/S :-
5. IMD :-

g. Riwayat Ginekologi :
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : Pasien mengatakan haid pertama pada usia
12 tahun
Siklus Haid : Pasien mengatakan siklus menstruasinya
28 hari
Teratur/ tidak teratur : Pasien mengatakan haidnya teratur setiap
bulan
Sifat darah : Pasien mengatakn darahnya encer dan
berwarna merah
Banyak : Pasien mengatakan saat haid sehari ganti
pembalut 2-3/hari
Lamanya : Pasien mengatakan lamanya haid 6 hari
Dismenorhoe : Pasien mengatakan kadang nyeri saat haid
Keluhan : Perut bagian bawah msakit saat menjelang
H1-H3
Cara Mengatasi : Pasien menggosok perut dengar minyak
angina

2. Riwayat Penyakit / Keluhan Pada System Reproduski

Keputihan : Pasien mengatakan mengalami keputihan
menjelang menstruasi
Benjolan / Massa : Tidak ada

h. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Penyakit Jantung : tidak ada
Penyakit Skizoprenia : tidak ada
Penyakit Hipertensi : tidak ada
Penyakit Diabetes Melitus: tidak ada

i. Pola Kebutuhan Dasar

1. Diet
a. Makan
Frekuensi : 3x/hari
Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur, kadang
buah
Perubahan makan yang dialami : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
b. Minum
Frekuensi : ± 6-7 gelas/hari
Minuman tambahan: Teh hangat
 Frekuensi : 2 gelas/hari

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 5-6x/har
Warna : Kuning jernih
Banyaknya : 1.250 cc/BAK
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Warna : Kecoklatan
Konsistensi : Padat
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada

3. Pola Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang
Frekuensi : Tidak ada
Keluhan : Pasien mengatakan tidak bisa tidur siang
karna nyeri
Cara mengatasi : Tidak ada
b. Tidur malam
Frekuensi : ± 6-7 jam
Keluhan : nyeri perut bagian bawah
Cara mengatasi : mencari posisi nyaman

4. Seksualitas
Coitus/senggama : Pasien mengatakan hubungan seksual 3 x/minggu
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada

5. Aktifitas Sehari – Hari

Pekerjaan : IRT
Lama : Sesuai pekerjaan lama
Jarak tempuh :-
Alat transportasi : -

6. Imunisasi
TT1 : Kehamilan minggu ke : 28 minggu
TTII : Kehamilan minggu ke : 32 minggu

7. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan

Jenis : Belum pernah
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
 8. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TBC Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Gamelli : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

9. Riwayat Penyakit Keluarga  

pasien mengatakan bahwa baik dari keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, hepatritis, dan epilepsi   

10. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok
Minuman Keras : Pasien mengatakan tidak minum minuman
keras
Obat-obat terlarang : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan terlarang

11. Data Psikologi

Status emosional : Pasien mengatakan cemas jika keluhanya
mempengaruhi tumbuh kembang janin
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima

B. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif)

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : Composmetis
c. Keadaan Vital
TD : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37ºC

d. Berat badan
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 66 kg

e. Rambut
Jenis rambut : Ikal / bergelombang
Distribusi : Merata, tidak rontok
Kebersihan : Tidak terdapat ketombe
Kelainan : Tidak ditemukan ketombe
f. Wajah
Cloasma gravidarum : Terdapat closma gravidarum di area wajah
pasien
Oedema : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

g. Mata
Sklera : Tampak tidak ikterik
Konjungtiva : Tampak anemis
Kelopak mata : Mata tampak miosis
Kelainan : Tidak ada kelainan

h. Hidung
Polip : Tidak ada polip
Sekret : Tidak ada penumoukan secret
Sinositis : Tidak ada peradangan
Kelainan : Tidak ada kelainan

i. Mulut dan gigi

Lidah : Tampak merah muda
Tonsil : Tidak terdapat adanya peradangan pada tonsil
Stomatitis : Tidak terdapat Stomatitis
Epulsi : Tidak terdapat epulsi
Gigi : Gigi rapi, tampak adanya karies gigi
Kelainan : Tidak ada

j. Telinga
Letak : Tampak simetris antara kanan/kiri
Serumen : Tidak terdapat adanya
OMA : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

k. Leher
Kelenjar tiroid : Tidan ada pembengkakkan pada kelenjar teroid
Kulit : tugor kulit baik

l. Dada
Letak payudara : Tampak simetris antara kiri/kanan dan membesar
Areola mamae : Hiperpigmentasi
Puting susu : menonjol +/-+
Colostrum : +/+
Massa/ benjolan : Tidak terdapat benjolan
Kelainan : Tidak ada

m. Aksila
Pembengkakan kelenjar : tidak ada
 Kebersihan : bersih

n. Abdomen
Inspeksi
Bekas luka / operasi : tidak ada
Linea nigra : ada (+)
Striae Albicans : tidak ada
Striae Livid : terdapat striae livide
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari bawah PX
Leopold II : Punggung Kiri(Puki)
Leopold III : bagian Kepala bagian bawah
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP.
Letak : membujur
Presentasi : kepala

Kontraksi/his : Kontraksi uterus

Frekuensi : 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik
TBBJ : 2900 gram
Auskultasi
DJJ : terdengar
Frekuensi : 144 x/mnt

o. Pinggang dan Punggung

Inspeksi
Posisi tulang belakang : simetris
Palpasi
Nyeri : ada

p. Genetalia
Vulva dan Vagina : keluar lender campur darah dari vagina
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Bekas luka parut : tidak ada

Anus
Hemoroid : tidak ada
Kelainan : tidak ada

q. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Tangan dan jari : simetris
Palpasi
 Kelainan : tidak ada

Ektremitas Bawah
Inspeksi
Tibia kaki : simetris
Varices : tidak ada
Palpasi
Kelainan : tidak ada

Perkusi
Refleks patela : +/+

C. Pemeriksaan Laboratorium

HB : 11%
Protein Urine :-
Glukosa :-

D. Pemeriksaan Penunjang Lain:

VT( Vagina Toucher):

Portio : tidak tebal lunak

Pembukaan :10 CM(lengkap)
Selaput Ketuban :+
Penurunan kepala : Hodge III
Petunjuk : UUK didepan

E. Therapi: -

F. Klasifikasi

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan : Pasien tampak :
 nyeri perut bagian bawah sampai  KU : Baik
belakang  Kesadaran : composmentis
P : Kontraksi uterus  TTV
Q : mules seperti mau BAB TD : 130/70 mmHg
R : perut bagian bawah sampai Pols : 80x/menit
belakang RR : 20x/menit
S : 7 dari (1-10) Suhu : 37ºC
T : 5-10 menit dalam 25 detik  Berat badan
 saat ada kontraksi ibu ingin BB sebelum hamil : 50 kg
mengedan BB sekarang : 66 kg
 measa kelelahan  Abdomen
 sudah keluar lendir campur darah Inspeksi
 dari vagina Linea nigra : ada (+)
 Palpasi
 hamil pertama abortus pada usia Leopold I : TFU 2 jari bawah PX
kehamilan 10 minggu Leopold II : Punggung Kiri(Puki)
 Riwayat Kehamilan Sekarang Leopold III : bagian Kepala bagian
Gravida, Para,Abortus : G2P0A1 bawah
HPHT : 2Juli 2019 Leopold IV : kepala sudah masuk
Taksiran Persalinan (TP) : 9 April PAP.
2020 Umur Kehamilan : 39 Letak : membujur
minggu Presentasi : kepala
Pergerakan Janin : minggu ke 20 Kontraksi/his : Kontraksi
(pertama kali) uterus
Pergerakan anak dalam 24 jam Frekuensi : 3x dalam 10 menit
terakhir : 10x/ 24 jam lamanya 40 detik
 Keluhan pada TBBJ : 2900 gram
Trimester I : mual dan muntah Auskultasi
Trimester II: tidak ada keluhan DJJ : terdengar
Trimester III : tulang belakang Frekuensi : 144 x/mnt
terasa nyeri  keluar lender campur darah dari
vagina
 pemeriksaan lab : HB = 11%
 Pemeriksaan Penunjang Lain:
VT( Vagina Toucher):
Portio : tidak
tebal lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban : +
Penurunan kepala : Hodge III
Petunjuk : UUK didepan


G. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Kontraksi uterus Nyeri akut
Pasien mengatakan
 nyeri perut bagian Dorongan fetus ke uterus &
bawah sampai serviks
belakang
P : Kontraksi uterus Regangan pada uterus &
Q : mules seperti serviks naik
mau BAB
R : perut bagian Perangsangan reseptor
bawah sampai nyeri pada uterus & serviks
 belakang
S : 7 dari (1-10) Nyeri akut
T : 5-10 menit
dalam 25 detik
 saat ada kontraksi
ibu ingin
mengedan
 sudah keluar lendir
campur darah dari
vagina
DO :
Pasien tampak :
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC
 Palpasi
Leopold I : TFU 2
jari bawah PX
Leopold II :
Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
Frekuensi : 3x
dalam 10 menit
lamanya 40 detik
TBBJ :
2900 gram
Auskultasi
DJJ :
terdengar
Frekuensi : 144
x/mnt
2 DS: Kelelahan pada ibu pada Perubahan curah
Pasien mengatakan kala I jantung
 nyeri perut bagian
bawah sampai Upaya meneran lemah dan
belakang terputus putus
P : Kontraksi uterus
Q : mules seperti Tahanan serviks terhadap
mau BAB janin
R : perut bagian
bawah sampai Fluktuasis pada aliran balik
belakang vena
S : 7 dari (1-10)
T : 5-10 menit Perunahan pada tahanan
dalam 25 detik vaskuler sistematik
 saat ada kontraksi
ibu ingin Perubahan curah jantung
mengedan
 merasa kelelahan
DO :
Pasien tampak :

 keluar lender
campur darah dari
vagina
 Palpasi
Leopold I : TFU 2
jari bawah PX
Leopold II :
Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
 Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala :
Hodge III
Petunjuk : UUK
didepan
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC
3 DS : - Kelelahan pada ibu pada Resiko cidera
kala I janin
DO :
Pasien tampak : Upaya meneran lemah dan
terputus putus
 keluar lender
campur darah dari Tahanan serviks terhadap
vagina janin
 Palpasi
Leopold I : TFU 2 Janin terjepit dijalan lahir
jari bawah PX
Leopold II : Resiko cidera janin
Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala :
Hodge III
Petunjuk : UUK
didepan
 RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. A Tanggal Pengkajian : 16 April 2020 jam 16.30

Tanggal MRS : 16 April 2020 jam 16.00. Diagnosa Medis : G2P0A1 Inpartu kala II

N DIAGNOSA PERENCANAAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL JAM
1 Nyeri akut Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui 16 1. Memonitor tanda- S: pasien
berhubungan dengan dlakukan tanda-tanda keadaan april tanda vital mengatakan
peningkatan his tindakan vital umum klien 2020 H/ : perut dan
DS: keperawatan 2. Monitor 2. Mengetahui TD : 130/70 pinggang
3x24 jam ibu masih sakit
Pasien mengatakan DJJ dan His keadaan mmHg
dapat
 nyeri perut mengontrol
janin dan Pols: 80x/menit O:
bagian bawah rasa nyeri kontraksi RR : 20x/menit - Tampak
sampai belakang KH: ibu Suhu: 37ºC berkeringa
P : Kontraksi - mengungk 3. Ajarkan 3. mengurangi t,
uterus apkan teknik nyeri dan - TD :
Q : mules seperti penurunan relaksasi memudahkan 2. Memonitor DJJ 130/70
mau BAB nyeri kemajuan dan His
persalinan mmHg
R : perut bagian - mengguna H/ : - Pols:
bawah sampai kan teknik 4. memberikan His tambah kuat, DJJ
rasa nyaman 80x/menit
belakang yang 145x/mnt,
- RR :
S : 7 dari (1-10) tepatuntuk 4. Atur posisi 5. menilai effecement
mempertah keadaan 75%,letak kepala 20x/menit
T : 5-10 menit klien
ankankontr 5. Awasi respon nyeri - Suhu:
dalam 25 detik
ol nyeri emosional
37ºC
 saat ada - VT ulang
- istirahat pasienterhad
kontraksi ibu pembukaa
diantara ap proses
ingin mengedan
 sudah keluar kontraksi nyeri 6. mengetahui 3. mengajarkan n8
lendir campur sejauh mana teknik relaksasi - His
darah dari vagina 6. lakukan pembukaan H/ : Pasien dapat tambah
DO : pemeriksaan 7. untuk melakukan teknik kuat, DJJ
Pasien tampak : dalam mempercepat relaksasi dengan 145x/mnt,
proses effecement
 TTV benar
7. Ajarkan ibu persalinan 75%,letak
TD : 130/70 cara 8. untuk kepala
mmHg mengedan kelancaran
Pols: 80x/menit 4. mengatur posisi A : inpartu
yang  benar persalinan
RR : 20x/menit klien kala II:
8. Pimpin 9. memudahkan
Suhu: 37ºC persalinan jalan lahir H/ : pasien nyaman P : Lanjutkan
 Palpasi 10. mence dengan posisi intervensi 1-
Leopold I : TFU 9. lakukan gah gawat litotomi 11
2 jari bawah PX episiotomy dan aspiksia 5. mengawasi respon
Leopold II : bila  perlu emosional pasien
10. lahirkan bayi terhadap proses nyeri
Punggung
dengan H/ : Pasien tampak
Kiri(Puki) meringis saat
Leopold III segera
kontraksi
: bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV 6. melakukan
: kepala sudah pemeriksaan dalam
masuk PAP. H/: pembukaan 6 cm
Letak
: membujur
Presentasi : 7. mengajarkan ibu
cara mengedan yang
kepala
benar
Kontraksi/his H/: pasien dapat
 : Kontraksi mengedan dengan
uterus benar saat ada
Frekuensi : 3x kontraksi
dalam 10 menit
8. memimpin
lamanya 40 detik
persalinan
TBBJ H/ : Pembukaan
: 2900 gram belum lengkap jadi
Auskultasi belum dilakukan
DJJ persalinan
: terdengar
Frekuensi : 144 9. melakukan
x/mnt episiotomy bila
perlu
H/: Pembukaan
belum lengkap jadi
belum dilakukan
persalinan
10. melahirkan bayi
dengan segera
H/ : Pembukaan
belum lengkap jadi
belum dilakukan
persalinan
2 Perubahan curah tidak terjadi 1. Pantau TD 1. Peningkata 1. Memantau TD dan S:
penurunan dan nadi n curah nadi (setiap 5-15 pasien
jantung berhubungan (setiap 5-15 janjung menit). Perhatikan
curah jantung mengatakan
dengan fluktuasi dengan menit). 30%-50% jumlah dan merasa
Perhatikan terjadi pada konsentrasi haluaran
KH : kelelahan
pada aliran balik jumlah dan tahap urin
- Memperta O:
konsentrasi pengeluaran H/ TTV
vena, perubahan hankan haluaran urin . TD : 130/70 - TTV
tanda vital 2. Anjurkan 2. Valsava mmHg TD : 130/70
pada tahanan klien untuk manuver
yang tepat Pols: 80x/menit mmHg
vaskular sistemik terhadap inhalasi/ekh yang lama RR : 20x/menit Pols:
tahap alasi selama dan Suhu: 37ºC 80x/menit
DS: upaya berulang,
persalinan 2. Menganjurkan RR :
Pasien mengatakan mengjan. terjadi bila
- Menunjuk klien untuk 20x/menit
 nyeri perut 3. Pantau DJJ klien
kan DJJ inhalasi/ekhalasi Suhu: 37ºC
bagian bawah setelah menahan
dan selama upaya - pasien
sampai belakang kontraksi napas saat
variabilita R/ pasien dapat dapat
P : Kontraksi atau upaya mendoron
s dalam melakukan melakukan
uterus mengejan g terhadap
batas inhalasi/ ekhalasi inhalasi/
Q : mules seperti 4. Anjurkan glotis yang
normal 3. Memantau DJJ ekhalasi
mau BAB klien/ tertutup. setelah kontraksi - DJJ
R : perut bagian pasangan 3. Mendeteks atau upaya 145x/m,
bawah sampai memilih i mengejan pasien
belakang posisi bradikardi H/ DJJ 145x/m, tampak
S : 7 dari (1-10) persalinan a janin dan pasien tampak memgejan
T : 5-10 menit yang hipoksia memgejan dengan saat
dalam 25 detik mengoptim berkenaan teratur kontraksi
 sudah keluar alkan dengan 4. menganjurkan A:
lendir campur sirkulasi penurunan klien/pasangan Masalah
darah dari vagina sirkulasi memilih  posisi inpartu kala
DO : maternal persalinan yang II belum
Pasien tampak : dan mengoptimalkan teratasi
penurunan sirkulasi P:
 keluar lender perfusi R/ pasien Lanjutkan
campur darah dari plasenta mengatakan intervensi
 vagina yang nyaman dengan (1,2,3 & 4)
 Palpasi disebabkan posisi litotomi.
Leopold I : TFU oleh
2 jari bawah PX valsava
Leopold II : manuver
Punggung atau posisi
Kiri(Puki) yang tidak
Leopold III tepat
: bagian Kepala 4. Posisi
bagian bawah rekumben
Leopold IV tegak dan
: kepala sudah lateral
masuk PAP. mencegah
Letak oklusi
: membujur vena kava
Presentasi : inferior
kepala dan
Kontraksi/his obstruksi
: Kontraksi aorta.
uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
 Penurunan kepala
: Hodge III
Petunjuk :
UUK didepan
 TTV
TD : 130/70
mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC
3 Resiko cidera janin Setelah 1. Kaji 1. memberikan 1. Mengkaji S:
berhubungan dengan dlakukan perkembanga informasi perkembangan pasien
Janin terjepit dijalan tindakan n uterus tentang uterus melalui mengatakn
lahir keperawatan melalui gestasi pemeriksaan selalu
3x24 jam janin
DS : - pemeriksaan janin, internal. menjaga
lahir dengan
internal. menggamba H/ tampak posisi
keadaan
DO : normal 2. Anjurkan rkan kontraksinya cepat O:
Pasien tampak : kriteria hasil : pasien untuk iugr,mengid dan pembukaanya - tampak
1. Meningkatk inhalasi/ entifikasi sudah 6 cm kontraksinya
 keluar lender an ekhalasi kehamilan 2. Menganjurkan cepat dan
campur darah dari kesehatan selama multi play. pasien untuk pembukaany
vagina diri dan mengejan. 2. Valsava inhalasi/ ekhalasi a sudah 6 cm
 Palpasi janin. 3. Anjurkan manuver selama mengejan. - pasien
Leopold I : TFU 2. Bayi lahir pasien yang lama R/pasien tampak tampak
2 jari bawah PX dalam mempertahan dan mengejan dengan mengejan
Leopold II : keadaan kan posisi berulang, baik. dengan baik
Punggung normal litotomi. terjadi bila 3. Menganjurkan - episiotomy
Kiri(Puki) 3. Kesehatan 4. Lakukan klien pasien belum
 Leopold III ibu dan episiotomy menahan mempertahankan dilakukan
: bagian Kepala bayi bila  perlu. napas saat posisi litotomi. A:
bagian bawah terjaga. mendorong R/ pasien mengatakn Masalah
Leopold IV terhadap selalu menjaga belum teratasi.
P:
: kepala sudah glotis yang posisi dengan posisi
Lanjutkan
masuk PAP. tertutup. litotomi intervensi
Letak 3. Mengurang 4. Melakukan episiotomy
(1,2,3 & 4).
: membujur i cidera. bila  perlu.
Presentasi : 4. Mempermu H/ episiotomy belum
kepala dah jalan dilakukan
Kontraksi/his lahir.
: Kontraksi
uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala
: Hodge III
Petunjuk :
UUK didepan
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI 1
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 17 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital S: pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan H/ : perut dan pinggang
peningkatan his TD : 130/70 mmHg Pasien mengatakan mules
Pols: 80x/menit ingin BAB
RR : 20x/menit
O:
Suhu: 37ºC
2. Memonitor DJJ dan His - Tampak berkeringat,
H/ : - TD : 130/70 mmHg
His tambah kuat, DJJ 145x/mnt, - Pols: 85x/menit
effecement 80%,letak kepala - RR : 22x/menit
3. mengajarkan teknik relaksasi - Suhu: 37ºC
H/ : Pasien dapat melakukan - VT ulang  pembukaan 8
teknik relaksasi dengan benar
- His tambah kuat, DJJ
4. mengatur posisi klien 145x/mnt, effecement
H/ : pasien nyaman dengan posisi 80%,letak kepala
litotomi
5. mengawasi respon emosional pasien A : masalah inpartu kala II
terhadap proses nyeri belum teratasi
H/ : Pasien tampak meringis saat P : Lanjutkan intervensi 2,7-11
kontraksi
6. melakukan  pemeriksaan dalam
H/: pembukaan 8 cm
7. mengajarkan ibu cara mengedan
yang  benar
H/: pasien dapat mengedan dengan
benar saat ada kontraksi
8. memimpin  persalinan
H/ : Pembukaan belum lengkap jadi
belum dilakukan persalinan
9. melakukan episiotomy bila  perlu
H/: Pembukaan belum lengkap jadi
belum dilakukan persalinan
10. melahirkan bayi dengan segera
H/ : Pembukaan belum lengkap jadi
belum dilakukan persalinan
2 Perubahan curah 1. Memantau TD dan nadi (setiap 5-15 S:
menit). Perhatikan jumlah dan Pasien mengatakan merasa
jantung berhubungan konsentrasi haluaran urin kelelahan
dengan fluktuasi H/ TTV O:
TD : 130/70 mmHg - TTV
pada aliran balik
 vena, perubahan Pols: 80x/menit TD : 130/70 mmHg
2. Menganjurkan klien untuk
pada tahanan Pols: 85x/menit
inhalasi/ekhalasi selama upaya
vaskular sistemik R/ pasien dapat melakukan RR : 23x/menit
inhalasi/ ekhalasi Suhu: 37ºC
3. Memantau DJJ setelah kontraksi - pasien dapat melakukan
atau upaya mengejan inhalasi/ ekhalasi
H/ DJJ 145x/m, pasien tampak - DJJ 145x/m, pasien
memgejan dengan teratur tampak memgejan
4. menganjurkan klien/pasangan A:
memilih  posisi persalinan yang Masalah belum teratasi
mengoptimalkan sirkulasi P:
R/ pasien mengatakan nyaman Lanjutkan intervensi (1,2,3
dengan posisi litotomi. & 4)
3 Resiko cidera janin 1. Mengkaji perkembangan uterus S:
berhubungan dengan melalui pemeriksaan internal. pasien mengatakn selalu
Janin terjepit dijalan H/ tampak kontraksinya cepat dan menjaga posisi
lahir pembukaanya sudah 8 cm O:
2. Menganjurkan pasien untuk - tampak kontraksinya cepat
inhalasi/ ekhalasi selama dan pembukaanya sudah
mengejan. 8cm
R/pasien tampak mengejan - pasien tampak mengejan
dengan baik. dengan baik
3. Menganjurkan pasien - episiotomy belum dilakukan
mempertahankan posisi litotomi. A:
R/ pasien mengatakn selalu Masalah belum teratasi.
menjaga posisi dengan posisi P:
litotomi Lanjutkan intervensi (1, 2,3 &
4. Melakukan episiotomy bila perlu. 4).
H/ episiotomy belum dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI 2
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 18 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
berhubungan dengan H/ : - pasien mengatakan senang
peningkatan his TD : 130/70 mmHg dapat melahirkan bayi nya
Pols: 90x/menit dengan selamat
RR : 23x/menit - pasien mengatakan nyeri
Suhu: 37ºC perut dan tulang belakang
2. Memonitor DJJ dan His sedikit berkurang
H/ : - pasien mengatakan nyeri
His tambah kuat, DJJ 150x/mnt, pada bagian perineum
effecement 90%,letak kepala
3. melakukan  pemeriksaan dalam O:
H/: pembukaan 10 cm ( lengkap ) - Tampak gembira
4. mengajarkan ibu cara mengedan - TD : 130/70 mmHg
yang  benar
H/: pasien dapat mengedan dengan - Pols: 90x/menit
benar saat ada kontraksi - RR : 23x/menit
5. memimpin  persalinan - Suhu: 37ºC
H/ : persalinan dilakukan - bayi lahir secara normal
6. melakukan episiotomy bila  perlu jam 12.20 wit, jenis
H/: dilakukan episiotomy pada kelamin laki-laki, BB 2900
bagian perineum gr, PJ=51 cm
7. melahirkan bayi dengan segera
H/ : bayi lahir secara normal jam Anus =+

12.20 wit, jenis kelamin laki-laki, - Plasenta lahir lengkap jam

BB 2900 gr, PJ=51 cm 12.30 wit
A : inpartu kala II sebagian
Anus =+ teratasi

Plasenta lahir lengkap jam 12.30 wit P:

2 Perubahan curah 1. Memantau TD dan nadi (setiap 5-15 S:

menit). Perhatikan jumlah dan Pasien mengatakan lega dan
jantung berhubungan konsentrasi haluaran urin sudah tidak kelelahan
dengan fluktuasi H/ TTV O:
TD : 130/70 mmHg - TTV
pada aliran balik Pols: 80x/menit TD : 130/70 mmHg
vena, perubahan 2. Menganjurkan klien untuk Pols: 90x/menit
inhalasi/ekhalasi selama upaya - pasien dapat melakukan
pada tahanan R/ pasien dapat melakukan inhalasi/ ekhalasi
vaskular sistemik inhalasi/ ekhalasi
3. Memantau DJJ setelah kontraksi A : Masalah teratasi
atau upaya mengejan
 H/ DJJ 145x/m, pasien tampak
memgejan dengan teratur
4. menganjurkan klien/pasangan
memilih  posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
R/ pasien mengatakan nyaman
dengan posisi litotomi.
3 Resiko cidera janin 5. Mengkaji perkembangan uterus
berhubungan dengan melalui pemeriksaan internal.
Janin terjepit dijalan H/ tampak kontraksinya cepat dan
lahir pembukaanya sudah 10cm
6. Menganjurkan pasien untuk
inhalasi/ ekhalasi selama
mengejan.
R/pasien tampak mengejan
dengan baik.
7. Menganjurkan pasien
mempertahankan posisi litotomi.
R/ pasien mengatakn selalu
menjaga posisi dengan posisi
litotomi
8. Melakukan episiotomy bila perlu.
H/ episiotomy belum dilakukan
P : hentikan intervensi
S:
pasien mengatakn selalu
menjaga posisi
pasien mengtakan dapat
mengejan dengan benar
O : bayi lahir secara normal
jam 12.20 wit, jenis kelamin
laki-laki, BB 2900 gr, PJ=51
cm
Anus =+
Plasenta lahir lengkap jam
12.30 wit
Bayi tidak terlilit tali pusat
A : Masalah teratasi.
P : hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI 3
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 19 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan H/ :
Peregangan pada TD : 130/70 mmHg
perineum Pols: 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu: 37ºC
2. Mengajarkan relaksasi Tarik
napas dalam
H/ : pasien dapat melakukan
relaksasi secara mandiri
3. Menganjurkan klien untuk miring
kiri/kanan secara perlahan
H/ : Klien dapat melakukan
dengan sedikit di bantu
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada bagian perut
Dan sedikit nyeri pada
bagian perineum
O : Tampak tenang
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu: 37ºC
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi