ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN G2P0A1, INPARTU KALA II DI RUANG KEBIDANAN
RUMAH SAKIT RSMI JAYAPURA

Oleh:

ZAHARIA
NIM : 144011.01.18.189

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY
J A Y A P U RA
2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah swt, karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis telah mampu menyelesaikan makalah
berjudul “Inpartu Kala II. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu
tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas
Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini penulis banyak mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu, penulis mengucapkan terima
kasih kepada:
1. Ibu Hilda N Kondoy, S.ST,.MPH selaku dosen mata kuliah yang
telah membantu penulis selama menyusun makalah ini.
2. Kedua orang tua penulis yang selalu memberikan motivasi dan
selalu mendoakan Semoga Allah swt. Memberikan balasan yang
berlipat ganda.
Makalah ini bukanlah karya yang sempurna karena masih memiliki
banyak kekurangan, baik dalam hal isi maupun sistematika dan teknik
penulisannya. Oleh sebab itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun demi kesempurnaan makalah ini. Akhirnya semoga
makalah ini bisa memberikan manfaat bagi penulis dan bagi pembaca. Amin.

Jayapura, 16 juni 2020

Penulis
 DAFATAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFATAR ISI.............................................................................................................iii
BAB I.............................................................................................................................1
PENDAHULUAN.........................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG........................................................................................1
B. TUJUAN.............................................................................................................2
BAB II...........................................................................................................................3
KONSEP DASAR.........................................................................................................3
A. PENGERTIAN...................................................................................................3
B. ETIOLOGI..........................................................................................................3
C. PATOFISIOLOGI..............................................................................................3
D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN...........................................................6
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK......................................................................7
F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN.............................8
G. PATHWAY......................................................................................................10
BAB III........................................................................................................................14
KONSEP KEPERAWATAN......................................................................................14
A. PENGKAJIAN.................................................................................................14
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN......................................................................17
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL....................................18
D. IMPLEMENTASI............................................................................................33
E. EVALUASI......................................................................................................33
BAB IV........................................................................................................................35
TINJAUAN KASUS...................................................................................................35
A. DATA SUBJEKTIF.........................................................................................35
B. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif)...........................................40
 C. Pemeriksaan Laboratorium...............................................................................43
D. Pemeriksaan Penunjang Lain:..........................................................................43
VT( Vagina Toucher):..............................................................................................43
E. Therapi: -..........................................................................................................43
F. Klasifikasi.........................................................................................................43
G. Analisa Data.....................................................................................................44
BAB V.........................................................................................................................62
PENUTUP...................................................................................................................62
A. KESIMPULAN................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................63
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama
disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran.
Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat
dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua
dasawarsa terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan
anggota masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan
mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi
komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan
komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu
upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang
terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan
dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk
menatalaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas,
pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi
keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat
keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu
hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada
akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak
kematian ibu dan anak. Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan
persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat

1
 ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang
mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.

B. TUJUAN

Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini, sebagai berikut :
1. Mendukung ibu, pasangan dan keluarga selama persalinan dan periodenya.
2. Member reaksi terhadap kebutuhan ibu, pasangan dan keluarga.
3. Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan tepat.
4. Mengantisipasi masalah potensial.
5. Menjelaskan secara umum mengenai faktor yang mempengaruhi persalinan.

2
 BAB II
KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari
vagina. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
(Prawirohardjo, 2001)
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai secara spontan,
beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan. Dari
seluruh persalinan, didapatkan lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal dan sekitar
15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -
10% saja yang membutuhkan seksio sesarea. Namun kenyataannya menurut sensus survey
demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 bahwa kematian ibu penyebab utama
adalah komplikasi karena partus lama. Insiden ini menyebabkan persalinan sering
berlangsung ditengah proses persalinan dengan tindakan.

C. ETIOLOGI

Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu persalinan
menjadi multifaktor. Beberapa teori yang kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap
kejadian persalinan, yaitu faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

D. PATOFISIOLOGI

1. Kala satu (kala pembukaan)

3
 Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau dikenal dengan
“his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun kekuatannya) hingga serviks
berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari
mulai adanya pembukaan sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his
yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-
jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase laten
1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan ke sedang,
durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik.
3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau pecahnya
membran/ketuban buatan (AROM).
5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
b. Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2 sampai 14 jam
(multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5 menit terpisah,
40 sampai 70 detik.
3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat.
4) Dimulainya penurunan janin.
5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi yang intensif;
perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
c. Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm
6) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
7) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3 menit terpisah,
45 sampai 90 detik.
8) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak mampu
menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam persalinan).
9) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan usus mungkin
terjadi.

4
 10) Desakan untuk mengejan terjadi.
11) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan pengeluaran
air ketuban.
2. Kala dua (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan kala pengeluaran bayi.
Tanda dan gejala kala dua adalah:
a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya.
c. Perineum menonjol.
d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur. Umumnya
ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan diikuti keinginan meneran.
Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk meneran akan mendorong bayi keluar. Kala
dua berlangsung hingga 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.

Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke ruang panggul
sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
ingin meneran, karena adanya penekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau
buang air besar yang ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah
janin akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva membuka
dan perineum menonjol.

Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan amplitudo sekitar
60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah
tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat
dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan
his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui
bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar
hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi:

5
 a. Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingg
ASI dapat dikeluarkan.
b. Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri.
c. Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan
postpartum.

E. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu bawah
panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau beberapa jam sebelum
persalinan. Penurunan kepala janin biasanya bervariasi waktunya pada primigravida
maupun multigravida. Pada primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia
kehamilan 36 minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38
minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada jaringan otot
dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-posterior sedikit
bertambah luas.
b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri turun dan
perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga panggul akan
menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior panggul. Kondisi ini membuat
ibu sering mengalami frekuensi berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat
menahan kontraksi untuk berkemih.
d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia kehamilan
matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak menimbulkan nyeri. Kondisi
ini dipengaruhi adanya penekanan kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada
saat kepala janin memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon

6
 estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu
sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi uterus akan
muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut
dengan gejala false labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina. Konsentrasinya
pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti lender. Dengan demikian serviks
mulai mengalami pendataran (effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug
mucus adalah yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
(blood sleem).
2. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks contraction
semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus
untuk mengakomodasi bagian terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali
terjadi sebelum persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang
terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak
lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya semakin
lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat miometrium meregang sehingga
membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada
awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan bercampur
dengan darah.
c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung bila ada
masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan gejala persalinan
normal.
d. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah mengalami effacement
(pendataran) dan dilatasi (pembukaan).
e.

7
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan darah lengkap

1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
2) Golongan darah = A, B, AB, & O
3) Faktor RH = +/-
4) Waktu pembekuan
5) Protein urine
6) Urine reduksi
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
c. Amniosintesis
Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh
janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau melanjutkan
kehamilan.
d. Amnioskopi
Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi
persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37

minggu:
1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan
shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:
a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul
dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontra-
indikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat
diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali
jika ada kontra-indikasi).

8
 c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat
badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan :
induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka
penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.
Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu ke
atas adalah sebagai berikut:
12) Penderita di rawat inap
a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan
4 g bokong kiri
d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4
jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg
lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
13) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan
tablet katapres 3x½ tablet sehari.
14) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan
kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1 ampul.
15) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus
dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau
sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
16) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita
dilarang mengedan
17) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia
uteri.
18) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan dosis 4 gr
setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.

9
19) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.

10
H. PATHWAY

Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin prostaglandin

Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang

Kerentanan otot kontraksi otot

rahim ↑ rahim

Kala I

Laten aktif

estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑

progesteron dan meregang

oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus

11
 rahim maternal 4-8 cm

kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada

prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan

kontraksi uterus hipoksia jaringan

nyeri Resti cedera Resti kerusakan Resti kerusakan

pd janin pertukaran gas pertukaran gas

Transisi

metabolisme ↑ kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓ menekan janin

aliran balik vena ↓

Hipoksia jaringan

12
 Kala II

Resti penurunan
curah jantung
Kontraksi uterus Kelelahan Pada ibu pada
kala I

Dorongan fetus ke Dorong kuat pada janin ke

uterus dan serviks arah serviks dan perinium Upaya meneran lemah dan
terputus putus

regangan pada Terjadi peregangan yang

uterus dan serviks ↑ sangat besar di daerah Tahanan serviks terhadap
serviks&perinium janin

Perangansangan
reseptor nyeri pada Resiko Kerusakan Janin terjepit di jalan lahir
uterus dan serviks Integritas Kulit (Ibu)

Risiko Cidera Janin

Nyeri

13
14
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a. Pengkajian kala I
1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)

3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari  plak lendir

4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi
dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:

15
 1) Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin
2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

16
 8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III

1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan
cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap
pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.

17
 c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

18
 4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai
darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga

J. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :

19
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien
dan non verbal. sehingga dapat ditentukan
intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, 2. Mempertahankan kandung kemih
palpitasi di atas simpisis pubis. bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan 3. Mengejan yang efektif
yang efektif dan relaksasi saat meminimalkan nyeri dan tenaga
tidak ada his. yang dikeluarkan sehingga pasien
tidak kelelahan.

4. Berikan analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida atau meperidin
hidroklorida per IV/IM diantara
kontraksi.

20
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan 2. Persalinan lama dengan
perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stres berat, infeksi dan
hemorargi karena ruptur uteri
menempatkan janin pada resiko
tinggi terhadap hipoksia dan
cedera
3)
3. Lakukan pemeriksaan leophod 3. Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu dan posterior
memerlukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan lama.
4. Posisikan janin miring 4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi
terlentang.
5. Kolaborasi dalam pemberian O2 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
fekal
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

21
 Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output
dan haluaran urine cairan sehingga tidak terjadi
dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering berkemih 2. Tekanan dari bagian presentasi
1-2 jam dari kandung kemih sering
menurunkan sensasi dan
mengganggu pengosongan
komplit.
3. Palpasi di atas simpisis pubis 3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan.
4. Kolaborasi dalam melakukan 4. Distensi kandung kemih dapat
kateterisasi menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya janin, menimbulkan
trauma pada presentasi janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai

darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor 1. Situasi resiko tinggi

22
 maternal/kondisi yang mempengaruhi sirkulasi,
menurunkan uteroplasenta. kemungkinan dimanifestasikan
dengan hipoksia.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit 2. Bradikardi atau takikardi
merupakan indikasi dari
kemungkinan penurunan yang
memerlukan intervensi khusus.
3. Periksa DJJ segera setelah 3. Mendeteksi distres janin karena
ketuban pecah (periksa setiap 15 prolaps tali pusat.
menit).
4. Pertahankan dan catat warna, 4. Pada presentasi vertex, hipoksia
jumlah amnion saat ketuban lama menyebabkan cairan amnion
pecah. berwarna mekonium karena vagal
yang merilekskan spingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Ajarkan pasien menarik napas 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
dalam. sehingga tidak terjadi kelelahan.

5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi. 1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat 5-10mmHg, kecuali

23
 selama fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat
terjadi bila ada hipertensi
intrapartal yang selanjutnya
meningkatkan tekanan darah.
2. Pantau adanya edema dan 2. Kelebihan retensi cairan
luasnya, pantau DJJ. menempatkan klien pada resiko
terhadap perubahan sirkulasi,
dengan kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan
sebagai deselerasi lanjut.
3. Catat masukan parenteral dan oral 3. Tirah baring meningkatkan curah
dan haluaran secara akurat. Ukur jantung dan haluaran urine dengan
berat jenin bila fungsi ginjal penurunan berat jenis urine.
menurun. Peningkatan berat jenis dan/atau
reduksi dalam haluaran urine
menandakan dehidrasi atau
kemungkinan terjadinya
hipertensi.
4. Tes urin terhadap albumin 4. Menandakan spasme glomerulus,
yang menurunkan reabsorpsi
albumin. Kadar lebih dari +2
menandakan gangguan ginjal,
kadar +1 atau lebih rendah
mungkin terjadi karena
katabolisme otot yang terjadi pada
latihan atau peningkatan
metabolisme pada periode
intrapartal.

b. Kala II

24
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi kebutuhan ;
ketidaknyamanan dan sumbernya memungkinkan intevensi
2. Pantau dan catat aktivitas uterus yang tepat
pada setiap kontraksi 2. Memberikan
3. Berikan dukungan dan informasi informasi/dokumentasi legal
yang berhubungan dengan tentang kemajuan kontinu ;
kemajuan persalinan membantu mengidentifikasi
4. Anjurkan klien atau pasangan pola kontraksi abnormal,
untuk mengatur upaya mengejan memungkinkan pengkajian
dengan spontan, daripada dan intervensi segera
dilakukan terus-menerus, 3. Pertahankan supaya
mendorong selama kontraksi pasangan tetap mendapatkan
5. Pantau penonjolan perineal dan informasi tentang perkiraan
rektal, pembukaan muara vagina kelahiran ; menguatkan
dan tempat janin bahwa upaya-upaya yang
6. Bantu klien memilih posisi dilakukan itu berarti
optimal untuk mengejan (Mis 4. Upaya mengejan spontan
jongkok, rekumben lateral, posisi yang bukan terus menerus
semi fowler atau penggunaan menghindari efek negatif dai
kursi melahirkan). Kaji valsava manuver berkenaan
keefektifan upaya untuk mengejan denan penurunan kadar
; bantu klien untuk merelakskan oksigen ibu dan janin

25
 semua otot dan beristirahat 5. Pemutaran anal ke arah luar
diantara kontraksi dan penonjolan perineal
terjadi saat verteks janin
turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
terhadap penggunaan forsep

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 1. Peningkatan curah jantung
menit). Perhatikan jumlah dan 30%-50% terjadi pada tahap
konsentrasi haluaran urin pengeluaran, penajaman pada
2. Anjurkan klien untuk puncak kontraksi uterus dan
inhalasi/ekhalasi selama upaya kembali secara lambat pada
mengejan, dengan menggunakan status prakontraksi, saat
teknik glotis terbuka dan menahan kontraksi menurun atau

26
 napas tidak lebih dari 5 detik. berhenti
Katakan pada klien untuk 2. Valsava manuver yang lama
mendorong hanya bila ia dan berulang, terjadi bila klien
merasakan dorongan untuk menahan napas saat
melakukannya (dorongan tidak mendorong terhadap glotis
boleh dipaksakan) yang tertutup, akhirnya
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau mengganggu aliran bali vena
upaya mengejan dan menurunkan curah jantung,
4. Anjurkan klien/pasangan memilih TD dan tekanan nadi
posisi persalinan yang 3. Mendeteksi bradikardia janin
mengoptimalkan sirkulasi seperti dan hipoksia berkenaan dengan
posisi rekumben lateral, posisi penurunan sirkulasi maternal
fowler atau berjongkok dan penurunan perfusi plasenta
5. Atur infus IV sesuai indikasi ; yang disebabkan oleh valsava
pantau pemberian oksitosin dan manuver atau posisi yang tidak
turunkan kecepatan bila perlu tepat
4. Posisi rekumben tegak dan
lateral mencegah oklusi vena
kava inferior dan obstruksi
aorta, mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah
hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada
kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan
pemberian obat kedaruratan

3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola

kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :

27
 1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi Rasional

1. Bantu klien/pasangan dengan 1. Membantu meningkatkan

posisi yang tepat, pernapasan dan peregangan bertahap dari
upaya untuk rileks perineal dan jaringan vagina
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan 2. Menungkinkan melahirkan
manuver tangan ; berikan tekanan lambat saat kepala bayi telah
pada dagu janin melalui perineum distensi di perineum 5 cm ;
ibu saat tekanan pengeluaran pada menurunkan trauma pada
oksiput dengan tangan lain jaringan ibu
3. Bantu dengan episiotomi garis 3. Episiotomi dapat mencegah
tengah atau mediolateral bila robekan perineum pada kasus
perlu bayi besar, persalinan cepat
4. Bantu dengan penggunaan forsep dan ketidakcukupan relaksasi
pada kepala janin, bila perlu perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat
karena penggunaan forsep,
yang dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi

c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
 TD : 100-120/60-80 mmHg
 RR : 16-20x/menit

28
  N : 60-80x/menit
 S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena
efek samping okxytocin yang
sering terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. jika ditemukan tanda-tanda
dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam
3. Catat waktu dan mekanisme waktu 5menit setelah kelahiran,
pelepasan plasenta. lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas
makan lebih banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.
4. Kolaborasi dalam pemberian
cairan perenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat

29
 diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam. mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan
fundus untuk menurunkan nyeri otot-otot dan mencegah
dan resiko perdarahan perdarahan.

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan
dengan perlahan plasenta
2. Masase fundus secara perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma
setelah pengeluaran plasenta berlebihan pada fundus
3. Bersihkan vulva dan perineum 3. Menghilangkan kemungkinan
dengan air dan larutan kontaminan yang dapat
antiseptik steril, berikan mengakibatkan infeksi saluran
pembalut. asenden selama periode
4. Rendahkan kaki klien secara pascapartum
simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari
5. Kolaborasi pemberian regangan otot
oksitosin IV, posisikan 5. Meningkatkan kontraktilitas
kembali uterus di bawah miometrium uterus

30
 pengaruh anastesi, dan berikan 6. Membatasi potensial infeksi
ergonovin maleat IM setelah endometrial
penempatan uterus kembali
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ meningkat
karena dehidrasi dan kehilangan
cairan.
3. Ukur masukan cairan dan 3. Mengetahui adanya dehidrasi
haluaran urine. sehingga dapat segega dilakukan
intervensi yang tepat.
4. Berikan masukan cairan 4. Mengganti kehilangan cairan.
peroral/parenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks

31
 3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah
fundus untuk menurunkan nyeri
dan resiko perdarahan
Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu
mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan
otot-otot dan mencegah
perdarahan.

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu. 1. Perubahan suhu menandakan
terjadinya infeksi.
2. Kaji tanda-tanda infeksi. 2. Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor, rubor, tumor dan
fungsiolaesia menandakan
terjadinya infeksi segera berikan
intervensi yang tepat.
3. Pertahankan tehnik aseptik. 3. Tehnik aseptik menurunkan resiko
terjadinya infeksi kepada pasien
ataupun perawat.

32
 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Antibiotik sesuai indikasi
antibiotik dan kaji efek samping membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi
sehingga pasien tidak mengalami
efek samping yang tidak
diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan bayi 1. Kontak mata, posisi menghadap
serta keluarganya. wajah menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran bayinya.
2. Perilaku atau pengunggkapan
2. Catat adanya pengungkapan atau secara verbal mengenai
perilaku yang menunjukkan kekecewaan terhadap kelahiran,
kekecewaan. berikan KIE tentang keadaan bayi
dan penanganan yang tepat.
3. Berikan ibu menyusui bayinya. 3. Menyusui secara dini
memberikan kesempatan kepada
bayi lebih dekat dengan ibu dan
mendapatkan nutrisi penting dari
ASI.
4. Anjurkan pasien dan keluarga 4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga
menggendong bayinya memberikan kehangatan pada
bayi sehingga bayi menjadi

33
 tenang.

K. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan

keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan
yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..

L. EVALUASI

a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.
BAB IV
TINJAUAN KASUS

Tgl MRS : 16 April 2020 jam 16.00.

34
Tgl Pengkajian : 16 April 2020 jam 16.30.
Ruangan : Kebidanan
Diagnosa Medis : G2P0A1, Inpartu kala II.
Nama Mahasiswa : ZAHARIA

A. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 21 tahun
Suku/kebangsaan : Panai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Angkasa

Nama suami : Tn. B

Umur : 25 tahun
Suku/kebangsaan : Paniai/Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat : Angkasa

b. Riwayat social
Status perkawinan : Menikah
Perkawinan ke :1
Umur ketika menikah :
a. Istri : 20 tahun
b. Suami : 24 tahun
c. Lama menikah : 1 tahun

 
c. Riwayat Kesehatan
Pada Tanggal : 16 April 2020 jam 16.30.
1. Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Riwayat Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah sampai belakang sejak tanggal
16 April 2020 jam 01.00, sudah keluar lender campur darah dari vagina. Skala nyeri
7 (1-10)

P (Palliative) : kontraksi uterus

Q (Quantitas/Qualitas) : mules seperti mau BAB
R (Region) : perut bagian bawah sampai belakang
S (Scale) : 7 dari (1-10)
T (Timing) : 5-10 menit dalam 25 detik

35
 d. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN KEADAAN ANAK NIFA KB

Suam S
N
i Umur Lama
o Penyu Penolo Jen Penyu H/ J BB/P Penyu Y
ke Kehamila Menyu Jenis
lit ng is lit M K B lit a
n sui
1 1 10 Abortu - - - - - - - - Ti -
minggu s da
k
2 1 39 Tidak Bidan Nor Nyeri - - - - - Ti -
minggu ada dan mal diserta da
dokter lendir k
berca
mpur
darah
yang
keluar
dari
vagina

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

Gravida, Para,Abortus : G2P0A1
HPHT : 2Juli 2019
Taksiran Persalinan (TP) : 9 April 2020
Umur Kehamilan : 39 minggu
Pergerakan Janin : minggu ke 20 (pertama kali)
Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x/ 24 jam

Riwayat ANC:
1. Tempat : PKM
2. Frekuensi : 5x
3. Trimester I : 2x
4. Trimester II : 2x
5. Trimester III : 1x

Imunisasi TT :

36
 1. TT1 : 1x
2. TT2 : 1x
3. TT Lengkap : lengkap

Keluhan pada :
1. Trimester I : mual dan muntah
2. Trimester II : tidak ada keluhan
3. Trimester III : tulang belakang terasa nyeri

Keluhan – keluhan yang dirasakan :

1. Rasa lelah : ada
2. Mual muntah yang lama : ada
3. Nyeri perut : ada
4. Panas menggigil : tidak ada
5. Sakit kepala berat / terus menerus : tidak ada
6. Penglihatan kabur : tidak ada
7. Rasa nyeri, panas waktu BAK : tidak ada
8. Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : tidak ada
9. Pengeluaran cairan pervagina : ada
10. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
11. Odema : tidak ada

Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan

Jenis Obat : tidak ada
Alasan : tidak ada

f. Riwayat Persalinan Sekarang

Lama persalinan :
1. Kala I : 7 jam 30 menit
2. Kala II : 1 jam 15 menit
3. Kala III :-
4. Kala IV :-

Penyulit dalam persalinan : tidak ada

Keterangan Kelahiran :
1. Ibu Bersalin :-
2. Penolong :-
3. BB / PB Bayi :-
4. A/S :-
5. IMD :-

g. Riwayat Ginekologi :
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : Pasien mengatakan haid pertama pada usia 12 tahun
Siklus Haid : Pasien mengatakan siklus menstruasinya 28 hari
Teratur/ tidak teratur : Pasien mengatakan haidnya teratur setiap bulan
37
 Sifat darah : Pasien mengatakn darahnya encer dan berwarna merah
Banyak : Pasien mengatakan saat haid sehari ganti pembalut 2-
3/hari
Lamanya : Pasien mengatakan lamanya haid 6 hari
Dismenorhoe : Pasien mengatakan kadang nyeri saat haid
Keluhan : Perut bagian bawah msakit saat menjelang H1-H3
Cara Mengatasi : Pasien menggosok perut dengar minyak angina

2. Riwayat Penyakit / Keluhan Pada System Reproduski

Keputihan : Pasien mengatakan mengalami keputihan menjelang menstruasi
Benjolan / Massa : Tidak ada

h. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Penyakit Jantung : tidak ada
Penyakit Skizoprenia : tidak ada
Penyakit Hipertensi : tidak ada
Penyakit Diabetes Melitus: tidak ada

i. Pola Kebutuhan Dasar

1. Diet
a. Makan
Frekuensi : 3x/hari
Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur, kadang buah
Perubahan makan yang dialami : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
b. Minum
Frekuensi : ± 6-7 gelas/hari
Minuman tambahan: Teh hangat
Frekuensi : 2 gelas/hari

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 5-6x/har
Warna : Kuning jernih
Banyaknya : 1.250 cc/BAK
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Warna : Kecoklatan
Konsistensi : Padat
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada

3. Pola Istirahat dan Tidur

38
a. Tidur siang
Frekuensi : Tidak ada
Keluhan : Pasien mengatakan tidak bisa tidur siang karna nyeri
Cara mengatasi : Tidak ada
b. Tidur malam
Frekuensi : ± 6-7 jam
Keluhan : nyeri perut bagian bawah
Cara mengatasi : mencari posisi nyaman

4. Seksualitas
Coitus/senggama : Pasien mengatakan hubungan seksual 3 x/minggu
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada

5. Aktifitas Sehari – Hari

Pekerjaan : IRT
Lama : Sesuai pekerjaan lama
Jarak tempuh :-
Alat transportasi : -

6. Imunisasi
TT1 : Kehamilan minggu ke : 28 minggu
TTII : Kehamilan minggu ke : 32 minggu

7. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan

Jenis : Belum pernah
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita

Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TBC Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Gamelli : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

9. Riwayat Penyakit Keluarga  

pasien mengatakan bahwa baik dari keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatritis, dan epilepsi   

10. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok
Minuman Keras : Pasien mengatakan tidak minum minuman keras

39
 Obat-obat terlarang : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang

11. Data Psikologi

Status emosional : Pasien mengatakan cemas jika keluhanya mempengaruhi tumbuh
kembang janin
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima

B. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif)

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : Composmetis
c. Keadaan Vital
TD : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37ºC

d. Berat badan
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 66 kg

e. Rambut
Jenis rambut : Ikal / bergelombang
Distribusi : Merata, tidak rontok
Kebersihan : Tidak terdapat ketombe
Kelainan : Tidak ditemukan ketombe

f. Wajah
Cloasma gravidarum : Terdapat closma gravidarum di area wajah pasien
Oedema : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

g. Mata
Sklera : Tampak tidak ikterik
Konjungtiva : Tampak anemis
Kelopak mata : Mata tampak miosis
Kelainan : Tidak ada kelainan

h. Hidung
Polip : Tidak ada polip
Sekret : Tidak ada penumoukan secret
Sinositis : Tidak ada peradangan
Kelainan : Tidak ada kelainan

i. Mulut dan gigi

Lidah : Tampak merah muda
40
 Tonsil : Tidak terdapat adanya peradangan pada tonsil
Stomatitis : Tidak terdapat Stomatitis
Epulsi : Tidak terdapat epulsi
Gigi : Gigi rapi, tampak adanya karies gigi
Kelainan : Tidak ada

j. Telinga
Letak : Tampak simetris antara kanan/kiri
Serumen : Tidak terdapat adanya
OMA : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

k. Leher
Kelenjar tiroid : Tidan ada pembengkakkan pada kelenjar teroid
Kulit : tugor kulit baik

l. Dada
Letak payudara : Tampak simetris antara kiri/kanan dan membesar
Areola mamae : Hiperpigmentasi
Puting susu : menonjol +/-+
Colostrum : +/+
Massa/ benjolan : Tidak terdapat benjolan
Kelainan : Tidak ada

m. Aksila
Pembengkakan kelenjar : tidak ada
Kebersihan : bersih

n. Abdomen
Inspeksi
Bekas luka / operasi : tidak ada
Linea nigra : ada (+)
Striae Albicans : tidak ada
Striae Livid : terdapat striae livide
Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari bawah PX
Leopold II : Punggung Kiri(Puki)
Leopold III : bagian Kepala bagian bawah
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP.
Letak : membujur
Presentasi : kepala

Kontraksi/his : Kontraksi uterus

Frekuensi : 3x dalam 10 menit lamanya 40 detik
TBBJ : 2900 gram
Auskultasi

41
 DJJ : terdengar
Frekuensi : 144 x/mnt

o. Pinggang dan Punggung

Inspeksi
Posisi tulang belakang : simetris
Palpasi
Nyeri : ada

p. Genetalia
Vulva dan Vagina : keluar lender campur darah dari vagina
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Bekas luka parut : tidak ada

Anus
Hemoroid : tidak ada
Kelainan : tidak ada

q. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Tangan dan jari : simetris
Palpasi
Kelainan : tidak ada

Ektremitas Bawah
Inspeksi
Tibia kaki : simetris
Varices : tidak ada
Palpasi
Kelainan : tidak ada

Perkusi
Refleks patela : +/+

C. Pemeriksaan Laboratorium

HB : 11%
Protein Urine :-
Glukosa :-

D. Pemeriksaan Penunjang Lain:

VT( Vagina Toucher):

42
 Portio : tidak tebal lunak
Pembukaan :10 CM(lengkap)
Selaput Ketuban :+
Penurunan kepala : Hodge III
Petunjuk : UUK didepan

E. Therapi: -

F. Klasifikasi

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan : Pasien tampak :
 nyeri perut bagian bawah sampai  KU : Baik
belakang  Kesadaran : composmentis
P : Kontraksi uterus  TTV
Q : mules seperti mau BAB TD : 130/70 mmHg
R : perut bagian bawah sampai Pols : 80x/menit
belakang RR : 20x/menit
S : 7 dari (1-10) Suhu : 37ºC
T : 5-10 menit dalam 25 detik  Berat badan
 saat ada kontraksi ibu ingin BB sebelum hamil : 50 kg
mengedan BB sekarang : 66 kg
 measa kelelahan  Abdomen
 sudah keluar lendir campur darah Inspeksi
dari vagina Linea nigra : ada (+)
 Palpasi
 hamil pertama abortus pada usia Leopold I : TFU 2 jari bawah PX
kehamilan 10 minggu Leopold II : Punggung Kiri(Puki)
 Riwayat Kehamilan Sekarang Leopold III : bagian Kepala bagian
Gravida, Para,Abortus : G2P0A1 bawah
HPHT : 2Juli 2019 Leopold IV : kepala sudah masuk
Taksiran Persalinan (TP) : 9 April PAP.
2020 Umur Kehamilan : 39 Letak : membujur
minggu Presentasi : kepala
Pergerakan Janin : minggu ke 20 Kontraksi/his : Kontraksi
(pertama kali) uterus
Pergerakan anak dalam 24 jam Frekuensi : 3x dalam 10 menit
terakhir : 10x/ 24 jam lamanya 40 detik
 Keluhan pada TBBJ : 2900 gram
Trimester I : mual dan muntah Auskultasi
Trimester II: tidak ada keluhan DJJ : terdengar
Trimester III : tulang belakang Frekuensi : 144 x/mnt
terasa nyeri  keluar lender campur darah dari
vagina
 pemeriksaan lab : HB = 11%

43
  Pemeriksaan Penunjang Lain:
VT( Vagina Toucher):
Portio : tidak
tebal lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban : +
Penurunan kepala : Hodge III
Petunjuk : UUK didepan


G. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Kontraksi uterus Nyeri akut
Pasien mengatakan
 nyeri perut bagian Dorongan fetus ke uterus &
bawah sampai serviks
belakang
P : Kontraksi uterus Regangan pada uterus &
Q : mules seperti serviks naik
mau BAB
R : perut bagian Perangsangan reseptor
bawah sampai nyeri pada uterus & serviks
belakang
S : 7 dari (1-10) Nyeri akut
T : 5-10 menit
dalam 25 detik
 saat ada kontraksi
ibu ingin
mengedan
 sudah keluar lendir
campur darah dari
vagina
DO :
Pasien tampak :
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC
 Palpasi
Leopold I : TFU 2
jari bawah PX
Leopold II :

44
 Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
Frekuensi : 3x
dalam 10 menit
lamanya 40 detik
TBBJ :
2900 gram
Auskultasi
DJJ :
terdengar
Frekuensi : 144
x/mnt
2 DS: Kelelahan pada ibu pada Perubahan curah
Pasien mengatakan kala I jantung
 nyeri perut bagian
bawah sampai Upaya meneran lemah dan
belakang terputus putus
P : Kontraksi uterus
Q : mules seperti Tahanan serviks terhadap
mau BAB janin
R : perut bagian
bawah sampai Fluktuasis pada aliran balik
belakang vena
S : 7 dari (1-10)
T : 5-10 menit Perunahan pada tahanan
dalam 25 detik vaskuler sistematik
 saat ada kontraksi
ibu ingin Perubahan curah jantung
mengedan
 merasa kelelahan
DO :
Pasien tampak :

 keluar lender
campur darah dari

45
 vagina
 Palpasi
Leopold I : TFU 2
jari bawah PX
Leopold II :
Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala :
Hodge III
Petunjuk : UUK
didepan
 TTV
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC

46
3 DS : - Kelelahan pada ibu pada Resiko cidera
kala I janin
DO :
Pasien tampak : Upaya meneran lemah dan
terputus putus
 keluar lender
campur darah dari Tahanan serviks terhadap
vagina janin
 Palpasi
Leopold I : TFU 2 Janin terjepit dijalan lahir
jari bawah PX
Leopold II : Resiko cidera janin
Punggung
Kiri(Puki)
Leopold III :
bagian Kepala
bagian bawah
Leopold IV :
kepala sudah masuk
PAP.
Letak :
membujur
Presentasi : kepala
Kontraksi/his :
Kontraksi uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala :
Hodge III
Petunjuk : UUK
didepan

47
 RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. A Tanggal Pengkajian : 16 April 2020 jam 16.30

Tanggal MRS : 16 April 2020 jam 16.00. Diagnosa Medis : G2P0A1 Inpartu kala II

N DIAGNOSA PERENCANAAN TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL JAM
1 Nyeri akut Setelah 1. Monitor 7. Mengetahui 16 1. Memonitor tanda- S: pasien
berhubungan dengan dlakukan tanda-tanda keadaan april tanda vital mengatakan
peningkatan his tindakan vital umum klien 2020 H/ : perut dan
DS: keperawatan 2. Monitor 8. Mengetahui TD : 130/70 pinggang
Pasien mengatakan 3x24 jam ibu DJJ dan His keadaan mmHg masih sakit
 nyeri perut dapat janin dan Pols: 80x/menit O:
bagian bawah mengontrol kontraksi RR : 20x/menit
sampai belakang rasa nyeri ibu Suhu: 37ºC - Tampak
P : Kontraksi KH: 3. Ajarkan 9. mengurangi berkering
uterus - mengungk teknik nyeri dan at,
Q : mules seperti apkan relaksasi memudahka 2. Memonitor DJJ - TD :
mau BAB penurunan n kemajuan dan His 130/70
R : perut bagian nyeri persalinan H/ : mmHg
bawah sampai - mengguna 10. memb His tambah kuat, - Pols:
belakang kan teknik erikan rasa DJJ 145x/mnt, 80x/menit
S : 7 dari (1-10) yang 4. Atur posisi nyaman effecement - RR :
T : 5-10 menit tepatuntuk klien 11. menila 75%,letak kepala 20x/menit
dalam 25 detik memperta 5. Awasi respon i keadaan - Suhu:
 saat ada hankanko emosional nyeri 37ºC
kontraksi ibu ntrol nyeri pasienterha - VT ulang
ingin mengedan - istirahat dap proses pembukaa

48
 sudah keluar diantara nyeri 3. mengajarkan n8
lendir campur kontraksi teknik relaksasi - His
12. menge
darah dari vagina 6. lakukan H/ : Pasien dapat tambah
tahui sejauh
DO : pemeriksaa melakukan teknik kuat, DJJ
mana
Pasien tampak : n dalam relaksasi dengan 145x/mnt,
pembukaan
 TTV benar effeceme
13. untuk
TD : 130/70 7. Ajarkan ibu nt
mempercepa
mmHg cara 75%,letak
t  proses
Pols: 80x/menit mengedan 4. mengatur posisi kepala
persalinan
RR : 20x/menit yang  benar klien
14. untuk A : inpartu
Suhu: 37ºC 8. Pimpin H/ : pasien nyaman
kelancaran kala II:
 Palpasi persalinan dengan posisi
persalinan
Leopold I : TFU litotomi P : Lanjutkan
15. memu
2 jari bawah PX 9. lakukan 5. mengawasi respon intervensi 1-
dahkan
Leopold II : episiotomy emosional pasien 11
jalan lahir
Punggung bila  perlu terhadap proses
16. mence
Kiri(Puki) 10. lahirkan nyeri
gah gawat
Leopold III bayi dengan H/ : Pasien tampak
dan aspiksia
: bagian Kepala segera meringis saat
bagian bawah kontraksi
Leopold IV
: kepala sudah
masuk PAP. 6. melakukan
Letak pemeriksaan dalam
: membujur H/: pembukaan 6
Presentasi : cm
kepala
Kontraksi/his

49
 : Kontraksi 7. mengajarkan ibu
uterus cara mengedan
Frekuensi : 3x yang  benar
dalam 10 menit H/: pasien dapat
lamanya 40 detik mengedan dengan
TBBJ benar saat ada
: 2900 gram kontraksi
Auskultasi
DJJ 8. memimpin
: terdengar persalinan
Frekuensi : 144 H/ : Pembukaan
x/mnt belum lengkap jadi
belum dilakukan
persalinan

9. melakukan
episiotomy bila
perlu
H/: Pembukaan
belum lengkap jadi
belum dilakukan
persalinan
10. melahirkan bayi
dengan segera
H/ : Pembukaan
belum lengkap jadi
belum dilakukan
persalinan

50
2 Perubahan curah tidak terjadi 1. Pantau TD 1. Peningkata 1. Memantau TD dan S:
penurunan dan nadi n curah nadi (setiap 5-15 pasien
jantung berhubungan
curah jantung (setiap 5-15 janjung menit). Perhatikan mengatakan
dengan fluktuasi dengan menit). 30%-50% jumlah dan merasa
KH : Perhatikan terjadi konsentrasi kelelahan
pada aliran balik
- Memperta jumlah dan pada tahap haluaran urin O:
vena, perubahan hankan konsentrasi pengeluara H/ TTV - TTV
tanda vital haluaran n. TD : 130/70 TD : 130/70
pada tahanan
yang tepat urin 2. Valsava mmHg mmHg
vaskular sistemik terhadap 2. Anjurkan manuver Pols: 80x/menit Pols:
tahap klien untuk yang lama RR : 20x/menit 80x/menit
DS:
persalinan inhalasi/ekh dan Suhu: 37ºC RR :
Pasien mengatakan
- Menunjuk alasi selama berulang, 2. Menganjurkan 20x/menit
 nyeri perut
kan DJJ upaya terjadi bila klien untuk Suhu: 37ºC
bagian bawah
dan mengjan. klien inhalasi/ekhalasi - pasien
sampai belakang
variabilita 3. Pantau DJJ menahan selama upaya dapat
P : Kontraksi
s dalam setelah napas saat R/ pasien dapat melakukan
uterus
batas kontraksi mendoron melakukan inhalasi/
Q : mules seperti
normal atau upaya g terhadap inhalasi/ ekhalasi ekhalasi
mau BAB mengejan glotis yang 3. Memantau DJJ - DJJ
R : perut bagian 4. Anjurkan tertutup. setelah kontraksi 145x/m,
bawah sampai klien/ 3. Mendeteks atau upaya pasien
belakang pasangan i mengejan tampak
S : 7 dari (1-10) memilih bradikardi H/ DJJ 145x/m, memgejan
T : 5-10 menit posisi a janin dan pasien tampak saat
dalam 25 detik persalinan hipoksia memgejan dengan kontraksi
 sudah keluar yang berkenaan teratur A:
lendir campur mengoptim dengan 4. menganjurkan Masalah
darah dari vagina

51
 DO : alkan penurunan klien/pasangan inpartu kala
Pasien tampak : sirkulasi sirkulasi memilih  posisi II belum
maternal persalinan yang teratasi
 keluar lender dan mengoptimalkan P:
campur darah dari penurunan sirkulasi Lanjutkan
vagina perfusi R/ pasien intervensi
 Palpasi plasenta mengatakan (1,2,3 & 4)
Leopold I : TFU yang nyaman dengan
2 jari bawah PX disebabkan posisi litotomi.
Leopold II : oleh
Punggung valsava
Kiri(Puki) manuver
Leopold III atau posisi
: bagian Kepala yang tidak
bagian bawah tepat
Leopold IV 4. Posisi
: kepala sudah rekumben
masuk PAP. tegak dan
Letak lateral
: membujur mencegah
Presentasi : oklusi
kepala vena kava
Kontraksi/his inferior
: Kontraksi dan
uterus obstruksi
 Pemeriksaan aorta.
Penunjang Lain:
VT :

52
 Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala
: Hodge III
Petunjuk :
UUK didepan
 TTV
TD : 130/70
mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC
3 Resiko cidera janin Setelah 1. Kaji 1. memberikan 1. Mengkaji S:
berhubungan dengan dlakukan perkembanga informasi perkembangan pasien
Janin terjepit dijalan
tindakan n uterus tentang uterus melalui mengatakn
lahir keperawatan melalui gestasi pemeriksaan selalu
DS : - 3x24 jam pemeriksaan janin, internal. menjaga
janin lahir internal. menggamba H/ tampak posisi
DO : dengan 2. Anjurkan rkan kontraksinya cepat O:
Pasien tampak : keadaan pasien untuk iugr,mengid dan pembukaanya - tampak
normal inhalasi/ entifikasi sudah 6 cm kontraksinya
 keluar lender kriteria hasil : ekhalasi kehamilan 2. Menganjurkan cepat dan
campur darah dari 1. Meningkatk selama multi play. pasien untuk pembukaany
vagina an mengejan. 2. Valsava inhalasi/ ekhalasi a sudah 6 cm
 Palpasi kesehatan 3. Anjurkan manuver selama mengejan. - pasien

53
 Leopold I : TFU diri dan pasien yang lama R/pasien tampak tampak
2 jari bawah PX janin. mempertahan dan mengejan dengan mengejan
Leopold II : 2. Bayi lahir kan posisi berulang, baik. dengan baik
Punggung dalam litotomi. terjadi bila 3. Menganjurkan - episiotomy
Kiri(Puki) keadaan 4. Lakukan klien pasien belum
Leopold III normal episiotomy menahan mempertahankan dilakukan
: bagian Kepala 3. Kesehatan bila  perlu. napas saat posisi litotomi. A:
bagian bawah ibu dan mendorong R/ pasien mengatakn Masalah
Leopold IV bayi terhadap selalu menjaga belum
: kepala sudah terjaga. glotis yang posisi dengan posisi teratasi.
masuk PAP. tertutup. litotomi P:
Letak 3. Mengurang 4. Melakukan Lanjutkan
: membujur i cidera. episiotomy bila intervensi
Presentasi : 4. Mempermu perlu. (1,2,3 & 4).
kepala dah jalan H/ episiotomy
Kontraksi/his lahir. belum dilakukan
: Kontraksi
uterus
 Pemeriksaan
Penunjang Lain:
VT :
Portio : tidak tebal
lunak
Pembukaan :10
CM(lengkap)
Selaput Ketuban:+
Penurunan kepala
: Hodge III

54
Petunjuk :
UUK didepan

55
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI 1
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 17 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital S: pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan H/ : perut dan pinggang
peningkatan his TD : 130/70 mmHg Pasien mengatakan mules
Pols: 80x/menit ingin BAB
RR : 20x/menit
Suhu: 37ºC O:
2. Memonitor DJJ dan His - Tampak berkeringat,
H/ : - TD : 130/70 mmHg
His tambah kuat, DJJ 145x/mnt,
- Pols: 85x/menit
effecement 80%,letak kepala
- RR : 22x/menit
3. mengajarkan teknik relaksasi
H/ : Pasien dapat melakukan - Suhu: 37ºC
teknik relaksasi dengan benar - VT ulang  pembukaan 8
4. mengatur posisi klien - His tambah kuat, DJJ
H/ : pasien nyaman dengan posisi 145x/mnt, effecement
litotomi 80%,letak kepala
5. mengawasi respon emosional pasien A : masalah inpartu kala II
terhadap proses nyeri belum teratasi
H/ : Pasien tampak meringis saat
kontraksi P : Lanjutkan intervensi 2,7-
6. melakukan  pemeriksaan dalam 11
H/: pembukaan 8 cm
7. mengajarkan ibu cara mengedan
yang  benar
H/: pasien dapat mengedan
dengan benar saat ada kontraksi
8. memimpin  persalinan
H/ : Pembukaan belum lengkap
jadi belum dilakukan persalinan
9. melakukan episiotomy bila  perlu
H/: Pembukaan belum lengkap
jadi belum dilakukan persalinan
10. melahirkan bayi dengan segera
H/ : Pembukaan belum lengkap
jadi belum dilakukan persalinan
2 Perubahan curah 1. Memantau TD dan nadi (setiap 5- S:
15 menit). Perhatikan jumlah dan Pasien mengatakan merasa
jantung berhubungan
konsentrasi haluaran urin kelelahan

56
 dengan fluktuasi H/ TTV O:
TD : 130/70 mmHg - TTV
pada aliran balik
Pols: 80x/menit TD : 130/70 mmHg
vena, perubahan 2. Menganjurkan klien untuk Pols: 85x/menit
inhalasi/ekhalasi selama upaya
pada tahanan RR : 23x/menit
R/ pasien dapat melakukan
vaskular sistemik inhalasi/ ekhalasi Suhu: 37ºC
3. Memantau DJJ setelah kontraksi - pasien dapat melakukan
atau upaya mengejan inhalasi/ ekhalasi
H/ DJJ 145x/m, pasien tampak - DJJ 145x/m, pasien
memgejan dengan teratur tampak memgejan
4. menganjurkan klien/pasangan A:
memilih  posisi persalinan yang Masalah belum teratasi
mengoptimalkan sirkulasi P:
R/ pasien mengatakan nyaman Lanjutkan intervensi (1,2,3
dengan posisi litotomi. & 4)
3 Resiko cidera janin 1. Mengkaji perkembangan uterus S:
berhubungan dengan melalui pemeriksaan internal. pasien mengatakn selalu
Janin terjepit dijalan H/ tampak kontraksinya cepat dan menjaga posisi
lahir pembukaanya sudah 8 cm O:
2. Menganjurkan pasien untuk - tampak kontraksinya cepat
inhalasi/ ekhalasi selama dan pembukaanya sudah
mengejan. 8cm
R/pasien tampak mengejan - pasien tampak mengejan
dengan baik. dengan baik
3. Menganjurkan pasien - episiotomy belum
mempertahankan posisi litotomi. dilakukan
R/ pasien mengatakn selalu A:
menjaga posisi dengan posisi Masalah belum teratasi.
litotomi P:
4. Melakukan episiotomy bila perlu. Lanjutkan intervensi (1, 2,3
H/ episiotomy belum dilakukan & 4).

57
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI 2
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 18 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
berhubungan dengan H/ :
- pasien mengatakan
peningkatan his TD : 130/70 mmHg
senang dapat melahirkan
Pols: 90x/menit
bayi nya dengan selamat
RR : 23x/menit
- pasien mengatakan nyeri
Suhu: 37ºC
perut dan tulang
2. Memonitor DJJ dan His
belakang sedikit
H/ :
berkurang
His tambah kuat, DJJ 150x/mnt,
effecement 90%,letak kepala - pasien mengatakan nyeri
3. melakukan  pemeriksaan dalam pada bagian perineum
H/: pembukaan 10 cm ( lengkap ) O:
4. mengajarkan ibu cara mengedan
- Tampak gembira
yang  benar
H/: pasien dapat mengedan - TD : 130/70 mmHg
dengan benar saat ada kontraksi - Pols: 90x/menit
5. memimpin  persalinan - RR : 23x/menit
H/ : persalinan dilakukan - Suhu: 37ºC
6. melakukan episiotomy bila  perlu - bayi lahir secara normal
H/: dilakukan episiotomy pada jam 12.20 wit, jenis
bagian perineum kelamin laki-laki, BB
7. melahirkan bayi dengan segera 2900 gr, PJ=51 cm
H/ : bayi lahir secara normal jam Anus =+
12.20 wit, jenis kelamin laki-laki,
- Plasenta lahir lengkap
BB 2900 gr, PJ=51 cm jam 12.30 wit
Anus =+ A : inpartu kala II sebagian
teratasi
Plasenta lahir lengkap jam 12.30 P:
wit
2 Perubahan curah 1. Memantau TD dan nadi (setiap 5- S:
15 menit). Perhatikan jumlah dan Pasien mengatakan lega dan
jantung berhubungan
konsentrasi haluaran urin sudah tidak kelelahan
dengan fluktuasi H/ TTV O:
TD : 130/70 mmHg - TTV
pada aliran balik
Pols: 80x/menit TD : 130/70 mmHg
vena, perubahan 2. Menganjurkan klien untuk Pols: 90x/menit

58
 pada tahanan inhalasi/ekhalasi selama upaya
R/ pasien dapat melakukan
vaskular sistemik
inhalasi/ ekhalasi
3. Memantau DJJ setelah kontraksi
atau upaya mengejan
H/ DJJ 145x/m, pasien tampak
memgejan dengan teratur
4. menganjurkan klien/pasangan
memilih  posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi
R/ pasien mengatakan nyaman
dengan posisi litotomi.
3 Resiko cidera janin 5. Mengkaji perkembangan uterus
berhubungan dengan melalui pemeriksaan internal.
Janin terjepit dijalan H/ tampak kontraksinya cepat dan
lahir pembukaanya sudah 10cm
6. Menganjurkan pasien untuk
inhalasi/ ekhalasi selama
mengejan.
R/pasien tampak mengejan
dengan baik.
7. Menganjurkan pasien
mempertahankan posisi litotomi.
R/ pasien mengatakn selalu
menjaga posisi dengan posisi
litotomi
8. Melakukan episiotomy bila perlu.
H/ episiotomy belum dilakukan
- pasien dapat melakukan
inhalasi/ ekhalasi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S:
pasien mengatakn selalu
menjaga posisi
pasien mengtakan dapat
mengejan dengan benar
O : bayi lahir secara normal
jam 12.20 wit, jenis kelamin
laki-laki, BB 2900 gr, PJ=51
cm
Anus =+
Plasenta lahir lengkap jam
12.30 wit
Bayi tidak terlilit tali pusat
A : Masalah teratasi.
P : hentikan intervensi
59
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI 3
Nama : Ny. A
Tanggal Pengkajian : 19 April 2020

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut 1. Memonitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan H/ :
Peregangan pada TD : 130/70 mmHg
perineum Pols: 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu: 37ºC
2. Mengajarkan relaksasi Tarik
napas dalam
H/ : pasien dapat melakukan
relaksasi secara mandiri
3. Menganjurkan klien untuk miring
kiri/kanan secara perlahan
H/ : Klien dapat melakukan
dengan sedikit di bantu
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada bagian perut
Dan sedikit nyeri pada
bagian perineum
O : Tampak tenang
TD : 130/70 mmHg
Pols: 80x/menit
RR : 21x/menit
Suhu: 37ºC
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

60
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami dapat
menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :
1. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan
adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara
progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
2. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat
proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai
berikut :
a. Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur
darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar.
b. Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
c. Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.
d. Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya
perdarahan. Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh:

Diana Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan

Keperawatan INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media

Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi

dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI

62