MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOKUMENTASI IBU BERSALIN DENGAN SOAP

Dosen Pengampu :
Fitria Zuhriyatun, S.ST.,M.Kes

Disusun Oleh :
Kelas : 2A
Lu’luul Badiah P1337424321025
Prisca Arumsari P1337424321026
Septi Yaningsih P1337424321027
Fadillah Intan S P1337424321028

PRODI KEBIDANAN PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Penulis mengucapkan syukur kepada
Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran,
sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan makalah yang menjadi tugas.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan
kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
laporan penelitian yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada
makalah ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Demikian, semoga makalah ini
dapat bermanfaat. Terima kasih.

Purwokerto, 22 Agustus 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................................iii
BAB I......................................................................................................................................1
PENDAHULUAN..................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................................2
C. Tujuan........................................................................................................................................2
BAB II....................................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................3
A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan...............................................................................................3
B. Tujuan Dan Fungsi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan.......................................................3
BAB III...................................................................................................................................6
TINJAUAN TEORI KASUS................................................................................................6
A. PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP.. .6
B. TINJAUAN TEORI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN
SOAP.....................................................................................................................................7
1. KALA I..............................................................................................................................7
BAB IV.................................................................................................................................24
TINJAUAN KASUS............................................................................................................24
KALA I...........................................................................................................................................24
KALA II..........................................................................................................................................33
KALA III.........................................................................................................................................38
KALA IV.........................................................................................................................................41
BAB IV.................................................................................................................................46
PENUTUP............................................................................................................................46
A. Kesimpulan..............................................................................................................................46
B. Saran........................................................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................48

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus
ibu bersalin. Persalinan yang normal terjadi pada usia kehamilan cukup bulan atau setelah
usia kehamilan 37 minggu atau lebih tanpa penyulit. Pada akhir kehamilan ibu dan janin
mempersiapkan diri untuk menghadapi proses persalinan. Janin tumbuh dan berkembang
dalam proses persiapan menghadapi kehidupan diluar rahim. Ibu menjalani berbagai
perubahan fisiologis selama masa hamil sebagai persiapan menghadapi proses persalinan
dan perannya sebagai ibu. Persalinan dan kelahiran adalah akhir kehamilan dan titik
mulainya kehidupan diluar rahim bagi bayi baru lahir. Persalinan dimulai sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada servik yang membuka dan menipis,
berakhir dengan lahirnya bayi beserta plasenta secara lengkap. Pengalaman persalinan
yang dialami oleh ibu untuk pertama kali disebut primipara sedangkan pada ibu yang
sudah pernah bersalin disebut multipara.
Pada proses persalinan dibagi menjadi empat kala, yaitu kala I, II, III, dan IV. Kala I
dimulai dari kontraksi hingga pembukaan lengkap. Kala II terjadi dari pembukaan
lengkap hingga lahirnya bayi secara lengkap. Kala III dimulai sejak bayi lahir hingga
lahirnya plasenta secara utuh, sedangkan kala IV adalah kala pemantauan.
Ibu bersalin yang sulit beradaptasi dengan rasa nyeri persalinan dapat menyebabkan
tidak terkoordinasinya kontraksi uterus yang dapat megakibatkan perpanjangan kala I
persalinan dan kesejahteraan janin tergannggu. Tidak ada kemajuan persalinan atau
kemajuan persalinan yang lambat merupakan salah satu komplikasi persalinan yang
mengkhawatirkan, rumit, dan tidak terduga. Persalinan lama dapay menimbulkan
konsekuensi serius bagi salah satu atau keduanya antara lain infeksi intra partum, ruptur
uteri, cincin retraksi patologis, pembentukan fistula, cidera otot-otot dasar oanggul, dan
efek bagi janin dapat berupa kaput suksedaneum, molase kepala janin. Hal ini dapat
meningkatkan angka kematian dan kesakitan ibu dan janin.

1
 Partus lama pada kala I fase aktif terjadi jika dalam waktu 6 jam pembukaa belum
lengkap maka hal ini dapat dikatakan bahwa proses persalinan mengalami perlambatan.
Perpanjangan kala I merupakan salah satu masalah yang sering terjadi dalam proses
persalinan. Kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam, untuk kala I fase aktif
normalnya berjalan selama 6 jam. Pada multigravida berlangsung selama 8 jam,
pembukaan pada primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 1 cm tiap satu jam dan
muktigravida 2 cm tiap jam.
Normalnya tahap persalinan kala I dimulai dari pembukaan servik dan kontraksi
terjadi secara teratur dan meningkat ( frekuensi dan kekutannya) minimal 2 kali dalam 10
menit 40 detik hingga servik membuka lengkap atau 10 cm, kemudian terjadi penurunan
bagian terbawah janin.
Pada kala II persalinan pada ibu bersalin primipara normalnya selama 2 jam dan pada
ibu bersalin multipara normalnya selama 1 jam. Pada persalinan kala III berlangsung
selama kurang lebih 5-30 menit setelah bayi lahir. Pada kala IV persalinan berlangsung
selama 2 jam yaitu dimlai sejak plasenta lahir hingga 2 jam setelah plasenta lahir.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi asuhan kebidanan?
2. Apa tujuan dan fungsi pendokumentasian asuhan kebidanan?
3. Bagaimana teori pembuatan dokumentasi kebidanan dengan SOAP?
4. Bagaimana contoh dokumentasi asuhan kebidanan persalinan dengan SOAP?

C. Tujuan
1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan dokumentasi asuhan kebidanan.
2. Mengetahui tujuan dan fungsi pendokumentasian asuhan kebidanan.
3. Mengetahui teori pembuatan dokumentasi kebidanan dengan SOAP.
4. Mengetahui contoh dokumentasi asuhan kebidanan Persalinan dengan SOAP.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang harus diperhatikan oleh tenaga
kesehatan dalam setiap kegiatan setelah melakukan asuhan yang diberikan kepada klien,
selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan. Dokumentasi kebidanan juga digunakan
sebagai informasi, status kesehatan pasien pada semua kegiatan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan). Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh
bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan

kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung
jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan
pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi tentang status
kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.
Dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam,
mengenai data subyektif yang diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa), perencanaan
dan pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis, pengobatan yang diberikan kepada klien
baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan gawat darurat.

B. Tujuan Dan Fungsi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Fungsi pentingnya melakukan dokumentasi kebidanan meliputi:
1. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan bidan.
2. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapanya.

3
 Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat-tempat
pelayanan kebidanan seperti dipuskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik swasta.
Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit atau puskesmas. Selain sebagai suatu
dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan
kebidanan yang telah diberikan. tujuan dokumentasi kebidanan menurut Muslihatun,
Mudlilah, dan Setiyawati adalah sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam
tiga arah sebagai berikut:
1. Ke bawah untuk melakukan instruksi
2. Ke atas untuk memberi laporan
3. Ke samping (lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk
beberapa hal berikut ini:
1. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
a. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, atau tindakan yang mungkin tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
kebidanan pada pasien.
b. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik- baiknya karena dengan
pendokumentasian, bidan tidak banyak menghabiskan waktu untuk berkomunikasi
secara oral.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
a. Bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien sebagai
upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan
tugasnya. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima
secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik.

4
 a. Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan.
a. Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
a. Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif, dan etis.
6. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
a. Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

5
 BAB III
TINJAUAN TEORI KASUS

A. PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE

SOAP
1. DATA SUBJEKTIF
Data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada
klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang
akan disusun.
2. DATA OBJEKTIF
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium. Catatan medik dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data
penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.
3. ANALISIS
Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif
maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Di
dalam analisis menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis
tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan
akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.
Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup
diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.
4. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
6
 komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
Tujuan penatalaksanaan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya.

B. TINJAUAN TEORI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN

SOAP
1. KALA I
a. Data Subyektif
1) Identitas
a) Nama: Untuk mengenal ibu dan suami.
b) Umur: Semakin tua usia seorang ibu akan berpengaruh terhadap
kekuatan mengejan selama proses persalinan. Menurut Varney, dkk
(2007), usia di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun mempredisposisi
wanita terhadap sejumlah komplikasi. Usia di bawah 20 tahun
meningkatkan insiden pre- eklampsia dan usia diatas 35 tahun
meningkatkan insiden diabetes melitus tipe II, hipertensi kronis,
persalinan yang lama pada nulipara, seksio sesaria, persalinan preterm,
IUGR, anomali kromosom dan kematian janin.
c) Suku/Bangsa: Asal daerah dan bangsa seorang ibu berpengaruh terhadap
pola pikir mengenai tenaga kesehatan dan adat istiadat yang dianut.
d) Agama: Untuk mengetahui keyakinan ibu sehingga dapat membimbing
dan mengarahkan ibu untuk berdoa sesuai dengan keyakinannya.
e) Pendidikan: Untuk mengetahui tingkat intelektual ibu sehingga tenaga
kesehatan dapat melalukan komunikasi termasuk dalam hal pemberian
konseling sesuai dengan pendidikan terakhirnya.
f) Pekerjaan: Status ekonomi seseorang dapat mempengaruhi pencapaian
status gizinya (Hidayat dan Uliyah, 2008). Hal ini dikaitkan dengan
berat janin saat lahir. Jika tingkat sosial ekonominya rendah,
kemungkinan bayi lahir dengan berat badan rendah.
g) Alamat: Bertujuan untuk mempermudah tenaga kesehatan dalam
melakukan follow up terhadap perkembangan ibu.
2) Keluhan Utama: Rasa sakit pada perut dan pinggang akibat kontraksi yang

7
 datang lebih kuat, sering dan teratur, keluarnya lendir darah dan keluarnya
air ketuban dari jalan lahir merupakan tanda dan gejala persalinan yang
akan dikeluhkan oleh ibu menjelang akan bersalin (Mochtar, 2011).
3) Pola Nutrisi: Bertujuan untuk mengkaji cadangan energi dan status cairan
ibu serta dapat memberikan informasi pada ahli anestesi jika pembedahan
diperlukan (Varney, dkk, 2007).
4) Pola Eliminasi: Saat persalinan akan berlangsung, menganjurkan ibu
untuk buang air kecil secara rutin dan mandiri, paling sedikit setiap 2 jam
(Varney, dkk, 2007).
5) Pola Istirahat: Pada wanita dengan usia 18-40 tahun kebutuhan tidur dalam
sehari adalah sekitar 8-9 jam (Hidayat dan Uliyah, 2008).
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum: Baik
b) Kesadaran: Bertujuan untuk menilai status kesadaran ibu.
Composmentis adalah status kesadaran dimana ibu mengalami
kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup terhadap
stimulus yang diberikan (Hidayat dan Uliyah, 2008).
c) Keadaan Emosional: Stabil.
d) Berat Badan: Bertujuan untuk menghitung penambahan berat badan
ibu.
e) Tanda-tanda Vital: Secara garis besar, pada saat persalinan tanda-tanda
vital ibu mengalami peningkatan karena terjadi peningkatan
metabolisme selama persalinan. Tekanan darah meningkat selama
kontraksi yaitu peningkatan tekanan sistolik 10-20 mmHg dan diastolik
5-10 mmHg dan saat diantara waktu kontraksi tekanan darah akan
kembali ke tingkat sebelum persalinan. Rasa nyeri, takut dan khawatir
dapat semakin meningkatkan tekanan darah. Peningkatan suhu normal
adalah peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5° C sampai 1° C.
Frekuensi denyut nadi di antara waktu kontraksi sedikit lebih tinggi
dibanding selama periode menjelang persalinan. Sedikit peningkatan
frekuensi nadi dianggap normal. Sedikit peningkatan frekuensi
8
 pernapasan masih normal selama persalinan (Varney, dkk, 2007).

2) Pemeriksaan Fisik
a) Muka: Muncul bintik-bintik dengan ukuran yang bervariasi pada
wajah dan leher (Chloasma Gravidarum) akibat Melanocyte
Stimulating Hormon (Mochtar, 2011). Selain itu, penilaian pada muka
juga ditujukan untuk melihat ada tidaknya pembengkakan pada daerah
wajah serta mengkaji kesimetrisan bentuk wajah (Hidayat dan Uliyah,
2008).
b) Mata: Pemeriksaan sclera bertujuan untuk menilai warna , yang dalam
keadaan normal berwarna putih. Sedangkan pemeriksaan konjungtiva
dilakukan untuk mengkaji munculnya anemia. Konjungtiva yang
normal berwarna merah muda (Hidayat dan Uliyah, 2008). Selain itu,
perlu dilakukan pengkajian terhadap pandangan mata yang kabur
terhadap suatu benda untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya pre-
eklampsia.
c) Payudara: Menurut Bobak, dkk (2005) dan Prawirohardjo (2010),
akibat pengaruh hormon kehamilan, payudara menjadi lunak,
membesar, vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat, puting
payudara membesar, kehitaman dan tegak, areola meluas dan
kehitaman serta muncul strechmark pada permukaan kulit payudara.
Selain itu, menilai kesimetrisan payudara, mendeteksi kemungkinan
adanya benjolan dan mengecek pengeluaran ASI.
d) Ekstremitas: Tidak ada edema, tidak ada varises dan refleks patella
menunjukkan respons positif.

3) Pemeriksaan Khusus
a) Obstetri
i. Abdomen
(1) Inspeksi : Menurut Mochtar (2011), muncul garis-garis pada
permukaan kulit perut (Striae Gravidarum) dan garis pertengahan
pada perut (Linea Gravidarum) akibat Melanocyte Stimulating

9
 Hormon.

(2) Palpasi : Leopold 1, pemeriksa menghadap ke arah muka ibu

hamil, menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang
terdapat pada fundus. Leopold 2, menentukan batas samping rahim
kanan dan kiri, menentukan letak punggung janin dan pada letak
lintang, menentukan letak kepala janin. Leopold 3, menentukan
bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian terbawah
tersebut sudah masuk ke pintu atas panggul atau masih dapat
digerakkan. Leopold 4, pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu
hamil dan menentukan bagian terbawah janin dan berapa jauh
bagian terbawah janin masuk ke pintu atas panggul (Mochtar,
2011).
(3) Pengukuran TFU dengan Mc. Donald : cara mengukur TFU
menggunakan alat ukur panjang mulai dari tepi atas simpisis pubis
sampai fundus uteri atau sebaliknya. Pengukuran TFU dilakukan
pada saat uterus tidak berkontraksi.
(4) Tafsiran Tanggal Persalinan tujuan untuk mengetahui apakah
persalinannya cukup bulan, prematur, atau postmatur.
(5) Tafsiran Berat Janin: Menurut Manuaba, dkk (2007), berat
janin dapat ditentukan dengan rumus Lohnson, yaitu:
(6) Jika kepala janin belum masuk ke pintu atas panggul Berat janin =
(TFU – 12) × 155 gram
(7) Jika kepala janin telah masuk ke pintu atas panggul Berat janin =
(TFU – 11) × 155 gram
(8) Auskultasi: Denyut jantung janin normal adalah antara 120-160
×/menit (Kemenkes RI, 2013).
(9) Bagian Terendah: Pada akhir trimester III menjelang persalinan,
presentasi normal janin adalah presentasi kepala dengan letak
memanjang dan sikap janin fleksi (Cunningham, dkk, 2009)
(10) Kontraksi: Durasi kontraksi uterus sangat bervariasi,
tergantung pada kala persalinan ibu tersebut. Kontraksi pada awal
persalinan mungkin hanya berlangsung 15 sampai 20 detik
10
 sedangkan pada persalinan kala I fase aktif berlangsung dari 45
sampai 90 detik dengan durasi rata-rata 60 detik. Informasi
mengenai kontraksi ini membantu untuk membedakan antara
konraksi persalinan sejati dan persalinan palsu (Varney, dkk,
2007).
b) Ginekologi
i. Ano – Genetalia
(1) Inspeksi: Pengaruh hormon estrogen dan progesteron
menyebabkan pelebaran pembuluh darah sehingga terjadi
varises pada sekitar genetalia. Namun tidak semua ibu hamil
akan mengalami varises pada daerah tersebut (Mochtar, 2011).
Pada keadaan normal, tidak terdapat hemoroid pada anus serta
pembengkakan pada kelenjar bartolini dan kelenjar skene.
Pengeluaran pervaginam seperti bloody show dan air ketuban
juga harus dikaji untuk memastikan adanya tanda dan gejala
persalinan (Mochtar, 2011).
(2) Vaginal Toucher: Pemeriksaan vaginal toucher bertujuan untuk
mengkaji penipisan dan pembukaan serviks, bagian terendah,
dan status ketuban. Jika janin dalam presentasi kepala,
moulding, kaput suksedaneum dan posisi janin perlu dikaji
dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan adaptasi janin
dengan panggul ibu (Varney, dkk, 2007). Pembukaan serviks
pada fase laten berlangsung selama 7-8 jam. Sedangkan pada
fase aktif dibagi menjadi 3 fase yaitu fase akselerasi, fase
dilatasi maksimal dan fase deselerasi yang masing-masing fase
berlangsung selama 2 jam (Mochtar, 2011).
(3) Kesan Panggul: Bertujuan untuk mengkaji keadekuatan panggul
ibu selama proses persalinan (Varney, dkk, 2007). Panggul
paling baik untuk perempuan adalah jenis ginekoid dengan
bentuk pintu atas panggul hampir bulat sehingga membantu
kelancaran proses persalinan (Prawirohardjo, 2010).

4) Pemeriksaan Penunjang
11
 a) Hemoglobin: Selama persalinan, kadar hemoglobin mengalami
peningkatan 1,2 gr/100 ml dan akan kembali ke kadar sebelum
persalinan pada hari pertama pasca partum jika tidak kehilangan
darah yang abnormal (Varney, dkk, 2007).
b) Cardiotocography (CTG): Bertujuan untuk mengkaji kesejahteraan
janin.
c) USG: Pada akhir trimester III menjelang persalinan, pemeriksaan
USG dimaksudkan untuk memastikan presentasi janin, kecukupan air
ketuban, tafsiran berat janin, denyut jantung janin dan mendeteksi
adanya komplikasi (Mochtar, 2011).
d) Protein Urine dan glukosa urine: Urine negative untuk protein dan
glukosa (Varney, dkk, 2006).
c. Analisis Data
Analisis data disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan. Membuat
diagnose berdasarkan temuan-temuan dalam Riwayat Kesehatan, bidan dan
dapat mengambil keputusan apakah ibu dalam persalinan sesungguhnya dan
jika benar demikian dalam kala serta fase berapa ibu sekarang. Selain itu,
dituliskan pula masalah, diagnosa potensial (bila ada), dan identifikasi
Tindakan segera jika saat pemeriksaan ditemukan persalinan patologis.
Analisis data disesuaikan dengan kondisi ibu. Rasa takut, cemas, khawatir
dan rasa nyeri merupakan permasalahan yang dapat muncul pada proses
persalinan (Varney, dkk, 2007).
d. Penatalaksanaan
a) Memberikan konseling, informasi dan edukasi (KIE) kepada ibu
mengenai hasil pemeriksaannya, bahwa ibu dan janin dalam keadaan
normal. tujuannya agar ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang
telah dan dilakukan dan ibu juga mengetahui kondisi ibu setelah
dilakukan pemeriksaan
b) Bidan membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, hubungan
saling percaya dengan komunikasi terapeutik. tujuannya agar keluarga
dan ibu bisa percaya kepada bidan, bidan mampu menangani ibu serta
hubungan baik yang tercipta dapat memberikan rasa nyaman dan aman
kepada ibu
12
 c) Bidan memantau kemajuan persalinan seperti nadi, DJJ, dan his
(frekuensi, lama, dan kekuatan his) 30 menit sekali, pemeriksaan vagina
(pembukaan serviks, penipisan serviks, penurunan kepala, dan molase)
dikontrol setiap 4 jam sekali, tekanan darah setiap 4 jam sekali, suhu
setiap 2-4 jam sekali. kala I fase Laten dan 2 jam sekali dengan
menggunakan lembar observasi pada kala I fase laten. tujuannya untuk
memantau kemajuan persalinan dan mengetahui apabila ada
kemungkinan kegawatdaruratan
d) Memfasilitasi ibu untuk BAK dan BAB tujuannya agar ibu mudah dan
BAK atau BAB secara teratur
e) Memberikan KIE kepada ibu dan keluarga teknik pernafasan dan
relaksasi selama ibu merasakan kontraksi dan jangan meneran sebelum
pembukaan lengkap. tujuannya agar ibu mengetahui cara mengatur
pernapasan serta kapan waktu untuk meneran, mencegah terjadinya
edema servik dan tenaga ibu yang terkuras untuk meneran sebelum
waktunya
f) Bidan memberikan KIE kepada keluarga untuk kenyamanan ibu dengan
gosok punggung ibu. tujuannya agar ibu merasa lebih nyaman saat ada
kontraksi dan juga mengurangi nyeri
g) Bidan memberikan KIE kepada ibu untuk mengatur posisi yang
nyaman, mobilisasi seperti berjalan, berdiri, atau jongkok, berbaring
miring atau merangkak. tujuannya agar ibu mendapatkan posisi yang
nyaman serta ibu bisa melakukan mobilisasi dengan baik
h) Bidan menganjurkan ibu istirahat bila his mereda. tujuannya agar ibu
tetap mendapat istirahat meskipun menjelang proses persalinan dan ibu
memiliki tenaga yang cukup untuk proses persalinannya nanti

2. KALA II
a. Data Subjektif
1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan ingin BAB
3) Ibu merasakan tekanan rektum dan vagina

13
 4) Keluar cairan dari jalan lahir : Dengan pendataran dan pembukaan, lendir
dari canalis cervicalis keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan
yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian
bawah segmen bawah rahim hingga beberapa capillair darah terputus.
b. Data Objektif
1) Keadaan Umum: Baik
2) Kesadaran: Bertujuan untuk menilai status kesadaran ibu. Composmentis
adalah status kesadaran dimana ibu mengalami kesadaran penuh dengan
memberikan respons yang cukup terhadap stimulus yang diberikan
(Hidayat dan Uliyah, 2008).
3) Tanda-tanda Vital : Secara garis besar, pada saat persalinan tanda-tanda
vital ibu mengalami peningkatan karena terjadi peningkatan metabolisme
selama persalinan. Tekanan darah meningkat selama kontraksi yaitu
peningkatan tekanan sistolik 10-20 mmHg dan diastolik 5-10 mmHg dan
saat diantara waktu kontraksi tekanan darah akan kembali ke tingkat
sebelum persalinan. Rasa nyeri, takut dan khawatir dapat semakin
meningkatkan tekanan darah. Peningkatan suhu normal adalah
peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5° C sampai 1° C. Frekuensi
denyut nadi di antara waktu kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding
selama periode menjelang persalinan. Sedikit peningkatan frekuensi nadi
dianggap normal. Sedikit peningkatan frekuensi pernapasan masih normal
selama persalinan (Varney, dkk, 2007).
1) Inspeksi
a) Perineum : perineum menonjol.
b) Vulva : vulva membuka
c) PPV : Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari canalis
cervicalis keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang
sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian
bawah segmen bawah rahim hingga beberapa capillair darah terputus.
2) Palpasi : Mengukur TFU dengan Mc. Donald adalah cara mengukur TFU
menggunakan alat ukur panjang mulai dari tepi atas simpisis pubis sampai
fundus uteri atau sebaliknya. Pengukuran TFU dilakukan pada saat uterus
tidak berkontraksi.
14
 3) Auskultasi: Denyut jantung janin normal adalah antara 120-160 ×/menit
(Kemenkes RI, 2013). Periksa DJJ setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<120x/menit). Selama
mengejan yang lama akan terjadi pengurangan aliran darah dan oksigen ke
janin.
4) Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher (VT) : Pemeriksaan vaginal toucher
bertujuan untuk mengkaji penipisan dan pembukaan serviks, bagian
terendah, dan status ketuban. Jika janin dalam presentasi kepala, moulding,
kaput suksedaneum dan posisi janin perlu dikaji dengan pemeriksaan
dalam untuk memastikan adaptasi janin dengan panggul ibu (Varney,
dkk, 2007). Pembukaan serviks pada kala II sudah dipembukaan 10 cm
dengan effecement/penipisan 100%.
c. Analisis Data
Analisis data disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan. Analisis data
disesuaikan dengan kondisi ibu. Rasa takut, cemas, khawatir dan rasa nyeri
merupakan permasalahan yang dapat muncul pada proses persalinan. Analisis
data juga berisi diagnose potensial dan identifikasi Tindakan segera.
d. Penatalaksanaan
Memberikan asuhan Memberi tahu ibu bahwa ibu dan keluarga bahwa
pembukaan telah lengkap, Menurut teori Indrayani (2016) Pada asuhan ini
rencana asuhan yang diberikan adalah sebagai berikut
1) Persiapan penolong persalinan : pastikan penerapan prinsip dan praktik
penegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan,
memakai sarung tangan DTT/steril dan mengenakan pakaian pelindung
diri.
2) Sarung tangan : sarung tangan DTT/Steril harus selalu digunakan saat
pemeriksan dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan
laserasi dan asuhan segera bayi baru lahir. Sarung tangan harus diganti
apabila terkontamnasi, robek atau bocor.
3) Perlengkapan pelindung pribadi : sebagai penghalang atau barrier dari
bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu,
penolong persalinan harus memakai celemek, penutup kepala, masker,
kacamata.
15
4) Persiapan tempat persalinan, peralatan, dan bahan : ruangan harus
memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup (baik mealui jendela,
lampu dilangit-langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya). Selain itu,
harus tersedia meja atau permukaan yang bersih, kering, dan mudah
dijangkau untuk meletakan yang diperlukan. Pastikan bahwa semua
perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan berfungsi dengan baik.
Letakan semua peralatan dan bahan-bahan dalam partus set dalam keadaan
DTT/Steril.
5) Penyiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi : untuk mencegah
terjadinya kehilangan panas bayi yang berlebihan. Pastikan ruangan hangat
(minimal 250C), pencahayaan cukup, dan bebas dari tipupan angin (kipas
angin/AC), sediakan penghangat tubuh bayi diatas meja asuhan BBL yaitu
lampu pijar (bohlam) 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. Lebih
baik jika tersedia infant warmer elektrik yang dapat diatur tingkat
kehangatan atau temperatur di bawah elemen pemanas. Jika Ibu bermukim
di daerah pegunungan atau beriklim dingin sebaiknya sediakan minimal
dua selimut kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan,
dan menjaga kehangatan tubuh bayi.
6) Persiapan ibu dan keluarga : anjurkan ibu selalu didampingi oleh
keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan
dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai Ibu sangat diperlukan
dalam menjalani proses kelahiran.
7) Amniotomy : Lakukan anatomi jika selaput ketuban belum pecah, telah
terjadi pembukaan lengkap, dan ibu merasa meneran spontan. Perhatikan
warna air ketuban yang keluar saat amitomi jika terjadi pewarnaan
mekonium pada air ketuban, maka lakukan persiapan pertolongan bayi
baru lahir, karena kondisi tersebut menunjukkan adanya hipoksia Indra
uterin.
8) Posisi ibu saat meneran : Bantu ibu memperoleh posisi yang nyaman ibu
dapat mengubah posisi secara teratur selama Kalah dua karena hal ini
dapat membantu kemajuan persalinan mencari posisi sementara yang
paling efektif dan menjaga sirkulasi utero plasenter terhadap baik. Posisi
yang dianjurkan diantaranya, posisi duduk atau setengah duduk, jongok
16
 atau berdiri, merangkak, miring kekiri, dan tidak dianjurkan untuk memilih
posisi terlentang.
9) Posisi ibu saat melahirkan : Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi
apapun kecuali pada posisi terbaring terlentang. Jika Ibu berbaring
terlentang maka berat uterus dan isinya akan menekan Vena cava inferior
Ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero
plasental, sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring
terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan
ibu untuk menelan secara efektif.
10) Pencegahan laserasi : Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat
terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan kejadian laserasi akan meningkat
jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.
11) Melahirkan kepala : Saat kepala bayi membuka valva 5-6 cm (crowning),
letakkan kain yang bersih dan kering yang lipat 1/3 di bagian bawah
bokobg ibu dan siapkan kain atau handuk bersih pada perut bawah ibu
(untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perinium dengan
satu tangan (diselubungi kain bersih dan kering) ibu jari pada salah satu
perineum, 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan lain pada belakang
kepala bayi, tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi
pada saat keluar secara bertahap melewati vulva dan perineum.
Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara
bertahap akan berhati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan atau
robekan pada vagina dan perineum.
12) Periksa tali pusat pada leher : Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk
berhenti menerang dan bernafas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit
oleh tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka
lepaskan iritan tersebut dengan melewati kepala bayi jika lilitan tali pusat
sangat erat maka klaim jepit tali pusat ada dua tempat di mana jarak antara
masing-masing klaim adalah 3 cm, kemudian batang tali pusat diantara
dua kelereng tersebut
13) Melahirkan bahu : Tunggu kontraksi dan terjadinya putaran vaksinal
secara spontan Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi minta
Ibu beneran sambil menolong menekan kepala ke arah bawah dan lantai
17
 berupa y sehingga bahu depan melewati sintesis setelah bahu tepat lahir
gerakan kepala ke atas dan lebar tubuh bayi sehingga bahu-bahu dan
seluruh dada dapat dilahirkan
14) Melahirkan seluruh tubuh
a) Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah
perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut
b) Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan lengan
bawah posterior saat melewati perineum
c) Tangan bawah (posterior) menopang bagian samping posterior tubuh
bayi saat dilahirkan
d) Secara simultan, tangan atas (anterior) menelusuri dan memegang
bahu, siku dan lengan bawah anterior
e) Lanjutkan penelusuran dan pegang bagian punggung, bokong dan kaki
f) Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua
kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari
tangan lainnya
g) Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut
bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya
h) Segera keringkan dan lakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi
dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi
tertutup dengan baik
15) Pemantauan selama kala II persalinan : Kondisi ibu, bayi, dan kemajuan
persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan ketat selama
berlangsungnya kala II persalinan. Pemantauan pemeriksaan dan catatan :
1. Nadi ibu setiap 30 menit
2. Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
3. DJJ setiap selesai beneran atau setiap 5-10 menit
4. Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau jika
ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat
5. Warna cairan ketuban jika selaputnya pecah (jernih atau berjamur
mekonium atau darah)

18
 6. Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau
terkemuka
7. Putaran vaksin luar segera setelah kepala bayi lahir
8. Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir
9. Catatan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada
catatan persalinan

3. KALA III
b. Data Subjektif
1) Mules atau nyeri pada perutnya setelah melahirkan : Menurut teori mules
atau nyeri yang dirasakan ibu adalah hal yang wajar, karena uterus
berkontraksi agar menekan semua pembuluh darah yang akan
menghentikan perdarahan yang diakibatkan oleh pelepasan plasenta,
sehingga terjadi pengumpulan darah.
2) Lega telah melahirkan bayinya : secara psikologis ibu tidak lagi takut akan
perssalinan bayinya.
c. Data Objektif
1) Bentuk Uterus : Perubahan bentuk uterus menjadi globuler atau berbentuk
seperti buah alpukat. Setelah bayi lahir dan sebelum myometrium mulai
berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus sekitar di
bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke
bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buh pear atau alpukat dan
fundus berada diatas pusat.
2) TFU : Normalnya tinggi fundus uteri pada kala III setinggi pusat. Diukur
menggunakan tangan penolong.
3) Kontraksi : otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan
volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat
perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus.
4) Vulva : Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva
5) PPV : Semburan darah secara tiba tiba. Darah yang terkumpul dibelakang
19
 plasenta akan membantu mendorong plasenta membantu mendorong
plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampunganya maka darah tersembur keluar dari tepi
plasenta yang terlepas.
d. Analisis Data
Perumusan diagnosa persalinan disesuaikan dengan nomenklatur
kebidanan. Selain itu, dituliskan juga masalah, diagnosa potensial (bila ada),
dan identifikasi Tindakan segera jika terjadi persalinan patologis. Analisis data
disesuaikan dengan kondisi ibu. Rasa takut, cemas, khawatir dan rasa nyeri
merupakan permasalahan yang dapat muncul pada proses persalinan.
e. Penatalaksanaan
Memberikan asuhan sesuai kala III, menurut teori persalinan kala III
yaitu :
1) Melihat tanda-tanda lepasnya plasenta :
a) bentuk dan tinggi fundus, setelah bayi lahiir dan sebelum myometrium
mulai berkontraksi uterus berbentuk bulat (discoid) dan tinggi fundus
berada 3 jari di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta
terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah
alpukat dan fundus setinggi pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).
b) Tali pusat memanjang, tali pusat terlihat menjulur keluar melakui vuva
(tanda alfeld).
c) Semburan darah mendadak dan singkat, darah yang terkumpul di
retroplsenter diantara tempat implantasi dan permukaan maternal
plasenta) akan melepas plasenta (dengan gaya gravitasi) dari tempat
perlekatannya di dinding uterus dan plasenta telah melebihi kapasitas
tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang
terlepas.
2) Pemberian suntikan oksitosin : sebelum melakukan Tindakan
menyuntikan oksitosin pastikan terlebh dahulu tidak ada janin kedua
karena dapat menyebabkan hipoksia berat pada dan rupture uteri. Berikan
oksitosin maksimal 2 dosis sebanyak 10 IU secara IM di perbatasan ½
bawah dan tengah lateral paha (aspektus lateralis). Pemberian dosis ke 2
20
 setelah 30 menit pemberian dosis pertama. Tujuan diberikannya oksitosin
adalah agar uterus berkontraksi efektif sehingga mempercepat pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
3) Penegangan tali pusat terkendali : saat uterus berkontraksi tegangkan tali
pusat kea rah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat
semakin menjulur dan korpus yteri bergerak ke atas yang menandakan
plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.
4) Mengeluarkan plasenta : jika plasenta terlihat pada introitus vagina,
lahiran plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang
plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakakan dalm wadah
penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta
dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin menjadi satu. Apabila plasenta belum lahir setelah 30
menit pemberian oksitosin yang kedua maka dilihat apakah ada darah
yang keluar dari jalan lahir atau tidak, jika ada lakukan manual plaenta
dan jika tidak ada darah yang keluar diskusikan dengan keluarga untuk
melakukan rujukan.
5) Pencegahan infeksi pasca tindakan : dekontaminasi sarung tangan dan alat
setelah digunakan, lepas dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya
di dalam lrutan klorin 0,5 % selama 10 menit, cuci tangan dengan sabun
dan air bersih yang mengalir, keringkan tangan dengan handuk basah dan
kering.
6) Pemantauan pasca tindakan : memeriksa Kembali TTV ibu. Catat kondisi
ibu dan buat laporn Tindakan. Tuliskan rencana pengobatan, Tindakan
yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan. Beritahukan pada ibu dan
keluarganya bahwa Tindakan pengeluaran plasenta telah selesai tetapi ibu
masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan. Lanjutkan
pemantauan melekat hingga 2 jam pasca Tindakan sebelum dipindahkan
ke ruang rawat gabung.
7) Rangsangan taktil (masase ) fundus uteri : memberikan Gerakan lembut
tapi mantap dengan Gerakan tangan dengan arah memutar pada fundu
uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam
waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri.
21
4. KALA IV
a. Data Subjektif
1) Darah keluar dari jalan lahir : Menurut teori pada kala IV ibu akan
mengalami kehilangan darah. Kehilangan darah pada persalinan biasanya
disebabkan oleh luka dari bekas perlekatan plasenta atau robekan dari
serviks dan perineum.
2) Mules di area perut : Perut ibu yang merasa mules-mules karena adanya
kontraks agar Rahim ibu dapat berbentuk seperti sebelum hamil.
(Indriyani,2016).
b. Data Objektif
1) TTV : pemantauan kala tanda vital ibu antara lain tekanan darah, denyut
jantung, dan pernafasan dilakukan selama kala IV persalinan dimuai
setelah kelahiran plasenta. Seterusnya kemudian dievaluasi lagi setiap 15
menit sekali hingga keadaannya stabil seperti pada persalinan atau jika ada
indikasi perlu dimonitor lebih sering lagi. Suhu ibu diukur minimal 1x
selama kala IV dan dehidrasinya harus dievaluasi. Denyut nadi berkisar
60-70x/menit. Apabila lebih dari 90x/menit perlu dilakukan pemeriksaan
dan pemantauan yang terus menerus.
2) Abdomen
a) TFU : Normalnya 2 jari dibawah pusat. Pengukuran TFU pada kala
IV menggunakan tangan penolong.
b) Kontraksi : kontraksi keras merupakan tanda bahwa uterus
berkontraksi dengan baik. Jika uterus lembek, maka bisa terjadi
perdarahan. Untuk mempertahankan kontraksi uterus dilakukan
rangsangan taktil.
3) Genetalia
a. PPV : pengeluaran per vaginaan pada kala IV adalah berupa darah
atau lokea. Ketika uterus berkontraksi kuat lokea kemungkinan
tidak lebih dari menstruasi. Hilangnya efek oksitosin menyebabkan
jumlah lokea bertambah karena myometrium berelaksas.
b. Laserasi : laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi saat
bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat-
22
 alat tindakan, robekan ini umumnya terjadi pada garis tengah dan
bisa menjadi luas apabila kepala janin terlalu cepat keluar.
c. Analisis Data
Perumusan diagnosa persalinan disesuaikan dengan nomenklatur
kebidanan, seperti P2A0 usia 27 tahun usia kehamilan 38 minggu 5 hari
inpartu kala IV. Selain itu, dituliskan juga masalah, diagnosa potensial (bila
ada), dan identifikasi Tindakan segera jika terjadi persalinan patologis.
Perumusan masalah disesuaikan dengan kondisi ibu. Rasa takut, cemas,
khawatir dan rasa nyeri merupakan permasalahan yang dapat muncul pada
proses persalinan (Varney, dkk, 2007).
d. Penatalaksanaan
Melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam setelah persalinan (15
menit jam pertama dan 30 menit jam kedua), TTV, TFU, kontraksi uterus
normalnya keras, kosongkan kandung kemih, memeriksa perdarahan,
perawatan segera bayi baru lahir, pemberian Vitamin K dan salep mata dan
hasil terlampir dalam partograph dan kontrolhis. Ini sesuai dengan asuhan
yang diberikan kepada ibu pada kala IV.

23
 BAB IV
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

TERHADAP Ny. L DENGAN G2P1A0
DI PUSKESMAS BATURADEN KECAMATAN BATURADEN
KABUPATEN BANYUMAS

Anamnesa Oleh : Prisca Arumsari

Tanggal : Senin, 8 Agustus 2022
Waktu : 07.00 WIB

KALA I
I. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 08 Agustus 2022
Jam : 07.00 WIB
Tempat : Puskesmas Baturaden

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. R
Umur : 27 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat :Jl. Bima No. 7, Alamat :Jl. Bima No.7
Pandak, Banyumas Pandak,
Banyumas

II. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang dan Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan kenceng-kenceng sejak tangal 08 Agustus
2022 pukul 05.00 WIB.
2. Tanda-tanda persalinan

24
 a. Kontraksi
Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng sejak 08 Agustus 2022 pada
pukul 05.00 WIB.
b. Frekuensi
Kontraksi 3 kali dalam 10 menit
c. Lokasi ketidak nyamanan
Abdomen
d. PPV
Ibu mengatakan tidak ada cairan, lendir maupun darah yang keluar dari jalan lahir.
3. Riwayat kesehatan
a. Sekarang :
Ibu mengatakan tidak sedang mengalami tekanan darah tinggi dan tidak
mengalami gejala seperti cepat haus, keinginan sering makan yang berlebih atau
intensitas keinginan berkemih tidak terlalu berlebihan. Ibu juga mengatakan tidak
sedang mengalami gula darah yang tinggi, nyeri dada pada walaupun hanya saat
kegiatan ringan, batuk yang berkepanjangan hingga 2 minggu, tidak mengalami
keputihan yang berbau maupun berwarna maupun sesak nafas. Ibu mengatkan
bahwa tidak pernah berganti pasangan.
b. Dahulu :
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan gejala
seperti cepat haus, keinginan sering makan yang berlebih atau intensitas keinginan
berkemih yang terlalu berlebihan. Ibu juga mengatakan tidak mempunyai riwayat
gula darah tinggi, nyeri dada pada walaupun hanya saat kegiatan ringan,batuk
yang berkepanjangan hingga 2 minggu, tidak mempunyai riwayat kesehatan yang
mengalami keputihan yang berbau maupun berwarna maupun sesak nafas. Ibu
mengatakan bahwa tidak pernah berganti pasangan.
c. Keluarga :
Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah dan tidak sedang
menderita penyakit menurun seperti penyakit darah tinggi, sesak napas dan
kencing manis, hepatitis maupun penyakit menurun lainnya. Tidak pernah dan
tidak sedang menderita penyakit menahun seperti kanker, tumor dan ginjal. Serta
tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti penyakit

25
 kuning, batuk lama maupun mengeluarkan darah yang tidak normal. Serta tidak
ada riwayat kehamilan kembar.
4. Riwayat obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 6-7 hari
Banyak : banyak hingga hari ke-3 dan berkurang setelah hari ke-4
Dismenorhae : kadang-kadang
b. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu :
Umur Kehamilan ketika melahirkan yaitu Aterm
Jenis persalinan : Normal Pervagina
Penolong : Bidan
Tempat : Praktik Bidan Mandiri (PMB)
Kondisi Nifas : Baik
c. Riwayat Perkawinan
Usia Menikah
Ibu : 22 tahun
Suami : 25 tahun
Status Perkawinan : Sah
Lama Menikah : 5 tahun
d. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Jenis KB : Pil KB
Lama Pemakaian : 2 tahun
Keluhan : tidak ada
Rencana KB berikutnya : IUD
e. Riwayat Kehamilan Sekarang
G2P1A0
HPHT : 10 November 2021
HPL : 08 Agustus 2022
Usia Kehamilan : 38 minggu 5 hari
ANC : 6 kali
TT : 2 kali
26
 FE : 90 tablet
Minum jamu / obat :-
Gerak janin : 10x dalam 12 jam
f. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi :
Makan : Nasi dan sayur sop dengan porsi setengah piring pada
pukul 06.00 WIB
Minum : Susu segelas pada jam 06.00 WIB
b. Pola Istirahat :
Ibu mengatakan terakhir kali istirahat tadi malam selama 5 jam.
c. Pola Aktifitas :
Ibu mengatakan terakhir beraktivitas tadi pagi membereskan rumah seperti
menyapu dan mencuci piring.
d. Pola eliminasi :
Ibu mengatakan terakhir BAB kemarin malam pukul 20.00 WIB dan BAK tadi
pagi terakhir pukul 05.00 WIB
e. Personal hygiene :
Ibu mengatakan terakhir mandi pada Jumat, 5 Agustus 2022 pukul 06.00 WIB
dengan kondisi rambut, kuku, kaki, tangan, gigi, mulut, mata, telinga, hidung
dan kulit bersih.
f. Psikolog, sosial, budaya:
1. Psikologi
Ibu mengatakan takut dengan proses persalinan yang ke 2 karena
sebelumnya ibu merasakan sakit karena setelah melahirkan mempunyai
beberapa jahitan di jalan lahir ibu karena kelahiran anak pertamanya.
Namun, ibu tetap optimis bahwa kelahirannya akan lancar dan bayi dapat
lahir sehat.
2. Sosial
Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga dan suami baik, ibu selalu
mendapatkan dukungan, semangat dan doa dari keluarga serta suaminya.
3. Budaya
Ibu mengatakan tidak ada budaya atau adat yang mempengaruhi kesehatan
ibu dan janinnya. Ibu tidak meminum jamu apapun selama akan
27
 menghadapi persalinan.

4. Tingkat Pengetahuan
Ibu mengatakan sering mendapatkan pendidikan kesehatan pada sosialisasi
di Puskemas secara lengkap yang meliputi :
- Tanda bahaya kehamilan dan persalinan
- Posisi meneran
- Body mekanik ibu hamil
- Personal Hygiene

B. DATA OBYEKTIF
1. Kesadaran umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
T : 360C
RR : 20 x/menit
3. Status present :
Kepala : Simetris, tidak ada edema
Muka : Tidak terlihat pucat, tidak tampak edema, dan tampak raut ibu gelisah
Mulut : Bibir terlihat lembab, tidak pucat
Hidung : Simetris, tidak ada edema, tidak ada cairan
Mulut : Bibir terlihat lembab, tidak pucat
Telinga : Simetris, tidak ada edema, tidak ada cairan
Leher : Tidak tampak bendungan vena jugularis, kelenjar limfe dan
kelenjar tiroid tidak bengkak
Dada : Tidak ada edema, warna kulit normal
Ketiak : Tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak terlihat bekas operasi, pembesaran abdomen sesuai
dengan usia kehamilan, tampak striae gravidarum, tampak linea nigra
Lipat paha : Normal
Vulva : Tampak lendir keluar dari jalan lahir
28
 Ekstremitas
Atas : Tidak nampak adanya edema pada tangan
Bawah : Tidak nampak adanya edema dan varises pada kaki
Punggung : Normal
Anus : Tidak tampak hemoroid
4. Status Obstetrik
a. Muka : Tidak ada edema, ada cloasma
b. Mamae : Tidak ada edema, payudara tidak bengkak, puting susu tidak
lecet, tidak ada kemerahan
c. Abdomen : Tidak ada edema, tampak striae gravidarum, tampak linea
nigra
d. Genetalia : Tampak lendir keluar dari jalan lahir, tidak ada edema, tidak
ada herpes, tidak ada gonorea
e. Pemeriksaan Leopold:
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong janin).
Leopold II
Kanan : Teraba keras, datar dan memanjang seperti papan (punggung
janin)
Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin (bagian ektremitas janin
seperti tangan atau kaki)
Leopold III : Teraba bulat , keras dan melenting (kepala janin). Kepala
janin sudah tidak dapat digoyangkan yang artinya sudah masuk pintu atas
panggul (PAP).
Leopold IV : Kepala janin sudah sebagaian masuk pintu atas panggul (PAP)
yang berarti Divergen
Mc. Donald : 34cm
TBJ : (34-11) x 155
: 3.565gram
5. DJJ : 135x/menit
6. Reflek Patella
Kanan :+
Kiri :+
7. Pemeriksaan dalam oleh Bidan
29
 Tanggal : 08 Agustus 2022
Waktu : 12.00 WIB
Vulva/vagina :. Lendir (+) darah (+)
Serviks
Keadaan : Teraba Lunak
Pembukaan : 6 cm
Effecement : 65 %
Kulit ketuban : Utuh
Presentasi : Belakang Kepala
POD (Point of direction) : UUK Kanan Depan
Penurunan Kepala : Hodge II
Molase : Tidak ada
8. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
HB : 11gr/dl (Normal)
Protein Urine : (-)
USG :-
CTG :-
Foto rongent :-

C. ANALISA
1. Diagnosa
Ny. L umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 38 minggu 5 hari, janin tunggal hidup intra
uterin, punggung kanan, presentasi belakang kepala, kepala sudah masuk PAP,
inpartu kala I fase aktif.
2. Masalah
a. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan kenceng-kenceng
b. Ibu mengatakan takut dengan proses persalinan yang ke 2 karena sebelumnya
ibu merasakan sakit karena setelah melahirkan mempunyai beberapa jahitan di
jalan lahir
3. Diagnosa Potensial
Tidak Ada
4. Kebutuhan Tindakan Segera
30
 Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaannya, bahwa ibu dan
janin dalam keadaan normal
Hasil : ibu dan keluarga memahami apa yang disampaikan bidan dan
memahami bahwa ibu dan janin dalam kondisi normal
b. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, hubungan saling percaya
dengan komunikasi terapeutik.
Hasil : Hubungan yang baik dengan ibu keluarga dapat menimbulkan sifat
kooperatif ibu dan ketenangan
c. Memantau kemajuan persalinan yang meliputi nadi, DJJ dan his (frekuensi, lama,
dan kekuatan his) 30 menit sekali, pemeriksaan vagina (pembukaan serviks,
penipisan serviks, penurunan kepala, dan molase) dikontrol setiap 4 jam sekali,
tekanan darah setiap 4 jam sekali, suhu setiap 2-4 jam sekali pada kala I fase
Laten dan 2 jam sekali dengan menggunakan lembar observasi pada kala I fase
laten.
Hasil : Lembar observasi dapat mendeteksi apakah proses persalinan berjalan
baik atau tidak karena tiap persalinan memiliki kemungkinan terjadinya partus
lama.
Pukul DJJ Kontraksi Nadi Ket
07.00 WIB 137 x/menit 3x dalam 10 menit, 88 x/menit Suhu : 360C
lama 25 detik Urin : 120 cc
07.30 WIB 140 x/menit 3x dalam 10 menit, 85 x/menit
lama 30 detik
08.00 WIB 138 x/menit 4x dalam 10 menit, 87 x/menit
lama 30 detik
08.30 WIB 145 x/menit 4x dalam 10 menit, 85 x/menit
lama 30 detik
09.00 WIB 137 x/menit 4x dalam 10 menit, 90 x/menit Suhu :
lama 40 detik 36,70C
Urin : 125 cc
09.30 WIB 140 x/menit 4x dalam 10 menit, 84 x/menit

31
 lama 40 detik
10.00 WIB 145 x/menit 5x dalam 10 menit, 88 x/menit
lama 40 detik
10.30 WIB 140 x/menit 5x dalam 10 menit, 90 x/menit
lama 45 detik
11.00 WIB 139 x/menit 5x dalam 10 menit, 88 Suhu : 370C
lama 45 detik X/menit Urin : 110 cc

d. Memfasilitasi ibu untuk BAK dan BAB bila diinginkan.

Hasil : Ibu sudah BAK dan BAB pada …..
e. Memberikan KIE kepada ibu dan keluarga teknik pernafasan dan relaksasi selama
ibu merasakan kontraksi dan jangan meneran sebelum pembukaan lengkap.
Hasil : Ibu memahami Teknik pernafasan yang diajarkan oleh bidan dan ibu
dapat mengontrol rasa nyerinya
f. Memberikan KIE kepada keluarga untuk kenyamanan ibu dengan gosok
punggung ibu
Hasil : Ibu dan keluarga memahami apa yang disampaikan bidan. Hasilnya
ibu merasa lebih nyaman.
g. Memberikan KIE kepada ibu untuk mengatur posisi yang nyaman, mobilisasi
seperti berjalan, berdiri, atau jongkok, berbaring miring atau merangkak.
Hasil : Ibu memahami apa yang disampaikan bidan. Ibu memilih berjalan
sebagai mobiliasi. Hasilnya ibu merasa lebih nyaman.
h. Menganjurkan ibu istirahat bila his mereda
Hasil : Ibu melakukan apa yang dianjurkan bidan. Ibu beristirahat disela-sela
kontraksi

32
KALA II
I. DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 11.00 WIB
1. Ibu mengatakan ingin meneran dan BAB
2. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya
3. Ibu mengatakan tiba-tiba keluar cairan dari jalan lahir

II. DATA OBJEKTIF

Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 11.00 WIB
1. Kesadaran Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
T : 20x/menit
RR : 360C
4. DJJ : 139 x/menit
5. Perineum menonjol dan menipis.
6. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
7. TFU
Mc. Donald : 34 cm
8. PPV
Cairan Ketuban : Pecah
Warna : Jernih
Bau : Tidak Berbau
9. Pemeriksaan Dalam
Vulva-Vagina : Lendir (+) darah (+)
Pembukaan : 10 cm
Serviks : Teraba Lunak
Effecement : 100 %

33
 Kulit Ketuban :-
Presentasi : Belakang Kepala
POD : UUK Kanan Depan
Molase :0
Penurunan Kepala : Hodge III

III. ANALISIS DATA

a. Diagnosa
Ny L G2P1A0 Usia kehamilan 38 minggu 5 hari, janin tunggal, hidup, intrauterine,
presentasi belakang kepala, punggung kanan, sudah masuk PAP, inpartu kala II
b. Masalah
1) Ibu mengatakan ingin meneran dan BAB
2) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya
3) Ibu mengatakan tiba-tiba keluar cairan dari jalan lahir
c. Diagnosa Potensial
Tidak ada
d. Kebutuhan Tindakan Segera
Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 11.00 WIB
Menyiapkan Pertolongan Persalinan
1. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
Hasil : Peralatan, bahan dan obat-obatan esensial telah tersedia, meliputi:
a. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
b. Klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/dtt siap dalam
wadahnya
c. Semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan
hangat
d. Timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik dan
bersih
e. Oksitosin 10 unit dan spuit steril sekali pakai di dalam partus set/wadah dtt
34
 f. Set resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau kain
bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60
cm diatas tubuh bayi.
g. Cairan kristaloid, set infus
2. Mengenakan alat pelindung diri (APD)
Hasil : Penolong telah menggunakan baju penutup atau celemek plastik yang
bersih, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker, dan kacamata.
3. Melepas semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih kemudian mengeringkan dengan handuk atau tisu
bersih.
Hasil : Penolong telah mencuci tangan dan mengeringkannya menggunakan
handuk bersih.
4. Memakai sarung tangan steril untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : Bidan telah menggunakan sarung tangan steril.
5. Mengambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, mengisi spuit tersebut
dengan oksitosin 10 unit dan meletakkan kembali spuit tersebut di partus set tanpa
mengontaminasi spuit.
Hasil : Oksitosin telah di masukkan kedalam spuit dan spuit berada di dalam partus
set.

Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan

Meneran
6. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa pembukaan lengkap dan kondisi janin
baik.
7. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
Hasil : Ibu memilih posisi setengah duduk.
8. Menganjurkan ibu minum di sela-sela waktu mengejan.
Hasil : Ibu bersedia minum.
9. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
Hasil : Ibu mampu meneran dengan efektif saat ada kontraksi.
10. Menilai DJJ saat tidak ada kontraksi.
35
 Hasil : DJJ 136x/menit.
11. Menganjurkan ibu untuk berjalan/berjongkok/posisi lain.
Hasil : Ibu memilih posisi jongkok.
12. Memperbaiki cara meneran ibu.
Hasil : Ibu mampu meneran dengan efektif.

Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi

13. Ketika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
Hasil : Handuk telah diletakkan di atas perut ibu.
14. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
Hasil : Kain bersih telah diletakkan di bawah bokong ibu.
15. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
Hasil : partus set telah tersedia dengan lengkap.
16. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Bidan telah memakai sarung tangan DTT.

Membantu Lahirnya Kepala

17. Ketika kepala bayi nampak dengan diameter 5-6 cm, melindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang
lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala dengan menganjurkan ibu meneran sambil bernapas cepat dan dangkal.
Hasil : Kepala bayi telah lahir dan ibu bernafas cepat dan dangkal
18. Memeriksa lilitan tali pusat
Hasil : tidak lilitan tali pusat
19. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil : Telah terjadi putaran paksi luar

Membantu Lahirnya Badan dan Tungkai

20. Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan yang berada di bawah ke arah
perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Menggunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
36
 Hasil : Tindakan telah dilakukan.
21. Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, melanjutkan penelusuran tangan yang
berada di atas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi.
Hasil : Bayi lahir tanggal: 08 Agustus 2022, Jam 11.00 jenis kelamin laki-laki.
22. Melakukan penilaian selintas pada bayi .
Hasil : Bayi menangis keras, bayi bergerak aktif.
23. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan mengeringkan bayi kecuali telapak tangan.
Hasil : Bayi berada di atas perut ibu dan sudah di keringkan kecuali telapak
tangannya.
24. Mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering.
Hasil : Handuk telah di ganti dengan yang bersih dan kering.
25. Memposisikan bayi mantap di atas perut ibu.
Hasil : Bayi berada di atas perut ibu dalam posisi mantap.
26. Memeriksa perut ibu dan memastikan tidak ada janin kedua.
Hasil : Tidak ada janin kedua.

37
KALA III
I. DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 11.45 WIB
1. Ibu mengatakan nyeri pada perutnya setelah melahirkan
2. Ibu mengatakan lega telah melahirkan bayinya

II. DATA OBJEKTIF

Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 11.45 WIB
Uterus : Bulat
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi : Keras
Vulva : Terlihat tali pusat di depan vulva
PPV : Darah 200 cc

III. ANALISIS DATA

1. Diagnosa
Ny L umur 27 Tahun, P2A0, Inpartu kala III
2. Masalah
a. Ibu mengatakan nyeri pada perutnya setelah melahirkan
b. Ibu mengatakan lega telah melahirkan bayinya
3. Diagnosa Potensial
Tidak ada
4. Kebutuhan Tindakan Segera
Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 12.45 WIB
27. Memberitahu kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk
membantu uterus berkontraksi baik.

38
 Hasil: Ibu bersedia disuntik oksitosin
28. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, memberikan suntikan oksitosin 10 unit
secara IM di sepertiga paha atas bagian distal lateral dan melakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan oksitosin.
Hasil: Oksitosin telah disuntikkan dalam 1 menit setelah bayi lahir
29. 2 menit setelah bayi lahir, menjepit tali pusat 3 cm dari pusat, mendorong isi
talipusat ke arah distal ibu, dan melakukan penjepitan 2 cm dari klem pertama.
Hasil: Tali pusat telah di jepit
30. Dengan satu tangan, mengangkat tali pusat yang telah dijepit kemudian
menggunting tali pusat di antara 2 klem tersebut sambil melindungi perut bayi
Hasil: Tali pusat telah di potong
31. Mengikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang ke sisi berlawanan dan melakukan ikatan kedua menggunakan
simpul kunci.
Hasil : Tali pusat telah diikat menggunakan benang DTT dan tidak terjadi
perdarahan
32. Melepaskan klem dan memasukkan dalam larutan klorin 0,5%.
Hasil : Klem telah dilepaskan dan direndam dalam larutan klorin 0,5%
33. Meletakkan bayi di atas dada ibu untuk dilakukan IMD dengan posisi tengkurap di
dada ibu. Mengusahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari puting payudara ibu.
Hasil : Bayi telah berada di atas dada ibu untuk dilakukan IMD
34. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan memasang topi pada
kepala bayi.
Hasil : Bayi telah diselimuti dengan kain hangat dan kering serta bayi menggunakan
topi
35. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Hasil : Klem berada 10 cm di depan vulva
36. Meletakkan tangan kiri di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas simfisis
dan tangan kanan memegang klem untuk menegangkan tali pusat.
Hasil : Tangan kiri berada di perut ibu dan tangan kanan memegang klem
37. Pada saat uterus berkontraksi, tangan kanan menegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati
39
 Hasil : tali pusat bertambah panjang, uterus berbentuk globuler dan ada semburan
darah tiba-tiba dari jalan lahir (tanda-tanda pelepasan plasenta)
38. Mendekatkan klem 10 cm di depan vulva
Hasil : Klem berada 10 cm di depan vulva
39. Meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan
dorso-kranial
Hasil : Plasenta terlihat di introitus vagina
40. Melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan gerakan
memutar searah jarum jam.
Hasil : Plasenta telah lahir tanggal 08 Agustus 2022 jam 12.00 WIB
41. Melakukan masase uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan
melakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras) selama minimal 15 detik
Hasil : Uterus teraba keras
42. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
memastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh.
Hasil : Plasenta lahir lengkap, insersi tali pusat sentralis, jumlah kotiledon 20,
panjang tali pusat 50 cm, diameter 20 cm
43. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil : Tidak ada laserasi

40
KALA IV
I. DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 12.00 WIB
1. Ibu merasakan darah keluar dari jalan lahir.
2. Ibu mengatakan perutnya mulas.

II. DATA OBJEKTIF

Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 12.00 WIB
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
T : 36,50C
RR : 20x/menit
2. Abdomen
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Keras
3. Genetalia
PPV : Darah 230 cc
Laseasi : ada

III. ANALISIS DATA

1. Diagnosa
Ny L Umur 27 tahun, P2A0, Inpartu kala IV
2. Masalah
a. Ibu merasakan darah keluar dari jalan lahir.
b. Ibu mengatakan perutnya mulas.
3. Diagnose Potensial
Tidak ada
4. Kebutuhan Tindakan Segera
Tidak ada

41
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 08 Agustus 2022
Jam : 12.00 WIB
44. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penjahitan laserasi perineum
Hasil : Ibu bersedia dilakukan penjahitan perineum
45. Melakukan anestesi menggunakan lidocain 1%
Hasil : Anestesi telah dilakukan
46. Melakukan penjahitan laserasi dengan teknik jelujur
Hasil : Laserasi telah dijahit tidak terjadi perdarahan
47. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% dan membilasnya dengan air DTT kemudian keringkan dengan tisu atau
handuk pribadi yang kering.
Hasil : Sarung tangan sudah didekontaminasi,
48. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masasse uterus dan menilai kontraksi,
mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil bantuan medis.
Hasil : Keluarga mengetahui dan mau melakukan massase uterus.
49. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik.
Hasil : Keadaan umum ibu baik dan nadi dalam batas normal.
50. Mengevaluasi keberhasilan IMD.
Hasil : IMD berhasil dilakukan selama 1 jam.
51. Memantau keadaan bayi dan memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit).
Hasil : Pernafasan bayi 44x/menit
52. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi.
Hasil : Dekontaminasi telah dilakukan dan alat-alat telah dicuci dan dibilas
53. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Hasil : Sampah sudah dibuang pada tempatnya.
54. Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah di ranjang atau disekitar ibu berbaring. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
42
 Hasil : Ibu sudah bersih dan sudah memakai pakaian yang bersih dan kering.
55. Memastikan ibu dalam keadaan nyaman, membantu ibu dalam memberikan ASI
serta menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang
diinginkannya.
Hasil : Ibu sudah merasa nyaman dan sedang berlatih memberikan ASI pada
bayinya.
56. Melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
Hasil : Dekontaminasi tempat sudah dilakukan.
57. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Hasil : Sarung tangan sudah didekontaminasi.
58. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan
tisu atau handuk yang kering dan bersih.
Hasil : Sudah mencuci tangan dengan bersih.
59. Memakai sarung tangan bersih atau DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir.
Hasil : Sarung tangan sudah dipakai.
60. Memberi salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata bayi dan suntikan
vit. K1 1 mg intramuscular di paha kiri anterolateral dalam waktu satu jam setelah
bayi lahir. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernapasan bayi (normalnya
40-60x/menit) dan temperatur tubuh (normal 36,5-37,5ºC) setiap 15 menit.
Hasil : Salep mata dan vit. K1 sudah diberikan, pemeriksaan fisik sudah dilakukan
dengan hasil masih dalam batas normal
61. Memberi imunisasi Hb0 0,5 ml IM di paha kanan anterolateral setelah 1 jam
pemberian vit. K1, letakkan bayi didekat ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan.
Hasil : Imunisasi Hb0 sudah diberikan dan bayi berada di dekat ibu.
62. Melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5%
rendam selama 10 menit.
Hasil : Sarung tangan sudah direndam.
63. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan
dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
Hasil : Tangan sudah bersih dan kering.
64. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan
kala IV. Pemantauan dilakukan pada 2 jam pertama setelah plasenta lahir yaitu
43
 setiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Kecuali
pada suhu dilakukan pemantauan tiap 1 jamnya. Hasil : partograf dilengkapi.
Gambar Partograf :

44
45
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang harus diperhatikan oleh tenaga
kesehatan dalam setiap kegiatan setelah melakukan asuhan yang diberikan kepada klien,
selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan. Dokumentasi kebidanan sangat penting
bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang
diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang
diberikan.
Tujuan dan fungsi dokumentasi persalinan adalah untuk mempertanggungjawabkan
tindakan yang telah dilakukan bidan. Selain itu dokumentasi juga digunakan sebagai bukti
dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapanya dibuat untuk menunjang
tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat-
tempat pelayanan kebidanan seperti dipuskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik
swasta. Fungsi lainnya adalah untuk membantu koordinasi asuhan kebidanan yang
diberikan oleh tim kesehatan dan sebagai data statistic.
Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan metode SOAP meliputi data
subyektif yang berhubungan dengan sudut pandang klien. Data objektif diperoleh dari
hasil observasi pemeriksaan fisik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Sedangkan
analisis berisi tentang kesimpulan dari data subyektif dan obyektif, yang terakhir adalah
penatalaksanaan berisi catatan seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah
dilakukan.

B. Saran
1. Untuk Mahasiswa Kebidanan
Setelah menyusun makalah ini maka penulis berharap agar mahasiswa kebidanan
dapat mengetahui apa itu dokumentasi kebidanan, fungsi dan manfaat serta contoh
dokumentasi pada asuhan kebidanan persalinan dengan SOAP.

46
2. Untuk Tenaga Kesehatan
Dengan adanya makalah ini, penulis berharap agar tenaga kesehatan dapat selalu
berpedoman dalam melakukan dokumentasi kebidanan dan menjadikan makalah ini
referensi dalam pendokumentasian terhadap pasien di lapangan kerja.

47
 DAFTAR PUSTAKA

APN. 2016. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK – KR

APN. 2017. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNPK – KR
Ari Kurniarum, S.SiT., M. K. (2016). asuhan kebidanan persalinan dan bbl komperhensif.

Cunningham, F . Gary, 2009. Obstetri Williams Edisi.21. Jakarta : EGC

Handayani, Sih Rini & Triwik Sri Mulyati. (2017). Bahan Ajar Dokumentasi Kebidanan.
Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Kesehatan.

Hidayat, A. A. A., & Uliyah, M. (2008). Praktikum keterampilan dasar praktik klinik:
Aplikasi dasar-dasar praktik kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Mochtar, Rustam, 2011. Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, Jilid 2. EGC. Jakarta

Modul 3 Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan 2019. Dokumentasi Kebidanan.

Poltekkes Kemenkes Palangkaraya.

Prawirohardjo,S., 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.
Varney, Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC.
Ai Yeyeh, Rukiyah, dkk. 2010: Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Jakarta :

Trans Info Medika

48