MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Dosen : Diki Retno Yuliani, S.ST, M.Tr.Keb

Kelas : 2A

Disusun oleh :

Maulida Trias Utami P1337424321011

Neysa Farrelysta P1337424321012
Rizka Wulan O. I. S P1337424321013
Marsanda Putri Sentica P1337424321014

PRODI KEBIDANAN PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2022/2023

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehi
ngga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul Pendokumentasian Asuhan Keb
idanan pada Bayi Baru Lahir. Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk me
menuhi tugas Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, dan Balita. Selain itu, makala
h ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Asuhan Kebidanan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Diki Retno Yuliani, S.ST, M.Tr.Keb yan
g telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai de
ngan bidang studi yang kami tekuni. Kami menyadari makalah yang ditulis ini masih jauh dar
i kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Purwokerto, 24 Agustus 2022

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………...i
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………....ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1

A. Latar Belakang................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah...........................................................................................................1

C. Tujuan Penulisan.............................................................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORI......................................................................................................3

A. Definisi Asuhan Kebidanan.........................................................................................3

B. Definisi Bayi Baru Lahir.............................................................................................3

C. Perubahan Fisiologi Bayi Baru Lahir..........................................................................4

D. Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir...................................................................5

E. Pelayanan Kesehatan Neonatus...................................................................................8

F. Definisi Pendokumentasian.........................................................................................9

G. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir dengan SOAP............9

BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................................11

BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................18

BAB V PENUTUP...................................................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................23

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 - 4000 gram, cukup bula
n, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan kongenital (cacat bawaan) yang be
rat. Pada waktu kelahiran, sejumlah adaptasi psikologik mulai terjadi pada tubuh bayi
baru lahir, karena perubahan dramatis ini, bayi memerlukan pemantauan ketat untuk
menentukan bagaimanaia membuat suatu transisi yang baik terhadap kehidupannya di
luar uterus. Bayi baru lahir juga membutuhkan perawatan yang dapat meningkatkan k
esempatan menjalani masa transisi dengan berhasil. Adaptasi neonatal (bayi baru lahi
r) merupakan proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus
ke kehidupan di luar uterus.
Penelitian menunjukkan bahwa 50% kematian bayi terjadi dalam periode neon
atal yaitu dalam bulan pertama kehidupan kurang baiknya penanganan bayi baru lahir
yang sehat akan menyebabkan kelainan-kelainan yang mengakibatkan cacat seumur h
idup bahkan kematian, misalnya karena hipotermia akan menyebabkan hipoglikemia
dan akhirnya dapat terjadi kerusakan otak. Pencegahan merupakan hal yang terbaik ya
ng harus dilakukan dalam penanganan neonatal sehingga neonatus sebagai organisme
yang harus menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin dapat bertaha
n dengan baik karena periode neonatal merupakan periode yang paling kritis dalam fa
se pertumbuhan dan perkembangan bayi.
Upaya kesehatan anak antara lain diharapkan mampu menurunkan angka kem
atian anak. Indikator angka kematian yang berhubungan dengan anak yakni Angka Ke
matian Neonatal (AKN) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Perhatian terhadap upaya
penurunan angka kematian neonatal (0-28 hari) menjadi penting karena kematian neo
natal memberi kontribusi terhadap 59% kematian bayi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari asuhan kebidanan?
2. Apa definisi dari bayi baru lahir?

4
 3. Bagaimana perubahan fisiologi pada bayi baru lahir?
4. Bagaimana asuhan kebidanan pada bayi baru lahir?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian asuhan kebidanan
2. Untuk mengetahui pengertian bayi baru lahir
3. Untuk mengetahui perubahan fisiologi pada bayi baru lahir
4. Untuk mengetahui asuhan kebidanan pada bayi baru lahir.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORI

D. Definisi Asuhan Kebidanan

Manajemen Asuhan Kebidanan adalah pendekatan yang digunakan Bidan dala
m memberikan asuhan kebidanan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosis kebida
nan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan. (Keputus
an Menk Kes RI No. HK.01.07/Menkes/320/2020).
Manajemen asuhan kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang dig
unakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis m
ulai dari pengumpulan data. data, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pela
ksanaan dan evaluasi.
Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan masalah ibu
dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kep
ada individu, keluarga dan masyarakat.
Sebelum menegakkan diagnosa bidan harus mengumpulkan semua informasi y
ang akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data d
apat dilakukan dengan cara yaitu anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuh
an dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjan
g. Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, s
ehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan prose
s interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya.

E. Definisi Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir (BBL) adalah bayi yang baru mengalami proses kelahiran, ber
usia 0-28 hari. BBL memerlukan penyesuain fisiologi berupa maturasi, adaptasi (men
yusuaikan diri dari kehidupan intrauteri ke kehidupan ekstraurine) dan tolerasi BBL u
ntuk dapat hidup dengan baik. Bayi baru lahir disebut juga dengan neonatus merupaka
n individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta ha
rus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstra
uterin.

6
 Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir cukup bulan, 38-42 minggu den
ganberat badan sekitar 2500-4000 gram dan panjang badan sekitar 50-55 cm. Ciri-ciri
bayi normal adalah, sebagai berikut :
1. Berat badan 2.500-4.000 gram.
2. Panjang badan 48-52 cm.
3. Lingkar dada 30-38 cm.
4. Lingkar kepala 33-35 cm.
5. Frekuensi jantung 120-160 kali/menit.
6. Pernapasan ±40-60 kali/menit.
7. Kulit kemerah-merahan dan lici karena jaringan subkutan cukup.
8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala baisanya telah sempurna.
9. Kuku agak panjang dan lemas.
10. Genitalia: pada perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora, dan
pada lak-laki, testis sudah turun dan skrotum sudah ada.
11. Refleks isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
12. Refleks Moro atau gerak memeluk jika dikagetkan sudah baik.
13. Refleks grap atau menggenggam sudah baik.
14. Eliminasi baik, mekonium keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwa
rna hitam kecoklatan

F. Perubahan Fisiologi Bayi Baru Lahir

1. Perubahan pada sistem pernapasan
Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam 30 detik sesudah
kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal sistem saraf pusat
dan perifer yang dibantu oleh beberapa rangsangan lainnya. Frekuensi pernapasan
bayi baru lahir berkisar 30-60 kali/menit.
2. Perubahan sistem kardiovaskuler
Dengan berkembangnya paru-paru, pada alveoli akan terjadi peningkatan
tekanan oksigen. Sebaliknya, tekanan karbon dioksida akan mengalami
penurunan. Hal ini mengakibatkan terjadinya penurunan resistansi pembuluh
darah dari arteri pulmonalis mengalir keparu-paru dan ductus arteriosus tertutup.
3. Perubahan termoregulasi dan metabolik
Sesaat sesudah lahir, bila bayi dibiarkan dalam suhu ruangan 25ºC, maka bayi
akan kehilangan panas melalui evaporasi, konveksi, konduksi, dan radiasi. Suhu

7
 lingkungan yang tidak baik akanmenyebabkan bayi menderita hipotermi dan
trauma dingin (cold injury).
4. Perubahan sistem neurologis
Sistem neurologis bayi secara anatomik atau fisiologis belum berkembang
sempurna. Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi,
pengaturan suhu yang labil, kontrol otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor
pada ekstremitas.
5. Perubahan gastrointestinal
Kadar gula darah tali pusat 65mg/100mL akan menurun menjadi 50mg/100
mL dalam waktu 2 jam sesudah lahir, energi tambahan yang diperlukan neonatus
pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme asam lemak
sehingga kadar gula akan mencapai 120mg/100mL.
6. Perubahan ginjal
Sebagian besar bayi berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2-6 kali
sehari pada 1-2 hari pertama, setelah itu mereka berkemih 5-20 kali dalam 24 jam.
7. Perubahan hati
Dan selama periode neontaus, hati memproduksi zat yang essensial untuk
pembekuan darah. Hati juga mengontrol jumlah bilirubin tak terkonjugasi yang
bersirkulasi, pigmen berasal dari hemoglobin dan dilepaskan bersamaan dengan
pemecahan sel-sel darah merah.
8. Perubahan imun
Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerang dipintu masuk. I
maturitas jumlah sistem pelindung secara signifikan meningkatkan resiko infeksi
pada periode bayi baru lahir.
G. Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir
1. Membersihkan jalan napas
Bayi normal akan segera menangis spontan segera setelah lahir, apabila ba
yi tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan napas dengan c
ara:
a) Meletakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat
b) Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga leher bayi lurus d
an kepala tidak menekuk, posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belaka
ng

8
 c) Bersihkan hidung, mulut, dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang dibun
gkus dengan kassa steril
d) Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi dengan
kain kering dan kasar, dengan rangsangan ini biasanya bayi akan segera mena
ngis
2. Penilaian bayi waktu lahir
Keadaan umum bayi dimulai 1 menit setelah lahir dengan penggunaan nila
i APGAR. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia at
au tidak. Setiap penilaian diberi angka 0,1 dan 2 dari hasil penilaian tersebut apak
ah bayi normal (vigorous baby = nilai apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (nilar ap
gar 4-6) atau asfiksia berat (nilai apgar 0-3).
Bila nilai apgar dalam 2 menit belum mencapai nilai 7, maka harus dilakuk
an tindakan resusitasi lebih lanjut. Jika bayi menderita asfiksia lebih dari 5 menit,
kemungkinan terjadi gejala-gejala neurologik lanjutan. Oleh karenanya, penilaian
apgar dilakukan pada bayi umur 1 menit dan 5 menit.
Nilai APGAR

0 1 2
Apperance (warna ku Pucat Badan merah, ekstr Seluruh tubuh keme
lit) emitas biru rah-merahan
Pulse Rate (Frekuens Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100
i nadi)
Grimance (Reaksi ra Tidak ada Sedikit gerakan mi Batuk atau bersin
ngsangan) mik (grimance)
Activity (Tonus otot) Tidak ada Ekstremitas dalam Gerakan aktif
sedikit flexi
Respiration Tidak ada Lemah atau tidak te Baik atau menangis
ratur
Jumlah

3. Memotong tali pusat

Memotong tali pusat menyebabkan pemisahan fisik terakhir antara ibu dan
bayi, tali pusat dipotong sebelum dan sesudah placenta lahir tidak akan memengar

9
 uhi bayi, kecuali apabila bayi tidak menangis, maka tali pusat segera dipotong unt
uk memudahkan melakukan resusitasi.
Tali pusat diklem menggunakan klem steril dengan jarak 3 cm dari tali pus
at bayi lakukan pengurutan pada tali pusat dari klem ke arah ibu, kemudian pasang
klem kedua pada sisi ibu 2 cm dari klem pertama, pegang tali pusat di antara kedu
a klem tersebut dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan memotong tali pusat d
i antara kedua klem dengan menggunakan gunting tali pusat steril, kemudian ikat
dengan benang steril atau penjepit tali pusat, lalu pengikat kedua dengan simpul k
unci di bagian tali pusat pada sisi-sisi yang berlawanan.
4. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Pada waktu bayi lahir, bayi mampu mengatur secara tetap suhu tubuhnya d
an membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru
lahir harus dibungkus dengan kain hangat sampai tubuhnya stabil.
Cara mencegah kehilangan panas:
a) Keringkan bayi bila basah
b) Selimuti bayi dengan kain bersih, kering, dan hangat
c) Tutup bagian kepala bayi
d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya
e) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi
f) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat
5. Memberikan vitamin K
Untuk mencegah perdarahan karena defisiensi vitamin K, setiap bayi baru
lahir perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3 hari. Sedangkan bayi resik
o tinggi diberi vitamin K parenferal dosis 0,5 – 1 mg secara IM.
6. Memberikan obat salep atau tetes mata
Obat yang diberikan berupa tetes mata (larutan perat nitrat 1%) atau salep
(eritromisin 0,5%). Diberikan dengan 1 garis lurus mulai dari bagian mata yang de
kat dengan hidung bayi menuju bagian luar mata.
7. Identifikasi bayi
Dilakukan segera setelah bayi lahir dan ibu masih berdekatan dengan bayi
nya di kamar bersalin. Tanda pengenal bayi bisa menggunakan cap jari atau telapa
k kaki. Tanda pengenal bayi umumnyaa menggunakan secarik kertas putih atau be
rwarna merah atau biru tergantung jenis kelamin dan ditulis nama (bayi nyonya), t
anggal lahir, nomor bayi, dan unit.

10
 Setelah itu kertas dimasukkan dalam kantong plastik dengan pita diikatkan
pada pergelangan tangan ibu. Pengikatan pita hanya dapat dilepas atau digunting.
Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama, tanggal lah
ir, dan nomor indentifikasi.
8. Pemantauan bayi baru lahir
Tujuannya untuk mengetahui bayi normal atau tidak dan identifikasi masal
ah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong p
ersalinan, serta tindak lanjut petugas kesehatan.
Hal yang dipantau pada bayi baru lahir:
a) Kemampuan menghisap dan activity bayi tampak lemah atau aktif
b) Bayi kemerahan atau biru
c) Bayi kecil masa kehamilan atau kurang bulan
d) Gangguan pernapasan
e) Hipofernia
f) Infeksi
g) Cacat bawaan atau trauma lahir
9. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Bayi harus mendapatkan kontak kulit dengan ibunya segera setelah lahir selama k
urang lebih 1 jam.
10. Manajemen laktasi
Memberikan ASI sedini mungkin akan membina ikatan emosional dan kehangatan
ibu dan bayi.

H. Pelayanan Kesehatan Neonatus

Pelayanan kesehatan neonates menurut kemenkes RI, (2015) adalah pelayanan k
esehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada neonates sedikitn
ya 3 kali, selama periode 0 sampai dengan 28 hari setelah lahir. 1. Kunjungan neonates
ke-1 (KN I) dilakukan 6-48 jam setelah lahir, dilakukan pemeriksaan pernapasan, warn
a kulit gerakan aktif atau tidak, ditimbang, ukur panjang badan, lingkar lengan, lingkar
dada, pemberian salep mata, vitamin K1, Hepatitis B, perawatan tali pusat dan pencega
han kehilangan panas bayi. 2. Kunjungan neonates ke-2 (KN 2) dilakukan pada hari ke-
3 sampai hari ke-7 setelah lahir, pemeriksaan fisik, melakukan perawatan tali pusat, pe
mberian ASI eksklusif, personal hygiene, pola istirahat, keamanan dan tanda-tanda bah
aya. 3. Kunjungan neonates ke-3 (KN 3) dilakukan pada hari ke-8 sampai hari ke-28 set

11
 alah lahir, dilakukan pemeriksaan pertumbuhan dengan berat badan, tinggi badan dan n
utrisinya

I. Definisi Pendokumentasian
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat ata
u bidan dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan ti
m kesehatan. Dokumentasi merupakan catatan interaksi antara tenaga kesehatan, pasie
n, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pe
ngobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di
berikan. Dokumemtasi juga dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam hukum.
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu samp
ai 42 minggu dengan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. Bayi baru lahir normal
adalah berat lahir antara 2500 gram sampai 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung m
enangis dan tidak ada kelainan kongenital (cacat bawaan) yang berat.
Segera setelah bayi baru lahir harus dilakukan pemeriksaan yang merupakan b
agian dari tahap pengumpulan data. Dari data yang dikumpulkan, dilakukan penegaka
n diagnosis sebelum diambil suatu keputusan klinik tentang tindakan apa yang paling
sesuai bagi BBL tersebut.
Penilaian ini dilakukan pada saat bayi lahir (menit ke-10) sehingga dapat diide
ntifikasikan BBL yang memerlukan pertolongan lebih cepat. Jika bayi tidak bernafas
atau bernafas, megap-megap atau lemah, maka segera lakukan tindakan resusitasi bayi
baru lahir (Sembiring, 2019).

J. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir dengan SOAP

Menurut Sembiring (2019), catatan manajemen kebidanan dapat menggunakan
metode SOAP :
1. Data Subjektif

Data subjektif berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Eks
presi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan la
ngsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada k
lien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang huruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis ya
ng akan disusun.

12
2. Data Objektif

Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, has

il pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium. Catatan medik dan info
rmasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini seba
gai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta y
ang berhubungan dengan diagnosis.

3. Analisis
Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap sa
at bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subj
ektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dina
mis.
Di dalam analisis menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data ya
ng dinamis tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang t
epat dan akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketah
uinya perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan ya
ng tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan
mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.
4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaa
n yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan seca
ra komprehensif; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi dan rujukan. Tujuan
penatalaksanaan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mung
kin dan mempertahankan kesejahteraanya.

13
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 6 JAM

1. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Mei 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas 2 Baturraden
2. IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama : Shenaya Rahmawati
Tanggal/jam lahir : 17 Mei 2021, pukul 02.55 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
b. Identitas orang tua
Nama Ibu : Ny. S Nama suami : Tn. S
Umur : 27 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Karangmangu Alamat : Karangmangu
3. DATA SUBYEKTIF
a. Riwayat kehamilan ibu
1) Umur kehamilan : 38 Minggu
2) Riwayat penyakit dalam hamil: Tidak ada
3) Kebiasaan selama hamil :
Merokok : Tidak ada
Konsumsi alkohol : Tidak ada
Jamu-jamuan, narkoba, : Tidak ada
maupun obat-obatan bebas
4) Riwayat natal
Tanggal lahir : 17 Mei 2021

14
 BB : 3000 gram
PB : 50 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 11 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Tunggal/gemelli : Tunggal
Lama persalinan kala I, kala II : Kala I : 10 jam, Kala II :1 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
5) Riwayat Perinatal

Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Score

1 menit 1 2 1 2 2 8
5 menit ke- 2 2 1 2 2 9
1
5 menit ke- 2 2 2 2 2 10
2
b. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi : ibu mengatakan bayinya sudah menyusu sebanayak 4 kali de
ngan hisapan kuat
2) Pola eliminasi
BAB : ibu mengatakan bayinya sudah mengeluarkan mekonium 1
kali dengan konsistensi lengket berwarna hijau kecokelatan.
BAK : Ibu mengatakan bayinya sudah BAK sebanyak 2 kali dengan
konsistensi cair berwarna jernih kekuningan, tidak ada keluh
an, dan BAK bayinya lancar
3) Pola istirahat : ibu mengatakan bayinya sudah tidur (pagi hari) selama 2 jam
dengan kualitas tidur nyenyak
4) Pola aktifitas : ibu mengatakan bayinya bergerak aktif, tidak ada keluhan
5) Pola menyusui : ibu mengatakan sudah berhasil IMD dan bayinya sudah meny
usu 2 kali.
4. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik

15
 Kesadaran : composmentis
Vital sign : 120 x/mnt
RR : 40 x/mnt
S : 36,2OC

b. Status Present
Kepala : mesochepal, tidak ada caput succadoneum/cephal hema
toma, kulit kepala bersih, UUB masih lunak
Mata : bersih, simetris, tidak eodema, tidak cekung, sklera puti
h, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret abdominal, tidak ada p
olip, tidak ada kelainan
Mulut : bersih, bibir lembab, berwarna kemerahan, tidak ada su
mbing, tidak ada kelainan, lidah bersih, berwarna mera
h muda
Telinga : bersih, simetris, tidak serumen abnormal, tidak ada kel
ainan
Leher : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Dada : bersih, simetris, pernapasan teratur, tidak ada cekungan
ke dalam, masih ada verniks
Pulmo/jantung : detak jantung teratur

Abdomen : normal, tidak ada pembesaran hepar, tali pusat masih

basah, tidak ada perdarahan pada tali pusat
Genetalia : bersih, tidak ada kelainan, labia minora ditutupi labia
mayora

Punggung : tidak ada spinabifida

Anus : berlubang, tidak ada kelainan, sudah BAB
Ekstremitas : atas dan bawah normal, tidak ada polidaktili, dan reflek
s ka/ki (+)
Kulit : kemerahan, tugor baik
Reflek

16
 Rooting refleks : ada, bayi berusaha mencari puting susu ketika putting d
isentuhkan di sekitar mulut bayi
Sucking reflek : ada, bayi menghisap payudara dengan baik dan kuat
Grasp reflek : ada, saat jari pemeriksa diletakkan di tangan bayi, bayi
merespon dengan cara menggenggam
Moro reflek : ada, saat bayi dikagetkan, bayi merespon dengan meni
mbulkan gerakan seperti memeluk
Tonic neck reflek : ada saat pipi bayi disentuh, bayi menengok ke arah ran
gsangan
Babinski reflek : ada, saat bayi pemeriksa diletakkan di kaki bayi, bayi
merespon dengan cara mencengkram

5. ANALISA
Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Identifikasi Tindakan Segera : Tidak ada

6. PENATALAKSANAAN
A. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital bayi
Hasil : Ibu mengetahui hasil dari pemeriksaan bayi dan mengetahui bahwa
bayinya normal.
B. Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara memberikan pakaian yang
hangat dan bersih.
Hasil : Bayi merasa nyaman karena merasa bersih dan hangat.
C. Melakukan bonding attachment dan memberikan ASI pada bayi sesering mungkin
dan bayi mau menghisap, bayi dibungkus dengan kain bedong.
Hasil : Bayi merasa aman karena berada di samping ibu, bayi sudah bisa menghisa
p asi dengan teratur.
D. Memberikan injeksi HB 0 sebanyak 0,5 cc secara IM.
Hasil : Sudah dilakukan injeksi HB 0.
E. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara memandikan bayi dan perawatan
tali pusat.

17
 Hasil : Ibu memahami bagaimana cara memandikan bayi dan perawatan tali pusat
dengan benar.
F. Memberikan pendidikan kesehatan tanda bahaya bayi baru lahir kepada ibu dan
keluarga.
Hasil : Ibu dan keluarga memahami penjelasan dari bidan.

18
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS 6 HARI

1. PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Mei 2021
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ny. S

2. DATA SUBYEKTIF
Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
b. Pola eliminasi
BAB
BAK
c. Pola istirahat
d. Pola aktifitas
: ibu mengatakan bayinya sudah menyusu sebanyak 9-10
kali/hari dengan hisapan kuat
: ibu mengatakan bayinya sudah BAB sebanyak 6 kali/hari
dengan konsistensi lembek berwarna kecoklatan, tidak
ada keluhan dan BAB bayinya lancar
: ibu mengatakan bayinya sudah BAK sebanyak 9 kali/hari
dengan konsistensi cair berwarna jernih kekuningan, tidak
ada keluhan dan BAK bayinya lancar
: ibu mengatakan bayinya sudah tidur (malam, pagi, siang,
sore) selama 15-16 jam/hari dengan kualitas tidur
nyenyak
: ibu mengatakan bayinya bergerak aktif

3. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
RR : 40 x/mnt
S : 36,4OC
Pengukuran antropometri
BB : 3100 gram
PB : 50 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 11 cm

19
b. Status Present
Kepala : mesochepal, tidak ada caput succadoneum/cephal hema
toma, kulit kepala bersih, UUB masih lunak
Mata : bersih, simetris, tidak eodema, tidak cekung, sklera puti
h, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret abdominal, tidak ada p
olip, tidak ada kelainan
Mulut : bersih, bibir lembab, berwarna kemerahan, tidak ada su
mbing, tidak ada kelainan, lidah bersih, berwarna mera
h muda
Telinga : bersih, simetris, tidak serumen abnormal, tidak ada kel
ainan
Leher : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Dada : bersih, simetris, pernapasan teratur, tidak ada cekungan
ke dalam, masih ada verniks
Pulmo/jantung : detak jantung teratur

Abdomen : normal, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada

pembesaran perut, tali pusat belum lepas namun sudah
mulai kering, tidak ada perdarahan pada tali pusat, tida
k ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat

Genetalia : bersih, tidak ada kelainan, labia minora ditutupi labia

mayora

Punggung : tidak ada spinabifida

Anus : tidak ada kelainan
Ekstremitas : atas dan bawah normal, tidak ada polidaktili, dan reflek
s ka/ki (+)
Kulit : kemerahan, tugor baik
Reflek
Rooting refleks : ada, bayi berusaha mencari puting susu ketika putting d
isentuhkan di sekitar mulut bayi
Sucking reflek : ada, bayi menghisap payudara dengan baik dan kuat

20
 Grasp reflek : ada, saat jari pemeriksa diletakkan di tangan bayi, bayi
merespon dengan cara menggenggam
Moro reflek : ada, saat bayi dikagetkan, bayi merespon dengan meni
mbulkan gerakan seperti memeluk
Tonic neck reflek : ada saat pipi bayi disentuh, bayi menengok ke arah ran
gsangan
Babinski reflek : ada, saat bayi pemeriksa diletakkan di kaki bayi, bayi
merespon dengan cara mencengkram

4. ANALISA
Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan 6 hari.
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada
Identifikasi Tindakan Segera : Tidak ada

5. PENATALAKSANAAN
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan bayi.
Hasil : ibu mengetahui hasil dari pemeriksaan bayi dan mengetahui bayinya normal.
B. Mengingatkan ibu agar menjaga tali pusat agar tetap dalam keadaan kering dan bersih
Hasil : ibu telah memahami untuk menjaga tali pusat agar tetap dalam keadaan kering dan
bersih
C. Mengingatkan ibu kembali agar tetap memberikan ASI sesering mungkin dan setelah selesai
menyusui agar bayi disendawakan dengan cara punggung dimassase agar bayi tidak muntah.
Hasil : ibu telat memahami untuk sering memberikan ASI dan menyendawakan bayi setelah
menyusu.
D. Mengingatkan ibu untuk tidak memberikan bayi makanan atau minuman apapun selain ASI s
ampai bayi berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang diberikan
Hasil : ibu telah memahami untuk terus memberikan ASI Esklusif selama 6 bulan tanpa
tambahan apapun.

21
 BAB IV
PEMBAHASAN

K. Bayi Baru Lahir

1. Subyektif
Bayi lahir spontan dengan berat badan 3000 gram di usia kehamilan 38
minggu sehingga bayi dapat dikatakan lahir cukup bulan. BBL dengan PB 50 cm,
lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 34 cm, dan lingkar lengan 11 cm, hal ini
sesuai dengan teori yang dinyatakan dalam buku yang ditulis oleh Juliana
Sembiring (2019) dengan judul, “Buku Ajar Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi,
Balita, dan Anak Pra Sekolah” bahwa bayi baru lahir normal merupakan bayi
yang lahir di usia kandungan 38-42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gram,
PB 48-52 cm, lingkar dada 30-38 cm, lingkar kepala 33-35 cm, dan lingkar
lengan 10-12 cm.
Pada pemeriksaan perinatal yang dinilai dengan APGAR Score
menunjukan nilai APGAR 10, dengan kulit badan bayi seluruhnya berwarna
kemerahan (score 2), nadi lebih dari 100 x/menit (score 2), reaksi terhadap
rangsangan seperti batuk atau bersin (score 2), gerakan aktif (score 2), dan bayi
menangis kuat (score 2). Hal ini sesuai dengan teori yang dinyatakan dalam buku
yang berjudul, “Buku Ajar Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak
Pra Sekolah” yang ditulis oleh Juliana Sembiring (2019) bahwa bayi baru lahir
yang nilai APGAR dalam rentang 7-10, menandakan bahwa bayi baru lahir dalam
keadaan normal.

2. Obyektif
Pada pemeriksaan fisik bayi baru lahir, tali pusat masih basah dan tidak
ada perdarahan, anusnya berlubang dan sudah mengeluarkan mekonium dengan
konsistensi lengket berwarna hijau kecokelatan, pada genetalia labia minora
ditutupi labia mayora, ada reflek rooting yang ditandai dengan bayi berusaha
mencari puting susu, ada reflek sucking yang ditandai dengan bayi menghisap
payudara dengan baik dan kuat, ada reflek grasp yang ditandai dengan bayi
menggenggam saat jari diletakkan di tangan bayi, ada reflek moro yang ditandai

22
 dengan bayi kaget dengan memunculkan gerakan seperti memeluk, ada reflek
tonic neck yang ditandai dengan bayi menengok ke arah rangsangan saat pipi bayi
disentuh, dan ada reflek Babinski yang ditandai dengan kaki bayi mencengkram
saat jari pemeriksa di letakkan di telapak kaki bayi. Hal ini sesuai dengan teori
yang dinyatakan dalam buku yang berjudul “Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah” tentang ciri-ciri bayi baru lahir
normal yang ditulis oleh Juliana Sembiring (2019).

3. Analisa
Analisa dari data subyektif dan obyektif maka dapat ditentukan diagnosa
bayi Ny. S usia 6 jam neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan, tidak
ditemukan adanya masalah dan diagnosa potensial sehingga tidak ada
ketidaksesuaian teori dengan praktik.

4. Penatalaksanaan
Setelah 6 jam, asuhan yang diberikan yaitu bayi dimandikan dengan air
hangat, melakukan perawatan tali pusat dimana tali pusat dibungkus dengan kassa
kering steril, membedong bayi untuk menjaga kehangatan bayi, tidak langsung
memandikan bayi tetapi bayi boleh dimandikan 6 jam setelah lahir dengan
keadaan bayi tidak hipotermi. Setelah itu diberikan kepada ibu untuk segera
disusui. Memberikan penyuluhan kepada ibu tentang posisi dan cara menyusui
yang baik dan cara perawatan tali pusat yaitu dengan mengganti kassa steril yang
sudah basah dengan kassa yang baru, hal ini dilakukan untuk menjaga dan
mencegah agar tali pusat bayi tidak infeksi.
Hal ini sesuai dengan teori yang dituliskan dalam buku yang berjudul,
“Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir” yang ditulis oleh Sri
Anggarini, F. (2021) bahwa asuhan kebidanan yang diberikan pada bayi baru
lahir berupa dimandikan dengan air hangat setelah 6 jam dan membedong bayi
untuk menjaga kehangatan bayi, dilakukan IMD, cara menyusui dan menyusukan
dengan benar.

23
L. Neonatus 6 hari
1. Subyektif
Pada pola sehari-hari, bayi sudah menyusu sebanyak 9-10 x/hari dengan
hisapan kuat, sudah sudah BAB sebanyak 6 kali x/hari dengan konsistensi lembek
berwarna kecoklatan dan BAK sebanyak 9 kali x/hari dengan konsistensi cair
berwarna jernih kekuningan, bayi sudah beristirahat selama 15-16 jam/hari
(malam, pagi, siang, sore) dengan kualitas tidur nyenyak, dan aktifitas bayi
ditandai dengan bergerak aktif. Hal ini sesuai dengan buku yang ditulis oleh
Juliana Sembiring (2019) dengan judul, “Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah” bahwa

2. Obyektif
Pada pemeriksaan fisik bayi baru lahir, tali pusat belum lepas namun sudah
mulai kering, dan tidak ada perdarahan, BAB lancar dengan konsistensi lengket
berwarna kecokelatan, ada reflek rooting yang ditandai dengan bayi berusaha
mencari puting susu, ada reflek sucking yang ditandai dengan bayi menghisap
payudara dengan baik dan kuat, ada reflek grasp yang ditandai dengan bayi
menggenggam saat jari diletakkan di tangan bayi, ada reflek moro yang ditandai
dengan bayi kaget dengan memunculkan gerakan seperti memeluk, ada reflek
tonic neck yang ditandai dengan bayi menengok ke arah rangsangan saat pipi bayi
disentuh, dan ada reflek Babinski yang ditandai dengan kaki bayi mencengkram
saat jari pemeriksa di letakkan di telapak kaki bayi. Hal ini sesuai dengan teori
yang dinyatakan dalam buku yang berjudul “Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Pra Sekolah” tentang ciri-ciri bayi baru lahir
normal yang ditulis oleh Juliana Sembiring (2019).

3. Analisa
Analisa dari data subyektif dan obyektif maka dapat ditegakkan diagnosa
bayi Ny. S usia 6 hari neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Tidak
ditemukan adanya masalah dan diagnosa potensial sehingga tidak ada
kesenjangan antara teori dengan praktik.

24
4. Penatalaksanaan
Pada kunjungan neonatus 6 hari, asuhan yang diberikan yaitu melakukan
pemeriksaan fisik pada bayi, melakukan perawatan tali pusat, tali pusat sudah
pupus/ lepas, pangkalnya kering dan bersih, tali pusat telah putus pada hari ke-4,
pemberian ASI Eksklusif tertap dipertahankan. Setelah dilakukan pemeriksaan
didapat hasil bahwa keadaan bayi baik dan dalam batas normal, terjadi
penambahan berat badan menjadi 3100 gram, bayi tidak ikterus, tidak ditemukan
tanda - tanda infeksi dan bayi menyusui dengan kuat.

25
 BAB V
PENUTUP

M. Kesimpulan
Asuhan bayi baru lahir Ny. S jenis kelamin perempuan, BB 3000 gram, PB 50
cm yang dilanjutkan dengan asuhan kebidanan 6 jam, 6 hari dan 28 hari tidak ditemuk
an masalah atau komplikasi, berjalan secara fisiologis dan menganjurkan ibu untuk m
emberikan ASI eksklusif yaitu bayi hanya minum ASI sampai berusia 6 bulan tanpa ta
mbahan makanan atau minuman apapun.

N. Saran
Setelah kita mengetahui bagaimana pendokumentasian pada bayi baru lahir, m
aka sebagai bidan diharapkan kita dapat memahami pendokumentasian tersebut sesuai
prosedur yang ada. Karena dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepa
da klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Sembiring, Julina Br. 2019. Buku Ajar Neonatus, Bayi, Balita, Anak Pra Sekolah. CV Budi U
tama : Sleman

Herman. (2018). The Relationship Of Family Roles And Atitudes In Child Care With Cases O
f Caput Succedenium In RSUD Labuangbaji,Makassar City In 2018, 49.

Lubis, E. (2018). Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir NY. RA Di Puskesmas Amplas Ke
camatan Amplas Kota Madya Medan Tahun 2018, 15

Lubis, E. (2018). Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir NY.RA Di Puskesmas Amplas Ke
camatan Amplas Kota Madya Medan Tahun 2018, 6.

Sri Anggarini, F. (2021). Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir. Sukabumi: C
V Jejak, Anggota IKAPI.

27