Ceklist A12smster 4 PDF

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali
PEMBERIAN OBAT ORAL
1. Pengertian
Memberikan obat oral adalah suatu tindakan untuk membantu proses penyembuhan
dengan cara memberikan obat-obatan melalui mulut sesuai dengan program
pengobatan dari dokter.
2. Tujuan
a. Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatan dokter.
b. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam pemberian
obat.
3. Yang harus diperhatikan
a. Sebelum memberikan obat perawat harus mengetahui indikasi pemberian obat, dan
efek samping obat.
b. Menerapkan prinsip 12B benar dalam pemberian obat.
c. Dalam pemberian obat oral harus diperhatikan jenis obatnya. Pemberian obat
secara sublingual dilakukan dengan cara meletakkan obat di bawah lidah dan
menganjurkan pasien agar tetap menutup mulut, tidak minum/berbicara selama
obat belum larut seluruhnya. Dalam pemberian obat kumur pasien disarankan
untuk berkumur dengan obat yang telah ditentukan, siapkan pula wadah untuk
membuang cairan kumur. Dalam pemberian obat salep untuk lesi di mulut,
dilakukan sebelum atau setelah pasien makan dan minum, sehingga pemberian
obat efektif.
d. Perawat harus memastikan bahwa pasien betul-betul meminum obatnya. Bila ada
penolakan dari pasien untuk makan obat, maka perawat dapat mengkaji penyebab
penolakan serta memotivasinya. Bila pasien atau keluarga tetap menolak
pengobatan setelah dilakukan informed consent, maka pasien atau keluarga yang
bertanggung jawab, menandatangani surat penolakan.
e. Bila pasien tidak kooperatif, pemberian obat oral dapat melibatkan keluarga.
f. Perawat harus melindungi pasien dari bahaya aspirasi
g. Posisikan pasien pada posisi duduk untuk mencegah akumulasi cairan
tertinggalnya obat dibelakang tenggorokan
h. Pasien yang tidak dapat menelan dengan cepat seharusnya diberi sejumlah air tiap
kali pasien menelan
i. Pasien seharusnya menelan hanya satu pil atau satu kapsul pada satu waktu
j. Jika pasien mulai batuk saat pemberian obat,perawat menahan memberikan obat
yang berikutnya sampai pasien dapat bernafas lebih mudah.
1
4. Bentuk sediaan obat
Bentuk sediaan Keterangan
1.Kapsul 1. Pembungkus terbuat dari gelatin yang
berisi bubuk atau cairan obat
2.Eliksir 2. Sediaan obat cair dengan pelarut alcohol
3.Emilsi 3. Obat dalam bentuk suspense/larutan

kental
4. Pelapis enteral 4. Pelapis khusus yang hanya larut ketika
berada di usus dan tidak dilambung
karena sifatnya mengiritasi lambung.
5.Lozenge (troche)/tablet 5. Tablet yang dapat dilarut dimulut
hisap
6.Bubuk 6. Bentuk dasar obat, dilarutkan dengan air

sebelum digunakan
7.Suspense/larutan 7. Bentuk obat cair yang harus di kocok
sebelum digunakan karena biasanya
terpisah dengan larutannya
8.Sirup 8. Obat dalam bentuk larutan dan gula
9.Tablet 9. Bentuk padat bubuk obat (bulat,elips)
yang dapat dibelah menjadi dua bagian.
Dapat dilapisi gula atau lapisan tipis
untuk membantu daya kohesi
10.Tincture 10. Larutan sangat kental yang larut dalam
alcohol, biasanya berasal dari tumbuhan
dan dalam dosis kecil
2
5. Keuntungan
a. Nyaman dan sering kali cocok dengan pasien
b. Lebih hemat (obat oral tak semahal obat yang diberikan dengan cara lain)
c. Jarang menyebabkan kecemasan pada pasien
6. Kerugian
a. Obat oral dihindari bila pasien mengalami gangguan pada fungsi gastrointestinal
(seperti mual,muntah), berkurangnya mobilitas usus (setelah anestesi atau
peradangan usus dan operasi pembedahan pada bagian saluran gastrointestinal)
b. Beberapa obat dapat dirusak oleh asam lambung. Pemberian obat oral
kontraindikasi pada pasien yang tidak dapat menelan (pada pasien yang mengalami
gangguan neuromuscular, struktur esophagus, lesi pada mulut)
c. Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien dengan suction lambung dan
kontraindikasi pada pasien yang akan menjalani beberapa tes diagnostic
d. Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien yang tidak sadar atau gelisah tidak
dapat menelan
e. Obat oral mungkin mengiritasi saluran gastrointestinal, gigi menjadi berubah
warna dan ada obat oral yang memiliki bau yang tidak enak.
3
Memberikan Obat Oral
Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
2. Check 12 B
3. Cuci tangan efektif
4. Siapkan alat-alat :
a. catatan pengobatan
b. sarung tangan disposibel
c. obat yang diberikan
d. cucing untuk tempat obat
e. sendok
f. sedotan
g. air minum
h. baki tempat obat
i. kertas tisu
j. pengalas (perlak dan kain)
k. bengkok
Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan
lihat No.RM/ tanggal lahir)
3. Tanyakan Keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
5. Jelaskan prosedur
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran
2. Turunkan side rail
4. Pakai sarung tangan jika terdapat kemungkinan perawat
terkontaminasi sekret oral
5. Bantu pasien ke posisi duduk atau fowler
6. Pasang pengalas
7. Buka pembungkus obat dan tempatkan satu obat di tangan
pasien atau tuangkan ke dalam cucing obat dan berikan pada
pasien, beri bantuan jika dibutuhkan
8. Instruksikan pasien untuk menempatkan tablet/kapsul ke
dalam mulut dan ikuti dengan air
4
9. Berikan obat cair setelah pil, instrusikan pasien untuk
meminum habis obat cair yang diberikan. Berikan bantuan
jika diperlukan
10. Tinggal dulu bersama pasien sampai semua medikasi
diberikan, cek mulut pasien jika pasien bertanya apakah obat
telah tertelan
11. Kembalikan pasien ke posisi semula
12. Pasang side rail
13. Bereskan alat-alat:
- jika pasien menolak minum obat atau obat tidak diberikan
karena beberapa alasan, jangan tinggalkan obat di meja
pasien
- simpan obat di rak pengobatan hanya jika bungkus obat
belum di buka
- jika bungkus obat telah dibuka
(Cek pasien 30-60 menit setelah pengobatan terhadap efek
pengobatan)
14. Lepas sarung tangan
16. Buka sampiran
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement posistif pada pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
4. Salam penutup
Pendokumentasian
Nama, dosis, dan rute dari obat yang diberikan, tujuan pengobatan
jika obat diberikan saat dibutuhkan, pengkajian data yang relevan
dengan tujuan pengobatan, efek medikasi pada pasien,
pendidikan kesehatan tentang obat yang digunakan atau teknik
pemberian obat
5
INJEKSI SUBCUTANEUS (SC)
Tujuan : memasukkan obat ke dalam jaringan subcutan untuk absorbsi
Hasil yang diharapkan : tidak ditemui adanya jaringan ikat / skar
Pengkajian sebelum injeksi dilakukan, difokuskan pada :

1. Instruksi dokter
2. Kondisi kulit tempat penusukan (adanya abrasi, lesi atau skar)
3. Catatan pemberian obat untuk tempat penusukan terakhir
6
INJEKSI SUBCUTANEUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Kompetensi
Variabel yang dinilai Ya Tidak
A. Tahap Prainteraksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan perawat dan
medis : program pemberian obat melalui subcutaneus
a. Kapas injeksi
b. Alkohol 70%
c. Handscoon
d. Obat sesuai kebutuhan
e. Spuit ukuran 1 cc atau spuit insulin.
f. Bak instrument
g. Perlak
h. Bengkok
i. Buku catatan obat dan alat tulis
j. Tempat sampah medis
k. Safety Box
l. Korentang
m. Troly
n. Handrub
B. Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
3. Tanyakan keluhan saat ini dan kaji adanya alergi
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga(meliputi
jenis obat yang akan diberikan, kegunaan, dan cara pemberian
serta kemungkinan efek samping obat)
5. Jelaskan prosedur tindakan
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien bertanya
C. Tahap Kerja
1. Jaga privasi pasien
2. Sepakati lokasi berdasarkan prioritas
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
4. Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen. Jika
kedua tempat tersebut tidak memungkinkan pilih tempat alternative
lainnya.
5. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai
dengan tempat yang dipilih
7
6. Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi
subcutaneus
7. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alcohol
8. Buka tutup jarum
9. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non
dominan
10. Dengan tangan yang dominan, masukkan jarum dengan sudut 45 °
dan untuk orang gemuk dengan sudut 90 °
11. Lepaskan tarikan tangan non dominan
12. Tarik plunger dan observasi adanya darah
13. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan
14. Jika ada darah :
a. Tarik kembali jarum dari kulit
b.Tekan tempat penusukan selama 2 menit
c. Observasi adanya hematoma atau memar
d.Jika perlu berikan plester
e. Siapkan obat yang baru, mulai dengan langkah 1, pilih tempat
yang baru
15. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan
16. Bersihkan tempat penusukan dengan kapas alcohol lain, tekan
dengan lembut. Setelah injeksi heparin jangan ditekan.
17. Jika perlu, berikan plester
18. Tempatkan jarum pada baki
19. Kembalikan posisi pasien
20. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
21. Buka sarung tangan dan cuci tangan efektif
22. Buka sampiran
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
E. Tahap Dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
(catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian)
8
SENAM KAKI DIABETIK
A. Pengertian
Senam kaki adalah kegiatan atau latihan yang dilakukan oleh pasien diabetes
melitus untuk mencegah terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran darah
bagian kaki. (Sumosardjuno,2006). Senam kaki dapat membantu memperbaiki
sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot kecil kaki dan mencegah terjadinya
kelainan bentuk kaki. Selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot betis, otot paha,
dan juga mengatasi keterbatasan pergerakan sendi.
B. Tujuan
1. Memperbaiki sirkulasi darah
2. Memperkuat otot-otot kecil
3. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki
4. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha
5. Mengatasi keterbatasan gerak sendi
C. Indikasi dan Kontraindikasi

1. Indikasi
Senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh penderita Diabetes mellitus dengan
tipe 1 maupun 2. Namun sebaiknya diberikan sejak pasien didiagnosa menderita
Diabetes Mellitus sebagai tindakan pencegahan dini.
2. Kontraindikasi
a) Pasien mengalami perubahan fungsi fisiologis seperti dipsnu atau nyeri dada.
b) Orang yang depresi, khawatir atau cemas.
D. Hal yang Harus Dikaji Sebelum Tindakan

1. Lihat Keadaan umum dan keadaran pasien
2. Cek tanda-tanda Vital sebelum melakukan tindakan
3. Cek Status Respiratori (adakan Dispnea atau nyeri dada)
4. Perhatikan indikasi dan kontraindiikasi dalam pemberian tindakan senam kaki
tersebut
5. Kaji status emosi pasien (suasanan hati/mood, motivasi)
9
SENAM KAKI DIABETIK
Kompetensi
Aspek Yang Dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis
a. Kertas koran 2 lembar
b. Kursi (jika tindakan dilakukan dalam posisi duduk)
c. Hanscrub
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas : (tanyakan nama dan lihat no RM/ tanggal
lahir)
3. Tanyakan keluhan pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
3. Jika dilakukan dalam posisi duduk maka posisikan pasien duduk tegak diatas
bangku dengan kaki menyentuh lantai
4. Dengan Meletakkan tumit dilantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan keatas
lalu dibengkokkan kembali kebawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali
5. Dengan meletakkan tumit salah satu kaki dilantai, angkat telapak kaki ke atas.
Pada kaki lainnya, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki
diangkatkan ke atas. Cara ini dilakukan bersamaan pada kaki kiri dan kanan
secara bergantian dan diulangi sebanyak 10 kali.
6. Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian ujung kaki diangkat ke atas dan buat
gerakan memutar dengan pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.
10
7. Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat gerakan memutar
dengan pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.
8. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari kedepan turunkan
kembali secara bergantian kekiri dan ke kanan. Ulangi sebanyak 10 kali.
9. Luruskan salah satu kaki diatas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan
gerakkan ujung jari kaki kearah wajah lalu turunkan kembali kelantai.
10. Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi langkah no 19, namun gunakan
kedua kaki secara bersamaan. Ulangi sebanyak 10 kali.
11. Angkat kedua kaki dan luruskan,pertahankan posisi tersebut. Gerakan
pergelangan kaki kedepan dan kebelakang.
12. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada pergelangan kaki ,
tuliskan pada udara dengan kaki dari angka 0 hingga 10 lakukan secara
bergantian.
13. Letakkan sehelai koran dilantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola
dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti
semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja
a. Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan kedua bagian koran.
b. Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki
c. Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaki lalu
letakkan sobekkan kertas pada bagian kertas yang utuh.
d. Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola
Tahap Terminasi
15. Buka sampiran
16. Evaluasi hasil kegiatan
17. Berikan reinforcemen positif pada pasien
18. Kontrak pertemuan selanjutnya (topik, waktu, tempat)
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien
11
PERAWATAN KAKI DIABETIK

Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan mengecek catatan keperawatan dan
medis pasien
3. Siapkan alat-alat
• Waskom berisi air hangat
• Lotion
• Sabun
• Sikat halus dan gabusnya
• Handuk
• Perlak
• Sarung tangan
• Bengkok berisi larutan klorin
• Pemotong kuku
• Handrub
• Troly
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
3. Menanyakan keluhan utama
4. Jelaskan tujuan
6. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
7. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Posisikan pasien dengan posisi yang nyaman
5. Naikan pakaian bawah pasien agar tidak basah
6. Pasang perlak, minta pasien untuk menekuk kakinya
7. Rendam kaki pasien ± 5 menit (atau sampai kuku tidak keras)
12
8. Bersihkan kaki pasien dengan gabus dari tumit hinga sela-sela
jari, gunakan sikat untuk bagian kuku kaki
9. Angkat kaki pasien , letakan waskom di troli
10. Letakan handuk di bawah kaki pasien , keringkan kaki pasien
11. Letakkan bengkok berisi larutan klorin dibawah jari kaki, potong
kuku kaki pasien
12. Berikan lotion pada kaki pasien , lakukan pemijatan
13. Rapikan peralatan
14. Buka sarung tangan
15. Cuci tangan
16. Buka sampiran
Tahap Terminasi
4. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
PENCAPAIAN TOTAL ITEM
KETERANGAN TAMBAHAN:
KEK:
NILAI = ∑ Nilai X 100%
Nilai Max
Pembimbing
Keterangan Nilai:
A= 76 -100
B= 66-75,99
( )
C= 56-65,99
D= 46-55,99
E= 0-45,99
13
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE
Selang Nasogastrik atau Naso Gastric Tube (NGT) adalah suatu selang yang
dimasukkan melalui hidung sampai ke lambung. Sering digunakan untuk memberikan
nutrisi dan obat-obatan kepada seseorang yang tidak mampu untuk mengkonsumsi
makanan, cairan, dan obat-obatan secara oral. Juga dapat digunakan untuk mengeluarkan
isi dari lambung dengan cara disedot. Selang yang digunakan adalah dengan ukuran 14
atau 16 Fr.
Indikasi Pemberian NGT:
1. Pasien pre/post operasi
2. Tidak bisa mengunyah, tapi masih mampu mencerna dan mengabsorbsi
Tujuan dan Manfaat Tindakan
1. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung (cairan,
udara, darah, racun)
2. Memasukan cairan ( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)
3. Membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa subtansi isi lambung
4. Persiapan sebelum operasi dengan general anaesthesia
5. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan operasi
pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan aspirasi isi lambung
sewaktu recovery (pemulihan dari general anaesthesia)
Jenis – Jenis NGT
14
NASO GASTRIC TUBE (NGT)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan
keperawatan pasien
3. Siapkan alat :
a. Selang NGT(14-18 Fr) k. Stetoskop
b. Jelly l. Tongue spatel (dilapisi
c. Klem kasa)
d. Pinset (bila perlu) m. Pen light
e. Handuk n. Bengkok
f. Tissue o. Handscoon bersih
g. Segelas air putih dan sedotan p. Bak instrumen
h. Plester q. Baki
i. Gunting plester r. Peniti
j. Tip/feeding syring 10 cc atau 50 s. Handrub/handsrcub
cc
4.Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
1. Ucapkan salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM
atau tanggal lahir)
3. Tanyakan keluhan/ kondisi pasien
5. Jelaskan prosedur kepada pasien dan keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga bertanya
Tahap Kerja
2. Letakkan tissue, bengkok dan air minum pada jangkauan pasien
3. Siapkan plester
4. Bantu pasien dengan posisi fowler atau semi fowler jika tidak ada
kontraindikasi
5. Tentukan kode dengan pasien : mengangkat telunjuk atau yang lain.
Kode akan digunakan untuk mengatakan tunggu sejenak
6. Pasang handuk pada dada pasien
8. Pasang handscoon
9. Berdiri di sebelah kanan pasien (sebelah kiri jika kidal)
10. Tentukan lubang hidung yang akan dipasang selang dengan cara
menutup satu lubang hidung dengan tangan kemudian hembuskan
15
angin dari lubang hidung yang lain. Ulangi untuk lubang hidung
lainnnya. Pilih lubang hidung yang hembusannya kuat
11. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan cara:
a. Metode tradisional : ukur jarak dari ujung hidung sampai daun
telinga hingga processus xypoideus di sternum
b. Metode hanson : tandai 50 cm pada selang kemudian ukur
dengan cara tradisional.
12. Tandai selang yang akan dimasukkan yaitu titik tengah antara 50 cm
dan tanda tradisional
13. Oleskan jelly pada selang sepanjang 5-10 cm
14. Instruksikan pasien untuk relaks, bernafas normal dengan mulut dan
menelan selama prosedur berlangsung
15. Posisikan kepala ekstensi. Ingatkan pasien jika selang akan
dimasukkan. Masukkan selang melalui lubang hidung yang telah
ditentukan
16. Tekuk kepala pasien (fleksi) ketika selang melewati nasopharing
dan persilahkan pasien untuk rileks sebentar
17. Masukkan selang sampai batas yang telah ditandai, perhatikan :
a. Jika pasien batuk, bersin hentikan dulu tindakan, lalu ulangi
lagi, anjurkan pasien untuk menarik nafas
b. Jika tetap ada tahanan tarik selang perlahan sampai keluar.
Masukkan lagi ke lubang hidung yang lain secara perlahan
c. Jika pasien terlihat akan muntah, tarik selang dan inspeksi
tenggorokan lalu lanjutkan kembali secara bertahap
18. Cek posisi selang dengan tongue spatel dan pen light
19. Cek letak selang, dengan cara :
a. Masukkan 10 – 20 ml udara ke spuit, sambungkan spuit ke ujung
selang. Tempatkan stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen
pasien lalu dorong spuit dengan cepat sambil auskultasi. Selang
masuk apabila terdengar bunyi hentakan. Lepas spuit dari selang
dan stetoskop dari perut
b. Masukkan ujung selang ke dalam air. Perhatikan bila ada
gelembung keluar dari selang tersebut berarti selang masuk ke
paru, namun bila tidak ada gelembung berarti selang sudah
masuk ke lambung.
Apabila selang tidak masuk, masukkan 2,5 – 5 cm
20. Lepas handscoon
22. Fiksasi tube dengan plester :
a. Siapkan plester sepanjang 5-7,5 cm. Potong salah satu ujungnya
menjadi 2 sepanjang 3,5 cm. Pasang ujung yang tidak terpotong
di batang hidung pasien. Lingkarkan plester pada tube yang
keluar dari hidung dan tempelkan pada batang hidung
b. Tempelkan ujung NGT pada baju pasien dengan memasang
plester pada ujungnya dan fiksasi dengan peniti
23. Rapikan alat dan lingkungan pasien
16
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Buka sampiran
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama pasien, tanggal dan waktu, tindakan
dan hasil yang dicapai
17
GASTRIC LAVAGE
Nama :
Nim :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan
keperawatan pasien
3. Siapkan alat :
a. NGT (sudah terpasang) g. Handscoon bersih
b. Handuk h. Bak instrumen
c. Tissue i. Handrub/ handsrcub
d. Stetoskop j. Larutan normal salin
e. Ember penampung k. Tip/ syring 50 cc
cairan/gelas ukur besar
f. Tong sampah
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM
atau tanggal lahir)
3. Tanyakan keluhan/kondisi pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
3. Pasang handscoon
4. Berdiri di sebelah kanan pasien (sebelah kiri jika kidal)
5. Letakkan handuk di dada pasien
6. Letakkan gelas ukur di bawah tempat tidur pasien
7. Masukkan cairan normal saline ke dalam tip
8. Masukkan cairan normal saline ke dalam selang
9. Atur posisi selang, biarkan cairan masuk ke lambung mengikuti
gaya gravitas
10. Letakkan ujung selang di bawah posisi anatomi lambung (prinsip
gravitasi)
11. Tampung cairan di gelas ukur dan catat jumlah pengeluaran cairan,
warna dan bau
12. Ulangi sampai keluar cairan jernih atau sedkitnya menggunakan 2
liter normal salin
18
13. Rapikan alat dan lingkungan pasien
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama pasien, tanggal dan waktu, hasil
yang dicapai
Pencapaian (Total item)
19
PEMBERIAN MAKAN ENTERAL MELALUI NGT

Nama :
Nim :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan keperawatan
pasien
3. Siapkan alat :
a. Tip/feeding syring 50 cc e. Gelas berisi air minum
b. Handscoon f. Gelas berisi makanan dicairkan
c. Stetoskop g. Bengkok/penampung residu
d. Hand rub h. Handuk/ pengalas
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM atau
tanggal lahir)
3. Tanyakan keluhan/kondisi pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Posisikan pasien dengan posisi fowler tinggi atau tinggikan kepela
dari tempat tidur pasien setidaknya 30-45 derajat
4. Pasang handscoon
5. Auskultasi bising usus sebelum memberikan makanan
6. Cek letak selang : aspirasi sekresi lambung
7. Cek residu lambung : aspirasi semua isi lambung dan ukur jumlahnya
sebelum memberikan makanan
• Apabila 50 ml (atau lebih dari setengah makanan terakhir), periksa
dengan perawat yang bertanggung jawab atau lihat kebijiakan
lembaga sebelum melanjutkan pemberian makan. Jumlah pasti
ditentukan oleh program dokter atau kebijakan lembaga
• Periksa residu lambung setiap 4 sampai 6 jam apabila pasien diberi
makanan berkelanjutan
8. Bilas selang dengan air 30 ml
20
Pemberian Makanan dengan Tip :
a. Pasang barrel syringe pada ujung selang
b. Isi syringe dengan makanan cair. Angkat syringe dengan tinggi yang
cukup untuk memungkinkan syringe kosong secara bertahap dengan
gravitasi, isi kembali, diulang hingga jumlah yang dianjurkan telah
diberikan kepada pasien
c. Bilas dengan 30 ml air jika tidak ada yang diprogramkan
d. Pertahankan posisi pasien selama 1 jam
Pemberian Makanan dengan Wadah Pemberian Makanan :

a. Isi wadah dengan jumlah yang ditentukan
b. Gantung wadah di atas saluran intravena
c. Alirkan makanan untuk mengisi slang
d. Hubungkan slang wadah ke slang NGT
e. Atur aliran untuk memompa makanan lebih dari 20 menit (30–60
menit)
f. Bilas dengan air
9. Sumbat ujung proksimal slang makan
10. Lepas handscoon
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama pasien, tanggal dan waktu, hasil
yang dicapai : jumlah makanan, jumlah residu, dan respon pasien
21
PERAWATAN LUKA
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat
dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk tujuan tertentu,
seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan
(Hunt, 2003).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
A. Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan
menunjukkan derajat luka (Hunt,2003).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan,genital dan urinari. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang
tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh (baru),
luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik
atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi
pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya
tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan
22
epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Prinsip Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (2004) yaitu :
a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya
kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,
b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,
c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk
mempertahankan diri dari mikroorganisme,
f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh
termasuk bakteri.
B. Tujuan Perawatan Luka

1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka yaitu moist
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien/ estetika
C. MERAWAT LUKA
Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau
jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat
merusak permukaan kulit
1. Tujuan
a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan
membran Mukosa
b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
c. Mempercepat penyembuhan dengan meningkatkan proliferasi jaringan
d. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
f. Mencegah perdarahan, mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
D. Tipe balutan luka :

1. Balutan kering
a. Digunakan untuk luka yang bersih atau tidak terinfeksi (mengandung pus),
misal luka post operasi.
23
b. Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi dan bagian
sekeliling kulit
c. Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
d. Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
2. Balutan basah-kering
a. Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang harus
didebridement dan ditutup dengan penyembuhan sekunder.
b. Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba (iodine
powder)
c. Kasa lembab ditutup dengan kasa kering
d. Kelebihan jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kasa.
3. Balutan basah-basah
a. Lapisan pertama kassa steril yang telah dilembabkan dengan cairan
fisiologik untuk menutupi area luka
b. Lapisan kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
24
Kompetensi : PERAWATAN LUKA

Waktu :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan medis
3. Siapkan alat-alat:
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis
1, gunting 1, cucing 2, klem arteri 1)
b. Gaas steril
c. Pinset anatomi 1
d. Bengkok 1
e. Spuit 10 cc 1
f. Cairan NaCl
g. (iodine powder)
h. handrub
i. Korentang steril
j. Plester/ hipafix dan gunting plester
k. Verban gulung
l. Sarung tangan steril 2 pasang
m. Perlak pengalas
n. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir )
3. Tanyakan keluhan pasien dan adanya alergi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran
3. Pakai handscoon prinsip bersih
4. Atur posisi pasien
5. Letakkan pengalas dibawah luka
6. Dekatkan bengkok
7. Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai, pinset
diletakkan di bengkok.
8. Lepaskan sarung tangan
25
10. Buka set rawat luka (setting set rawat luka)
11. Pakai sarung tangan steril
12. Kaji kondisi luka (warna luka, kedalaman luka, luas luka dan
kebersihan luka)
13. Bersihkan area luka dengan normal saline*
14. Keringkan area luka dengan kasa steril
15. Jika luka infeksi, beri iodin powder. Jika luka bersih/kering, olesi
dengan salf (sesuai program dokter),
16. Tutup luka dengan gaas steril (Jika luka infeksi tutup luka dengan
kasa lembab kering, jika luka bersih/kering tutup dengan kasa
kering)
17. Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi dan
lokasi luka
18. Ambil perlak dan bengkok
19. Buka sarung tangan
20. Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai indikasi
21. Rapikan alat dan lingkungan
22. Buka sampiran
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
4. Beri salam penutup
Tahap dokumentasi
Pencapaian (total item)

Kriticaal point:
*) prosedur dilakukan secara berurutan
*)Selama prosedur memperhatikan sterilitas
26
PERAWATAN STOMA
PENGERTIAN
Perawatan colostomy adalah suatu tindakan untuk merawat pasien dengan anus
buatan setelah tindakan colostomy.
Tujuan
1. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka postcolostomy.
2. Mencegah infeksi nosokommial
3. Memberi rasa nyaman
4. Mengobservasi output
5. Melindungi luka darikontaminasi
6. Mencegah terjadinya infeksi
Indikasi : Luka operasi Stoma
Perhatian
1. Bila kondisi pasien memungkinkan libatkan pasien dan keluarga dalam melakukan
tindakan.
2. Perawatan dilakukan dengan memperhatikan prinsip aseptik dan antiseptik.
3. Penggunaan colostomy bag disposible.
4. Selama perawatan lingkungan harus selalu bersih
5. Sirkulasi udara harus diperhatikan
6. Jaga privacy pasien dan jangan memperlihatkan sikap yang menyinggung pasien
Persiapan alat
1. Alat-alat steril
a. Pinset anatomis 2 buah
b. Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
c. Kassa desinfektan dalam kom tertutup 5-10 helai
d. Sarung tangan 1 pasang
e. Stoma bag
f. Korentang/forcep
g. Kom kecil 1 buah
h. Nierbeken 2 buah
i. NaCl 0,9 %
2. Alat-alat tidak steril
a. Gunting verban I buah
b. Pengalas
c. Handrub
d. Sarung tangan 1 pasang
e. Masker
f. Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
27
Kompetensi : Perawatan stoma

Waktu :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
3. Siapkan alat-alat dan lingkungan pasien:
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset
chirurgis 1, gunting 1, kom kecil 2, klem arteri 1)
b. Stoma Bag
c. Salep anti iritasi
d. Gaas steril
e. Pinset anatomi 1
f. Bengkok 1
g. Spuit 10 cc 1
h. Cairan NaCl
i. handrub
j. Korentang steril
k. Plester/ hipafix dan gunting plester
l. Verban gulung
m. Sarung tangan steril 2 pasang
n. Perlak pengalas
o. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan
lihat No.RM/ tgl lahir)
3. Tanyakan Keluhan pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
2. Dekatkan alat
4. Pakai masker
5. Pakai hanscoend non steril
6. Buka pakaian bagian atas dan bawah sebagian.
7. Pasang perlak dan pengalas di bagian bawah area stoma.
8. Dekatkan nierbekken dan kantong plastik
9. Siapkan colostomy bag dengan lubang sesuai dengan
ukuran stoma colostomy
28
10. Buka plester pada coloscomy bag dengan cara membasahi
area plester menggunakan NS (hati-hati jangan sampai
menyentuh stoma)
11. Kaji lokasi, jumlah jahitan atau bau dari stoma
12. Buka stoma bag lama dengan menggunakan pinset
anatomi.
13. Buang stoma bag bekas kedalam nierbeken.
14. Buka sarung tangan non steril, masukan kedalam nierbeken
15. Membuka set steril, menyiapkan larutan pencuci luka
16. Pasang sarung tangan steril
17. Irigasi/bathing or shower stoma dengan normal salin (NS)
18. Bersihkan stoma dengan kassa desinfektan, mulai dari
pusat luka kearah keluar secara berlahan-lahan
19. Tutup stoma dengan stoma bag, kemudian plester dengan
rapi
20. Buka sarung tangan, masukan kedalan nierbeken
21. Buka masker
22. Atur dan rapikan posisi pasien
23. Cucitangan efektif
Tahap terminasi
4. Buka sampiran
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nam pasien, tanggal dan waktu,
hasil yang dicapai
29
KATETERISASI URINE, IRIGASI KATETER DAN BLADDER TRAINING
A. Pengertian
1. Kateterisasi urine adalah pemasangan kateter melalui uretra ke bladder (Kozier,
2010). Prosedur memasukkan kateter ke bladder beresiko untuk injuri dan
infeksi.
2. Kateter adalah selang (tube) untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan.
Kateter urine terbuat dari karet atau plastik dapat juga terbuat dari lateks, silicon
atau povinil klorida (PVC).
B. Tujuan
1. Mendapatkan residu urin
2. Mengatasi inkontinensia urine setelah upaya lain
3. Meredakan ketidaknyamanan akibat distensi bladder
4. Mencegah urin mengenai insisi setelah pembedahan
5. Memfasilitasi pengukuran haluaran urin secara akurat
6. Mengosongkan bladder secara komplit sebelum pembedahan
7. Memberikan drainase dan irigasi bladder secara berkala atau berkelanjutan
8. Mengkaji jumlah residu jika kandung kemih dikosongkan secara tidak komplit
C. Indikasi
1. Diagnostik (secepatnya dilepas)
a. Mengambil sampel urin untuk kultur urin
b. Mengukur residu urine
c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi
d. Urodinamik
e. Monitor produksi urin atau balance cairan.
2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
a. Retensi urine
b. Self intermiten kateterisasi (CIC)
c. Memasukan obat-obatan seperti pada carcinoma bladder
d. Viversi urine
e. Sebagai splin
D. Komplikasi
1. Bakterial Shock
2. Striktur uretra
3. Ruptur uretra
4. Perforasi buli-buli
5. Pendarahan
6. Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan
Kepatenan sistem kateter, perlu diawasi sehingga terkadang diperlukan irigasi kateter.
Darah, pus, atau endapan dapat menumpuk di dalam selang dan menyebabkan distensi
kandung kemih dan tersumbatnya aliran urine. Memasukkan larutan steril seseuai indikasi
akan membantu membersihkan selang dari akumulasi endapan. Teknik irigasi yang
dipergunakan menerapkan teknik aseptic/steril. Salah satu teknik irigasi yang
dipergunakan adalah teknik irigasi kateter tertutup dengan menggunakan kateter tiga
30
cabang (three way). Metode ini banyak digunakan pada klien yang mengalami bedah
genitourinaria (Potter & Perry, 2006)
Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kemih
yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik (Potter
& Perry, 2006). Pasien yang lama menggunakan kateter dapat mengalami penurunan
kekuatan otot destrussor kandung kemih sehingga akan mengganggu proses berkemih,
sehingga diperlukan latihan blader/ bladder training. Tujuan dari bladder training adalah
mengurangi frekuensi miksi dan meningkatkan kapasitas kandung kemih (Potter & Perry,
2006).
Pada pasien yang terpasang kateter, Bladder training dapat dilakukan dengan
mengklem aliran urin ke urin bag (Hariyati, 2000). Bladder training dilakukan sebelum
kateterisasi diberhentikan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan menjepit kateter urin
dengan klem kemudian jepitannya dilepas setiap beberapa jam sekali. Kateter di klem
selama 20 menit dan kemudian dilepas. Tindakan menjepit kateter ini memungkinkan
kandung kemih terisi urin dan otot destrusor berkontraksi sedangkan pelepasan klem
memungkinkan kandung kemih untuk mengosongkan isinya. (Smeltzer, 2001).
31
Kompetensi : KATETERISASI URINE
Waktu :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis
3. Siapkan alat :
Alat steril
a. Cucing
b. Aquades
c. Spuit 20 cc
d. Kassa
e. Duk lubang
f. Duk Klem 2 buah
g. Handscoon steril 2 pasang
h. Korentang dlm tempatnya
i. Kateter urine sesuai ukuran
j. Kapas (cebok) steril dalam tempat
k. Larutan pembersih antiseptik atau larutan salin normal
l. Lubrikan/ pelumas: pelumas larut air dan gel xylocaine 2% dalam
spuit untuk laki - laki
Alat non steril
a. Perlak
b. Plester
c. Gunting
d. Bengkok
e. Handrub
f. Urine bag
g. Safety box
h. Selimut Mandi
i. Botol urin/ speciment (jika perlu)
j. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2.Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat
No.RM
3.Tanyakan keluhan pasien
4.Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
5.Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
6.Kontrak waktu
7.Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Jaga Privasi
2. Berikan pencahayaan yang cukup
32
3. Dekatkan dan setting alat
4. Berikan pengalas pada bokong
5.Atur posisi pasien
• Laki-laki : posisi supine kedua paha diabduksikan
• Wanita : posisi dorsal recumbent atau posisi Sims
6.Selimuti pasien
Pasien Perempuan
Selimuti dengan selimut mandi. Letakkan selimut dengan lipatan
diamond/belah ketupat di atas klien, satu tepi selimut berada pada
leher klien, tepi-tepi sisi selimut menutupi setiap sisi lengan dan
bagian sisi tubuh, tepi terakhir berada di atas perineum.
Pasien Laki-laki
Selimuti bagian tubuh atas dengan selimut mandi, dan tutupi bagian
ekstremitas bawah dengan linen, pajankan hanya bagian genitalia saja.
8. Pakai handscoon steril
9. Untuk laki - laki: ambil spuit berisi gel xylocaine (2%). Masukkan ujung
spuit ke meatus uretra, dengan memegang penis secara mantap dan tegak
lurus. Masukkan gel ke dalam uretra secara perlahan. Minta klien untuk
meegangi pangkal penis untuk mencegah gel keluar. Lepaskan dan buang
handscoon. Cuci tangan efektif
10.Pakai handscoon steril dan pasang duk lubang steril pada daerah genetalia
11.Siapkan kapas pembersih (cebok) dalam cucing NaCl dan lakukan
pembersihan sebagai berikut :
*Pada pasien laki-laki :
a. Jika pasien tidak dikhitan, tarik preputium pada ujung penis dengan tangan
non dominan. Pegang penis pada batangnya tepat di bawah glans. Tarik
meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk. Pertahankan posisi ini selama
prosedur
b. Dengan tangan dominan, ambil kassa (optional: dengan pinset) dan
bersihkan penis. Bersihkan dengan gerakan sirkuler dari meatus uretra ke
arah bagian dasar glans. Ulangi membersihkan sebanyak tiga kali, dengan
kassa bersih setiap kali.
*Pada pasien perempuan :
a. Buka labia mayora dengan tangan non dominan.secara hati-hati untuk
mengekspos secara penuh bagian meatus uretra. Pertahankan posisi tangan
yang tidak dominan selama prosedur berlangsung.
b. Dengan menggunakan pinset menggunakan tangan dominan yang steril,
ambil kassa yang sudah direndam dengan cairan pembersih dan bersihkan
area perineal, dengan mengusap dari depan ke belakang klitoris menuju
anus. Menggunakan kassa baru untuk tiap area, bersihkan sepanjang lipatan
labia, daerah sekitar labia dan langsung di bagian tengah meatus uretra.
12.Ambil kateter dengan tangan non dominan kurang lebih sepanjang 8-10
cmdari ujung kateter. Pegang bagian pangkal kateter dengan digulung
secara longgar pada telapak tangan dari tangan yang dominan
(opsional:dapat juga memegang kateter dengan pinset)
33
13. Lumasi 2-5 cm kateter dari ujungnya untuk perempuandan 12-18 cm
untuk laki-laki.
14.Masukkan kateter ke dalam meatus, bersamaan dengan itu pasien diminta
untuk menarik nafas dalam.
Pasien laki-laki :
a. Angkat penis ke posisi tegak lurus (perpendikuler) terhadap tubuh klien
dan gunakan gerakan mengangkat yang lembut
b. Masukkan kateter secara perlahan melalui meatus uretra.
c. Masukkan kateter sepanjang 18-23 cm atau hingga urin keluar dari
pangkal kateter. Jika dirasakan adanya tahanan, tarik kateter; jangan
memaksakan untuk memasukkannya. Ketika urin keluar, masukkan
kateter 2-5 cm lebih dalam.
d. Turunkan penis dan pegang kateter dan amankan dengan tangan yang non
dominan. Letakkan pangkal kateter di atas baki urin. Kembangkan balon
jika kateter retensi digunakan. Masukkan air steril sesuai dengan jumlah
yang diindikasikan pada kateter
e. Posisikan kembali preputium pada ujung penis ke posisi semula
*Pasien perempuan :
a. Secara perlahan masukkan kateter melalui meatus uretra
b. Masukkan kateter lebih dalam hingga masuk sepanjang 5-8 cm pada
orang dewasa atau hingga urin keluar dari pangkal kateter. Ketika urin
keluar, masukkan kateter sepanjang 2-5 cm lebih dalam. Jangan
memaksakan bila ada tekanan
c. Tutup kembali labia, dengan pegang kateter dengan kencang dengan
tangan non dominan. Kembangkan balon jika kateter retensidigunakan.
Hanya masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasikan pada
kateter.
• Catatan : selama pemasangan, kaji kelancaran pemasukan kateter. Jika
ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada
tahanan kateterisasi dihentikan.
15. Mengambil spesimen urin kalau perlu
16.Sambungkan pangkal kateter dengan slang drainage dari kantung urin.
Pastikan lubang drainase pada bagian bawah kantung tertutup. Kantung
drainase harus diletakkan lebih rendah dari kandung kemih; pasang pada
rangka tempat tidur, jangan memasang kantung pada palang sisi tempat
tidur.
17.Buka handscoon dan cuci tangan
18.Fiksasi kateter :
- Pada pasien laki-laki : plester pada area abdomen
- Pada pasien perempuan : plester pada pangkal paha
19. Rapikan pasien dan alat
20. Palpasi kandung kemih, tanyakan tentang kenyamanan pasien
21. Amati karakteristik dan jumlah urin pada sistem drainase
22.Pastikan tidak ada kebocoran urin dari kateter ataupun sambungan selang
23. Cuci tangan efektif saat meninggalkan tempat tidur klien
34
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
Tahap Dokumentasi
35
IRIGASI KATETER TERTUTUP (KONTINYU)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis
3. Siapkan alat :
a.Kateter 3 lumen yang telah terpasang pada pasien
b.Cairan irigasi (NaCL 0,9%)
c. Selang irigasi steril beserta klem (selang infus steril)
d. Sarung tangan bersih
e. Hand Rub
f.Selimut mandi
g. kapas aseptik
h.Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2.Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat
No.RM
5. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Jaga Privasi
2. Berikan pencahayaan yang cukup
3. Lakukan pemasangan kateter 3 lumen
4. Kaji warna urin, mucus, bekuan atau endapan
5. Lakukan palpasi kandung kemih
6. Pastikan selang kateter tidak terteku, atau terjepit , atau melengkung
7. Kaji catatan asupan dan haluaran
8. Kaji adanya spasme kandung kemih dan rasa tidak nyaman
9. Posisikan klien pada posisi semi fowler
10. Tutupi tubuh bagian atas klien dengan selimut mandi
IRIGASI KONTINYU
1. Lakukan cuci tangan efektif dan gunakan sarung tangan
2. Dengan teknik aseptic masukkan ujung selang irigasi steril ke dalam larutan
irigasi steril
3. Tutup klem pada selang dan gantung kantung pada tiang infus
4. Buka Klem dan biarkan larutan mengalir melalui selang. Jaga kesterilan
sujung selang. Tutup klem
5. Gunakan kapas antiseptic untuk membersihkan port irigasi kateter tiga lumen,
kemudian sambungkan ke selang irigasi
36
6. Pastikan kantung drainase dan selang terhubung dengan kencang ke port
drainage kateter tiga lumen
7. Untuk drainage kontinyu perhitungkan kecepatan tetesan, hindari lekukan
pada selang. Pastikan klem pada selang drainase terbuka dan periksa volume
drainase pada kantung drainase
8. Setelah prosedur selesai, buang suplai yang terkontaminasi, lepaskan sarung
tangan dan lakukan cuci tangan
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
Tahap Dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan hitung
jumlah irigasi, periksa karakteristik keluaran, viskositas, warna, dan materi
(endapan, bekuan, darah)
37
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
A. Definisi
Pemeriksaan abdomen adalah pemeriksaaan yang dilkakukan dengan cara inspeksi,
auskultasi, palpasi dan perkusi.
B. Tujuan
Mendapatkan kesan/kondisi dan fungsi organ dalam abomen seperti hati/hepar, ginjal,
limpa, usus, gaster/lambung, keadaan dalam rongga perut, kandung kemih dan
uterus(wanita).
C. Landasan teori
Perut adalah suatu bagian tubuh yang mempunyai rongga tempat beberapa organ-
organ penting tubuh yaitu: lambung, hati, limfa dan ginjal. Dalam melakukan
pengkajian perut perawat harus memahami struktr anatomi perut yang meliputi
daerah/bagian dan batas-batas perut. Untuk dapat mempermudah pemeriksaan, secara
anatomis perut dibagi menjadi empat kuadran dan sembilan bagian yaitu:
1. Pembagian gastrointestinal menjadi 4 kuadran dengan cara membuat garis vertikal
bayangan dari prosesus sipoideus ke simpisis pubis, dan membuat garis horizontal
bayangan yang melintang pada umbilikus :
• Kuadran kanan atas atau Right Upper (RUQ)

• Kuadran kiri atas atau Left Upper (LUQ)
• Kuadran kanan bawah atau Right Lower (RLQ)
• Kuadran kiri bawah atau Left Lower (LLQ)
2. Pembagian perut menjadi sembilan bagian dilakukan dengan cara membuat dua
garis vertikal bayangan yang lurus dari titik tengah ligamen inguinal kearah
superior, dan dua garis horizontal bayangan, yaitu setinggi batas bawah tulang
rusuk dan setinggi krista iliaka seperti pada gambar berikut.
Pada system gastrointestinal sebelum kkita berlanjut ke pemeriksaan maka kita

perlu mengetahui letak organ-organ yang ada di dalam abdomen berdasarkan regionnya.
Yang perlu diperhatikan dalam rongga abdomen adalah :

1. Peristaltik usus ( kebisingan, gerakan usus)
38
2. Ketegangan abdomen pada 9 daerah/ region perut yaitu hipokondrium kanan,
epigastrium, hipokondrium kiri, lumbal kanan, umbilicus, lumbal kiri, iliaka kanan,
hipogastrium dan iliaka kiri.
3. Ada atau tidak cairan bebas dalam rongga abdomen, jika ada lakukan pengukuran
lingkar abdomen.
Hepar (Hati) yang diperhatikan adalah: Hepar teraba atau tidak, bila teraba bagaimana
tepinya, bagaimana permukaanya, derajat, pembesaran /batasnya.
Limpa, yang diperhatikan adalah : Teraba atau tidak (normal tidak teraba)
Kandung kemih, perhatikan : Adanya distensi / ketegangan
Uterus (wanita) : teraba atau tidak, jika teraba(ukur tinggi fundus), ada benjolan atau
massa
Lubang hernia, perhatikan : penonjolan di dinding perut akibat adanya hernia, biasanya
dijumpai pada daerah-daerah yang mempunyai kelemahan local
D. Alat-alat yang dibutuhkan : Stetoskope, Meteran, Arloji
E. Sub Topi Keterampilan yaitu:
Pemeriksaan Abdomen (Perut) terdiri dari : Pemeriksaan Hepar (Hati) dan Kandung
Empedu, Pemeriksaan Limpa, Ginjal, Kandung kemih (Vesika urinaria), Aorta dan
arterial laninya, daerah-daerah lain
F. Langkah-langkah Dalam Melakukan Tindakan Keterampilan
Pemeriksaan Perut (Abdomen)
1. Tujuan: mendapatkan kesan kondisi dan fungsi alat-alat dalam abdomen
2. Persiapan alat : Stetoskope, meteran, Arloji
3. Persiapan pasien
Syarat-syarat pemeriksaan abdomen yang baik adalah:
a. Penerangan ruangan yang memadai.
b. Penderita dalam keadaan rileks.
c. Kantung kencing harus kosong.
d. Pasien diminta untuk menanggalkan pakaian bawah
e. Pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah kepala, dan di bawah
lututnya. Kalau perlu pasien diminta menekukkan lutut. Bernafas biasa untuk
menghilangkan ketegangan, ajaklah pasien utuk berbincang
f. Perawat berdiri atau duduk di sebelah kanan pasien
g. Pasien diberi tahu apa yang akan dilakukan perawat
h. Daerah abdomen mulai dari atas procssus xiphoideus sampai sympisus pubis
harus terbuka.
i. Gunakan tangan yang hangat, permukaan stetoskop yang hangat, kuku yang di potong
pendek. Menggosokkan kedua tangan akan membantu menghangatkan tangan anda.
j. Mintalah kepada penderita untuk menunjukan daerah yang terasa sakit dan memeriksa
tersebut terakhir.
k. Lakukan pemeriksaan dengan perlahan, hindarkan gerakan yang cepat dan tiba-tiba.
39
l. Apabila penderita amat ketakutan atau kegelian mulailah dengan pemeriksaan dengan
menggenggam kedua tangan anda, kemudian secara pela-pelan bergeser untuk
melakukan palpasi.
m. Pasien diminta memberi reaksi apabila ada rasa sakit atau sensasi lain pada saat
dilakukan pemeriksaan
n. Monitorlah pemeriksaan anda dengan memperhatikan muka/ekspresi penderita.
o. Pemeriksaan rectum merupakan kelengkapan dari pemeriksaan abdomen
p. Catat apa yang didapat dari pemeriksaan
Biasakan untuk mengetahui keadaan ditiap bagian yang anda periksa.
4. Pelaksanaan
a. Inspeksi
Tujuan : mengetahui bentuk dan gerakaan-gerakan perut/abdomen
Mulailah menginspeksi dinding abdomen dari posisi anda berdiri disebelah kanan
penderita. Apabila anda akan memeriksakan gerkan peristaltik, sebaiknya dilakukan
dengan duduk atau agak membungkuk sehingga anda melihat dinding abdomen secara
tangensial.
Perhatikanlah:
1) Bentuk atau keadaan secara umum : distensi permukaan abdomen, adanya retraksi
ataua tonjolan, bentuk abdomen simetris atau tidak.
2) Perhatikan gerakan permukaan sehubungan dengan pernapasan
3) Perhatikan kulit abdomen : pigmentasi/ warna, pertumbuhan, adanya bekas luka,
adanya bendungan vena
4) Perhatikan ada tidaknya penonjolan umbilicus
5) Perhatikan daerah inguinalis : adanya penonjolan, inflamasi, pulsasi
b. Auskultasi
Tujuan: Mendengarkan dua suara perut ,yaitu suara perut/peristaltic yang disebabkan
oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang intestinum/usus.
Auskultasi abdomen dilakukan sebelum perkusi dan palpasi karena kedua
pemeriksaan tersebut dapat mempengaruhi frekuensi suara usus, letakan diafragma
dari stetoskop anda dengan lembut pada abdomen. Dengarkanlah suara usus dan
perhatikan frekuensi dan karaternya , suara yang normal terdiri dari cliks dan gurgle,
dengn frekuensi kira-kira 5 s/d 35 per menit. Kadang-kadang anda dapat mendengar
horboryrmi yaitu gurgles yang panjang. Karena suara usus akan disebarkan ke seluruh
abdomen maka mendengarkannya pada suatu tempat saja, misalnya kuadran kanan
bawah biasanya sudah memadai. Suara usus ini dapat berubah pada diare, sumbatan
sudah, ileus paralitikus, dan peritonitis.
Pada penderita dengan hipertensi, periksalah daerah epigrastrium dan daearah
kuadran kanan dan kiri atas, apakah anda bising. Bising pada sistole dan diastole pada
penderita hipertensi menunjukan adanya stenosis arteria renalis. Sedangkan bising
systole saja pada epigastrium dapat pada orang normal. Apabila dicurigai adanya
40
insufiensi arteri pada tungkai periksalah anda bising sistolik dan diastolic pada arteri
iliaka dan femoralis.
Pelaksanaan
Letakkan stetoskope seperti pada gambar, lakukan auskultasi secara sistematis. Akan
terdengar suara peristaltic usus dan bising pembuluh darah
c. Perkusi
Tujuan: Perkusi dilakukan untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas, cairan
atau massa di dalam perut dengan menggunakan ketukan ujung jari perawat.
1) Orientasi
Lakukan perkusi pada keempat kuadran untuk memperbaiki distribusi
suara timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominant karena adanya
gas pada saluran gastrointestinal, tetapi cairan dan feces menghasilkan suara redup.
Pada sisi abdomen perhatikan daerah timpani berubah menjadi redup. Periksalah
daerah suprapubik untuk mengetahui adanya kantung kencing yang teregang atas
uterus yang membesar.
Perkusilah dada bagian bawah, antara paru dan arcus costa, anda akan
mendengar suara redup hepar disebelah kanan dan suara timpani di sebelah kiri
karena gelembung udara pada lambung dan fleksura splenikus kolon. Suara redup
pada kedua sisi abdomen mungkin menunjukan adanya asites.
2) Hepar
Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan dari bawah umbilicus (di
daerah suara timpani) ke atas, sampai terdengar suara redup yang merupakan batas
bawah hepar. Kemudian, lakukanlah perkusi di daerah dari daerah paru ke bawah
untuk menentukan batas atas hepar. Ukurlah daerah redup hepar dapat dilihat pada.
Ukuran ini pada orang yang tinggi, lebih besar dari pada orang yang pendek dan
biasanya pria lebih besar dari pada wanita pada penderita penyakit obstruksi paru
kronik (COPD) batas bawah hepar dapat lebih ke bawah tetapi jarak/daerah redup
hepar tidak berubah.
Apabila hepar tampaknya membesar, perkusilah daerah lain untuk
mengetahui garis batas bawah hepar.
3) Lien
Lien yang normal terletak pada lengkung diafragma disebelah posterior garis
midaxiler. Suatu dareah kecil suara redup dapat ditemukan diantara suara sonor paru
dan hanya berguna kalau dicurigai atau didapatkan splenomegali. Apabila membesar
lien akan membesar kearah anterior, posterior, dan medial, mengganti suara timpani
dari lambung dan kolon, menjadi suara redup. Apabila anda mencurigai
splenomegali, cobalah pemeriksaan-pemeriksaan berikut:
a) Perkusilah daerah spatium intercosta terbawah digaris axilaris anteriorkiri.
Daerah ini biasanya timpanik. Kemudian mintalah penderita untuk menarik
41
nafas panjang dan lakukan perkusi lagi. Apabila lien tidak membesar suara
perkusi tetap timpani. Apabila suara menjadi redup pada inspirasi berarti ada
pembesaran lien. Walaupun demikian kadang-kadang terdapat juga suara redup
pada lien normal.
b) Perkusilah daerah redup lien dari berbagai arah. Apabila ditemukan daerah redup
yang luas berarti terdapat pembesaran lien.
Pemeriksaan perkusi untuk mengetahui adanya pembesaran lien dapat terganggu
oleh berbagai isi lambung dan kolon. Tetapi pemeriksaan ini dapat menunjukan
adanya pembesaran lien sebelum teraba palpasi.
Pelaksanaan
1) Lakukan perkusi seperti pada gambar secara sistematis
2) Dan perkusi dapat ditemukan
3) Perhatikan perkusi pada daerah hati dan kandung empedu, dengan perkusi dapat
ditentukan batas paru, hati, dan tepi dari hati
4) Adanya cairan intra abdominal dapat ditentukan dengan perkusi. Pasien diminta
mula-mula berbaring kesisi kanan, lakukan palpasi dari atas ke bawah akan terdengar
pekak pada bagian bawah. Kemudian penderita beralih ke posisi kiri dan lakukan
perkusi seperti tadi suara pekak akan terdengar pada sisi kiri.
d. Palpasi
Tujuan: Mengetahui bentuk , ukuran, dan konsistensi organ-organ dan struktur-
struktur didalam perut (intra abdominal).
Cara melakukan palpasi:
1) Palpasi ringan (supenicial) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot
nyeri tekan abdomen dan beberapa organ dan masa supenicial. Dengan posisi
tangan dan lengan bawah horizontal dengan menggunakan telapak ujung jari-jari
secara bersama-sama, lakukanlah gerakan menekan yang lembut dan ringan (kira-
kira sedalam 1 cm). Hindarkan suatu gerakan yang menghentak. Dengan perlahan
rasakan semua kuadran. Carilah adanya masa atau organ daerah nyeri tekan atau
daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme). Apabila terdapat tegangan
carilah apakah ini disadari atau tidak dengan mencoba cara merelaksasikan
penderita dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi.
2) Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk memeriksa masa di abdomen. Palpasi ini
dilakukaan dengan cara menekankaan seperempat distal/bawah permukaan tangan
pada tangan yang lain yang diletakkan di dinding perut pasien. Penekanan
kebawah dilakukan sedalam 4 sampai 5 cm atau mendekati jaringan subkutan.
Tentukanlah lokasi, ukuran, bentuk, kosistensi, dan mobilisasinya apakah terasa
nyeri pada tekanan.
Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot
yang tegang) gunakan dua tangan, satu di atas yang lain. Masa di abdomen dapat
diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu secara fisiologis (uterus dalam
kehamilan), inflamasi (diverticulitis colon atau pseudocytyts pancreas), vaskuler
42
(aneurisma aorta), neoplastik (uterus yang miomatosa, karsinomakolon atau
ovarium) atau obstruksi (kantung kencing yang teregang).
Mengetahui Adanya Iritasi Peritoneal
Nyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen lebih-lebih bila disertai spasme otot
menunjukan adanya inflamasi dari peritoneum parietale. Temukan daerah ini dengan
tepat.
Sebelum melakukan palpasi mintalah penderita untuk batuk dan temukanlah
letak rasa sakitnya. Kemudian lakukan palpasi secara lembut dengan satu jari untuk
menentukan daerah nyeri. Atau letakkan pemeriksaan untuk mengetahui adanya nyeri
lepas. Tekan jari anda pelan-pelan dengan kuat kemudian dengan tiba-tiba lepaskan
tekanan anda. Apabila pada pelepasan tekanan juga timbul rasa sakit (tidak hanya pada
penekanan) dinyatakan bahwa nyeri lepas tekan positif.
1) Hepar
• Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita dengan menyangga kosta ke 11 dan
12 dengan posisi sejajar pada costa.
• Mintalah penderita untuk relaks.
• Dengan mendorong hepar ke depan hepar akan lebih mudah teraba dari depan
dengan tangan kanan.
• Tempatkan tangan kanan anda pada abdomen penderita sebelah kanan disebelah
lateral otot rektus abdominis, dengan ujung jari di tempatkan di bawah batas bawah
daerah redup hepar.
• Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas obliq, tekanlah dengan lembut kearah
dalam dan ke atas. Mintalah penderita untuk bernafas dalam-dalam.
• Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke
bawah, dan menyentuh jari anda.
• Apabila anda merasakannya , kendorkan tekanan jari tangan anda sehingga hepar
dapat meluncur dari bawah jari anda dan anda dapat meraba permukaan interior
hepar penderita.
• Apabila anda dapat merasakannya, batas hepar normal adalah lunak tegas dan tidak
berbenjol-benjol.
• Besarnya tekanan pada dinding abdomen pada pemeriksaan hepar tergantung pada
tebal tipisnya otot rektus. Apabila anda susah merabanya, pindahkan palpasi pada
daerah yang lebih dekat ke arcus costa.
Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait, berdirilah
disebelah kanan penderita. Letakkan kedua tangan anda bersebelahan di bawah batas
bawah redup hepar. Mintalah penderita untuk bernafas dalam-dalam dengan nafas
perut, sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien dan ginjal akan berada pada posisi
teraba.
2) Lien/limpa
• Letakkan tangan kiri anda untuk penyangga dan mengangkat costa bagian bawah
sebelah kiri penderita.
43
• Dengan tangan kanan diletakkan di bawah arcus costarum lakukanlah tekanan ke
arah lien.
• Mulailah palpasi di daerah yang cukup rendah untuk dapat meraba lien yang
membesar.
• Mintalah penderita untuk nafas dalam-dalam, dan cobalah untuk merasakan
sentuhan lien pada ujung jari anda.
• Lien yang membesar dapat terlewatkan dari pemeriksaan (tidak dapat teraba) apabila
pemeriksa mulai palpasi pada daerah yang terlalu keatas.
• Perhatikan adakah nyeri tekan, bagaimana permukaannya, dan perkirakan jarak
antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri yang terbawah.
3) Ginjal
Ginjal kanan
• Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita parallel pada costa ke 12 dengan
ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral.
• Angkat dan cobalah mendorong ginjal kanan ke depan.
• Letakkan tangan kanan anda dengan lembut pada kuadran kanan atas sebelah lateral
dan sejajarkan terhadap otot rektus.
• Mintalah penderita untuk bernafas dalam. Pada waktu puncak inspirasi tekanlah
tangan kanan anda dalam-dalam ke kuadran kanan atas di bawah arkus costa dan
cobalah untuk menangkap ginjal diantara kedua tangan anda.
• Mintalah penderita untuk membuang nafas. Pelan-pelan lepaskan tekanan tangan
kanan anda dan rasakan bagaimana ginjal akan kembali ke posisi pada waktu
ekspirasi.
• Apabila ginjal teraba tentukan ukurannya dan ada tidaknya nyeri tekan.
Ginjal Kiri
• Meraba ginjal kiri pindahlah ke sebelah kiri penderita. Gunakan tangan kanan anda
untuk menyangga dan mengangkat dari belakang tangan kiri untuk meraba pada
kuadran kiri atas.
• Lakukan pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan. Ginjal kiri yang normal
jarang dapat teraba.
Nyeri Ketok Ginjal
Nyeri tekan ginjal mungkin dapat timbul pada pemeriksaan palpasi tapi periksa
juga pada daerah sudut costovertebralis. Kadang-kadang tekanan ujung jari sudah
dapat menimbulkan nyeri tetapi seringkali harus digunakan kepalan tangan untuk
menumbuhkan nyeri ketok ginjal, letakkan satu tangan pada sudut kostovertebra dan
pukulah dengan sisi ulner kepalan tangan anda.
4) Palpasi kandung kemih
• Lakukan palpasi di bawah pusat (umbilikus) kea rah bawah mendekati simpisis
• Usahakan menilai besar dan keregangan kandung kemih (umumnya tepi
kandung kemih berbentuk koveks)
44
• Jangan terkecoh dengan cairan intrabdominal (asites) atau kehamilan
5) Pemeriksaan Aorta atau arteria lainnya
• Lakukan palpasi di atas pusat dan sedikit kekiri dari linea mediana
• Rasakan adanya pulsasi aorta
• Demikian juga pulsasi arteri iliaka komunis, dapat diraba lebih ke distal dari
tempat di atas
• Pada penderita di atas 50 tahun, coba memperkirakan lebar aorta dengan
menekankan kedua tangan pada kedua sisi.
6) Palpassi daerah lainnya
• Mulai dari region epigastrium
• Lakukan palpasi secara sistematik untuk mendapatkan kesan kontur dari kolon
• Lanjutkan palpaasi pada daerah inguinal, perhatikan adanya benjolan, inflamasi atau
kelainan lainnya.
45
PEMERIKSAAN FISIK: ABDOMEN
Kompetensi
Variabel yang dinilai

Ya Tdk
A. Tahap Preinteraksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
3. Siapkan alat-alat
a. Stetoskope
b. Arloji
c. Meteran
d. Sarung tangan
e. Handrub
B. Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan nama dan lihat no RM/ tanggal
lahir)
6. Kontrak waktu
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien dengan memasang gorden atau sampiran
3. Pakai handscoon
4. Buka pakaian pasien di daerah abdomen
a) Inspeksi:
1) Perhatikan bentuk atau keadaan secara umum.
2) Distensi permukaan abdomen
3) Adanya retraksi atau tonjolan
4) Bentuk abdomen
5) Perhatikan gerakan permukaan abdomen sehubungan dengan
pernapasan.
6) Perhatikan pada kulit: pigmentasi, pertumbuhan, adanya bekas luka,
adanya bendungan vena.
7) Perhatikan keadaan umbilicus
8) Perhatikan daerah inguinalis
b) Auskultasi
1) Siapkan stetoskope,hangatkan tangan dan bagian diafragma
stetoskope
2) Tanya pasien tentang waktu terakhir makan.
3) Tentukan bagian stetoskope yang akan digunakan
4) Meletakan diafragma stetoskope dengan tekanan ringan pada setiap
kuadran perut sesuai urutan
5) Letakkan bagian bell (sungkup) stetoskope diatas aorta, arteri renale,
dan arteri iliaka.
6) Letakkan bagian bell stetoskope di atas area preumbilikal (sekeliling
umbilicus)
46
c) Perkusi
1) Lakukan perkusi dimulai darai kuadran kanan atas kemudin bergerak
sesuai arah jarum jam (sudut pandang pasien)
2) Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.
3) Perhatikan perkusi pada hepar dan kandung empedu, tentukan batas
hepar.
4) Menentukan adanya cairan intra abdominal:
a. Pasien diminta berbaring mula-mula ke sisi kanan. Lakukan perkusi
dari atas kebawah
b. Pasien diminta miring kiri dan lakukan perkusi seperti cara diatas.
d) Palpasi
1) Palpasi hepar
a. Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita dengan menyangga
kosta ke 11 dan 12 dengan posisi sejajar pada costa.
b. Mintalah penderita untuk relaks.
c. Dengan mendorong hepar ke depan hepar akan lebih mudah teraba
dari depan dengan tangan kanan.
d. Tempatkan tangan kanan anda pada abdomen penderita sebelah kanan
disebelah lateral otot rektus abdominis, dengan ujung jari di
tempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar.
e. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas obliq, tekanlah dengan
lembut kearah dalam dan ke atas.
f. Mintalah penderita untuk bernafas dalam-dalam.
g. Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar
bergerak ke bawah, dan menyentuh jari anda.
h. Apabila anda merasakannya , kendorkan tekanan jari tangan anda
sehingga hepar dapat meluncur dari bawah jari anda dan anda dapat
meraba permukaan interior hepar penderita.
i. Apabila anda dapat merasakannya, batas hepar normal adalah lunak
tegas dan tidak berbenjol-benjol.
j. Apabila anda susah merabanya, pindahkan palpasi pada daerah yang
lebih dekat ke arcus costa.
2) Palpasi limpa
a. Posisi perawat dan pasien tetap
b. Letakkan telapak tangan kiri di sisi kiri belakang pasien sebelah
bawah iga terakhir
c. Letakkan telapak tangan kanan pada sisi kiri abdomen
d. Pasien diminta napas dalam
e. Pada saat itu apabila ada pembesaran limpa akan terasakan dorongan
tepi limpa pada jari-jari tangan kanan
f. Bila ada pembesaran maka tentukan besarnya limpa
g. Tentukan konsistensinya
3) Palpasi ginjal
a. Lakukan palpasi ginjal kanan. Letakkan tangan kiri dibawah
panggul,elevasikan ginja kearah anterior atau depan.
b. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis
midklavikula dari tepi bawah batas costa.
c. Tekankan tangan kanan anda langsung keatas sementara pasien menarik
napas panjang.
d. Bila ginjal teraba, rasakan mengenai kontur (bentuk),ukuran, dan
adanya nyeri tekan.
47
e. Melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan disisi seberang tubuh pasien dan
letakkan tangan kiri anda dibawah panggul kmudian lakukan tindakan
seperti pada palpasi ginjal kanan.
f. Lakukan tes balotemen dg cara :
• Letakkan telapak tangan pada bagian kanan atau kiri
• Dengan jari-jari tangan kiri di belakang pinggang pasien,buatlah
gerakan sentilan yang agak kuat keatas.
• Tangan kanan akan merasakan gerakkan sentilan tadi. Hal ini
menunjukkan balotemen ginjal positif
4) Palpasi kandung kemih
a. Lakukan palpasi di bawah pusat (umbilicus) kearah bawah mendekati
simfisis
b. Usahakan menilaai lebih besar dari keregangan kandung kemih.
c. Jangan terkecoh dengan caairan intr abdominal(ascites) ataau kehamilan
5) Palpasi daerah lain
a. Mulailah dari region epigastrium
b. Lakukan palpasi secara sistematis untuk mendapatkan kesan kontur dan
kolon
c. Lanjutkan palpasi pada daerah inguinal, perhatikan adanya benjolan,
inflamasi atau kelainan lainya.
5. Rapikan pasien
6. Rapikan alat-alat
7. Buka sampiran
8. Lepas sarung tangan
D. Tahap Terminasi
E. Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakaan dalam catatan keperawatan
48
PEMERIKSAAN FISIK
PADA BAYI BARU LAHIR DAN ANAK
Pengkajian pada bayi baru lahir dapat dilakukan segera setelah lahir yaitu untuk
mengkaji penyesuaian bayi dari kehidupan intra uterine ke ekstra uterine. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaanfisik secara lengkap untuk mengetahui normalitas & mendeteksi
adanya penyimpangan.
Pengkajian dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi melakukan
penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan apa yang diperlukan. Dalam
pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi tidak kedinginan, dan dapat ditunda apabila
suhu tubuh bayi rendah atau bayi tampak tidak sehat.
A. Prinsip pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dan anak
1. Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan
2. Pastikan suasana tempat pemeriksaan harus tenang dan nyaman untuk mengurangi
ketakutan anak. Ketakutan menyebabkan anak menolak untuk diperiksa
3. Pastikan tempat pemeriksaan mempunyai pencahayaan yang baik
4. Anak usia < 6 bulan pemeriksaan bisa dilakukan di atas meja periksa. Anak usia 1
– 3 tahun dapat diperiksa dalam pelukan ibu
5. Cuci dan keringkan tangan, pakai sarung tangan
6. Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka bagian yang akan diperiksa (jika
bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera selimuti
kembali dengan cepat
7. Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh
B. Pengkajian segera bayi baru lahir
1. Apakah bayi menangis kuat/bernafas tanpa kesulitan ?
2. Apakah bayi bergerak dengan aktif/lemas?
3. Apakah warna kulit bayi merah muda, pucat/biru?
C. Pengkajian refleks:
1. Mata
a) Berkedip atau refleks korneal
Bayi berkedip pada permulaan sinar terang yang tiba-tiba atau pada
pendekatan objek ke arah kornea. Reflekas harus menetap sepanjang hidup
b) Pupil
Pupil konstriksi bila sinar terang diarahkan padanya. Refleks ini harus ada
sepanjang hidup
c) Mata Boneka
Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan atau ke kiri, mata
normalnya tidakbergerak; reflek ini harus hilang sesuai perkembangan
2. Hidung
a) Bersin
Respons spontan saluran hidung terhadap iritasi atau obstruksi. Refleks ini
harus menetap sepanjang hidup.
b) Glabela
49
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata) menyebabkan
mata menutup dengan rapat
3. Mulut dan tenggorokan
a) Menghisap
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai
respons terhadap rangsang. Refleks ini harus tetap ada selama masa bayi,
bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur.
b) Muntah/Gag
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan, atau masuknya
selang harus menyebabkan bayi mengalami refleks muntah. refleks ini harus
menetap sepanjang hidup
c) Rooting
Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi
membalikkan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghisap; harus hilang
pada kira-kira usia 3 tahun sampai 4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12
bulan
d) Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespons dengan mendorongnya keluar.
Refleks harus menghilang pada usia 4 bulan
e) Menguap
Respon spontan terhadap penurunan oksigen dengan meningkatkan jumlah
udara inspirasi. Refleks harus menetap sepanjang hidup
f) Batuk
Iritasi membran mukosa laring atau pohon trakeobronkial menyebabkan batuk.
Refleks ada setelah hari pertama kelahiran. Refleks ini harus terus ada
sepanjang hidup.
4. Ekstremitas
a) Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar jari menyebabkan
fleksi tangan dan jari kaki. Genggaman telapak tangan harus berkurang setelah usia
3 bulan, digantikan dengan gerakan volunter. Genggaman plantar berkurang pada
usia 8 bulan.
b) Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan menyilang bantalan
kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorsofleksi; refleks ini harus
hilang setelah usia 1 tahun.
c) Klonus pergelangan kaki
Dorsifleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutu pada posisi fleksi parsial
mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oksilasi (denyut); akhirnya
tidak boleh ada denyut yang teraba
5. Massa (tubuh)
a) Moro
Kejutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi
dan abduksi ekstremitas yang tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan jari telunjuk
50
dan ibu jari membentuk bentuk “C“, diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstremitas;
kaki dapat fleksi dengan lemah; bayi mungkin menangis; reflek ini harus hilang
setelah usia 3-4 bulan, biasanya paling kuat selama 2 bulan pertama
b) Startle
Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku; tangan
tetap tergenggam; harus hilang pada usia 4 bulan.
c) Perez
Saat bayi telungkup pada permukaan keras ibu jari ditekan sepanjang medula
spinalis dari sakrum ke leher; bayi berespons dengan menangis, memfleksikan
ekstremitas, dan meninggikan pelvis dan kepala; lordosis tulang belakang, serta
dapat terjadi defekasi dan urinasi; harus hilang pada usia 4 sampai 6 bulan.
d) Tonik leher asimetris (menengadah)
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah satu sisi, lengan dan kakinya
akan berekstensi pada sisi tersebut, dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi;
harus hilang pada usia 3 sampai 4 bulan, untuk digantikan dengan posisi simetris
dari kedua sisi tubuh.
e) Neck righting
Jika bayi telentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi; bahu dan batang tubuh
membalik ke arah tersebut, diikuti dengan pelvis; menghilang pada usia 10 bulan.
f) Otolith-righting
Jika badan bayi yang tegak ditengadahkan, kepala kembali tegak, posisi tegak.
g) Inkurvasi batang tubuh (galant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul
bergerak ke arah sisi yang terstimulasi; refleks ini harus hilang pada usia 4 minggu.
h) Menari atau melangkah
Jika bayi dipegang sedemikian rupa hingga telapak kaki menyentuh permukaan
keras, akan ada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki, menstimulasi berjalan;
harus hilang setelah usia 3 sampai 4 minggu, digantikan oleh gerakan yang
dikehendaki.
i) Merangkak
Bayi, bila ditempatkan pada abdomennya (telungkup), membuat gerakan
merangkak dengan tangan dan kaki; harus hilang kira-kira pada usia 6 minggu.
j) Placing
Bila bayi dipegang tegak di bawah lengannya dan sisi dorsal telapak kaki dengan
tiba-tiba ditempatkan di atas objek keras, seperti meja, kaki mengangkat seolah-
olah telapak melangkah di atas meja; usia hilangnya refleks ini bervariasi.
PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya tdk
TahapPreinteraksi
1. Cek catatan klien
3. Mempersiapkan alat:
a. Kapas
b. Penlight
c. Termometer
51
d. Stetoskop
e. Selimut bayi
f. Timbangan bayi
g. Pita ukur/metlin
h. Pengukur panjang badan bayi
i. Sarung tangan
j. Bengkok
TahapOrientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri pada keluarga
2. Lakukan identifikasi identitas (Tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat
nomer RM)
3. Tanyakan keluhan saat ini
4. Jelaskan tujuan tindakan pada keluarga
5. Jelaskan prosedur tindakan pada keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya
TahapKerja
1. Sediakan privasi bagi bayi: tutup pintu kamar atau pasang tirai
2. Memakai sarung tangan
3. Letakkan bayi pada tempat yang rata, hangat dan aman
4. Lakukan pemeriksaan umum pada bayi: kesan sakit/ bugar, kesadaran, kesan
status gizi
5. Ukur tanda vital anak: Pernapasan, suhu, tekanan darah dan nadi
6. Ukur data antropometri: Berat badan (BB), panjang badan (PB), lingkar
kepala (LK), lingkar dada (LD)
7. Ukur tanda vital bayi: Pernapasan, suhu dan nadi
8. Lakukan inspeksi keadaan umum bayi
9. Periksa kulit bayi meliputi: Warnakulit, turgor, lanugo, vernix caseosa
10. Periksa kepala bayi: Ukuran, sutura, molase, hematoma
11. Periksa wajah: Kesimetrisan, perhatikan wajah khas Down Syndrome
12. Periksa mata : Kebersihan, pergerakan bola mata,perdarahan subkonjugtiva,
katarak juvenile, nistagmus, strabismus
13. Periksa hidung: Kesimetrisan septum nasal, sekret dan cuping hidung.
14. Periksa mulut: Bibir, langit-langit mulut/palato dan lidah
15. Periksa telinga: Kesimetrisan, ukuran daun telinga
16. Periksa dada: Payudara,pernapasan retraksi interkostal.
17. Auskultasi suara napas
18. Auskultasi jantung, dengarkan pulsasi pada ictus kordis, frekuensi jantung
(nadi) dan bunyi jantung.
19. Periksa Abdmen : Perhatikan adanya pembesaran/distensi, perdarahan tali
pusat, warna tali pusat, hernia
20. Periksa alat genetalia
a. Laki-laki : Testis belum turun, perhatikan urefisium uretra
b. Perempuan : lubang vagina, uretra, labia mayor, labia minor, besar dan
bentuk klitoris, perdarahan, lendir dari vagina,tanda-tanda hematoma.
21. Periksa ekstremitas atas dan bawah: perhatikan gerakan ekstremitas, bentuk
dan jumlah jari
22. Periksa tulang punggung
23. Periksa keadaan neuromuskuler: kaji refleks moro, refleks menghisap
(sucking refleks), refleks genggam, refleks rooting, tonick neck, babinski,
dan tonus otot.
52
24. Periksa mekonium(harus keluar dalam 24 jam sesudah lahir, jika tidak
waspada terhadap atresia ani atau obstruksi usus. Begitu juga urine, jika
tidak keluar waspada terhadap obstruksi saluran kemih.
25. Rapikan pasien
26. Rapikan alat
27. Cuci tangan
TahapTerminasi
2. Berikan reinforcement positif pada klien
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
6. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
53
PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya tdk
Tahap Pra interaksi
a. Stetoskop
b. Manset anak
c. Tensimeter
d. Termometer
e. Timbangan anak
f. Meteran tinggi badan
g. Midline
h. Palu refleks
i. Sarung tangan
Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri pada keluarga
2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat
nomer RM)
4. Jelaskan tujuan tindakan pada keluarga
5. Jelaskan prosedur tindakan pada keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Sediakan privasi bagi anak: tutup pintu kamar atau pasang tirai
2. Memakai sarung tangan
3. Persilahkan anak berbaring pada meja pemeriksaan
4. Lakukan pemeriksaan umum pada anak: kesan sakit, kesadaran, kesan status
gizi
5. Ukur tanda vital anak: Pernapasan, suhu, tekanan darah dan nadi
6. Ukur data antropometri: Berat badan (BB), panjang badan (PB), lingkar
kepala (LK), lingkar dada (LD)
7. Periksa kulit anak meliputi: Warna kulit, turgor, edema, tanda perdarahan,
sikatrik, pelebaran pembuluh darah, hemangioma, pigmentasi, pertumbuhan
rambut, pengelupasan kulit dan stria
8. Periksa kelenjar limfe: tentukan lokasi, ukuran, mobilisasi/ tidak
9. Periksa kepala: Ukuran, simetris/ tidak, sutura, fontanel, sefalhematoma,
pelebaran pembuluh darah, rambut, tengkorak dan muka
10. Periksa wajah: Kesimetrisan, paralisis, pembengkakan
11. Periksa mata : Kebersihan, fotofobia, nistagmus, ptosis, eksoltalmus,
endoftalmus, kelenjar lakrimalis, katarak dan kelainan fundus
54
12. Periksa hidung: Kesimetrisan septum nasal, mukosa, perdarahan, sekresi
dan kondisi cuping hidung.
13. Periksa mulut: Bibir, langit-langit mulut/palato dan lidah
14. Periksa tenggorok: Uvula, epiglotis, besar tonsil, warna, peradangan,
eksudat
15. Periksa telinga: Kesimetrisan, warna dan bau sekresi telinga, nyeri/ tidak,
ukuran daun telinga
16. Periksa leher: Panjang/ pendek, kelenjar leher, letak trakhea, pembesaran
kelenjar tiroid, pelebaran vena, pulsasi karotis dan gerakan leher
17. Periksa dada: Inspeksi; Payudara, retraksi interkostal, bentuk dada, pola
nafas, pengembangan dada simetris/ tidak
18. Auskultasi suara napas
19. Auskultasi jantung, dengarkan pulsasi pada ictus kordis, frekuensi jantung
(nadi) dan bunyi jantung.
20. Perkusi untuk menentukan batas paru - jantung
21. Periksa Abdomen: Inspeksi; Bentuk, pernafasan perut, umbilikus (hernia/
tidak), gambaran vena
22. Auskultasi peristaltik: terdengar tiap 10 -30 detik
23. Perkusi abdomen: di seluruh lapang abdomen
24. Palpasi abdomen: nyeri tekan, lokasi organ
25. Periksa alat genetalia
o Laki-laki: orifisium utera, penis membesar/ tidak, skrotu membesar/
tidak, ada hernia/ tidak, refleks kremaster
o Perempuan: vagina ada sekret/ tidak, labia mayor perlengketn/ tidak,
himen atresia/ tidak, klitoris membesar/tidak
26. Periksa ekstremitas atas dan bawah: kelainan bawaan, panjang dan
bentuk, clubbling finger, dan pembengkakan tulang
27. Periksa anus: inspeksi; tumor, meningokel, dimple atau abces perianal,
fisura ani, prolapsus ani
28. Rapikan anak dan rapikan alat
29. Cuci tangan
TahapTerminasi
2. Berikan reinforcement positif pada anak
4. Buka sampiran
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang
dicapai
55
PIJAT BAYI
A. Pengertian
Pijat bayi adalah terapi sentuhan dan pijatan pada bayi setelah kelahiran yang
memberikan jaminan adanya kontak tubuh berkelanjutan yang dapat mempertahankan
perasaan aman pada bayi atau menghasilkan perubahan fisiologis yang
menguntungkan yang dapat diukur secara ilmiah yaitu peningkatan berat badan bayi
dan bayi lebih terlelap saat tidur (Putri 2009)
B. MANFAAT DAN TUJUAN PIJAT BAYI
1. Peningkatan pertumbuhan bayi
2. Peningkatan daya tahan tubuh
3. Membina ikatan kasih sayang orang tua dan anak
4. Meningkatkan kebugaran otot
5. Mempercepat perkembangan otak dan system saraf
6. Meningkatkan berat badan bayi
7. Membuat bayi tidur lebih lelap sehingga saat bangun konsentrasi bayi meningkat
C. WAKTU YANG TEPAT UNTUK MEMIJAT
Pemijatan terhadap bayi dapat dilakukan kapan saja. Pijat bayi ini paling baik
dilakukan setiap hari pada pagi hari sebelum mandi atau malam hari agar dapat
membantu bayi tertidur dengan nyenyak.
D. PERSIAPAN SEBELUM MEMIJAT
Sebelum melakukan pemijatan perhatikan hal berikut ini:
1. Tangan anda sudah bersih dan hangat
2. Hindari kuku panjang dan lepaskan perhiasan anda agar tidak melukai bayi anda
3. Pastikan ruangan dalam keadaan hangat
4. Bayi sudah selesai minum atau sedang tidak lapar
5. Baringkan bayi diatas permukaan kain yang rata, lembut dan bersih
6. Pakaian bayi sebaiknya ditanggalkan
7. Siapkan handuk, popok ganti baju dan minyak kelapa
E. HAL-HAL YANG TIDAK DIANJURKAN SELAMA PEMIJATAN
1. Memijat langsung setelah bayi minum
2. Membangunkan bayi khusus untuk pemijatan
3. Memijat bayi pada saat bayi dalam keadaan tidak sehat
4. Memijat bayi pada saat bayi tidak mau dipijat
5. Memaksa posisi pijat tertentu pada bayi
56
PIJAT BAYI
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tdk
Tahap Pra interaksi

1. Cek catatan pasien
2. Cucit angan
3. Mempersiapkanalat :
a. Phantom bayi/bayi
b. Handuk 2 buah
c. matras
d. Popok
e. selimut
f. Pakaian bersih untuk pengganti
g. Minyak bayi (baby oil/lotion)
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer
RM)
6. Kontrak waktu
TahapKerja
1. Sediakan privacy bagi klien
2. Buka pakaian bayi
3. Selimuti bayi
4. Usapkan lembut jari dipipi bayi membentuk lingkaran dari lingkaran kecil ke
lingkaran besar
5. Usap secara melingkar daerah mulut dengan jari tangan
6. Usap telinga bayi dari depan sampai belakang
7. Usap dahi bayi kearah belakang
8. Letakkan kedua tangan ke dada bayi, usap kesamping seperti melicinkan kertas
yang kusut/lecek
9. Usap sisi kiri perut bayi dengan jari tangan dari atas kebawah membentuk huruf
“I”, lalu usapkan jari tangan dari sebelah kanan kekiri kemudian turun kebawah
perut dengan membentuk huruf “L” terbalik. Kemudian usap dari kanan perut
bayi dengan 2 jari keatas kemudian turun kebawah kiri perut bayi dengan
membentuk huruf “U” terbalik, sehingga terbentuklah kata-kata “I LOVE U”.
10. Pijat atau usap tangan kiri bayi dengan kedua tangan dari bahu kepergelangan,
lalu usap satu demi satu jari-jari bayi. Demikian juga sebaliknya dengan tangan
kanan bayi.
11. Pegang salah satu bayi dengan kedua tangan, pijat kaki bayi dari paha ke
pergelangan kaki, begitu pula sebaliknya bergantian dari pergelangan kaki ke
paha.
57
12. Tarik lembut jari kaki satu persatu lalu pijat telapak kaki bayi dengan gerakan
memutar dari tumit ke atas
13. Posisi bayi dibalik tengkurap dengan kepala dimiringkan
14. Letakkan kedua tangan dipunggung bayi, lalu gerakkan tangan masing-masing
ke samping seperti melicinkan kertas yang lecek
15. Lakukan gerakan seperti menyetrika baju (maju mundur)
16. Lakukan fibrasi dipunggung bayi
17. Buat pijatan memanjang dengan telapak tangan dari leher ke pantat untuk
mengakhiri pijatan
18. Selimuti kembali bayi dan segera dimandikan
19. Bereska nalat
20. Cuci tangan
TahapTerminasi
2. Berikan reinforcement positifpada klien
4. Salam penutup
Dokumentasi
58
TERAPI BERMAIN
Kompetensi
Tahap Pra interaksi

3. Mempersiapkan alat :
a. Kertas menggambar, pensil, crayon
b. Puzzle
c. Audio visual (TV, tape, laptop)
d. Alat lain yang terbuat dari plastic/karet/material yang mudah
dibersihkan
e. Hand rub
Tahap Orientasi
nomer RM)
6. Kontrak waktu
TahapKerja
1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya
2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria
3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan
petugas dengan melibatkan orang tua
4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai
5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang
bermain atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang
perawatan
6. Bereskan alat (kumpulkan mainan)
7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas
atau kain bisa langsung diberikan kepada anak
8. Cuci tangan
TahapTerminasi
4. Salam penutup
Dokumentasi
dicapai
59
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
A. Tujuan dari memandikan:

1. Membersihkan kulit tubuh bayi dari sisa-sisa lemak tubuh serta keringat
2. Merangsang peredaran darah
3. Memberi rasa segar dan nyaman
4. Mencegah terjadinya infeksi tali pusat
B. Waktu yang tepat memandikan bayi

Pada saat baru lahir bayi memang terlihat kotor, hal ini wajar karena bayi
memang berlumuran banyak cairan selain air ketuban. Cairan tersebut diantaranya
mengandung darah, lendir dan mekonium (kotoran bayi berwarna hitam kental).
Sesaat setelah bayi lahir, bayi membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri dengan
keadaan di luar kandungan. Inilah yang mendasari adanya teori yang menyebutkan
bahwa bayi baru lahir baru boleh dimandikan setelah 6 jam dilahirkan. Karena jika
bayi baru lahir dipaksakan untuk mandi (walaupun dengan air hangat), air yang
menjadi dingin (setelah beberapa waktu) akan menyebabkan hilangnya panas tubuh
bayi karena terserap oleh air. Suhu tubuh bayi dapat turun dan aliran darah terganggu.
Sebagai akibatnya bayi akan kekurangan oksigen dengan ditandai warna kulit tubuh
yang membiru. Pertumbuhan sel – sel bayi juga terganggu akibat tidak lancarnya
peredaran oksigen dalam tubuh.
C. Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Bayi dapat kehilangan panas tubuhnya dengan cepat,maka pastikan suhu ruangan
dalam keadaan hangat (sekitar 24˚C)
2. Pastikan air untuk memandikan bayi hangat-hangat kuku,bukan panas.
3. Jangan pernah meninggalkan bayi sendirian saat mandi,bahkan sesaat
sekalipun.Bayi dapet kelelep dalam air sedalam kurang lebih 5 cm.
4. Jangan terlalu lama memandikan bayi,karena bias kedinginan.
5. Cara mengeringkan bayi cukup dengan ditekan-tekan perlahan saja
60
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
Aspek yang dinilai Kompetensi

Ya Tdk
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan pasien
3. Siapkan alat
a. Bak mandi
b. Bengkok
c. Handscoon
d. Timbangan bayi
e. Thermometer aksila
f. Sisir lembut
g. Korentang
h. Celemek
i. Minyak kelapa atau baby oil
j. Minyak telon
k. Pakaian bersih (selimut, baju, popok, kaos tangan dan kaki, topi)
l. Handuk besar
m. Selimut mandi
n. Washlap (2)
o. Sabun padat atau cair (taruh dalam cucing, jika ada)
p. Shampoo (jika sekaligus keramas dan taruh dalam cucing, jika ada)
q. Kapas air hangat
1) Kapas mata
2) Kapas cebok
r. Kassa steril
s. Air hangat (suhu 36,5-370C)
t. Alcuta
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir)
3. Tanyakan keluhan bayi pada orang tuanya
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien/keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy
2. Pakai celemek
3. Cuci tangan efektif dan gunakan handscoon
4. Ukur suhu bayi (36,5-37,50 C)
5. Buka popok dan baju bayi, bila ada mekoneum bersihkan pantat bayi dari
mekoneum tersebut dengan melakukan vulva hygine
6. Siapkan pakaian ganti dan langsung diset
7. Siapkan handuk dan selimut mandi
8. Siapkan air dalam bak mandi, dan ukur suhu air
9. Timbang BB pada timbangan yang sudah berisi alas selimut bayi
61
10. Ganti selimuti bayi dengan selimut mandi dan mulai mandikan bayi yang
diawali dengan membersihkan mata. Bersihkan mata kiri bayi dengan kapas mata
dari luar ke dalam, begitu juga pada mata kanan
11. Bersihkan mulut bayi menggunakan gaas steril dengan jari kelingking (k/p)
12. Bersihkan muka bagian kiri dengan waslap lembut tanpa sabun dimulai dari
dahi, muka hingga dagu begitu juga muka bagian kanan
13. Buka pembungkus tali pusat bayi. Jika pembungkus lengket, basahi dengan
kapas air hangat.
14. Jika akan melakukan keramas, ambil waslap dan basahi, kemudian usapkan
waslap basah ke rambut bayi.
15. Ambil shampoo, dan bersihkan rambut bayi dengan lembut.
16. Mulai mandikan bayi dengan membasahi badan bayi menggunakan waslap
yang sudah basah tadi mulai dari leher, dada, perut, tangan, punggung, pantat,
dan kaki.
17. Kemudian ambil sabun menggunakan waslap, busakan sabun dalam waslap,
sabuni bayi mulai dari leher, dada, abdomen dan tali pusat, punggung, pantat,
kaki, dan terakhir sabuni tangan menggunakan sisi yang lain pada waslap
18. Ambil waslap yang baru, basahi dengan air hangat kemudian lap bayi mulai
dari kepala sampai kaki untuk sedikit menghilangkan busa yang menempel
pada bayi
19. Angkat bayi dengan teknik memegang garpu dan masukkan bayi mulai dari
kaki pelan-pelan ke pantat diikuti punggung dan seluruh tubuh (tangan kiri
menyangga punggung bayi dengan empat jari dibawah ketiak bayi)
20. Bilas secara hati-hati mulai dari kepala sampai kaki bayi
21. Letakkan selimut mandi yang basah pada ember pakaian kotor, baru kemudian
angkat bayi dari bak mandi dan letakkan pada handuk kering.
22. Pakai Handscoon sterill
23. Keringkan bayi dengan handuk kecuali tali pusat dikeringkan dengan kassa
steril
24. Lakukan perawatan tali pusat
25. Berikan baby oil pada kulit bayi kecuali pada daerah perut
26. Berikan minyak telon pada perut dan kaki secukupnya (k/p)
27. Kenakan pakaian bayi
28. Sisir rambut bayi dan pakaikan topi jika ada
29. Selimuti bayi atau bedong bayi dan letakkan pada box bayi atau serahkan
kepada ibu bayi.
30. Bersihkan alat-alat dan lingkungan
31. Cuci tangan
TAHAP TERMINASI
DOKUMENTASI
62
PENGHITUNGAN DOSIS OBAT PADA ANAK
Tujuan dari penggunaan prinsip pemberian obat adalah untuk mencegah

terjadinya cidera pada pasien karena adanya kesalahan obat ataupun pemberian obat.
Sebelum obat diberikan, perawat harus melakukan pengkajian terutama tentang instruksi
dokter, umur, dan berat badan pasien, dan pencahayaan di ruang persiapan. Hal-hal yang
perlu diperhatikan saat mempersiapkan obat adalah :
1. Baca dalam buku referensi obat atau tanyakan pada ahli farmasi untuk obat-obat
yang tidak kita kenal.
2. Bayi dan anak-anak memerlukan dosis obat yang sangat rendah.
3. Pemberian obat cair pada anak akan lebih tepat jika diukur dengan menggunakan
spuit daripada dengan gelas ukur.
Prinsip dalam pemberian obat yaitu 12 Benar
1. Benar pasien: periksa nama pasien, nomor RM, ruang, nama dokter yang
meresepkan pada catatan pemberian obat, catatan pemberian obat, kartu obat, dan
gelang identitas pasien.
2. Benar obat: periksa label obat dengan catatan pemberian obat, memastikan bahwa
obat yang diberikan adalah obat yang sesuai dengan instruksi dokter dan obat generik
sesuai dengan nama dagang obat. Pastikan bahwa pasien tidak mempunyai alergi
pada kandungan obat yang akan diberikan dan periksa tanggal kadaluarsa obat.
3. Benar dosis: pastikan dosis yang diberikan sesuai dengan rentang pemberian dosis,
berat badan dan umur pasien. Periksa dosis pada label obat untuk membandingkan
dengan dosis yang tercatat pada catatan pemberian obat, lakukan penghitungan dosis
secara akurat.
4. Benar waktu: periksa waktu pemberian obat sesuai dengan waktu yang tertera pada
catatan pemberian obat (misalnya obat yang diberikan 2 kali sehari, maka pada
catatan pemberian obat akan tertera waktu pemberian jam 6 pagi, dan 6 sore).
5. Benar cara/rute: periksa label obat untuk memastikan bahwa obat tersebut dapat
diberikan sesuai cara yang diinstruksikan dan periksa cara pemberian pada catatan
pemberian obat.
6. Benar Pengkajian : Sebelum pemberian obat, perawat harus selalu memeriksa tanda-
tanda vital (TTV).
7. Benar reaksi obat terhadap makanan: beberapa obat bisa berinteraksi dengan
kandungan dalam makanan sehingga bisa mengganggu farmakodinamik dan
farmakokinetik.
8. Benar reaksi obat terhadap obat lain: beberapa kandungan dalam obat bisa
berinteraksi dengan kandungan obat lain dan menimbulkan akibat yang bisa
membahayakan pasien. Interaksi ini bisa dibaca pada label obat.
9. Benar pendidikan kesehatan terhadap medikasi: nama obat, manfaat, efek samping
yang mungkin muncul harus disampaikan ke pasien.
63
10. Benar hak pasien untuk menolak: pasien berhak untuk menolak pengobatan jika
pasien mempunyai alasan kuat. Perawat harus memberikan Health Education untuk
memotivasi pasien agar mau menerima pengobatan. Jika pasien tetap tidak bersedia
maka laporkan ke dokter yang menangani pasien tersebut.
11. Benar Evaluasi: Setelah pemberian obat, perawat selalu memantau atau memeriksa
efek kerja obat kerja tersebut.
12. Benar pendokumentasian: dokumentasikan pemberian obat setelah melakukan
tindakan dalam catatan implementasi keperawatan meliputi waktu pemberian, obat
yang diberikan lengkap dengan rutenya beserta evaluasi respon pasien selama
tindakan. Jika obat tidak diberikan, ikuti kebijakan institusi untuk
mendokumentasikan alasan mengapa obat tidak diberikan.
Dalam memeriksa label obat, perlu dilakukan setiap :
1. Sebelum mengambil obat dan tempat penyimpanannya
2. Sebelum menuangkan atau mengambil obat sesuai dosis
3. Sebelum meletakkan obat kembali ke tempat penyimpannya
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menyiapkan obat :
1. Jangan membuka bungkus obat jika dosis obat telah pasti. Buka sebelum diberikan
pada pasien.
2. Pisahkan obat-obat yang memerlukan data pengkajian awal, seperti tanda vital.
3. Periksa tanggal kadaluarsa obat saat menyiapkan
Cara menghitung dosis obat :
Dosis anak = dosis obat x berat badan
Dosis yang diprogramkan

Dosis yang tersedia x Jumlah yang tersedia = Jumlah yang diberikan
64
PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (DENVER)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
a. Kismis
b. Benang merah (kurang lebih diameternya 4 cm)
c. Bola tenis
d. Pesil warna (merah)
e. Kertas kosong
f. Boneka plastik dengan botol susu
g. Cangkir plastik dengan pegangan
h. Botol kaca bening kecil dengan pembuka 5/8 inci
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tgl lahir )
3. Tanyakan keluhan klien
4. Jelaskan tujuan tindakan
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
3. Buat komunikasi yang baik dengan anak
4. Anak bisa dipangku ibu/pengasuhnya atau anak yang lebih besar dibiarkan duduk
sendiri (usahakan bayi/anak tidak menangis/rewel), jika perlu bayi ditidurkan dimeja
periksa
5. Hitung umur anak dan buat garis umur
6. Bila anak premature, koreksi faktor prematuritas, umur anak yang lahir> 2 minggu
sebelum tanggal perkiraan dan berumur kurang dari 2 tahun, maka harus dikoreksi
7. Tarik garis umur dari bawah keatas, cantumkan tanggal periksa
8. Formulir Denver II dapat digunakan beberapa kali
9. Gunakan garis umur dengan pensil warna yang berbeda
10. Lakukan tugas perkembangan tiap sektor, mulai sektor yang paling mudah dan mulai
dengan tugas disebelah kiri garis umur, kemudian kekanan garis umur
11. Beri skor penilaian
a. “P”/Pass? Lulus:
Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh memberi laporan (tepat/
dapat dipercaya bahwa anak mampu melakukan)
b. “F”/ Fail? Gagal:
Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh anak memberi laporan (tepat)
bahwa anak tidak dapat melakukan dengan baik
c. “NO”/ No Opportunity/ tidak ada kesempatan:
• Anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji coba karena ada hambatan
• Skor ini hanya boleh dipakai pada uji coba dengan tanda R
d. “R”/ Refusal/ Menolak:
• Anak menolak uji coba
65
• Penolakan dapat dikurangi dengan mengatakan kepada anak ‘apa yag harus
dilakukan’
• Uji coba yang dilaporkan oleh ortu/pengasuh tidak diskor sebagai penolakan
12. Interpretasi penilaian individu
a. Advance/ lebih
Bila anak lewat pada uji coba yang terletak di kanan garis umur dinyatakan
perkembangan anak lebih pada uji coba tersebut
b. Normal
• Bila anak gagal atau menolak melakukan tugas perkembangan disebelah kanan
garis umur dikategorikan sebagai normal
• Jika anak lulus (P), gagal (F) atau menolak (R) pada tugas perkembangan dimana
garis umur terletak antar persentil 25 dan 75
c. Caution/ peringatan
Jika anak gagal (F) atau menolak (R) tugas perkembangan, dimana garis umur
terletak pada atau antara 75 dan 95
d. Delayed/ keterlambatan
Jika anak gagal (F) atau menolak (R) melakukan uji coba yang terletak lengkap
disebelah kiri garis umur
e. No opportunity/ tidak ada kesempatan
• Pada tugas yang berdasarkan: laporan ortu yang melaporkan anaknya tidak ada
kesempatan untuk melakukan tugas tersebut
• Hasil tidak dimasukkan dalam mengambil keputusan
13. Simpulkan hasil penilaian :
a. Normal
Bila tidak ada kesempatan dan atau paling banyak 1 caoution, lakukan ulangan
pada contoh berikutnya
b. Suspect/ suspek
• Bila didapatkan ≥ 2 caution dan atau ≥ 1 keterlambatan
• Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor rasa takut,
keadaan sakit atau kelelahan
c. Unstable/ tidak dapat diuji
Bila ada skor menolak pada ≥ 1 uji coba terletak disebelah kiri garis umur atau
menolak pada ≥ 1 coba yang ditembus garis umur pada daerah 75%-90%
14. Cuci tangan
15. Buka sampiran
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
Dokumentasi
66
PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (KPSP)
Kompetensi
Tahap Pra interaksi

2. Cuci tangan
3. Mempersiapkan alat :
a. Kertas menggambar, pensil, crayon
b. Puzzle
c. Audio visual (TV, tape, laptop)
d. Alat lain yang terbuatdari plastic/karet/material yang mudahdibersihkan
e. Hand rub
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Salam pembukadanperkenalkandiri
nomer RM)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya
2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria
3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan petugas
dengan melibatkan orang tua
4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai
5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang
bermain atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang
perawatan
6. Bereskan alat (kumpulkan mainan)
7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas
atau kain bisa langsung diberikan kepada anak
8. Cuci tangan
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
Dokumentasi
Lakukanpendokumentasian : namaklien, tanggaldanwaktu, hasil yang dicapai
67
ANTENATAL CARE
A. Definisi
ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental
dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan
memberikan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar.
B. Tujuan ANC
1. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu
3. Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi
selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan
pembedahan
4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayi
dengan trauma minimal
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara optimal
C. Kebijaksanaan Program
1. Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu
:
a. 1 kali pada trimester I
b. 1 kali pada trimester II
c. 2 kali pada trimester III
2. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid
3. Kunjungan ANC yang ideal adalah :
a. Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu
b. Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu
c. Setiap 1 minggu sejak umur hamil 32 minggu sampai terjadi persalinan
d. Jika ditemukan komplikasi selama kehamilan maka kunjungan akan lebih
sering
4. Pemeriksaan khusus jika terdapat keluhan-keluhan tertentu
5. Pelayanan Asuhan Standar Minimal 7 T :
a. Timbang berat badan
b. Tekanan darah
c. Tinggi fundus uteri (TFU)
d. TT
e. Tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan
f. Tengok/periksa ibu hamil dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki
g. Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan
68
D. BERKAITAN DENGAN PERAWATAN ANTENATAL
1. Mengontrol keadaan kehamilan, mendeteksi dan memberi pengobatan beberapa
keadaan abnormal yang muncul dan mengatasi masalah yang mungkin saat
persalinan dan post natal
2. Memberikan pendidikan tentang kehamilan dan bagaimana menanggulangi gejala,
tentang diet, perawatan gigi, gaya hidup
3. Persiapan fisik/psikologi untuk melahirkan dan pelayanan maupun instruksi
terhadap aspek-aspek perawatan bayi
4. Memberikan dukungan bagi yang mempunyai kesulitan baik sosial maupun
psikososial
E. ANAMNESA
Kunjungan Awal
1. Dimulai segera setelah ada kemungkinan kehamilan yang beralasan, beberapa hari
setelah terlambat menstruasi dan tidak lebih dari keterlambatan menstruasi periode
kedua
2. Pada kunjungan awal ini hendaknya dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Evaluasi fisik berupa pemeriksaan tekanan darah, TB dan BB
b.Uji laboratorium bahan urine : glukosa, protein, kultur kuantitatif urine
midstream. Bahan darah : Ht, hitung leukosit/ eritrosit, trombosit, sel sabit (untuk
kulit hitam), gula darah, uji serologi (untuk sifilis), golongan darah, antigen
terhadap Rubella/Hepatitis B.
c. Bagi wanita yang menginginkan aborsi→ ”konseling”
d.Pada kunjungan awal ini dimulai dengan : riwayat-riwayat, pemeriksaan fisik,
diskusi tentang beberapa masalah, nasehat tentang nutrisi dan persoalannya,
keperluan pengobatan sesuai dengan resep dokter dan penentuan/pemesanan
tempat persalinan.
Riwayat
Berkaitan dengan riwayat kehamilan, pada kunjungan awal ini ditanyakan tentang :
1. Riwayat haid, meliputi :
a. Menarche
b. HPHT Untuk dapat menentukan taksiran persalinan
c. Siklus
d. Lama haid Pada perhitungan Naegle
HPHT + (+7-3+1)
2. Variasi dalam jumlah, lama waktu, merupakan tanda-tanda adanya permasalahan
yang berkaitan dengan gynecologi
3. Tentang graviditas dan parietas, umumnya graviditas menunjuk pada kehamilan
seluruhnya termasuk yang sekarang, sedangkan parietas menunjukkan hasil
kehamilan
4. Pencatatan dapat menggunakan sistem G-A-P-A-H
• G : Gravida
• A : Aterm
• P : Prematur
• A : Abortus
• H : Hidup
69
Penampilan Kehamilan
1. Memperhatikan adanya tanda dan gejala pada bumil
2. Dapat memberikan indikasi, responsi ibu terhadap kehamilan, diperlukan untuk
menemukan gejala awal dan pemberian pengobatan jika diperlukan
3. Tanyakan adakah riwayat penggunaan obat-obatan (terlarang), alkohol maupun
merokok
Hal tersebut akan memberikan resiko pada perkembangan janin dan memberikan
pengetahuan tentang adiksi
Riwayat Obstetri
1. Jumlah kejadian aborsi, stillbirth
2. Memberikan pengelolaan kehamilan dan kelahiran (pada primi) yang akan berbeda
dengan kehamilan lebih lanjut
3. Apakah ada komplikasi atau intervensi pada kehamilan, persalinan dan puerperium
terdahulu dan apakah dengan penyebab yang disadari
4. Mencegah berulangnya gejala yang pernah dialami
Riwayat Penyakit yang Lalu
1. Misal respon terhadap pengobatan, pernah sakit kronis, alergi, pelaksanaan tranfusi,
operasi, fraktur, struktur panggul → sehingga dapat diprediksi hal-hal yang mungkin
terjadi saat kehamilan
2. Penyakit yang diderita keluarga, misal : diabet, hipertensi, berkaitan dengan kongenital
abnormalitas → berkaitan dengan perubahan fisiologi ataupun kondisi darurat jika
mungkin dapat ditemukannya diagnosa dini
Pemeriksaan Fisik
Harus meliputi semua sistem tubuh utama dengan penekanan khusus pada abdomen dan
pelvis. Adanya jaringan parut, DJJ dan ukuran uterus termasuk dalam pemeriksaan
abdomen
1. Penampilan umum, termasuk postur tubuh, status nutrisi dan usia
2. Tinggi dan berat badan, bentuk tubuh
3. Mata, telinga, hidung mulut dan gigi (lubang pada gigi membutuhkan penanganan
segera)
4. Tekanan darah, jantung dan paru-paru
5. Pemeriksaan payudara dan puting susu
6. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi (merasakan) pembesaran uterus, denyut jantung
janin (bila janin telah berusia 10 minggu atau lebih) dan temuan abdomen lainnya
7. Pemeriksaan akstremitas terhadap edema atau varikose
Kunjungan Lanjutan
Beberapa hal yang perlu dilaporkan pada kunjungan lanjutan yaitu :
1. Urinalisis : klien membawa urine midstream yang bersih, dikumpulkan saat berkemih
pertama kali pada pagi hari yang akan diperiksa kadar gula, aseton dan albumin.
2. Berat badan : idealnya klien harus bertambah berat kira-kira 12-14 kg selama hamil
atau 250 mg/mgg untuk 28 mgg pertama dan 500 mg/mgg pada minggu seterusnya.
Tambahan berat badan lebih dari 2 kg/mgg dalam trimester dua biasanya disebabkan
karena retensi cairan. Keadaan ini disebut edema gestasional dan merupakan suatu
yang abnormal. Sedangkan penambahan berat lebih dari 2,5 kg/mgg pada akhir
kehamilan, mungkin merupakan tanda pre-eklampsi dan urine serta tekanan darah
harus diperiksa dengan ketat.
70
3. Pengukuran tekanan darah : peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15
mHg disebut hipertensi gestasional dan merupakan sesuatu yang abnormal.
4. Wawancara bidan, dokter atau perawat : pada saat tersebut ibu mendiskusikan
masalah-masalahnya atau pertanyaan-pertanyaan sehingga tercipta hubungan saling
percaya
5. Pemeriksaan abdomen : tinggi fundus uterus, posisi janin dan denyut jantung janin
6. Pemeriksaan vagina : dilakukan sebagai indikasi untuk menentukan status servik
dengan pendekatan EDC
7. Pemeriksaan darah : dilakukan untuk mengamati keadaan seperti sifilis, anemia dan
inkompatibilitas golongan darah
A. Antenatal Education
Pendidikan antenatal merupakan tanggung jawab pemberi asuhan kesehatan.
Pendidikan antenatal meliputi :
1. Kebutuhan nutrisi
Diit pada wanita hamil harus mensuplai kebutuhan ibu dan juga janin
2. Pemahaman susu botol dan ASI.
Kadang-kadang selama periode prenatal ibu perlu untuk memutuskan bagaimana
ia akan menyusui bayinya.
3. Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersiapkan untuk fungsinya dalam
menghasilkan ASI bagi bayi segera setelah lahir.
4. Latihan otot dasar panggul (Kegels)
Otot-otot dasar panggul melingkari outlet tempat lewatnya bayi saat lahir.
Merupakan hal penting bagi ibu untuk meregangkan otot ini dan dengan sadar
mengontrolnya sehingga mereka dapat merelaksasi atau berkontraksi sesuai
kemauan.
5. Perawatan gigi
6. Pakaian
Kriteria pakaian tersebut harus mudah disesuaikan dengan perubahan kontur,
mudah dicuci karena meningkatnya respirasi ; longgar, sehingga tidak
menyebabkan sesak.
7. Mandi
Mandi setiap hari merangsang sirkulasi, menyegarkan dan menghilangkan kotoran
tubuh.
8. Hubungan seksual
Banyak wanita mengalami peningkatan tekanan seksual selama kehamilan. Hal ini
disebabkan sebagian oleh peningkatan kongesti darah pada vulva dan peningkatan
kesadaran tentang peran seksual mereka. Tidak ada alasan untuk membatasi
hubungan seksual selama hamil. Frekuensi, intensitas, posisi untuk kegiatan
seksual memerlukan penyesuaian bagi wanita hamil karena kebutuhan kontur
tubuhnya.
9. Eliminasi
Konstipasi merupakan hal yang umum selama kehamilan karena aksi hormonal yang
mengurangi gerakan peristaltik usus dan pembesaran uterus untuk menahannya.
10. Obat-obatan, alkohol dan tembakau
71
Selama periode kritis ketika bayi sedang dalam pembentukan, setiap dosis tunggal dari
obat yang membahayakan yang diminum oleh ibu dapat menyebabkan kelainan pada
embrio. Dengan alasan ini, wanita hamil harus menghindari semua jenis obat kecuali
obat yang secara khusus diresepkan oleh dokter.
Obat-obatan adiktif seperti heroin yang digunakan oleh ibu masuk kedalam darah janin
dan menyebabkan janin tergantung pada obat tersebut. Ketikan bayi ini lahir, sumber
obat tersebut dihentikan dan mereka menunjukkan ancaman hidup khas gejala putus
obat.
11. Aktifitas dan istirahat
Letih merupakan gejala awal kehamilan. Selama kehamilan trimester pertama
sebagian besar ibu merasakan bahwa tidur siang hari sangat membantu. Kongesti darah
pada pelvik dan tungkai berkurang dan stres mental hilang.
12. Kesehatan mental
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa wanita hamil yang mengalami stres secara
terus menerus memiliki risiko lebih dari 50% untuk mendapatkan anak cacat fisik.
13. Peran Bapak
Bapak sebelumnya dilupakan, tetapi kini dilibatkan pada seluruh siklus materniti.
Bapak belajar bagaimana memberikan makan, popok dan memandikan bayi baru lahir.
14. Tanda-tanda bahaya
Seringkali ibu dilengkapi dengan daftar tanda-tanda bahaya yang mungkin mereka
kenali sebagai kemungkinan kedaruratan. Perawat mungkin harus menjelaskan tanda-
tanda signifikan ini. Daftar bahaya khusus yaitu :
a) Setiap perdarahan yang keluar dari vagina atau keluarnya cairan
b) Sakit kepala berat atau terus menerus
c) Gangguan pengelihatan
d) Menggigil dan demam
e) Pembengkakan pada wajah, tangan, kaki atau lutut
f) Nyeri pada dada atau abdomen
g) Urine mengandung darah atau keruh
h) Muntah terus menerus
PEMERIKSAAN LEOPOLD
1. Tujuan Pemeriksaan Leopold:
1. Menentukan usia kehamilan dari besarnya rahim
2. Menentukan letak janin dalam rahim
2. Pemeriksaan:
1.Leopold I
Tujuan : Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam
fundus uteri.
Cara:
1) Kaki penderita difleksikan pada lutut dan lipat paha
2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah muka
penderita, gunakan ujung jari kedua tangan untuk mempalpasi fundus uteri
72
3) Tingginya fundus uteri ditentukan
4) Tentukan bagian apa dari janin yang terdapat dalam fundus uteri
Hasil:
1) Sifat kepala ialah keras, bundar dan melinting sedangkan sifat bokong ialah
lunak, kurang bundar dan kurang melinting, sementara jika letak fundus uteri
kosong.
2) Tuanya kehamilan :
a) Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar.
b) Akhir bulan ke III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari diatas sysmpisis
pubis.
c) Akhirnya bulan ke IV (16 minggu) fundus uteri pada pertengahan antara
sysmpisis pubis dengan pusat.
d) Akhir bulan ke V (20 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah pusat.
e) Akhir bulan VI (24 minggu) fundus uteri setinggi pusat.
f) Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri 3 jari di atas pusat.
g) Akhir bulan ke VIII (32 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus
xyphoideus dengan pusat.
h) Akhir bulan ke IX (36 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah procesus
xyphoideus.
i) Akhir bulan ke X (40 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus
xyphoideus dengan pusat.
Keterangan:
Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX karena setelah bulan ke IX
fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke dalam
rongga panggul sedangkan pada multigravida yang berbaring fundus uteri
tetap setinggi 3 jari di bawah procesus xyphoideus dan malahan menonjol ke
depan.
2.Leopold II
Tujuan : Menentukan dimana letak punggung janin.
Cara :
1) Menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi
abdomen. Pertahankan uterus dengan tangan yang satu, dan palpasi sisi lain
untuk menentukan lokasi punggung janin
2) Tentukan dimana punggung janin
Hasil:
1) Bagian punggung akan teraba, jelas, rata, cembung, kaku atau tidak dapat
digerakkan.
2) Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, betuk/posisi yang tidak
jelas, dan menonjol dan mungkin dapat akan bergerak aktif atau pasif.
3) Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong pada letak lintang.
3. Leopold III
Tujuan : Menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah
janin ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul.
Cara :
73
1) Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien tetap di atas
simpisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya.
Pada saat pasein menghembuskan nafas, tekan jari tangan ke bawah secara
perlahan dan dalam ke sekitar bagian persentasi. Catat kontur, ukuran dan
konsistensinya.
2) Bagian kepala akan teraba keras, rata dan mudah digerakkan jika tidak terikat atau
tertahan, sulit digerakkan jika terikat atau tertahan.
3) Bagian bokong akan teraba lunak atau lembut dan tidak rata
Hasil:
1) Bagian kepala ialah keras sedangkan sifat bokong lunak atau lembut
2) Jika masih dapat digoyangkan berarti belum terpegang oleh pintu atas panggul
sedangkan jika sulit digoyangkan berarti sudah terpegang
4. Leopold IV
Pemeriksaan Leopold IV tidak dilakukan kalau kepala atau bagian terbawah masih
tinggi
Tujuan : menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya
bagian bawah ke dalam rongga panggul
Cara :
1) Pemeriksaan berubah sikapnya dengan melihat ke arah kaki si penderita Secara
perlahan gerkakkan jari tangan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis hingga ujung
jari salahsatu tangan menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika
bagian ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini merupakan
bagian pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi,
ujung kepala akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian
oksiput menjadi ujung kepala.
2) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan
berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
Hasil:
Jika kedua tangan yang kita rapatkan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala
menunjukkan:
1) Convergen berarti hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga panggul
2) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
3) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
4) Divergen berarti bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan
ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.
Leopold I Leopold II
74
Leopold III Leopold IV
MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERUS

Pengukuran tinggi fundus uteri di atas simphisis pubis digunakan sebagai salah
satu indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus
uteri juga dapat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau
yang meningkat secara berlebihan mengidentifikasikan adanya jumlah janin lebih dari satu
atau kemingkinan adanya hidramnion. Pengukuran tinggi fundus uteri ini harus dilakukan
dengan teknik pengukuran yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan
menggunakan alat yang sama. Alat ukur ini berupa tali/pita, atau dengan menggunakan
pelvimeter. Posisi yang dianjurkan pada saat melakukan pengukuran adalah klien
berbaring (posisi supinasi) dengan kepala sedikit terangkat (menggunakan satu bantal) dan
lutut diluruskan. Alat ukur (pita atau pelviter) diletakkan di bagian tengah abdomen dan
diukur mulai dari batas atas simphisis pubis hingga batas atas fundus. Alat ukur tersebut
diletakkan mengikuti kurve atas fundus. Untuk mendapatkan ketepatan hasil pengkuran
digunakan rumus Mc Donalds (Mc Donald’s rule). Pengukuran tinggi fundus uteri ini
dilakukan pada usia kehamilan memasuki trisemester kedua dan ketiga.
Rumus Mc Donald’s:
1. Usia kehamilan (hitung bulan): tinggi fundus uteri (cm) x 2/7 (atau±3.5)
2. Usia kehamilan (hitungan minggu): tinggi fundus uteri (cm) x 8/7
PENGHITUNGAN DENYUT JANTUNG JANIN

Pergerakan janin biasanya dirasakan oleh ibu di usia kehamilan 16 minggu
(multigravida) atau 20 minggu (primigravida). Denyut jantung janin dapat terdengar
melalui Doppler (12 minggu) fetoscope (18-20 minggu) atau ultrasound stethoscope (awal
trimester). Pemeriksaan USG kehamilan dapat lebih tepat memperkirakan usia kehamilan
dan digunakan apabila tanggal menstruasi terakhir tidak dapat dipastikan atau jika ukuran
uterus tidak sesuai dengan kepastian tanggal menstruasi terakhir. Lokasi untuk
mendengarkan denyut jantung janin berada disekitar garis tengah fundus 2-3 cm di atas
simphisis terus ke arah kuadran kiri bawah
75
PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL
Kompetensi
Tahap Pra interaksi
a. Handscoon
b. Meteran/midline
c. Fetoscope/pinard’s stethoscope
d. Refleks hammer
e. Stetoskop
f. Sphygmomanometer
g. Jam tangan
h. Thermometer
i. Linen/selimut (jika perlu)
j. Timbangan
k. Fetal dopler
l. Pengukur tinggi badan
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir )
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil
2. Sediakan privasi bagi klien : tutup pintu kamar atau pasang tirai
4. Dekatkan peralatan
Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Menimbang berat badan (BB), mengukur tinggi badan (TB) dan mengukur
lingkar lengan atas (LLA)
6. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
7. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian
kepala
8. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk
penutup tubuhnya yang tidak termasuk area yang akan diperiksa (atau meminta
pasien untuk melonggarkan pakaian dan menggunakannya sebagai penutup tubuh)
Kepala dan leher
9. Tanyakan riwayat cuci rambut
10. Inspeksi : warna, distribusi, edema pada wajah, cloasma gravidarum
11. Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada konjungtiva
b. Sklera ikterus
12. Memeriksa hidung : kebersihan, gangguan
13. Memeriksa mulut : kebersihan, kebiasaan sikat gigi, karies gigi
76
14. Memeriksa telinga : kebersihan, gangguan
15. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah
c. Kelenjar tiroid membesar
d. Pembuluh limfe
e. Pelebaran vena jugularis
Payudara
16. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa :
f. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
g. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
h. Adanya kolostrom atau cairan lain
i. Adanya penegangan pada payudara
17. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara untuk
mengetahui adanya retraksi atau dimpling
18. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara simetris pada
payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila
:
j. Massa
k. Pembuluh limfe atau kelenjar getah bening yang membesar
Abdomen
19. Memeriksa adanya linea nigra/linea alba
20. Leopold I :
a. Posisi pemeriksaan menghadap ke kepala klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
c. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang
ada di bagian fundus uteri
d. Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri
21. PengukuranTinggi Fundus Uteri (TFU) :
a. Letakkan ujung alat ukur (meteran/midline) di batas atas simphisis pubis
b. Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurva
fundus (atau tanpa mengikuti kurva fundus bagian atas)
c. Tentukan tinggi fundus uteri
Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus McDonald’s
22. Leopold II :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
c. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
d. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang lain
e. Tentukan dimana letak punggung janin
23. Penghitungan Denyut Jantung Janin (DJJ) :
a. Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi
punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas simphisis
pubis terus kearah kuadran di bawah ini
b. Letakkan fetoscope/pinard’s stethoscope di area yang telah di tentukan untuk
mendengarkan DJJ
c. Hitung DJJ 5 detik pertama - 5 detik jeda pertama - DJJ 5 detik kedua -5 detik
jeda kedua-DJJ 5 detik ketiga
d. Hasil ditambahkan lalu dikalikan 4
24. Leopold III :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
b. Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat di
atas simphisis pubis
c. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
77
d. Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar bagian
presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas
e. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah bagian tersebut
sudah/ belum masuk PAP
25. Leopold IV :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien
b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen
c. Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis
d. Palpasi bagian presentasi
e. Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut
Genital
26. Memeriksa kebersihan
Anus :
27. Pemeriksaan adanya haemorroid
Ekstremitas : Tangan dan kaki
28. Memeriksa apakah tangan dan kaki : edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan
29. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
30. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
31. Pemeriksaan homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif)
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
6. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nam klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
78
PERAWATAN PAYUDARA (REFLEK OKSITOSIN)
A. DEFINISI
Perawatan payudara adalah suatu kegiatan yang dilakukan secara sadar dan teratur
untuk memelihara kesehatan payudara waktu hamil dengan tujuan untuk
mempersiapkan laktasi pada waktu post partum.
B. TUJUAN PERAWATAN PAYUDARA

Perawatan payudara pasca persalinan merupakan kelanjutan perawatan payudara
semasa hamil, yang mempunyai tujuan sebagai berikut :
1. Menjaga kebersihan payudara sehingga terhindar dari infeksi
2. Mengenyalkan putting susu, supaya tidak mudah lecet
3. Menonjolkan putting susu
4. Menjaga bentuk buah dada tetap bagus
5. Mencegah terjadinya penyumbatan
6. Memperbanyak produksi ASI
7. Mengetahui adanya kelainan
C. MANFAAT PERAWATAN PAYUDARA

Perawatan payudara hendaknya dilakukan sedini mungkin selama kehamilan
dalam upaya mempersiapkan bentuk dan fungsi payudara sebelum terjadi laktasi.Jika
persiapan kurang dapat terjadi gangguan penghisapan pada bayi akibat ukuran putting
yang kecil atau mendelep. Akibat lain bisa terjari produksi asi akan terlambat serta
kondisi kebersihan payudara ibu tidak terjamin sehingga dapat membahayakan
kesehatan bayi. Di pihak ibu, akibat perawatan yang kurang pada saat persalinan ibu
belum siap menyusui sehingga jika bayi disusukan ibu akan merasakan geli atau perih
pada payudaranya.
Berbagai dampak negative dapat timbul jika tidak dilakukan perawatan
payudara sedini mungkin. Dampak tersebut meliputi :
1. Putting susu mendelep
2. Anak susah menyusui
3. ASI lama keluar
4. Produksi ASI terbatas
5. Pembengkakan pada payudara
6. Payudara meradang
7. Payudara kotor
8. Ibu belum siap menyusui
9. Kulit payudara terutama putting akan mudah lecet
D. HORMON YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI ASI

Prolaktin (hormone yang menghasilkan ASI)
Hormon Prolaktin dihasilkan oleh kelenjar hipofisa bagian depan yang ada di
dasar otak. Prolaktin merangsang kelenjar susu untuk memproduksi ASI, sedangkan
rangsangan pengeluaran prolaktin ini adalah pengosongan ASI dari gudang ASI (Sinus
Lactiferus). Semakain banyak ASI yang dikeluarkan dari payudara maka semakin
banyak ASI yang diproduksi, sebaliknya apabila bayi berhenti menghisap atau sama
sekali tidak memulainya, maka payudara akan berhenti memproduksi ASI.
79
Setiap isapan bayi pada payudara ibunya akan merangsang ujung saraf di sekitar
payudara. Rangsangan ini diantar ke bagian depan kelenjar hipofisa untuk
memproduksi prolaktin. Prolaktin dialirkan oleh darah ke kelenjar payudara dan akan
merangsang pembuatan ASI. Jadi, pengosongan gudang ASI merupakan rangsangan
diproduksinya ASI. Kejadian dari perangsangan payudara sampai pembuatan ASI
disebut refleks produksi ASI atau Refleks Prolaktin, dan semakin sering ibu menyusui
bayinya, akan semakin banyak pula produksi ASI-nya. Semakin jarang ibu menyusui,
maka semakin berkurang jumlah produksi ASI nya. Pada efek lain prolaktin, prolaktin
mempunyai fungsi penting lain, yaitu menekan fungsi indung telur (Ovarium), dan
akibatnya dapat memperlambat kembalinya fungsi kesuburan dan haid, dengan kata
lain ASI ekslusif dapat menjarangkan kehamilan (Roesli, 2001).
Oksitosin (hormone yang menghasilkan ASI)

Hormon oksitosin berasal dari bagian belakang kelenjar hipofisa yang
terdapat di dasar otak.Sama halnya dengan hormone proaktin, hormone oksitosin
diproduksi bila ujung saraf sekitar payudara dirangsang oleh isapan bayi. Oksitosin
masuk ke dalam darah menuju payudara, membuat otot-otot payudara mengerut
disebut hormone oksitosin. Kejadian ini disebut refleks pengeluaran ASI, refleks
oksitosin atau let down refleks.
Reaksi bekerjanya hormone oksitosin dapat dirasakan pada saat bayi menyusu
pada payudara ibu. Kelenjar payudara akan mengerut sehingga memeras ASI untuk
keluar. Banyak wanita dapat merasakan payudaranya terperas saat menyusui, itu
menunjukkan bahwa ASI mulai mengalir dari pabrik susu (alveoli) ke gudang susu
(Ductus Lactiferous). Bayi tidak akan mendapatkan ASI cukup apabila hanya
mengandalkan reflek prolaktin saja, dan harus dibantu oleh refleks oksitosin. Bila
reflek ini tidak bekerja, maka bayi tidak akan mendapatkan ASI yang memadai,
walaupun produksi ASI cukup. Refleks ini berhubungan langsung dengan kejiwaan
atau sensasi ibu.Perasaan ibu dapat meningkatkan dan menghambat produksi
ASI.(Roesli, 2001).
E. Pengertian Refleks Oksitosin
Oksitosin adalah hormon protein yang dibentuk di nukleus para ventrikel
hipotalamus dan disimpan didalam dan di lepaskan dari hipotalamus posterior. Efek
dari hormon oksitosin adalah dapat menstimulasi kontraksi lapisan otot polos duktus
susu payudara sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intramamaria dan
kemudian keluarnya air susu (letdown) yang disimpan ke putting (Guyton, 2008).
Refleks oksitosin yaitu refleks pengaliran atau pelepasan ASI dari pabrik susu
dan dialirkan ke gudang susu. Pengeluaran ASI ini terjadi karena sel otot halus
disekitar kelenjar payudara mengerut sehingga memeras ASI keluar (Hikamwati.
2008).
Refleks Oksitosin adalah proses turunnya atau mengalirnya air susu
(letdown) dari alveolus mammae melalui duktus kesinus laktiferus akibat kontraksi
dari sel-sel mioepitel yang disimpan pada putting susu ibu akibat rangsangan sentuhan
pada payudara (ketika bayi mengisap putting susu ibu) (Guyton, 2008; Bahiyatun,
2008). Refleks Oksitosin yang dimaksud pada penelitian ini adalah proses turunnya
atau pelepasan ASI karena rangsangan sentuhan pada payudara yang dibawa dari
80
alveolus dan disimpan pada putting susu ibu akibat pengaruh hormon oksitosin yang
diproduksi pada hipofisis posterior.
F. Mekanisme refleks Oksitosin

Pada kelenjar mammae fungsi fisiologik dari oksitosin adalah merangsang
kontraksi sel mioepitel yang mengelilingi mammae, fungsi fisiologik ini meningkatkan
gerakan ASI kedalam duktus alveolaris dan memungkinkan terjadinya ejeksi ASI.
Reseptor membran untuk oksitosin ditemukan baik dalam jaringan uterus maupun
mammae. Jumlah reseptor ini bertambah oleh pengaruh estrogen dan berkurang oleh
pengaruh progesteron. Kenaikan kadar estrogen yang terjadi bersamaan dengan
penurunan kadar progesteron dan terlihat sesaat sebelum persalinan mungkin bisa
menjelaskan awal laktasi sebelum persalinan.
Derivat progesterone lazim digunakan untuk menghambat laktasi postpartum
pada manusia. Oksitosin sangat berperan dalam proses laktasi, suatu peran yang lebih
penting daripada kemungkinan peranan oksitosin dalam persalinan. Mekanismenya
adalah stimulus isapan pada puting susu menimbulkan sinyal yang dijalarkan melalui
saraf-sarf sensorik ke otak. Sinyal ini akhirnya mencapai neuron-neuron oksitosin yang
ada di dalam nukleus paraventrikel dan supraoptik dalam hipotalamus, yang
menyebabkan timbulnya pelepasan oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Selanjutnya oksitosin diangkut oleh darah ke payudara untuk menimbulkan kontraksi
sel-sel miopitel yang terletak di luar dan untuk membentuk kisi-kisi mengelilingi
alveoli kelenjar payudara.
Dalam waktu kurang dari satu menit sesudah awal pengisapan, air susu mulai
mengalir. Oleh karena itu, mekanisme ini sering disebut sebagai pelepasan susu (milk
letdown) atau ejeksi susu (milk ejection). Pengisapan pada satu kelenjar payudara tidak
hanya menyebabkan aliran air susu pada kelenjar payudara itu tetapi juga pada kelenjar
payudara yang lain. Refleks Oksitosin bekerja sebelum atau selama proses menyusui
agar ASI mengalir sehingga proses laktasi menjadi lancar (Guyton, 2008; Bahiyatun,
2008).
81
G. Pengertian Pijat Punggung Pada Ibu postpartum
Pijat merupakan salah satu bentuk dari terapi sentuh atau terapi fisik yang
berfungsi sebagai salah satu teknik pengobatan penting (Pustaka, unpad.com, 2009).
Pijat punggung merupakan suatu teknik pemijatan pada punggung yang dapat
mengurangi rasa sakit, membuat tubuh menjadi rileks, menurunkan kecemasan,
mendukung proses laktasi pada ibu postpartum dan meningkatkan imunitas (NCCAM,
2009).
Ibu Postpartum adalah seorang ibu dalam keadaan masa pemulihan kembali
setelah melahirkan. Ibu Postpartum merupakan keadaan beberapa jam sesudah
lahirnya plasenta sampai dengan enam minggu berikutnya (Bahiyatun, 2008).
Berdasarkan definisi diatas yang dimaksud dengan pijat punggung pada ibu
postpartum adalah suatu tehnik pemijatan pada punggung ibu postpartum yang dapat
mendukung proses laktasi pada ibu setelah melahirkan.
H. Manfaat Pijat Punggung Pada Ibu Postpartum
Pemijatan punggung digunakan sebagai terapi alternativ kelengkapan untuk
melengkapi terapi medis.Pemijatan punggung digunakan untuk keperluan kesehatan
dari mengobati penyakit yang spesifik sampai kondisi kesehatan umum.Terdapat
beberapa manfaat dalam pemijatan punggung yaitu dapat menurunkan stress pada ibu
setelah proses persalinan, meningkatkan sirkulasi, melemaskan otot, mengurangi
kelelahan dan mendukung proses laktasi (Cassar, 2003).
I. Hal yang perlu diperhatikan saat pemijatan punggung ibu postpartum
Dalam pemijatan punggung ada beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu
hindari memijat pada daerah punggung yang luka atau lecet, hindari melakukan
pemijatan langsung pada daerah tulang belakang dan hindari pemijatan yang kuat pada
orang yang mengalami fraktur, kelemahan tulang seperti osteoporosis dan kanker
(NCCAM, 2009).
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemijatan punggung yaitu :
1. Sebaiknya dalam melakukan pemijatan menggunakan sedikit minyak untuk
menghindari gesekan pada kulit dan mencegah tertariknya rambut pada daerah
pemijatan.
2. Dalam memijat sebaiknya menggunakan gerakan yang lambat untuk menimbulkan
respon yang tenang.
3. Ketika melakukan tekanan dengan ibu jari atau jari, maka jari yang lainnya
memberikan dukungan.
Berdasarkan pernyataan di atas, maka refleks oksitosin itu juga dipengaruhi
oleh lingkungan sekitarnya yaitu lingkungan dimana ibu dan bayi tinggal.
Ketidakpedulian akan ketenangan ibu dan bayi akan membuat ibu frustasi yang
akibatnya ibu merasa sedih, bingung, kesal dan marah sebagai dampak kejiwaan
sehingga mempengaruhi kerja hormone oksitosin. Hal tersebut menuntut lingkungan
terdekat yaitu keluarga untuk berperan dalam menciptakan suasana ketenangan dan
kenyamanan ibu dan bayi.
82
J. PELAKSANAAN PERAWATAN PAYUDARA
1. Persiapan Alat
a. Baby oil secukupnya
b. Kapas secukupnya
c. Waslap, 2 buah
d. Handuk bersih, 2 buah
e. Bengkok
f. 2 baskom berisi air (hangat dan dingin)
g. Bra yang bersih dan terbuat dari katun
2. Persiapan Ibu
a. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan keringkan dengan handuk
b. Baju ibu bagian depan di buka
c. Pasang handuk
3. Cara menstimulus reflex oksitosin
a. Tumbuhkan rasa percaya diri klien
b. Berpikiran dan berperasaan baik terhadap bayinya
c. Minum minuman hangat
d. Menghangatkan payudara
e. Menstimulasi putting susu
f. Mengurut punggung
g. Menggosok punggung selama 2-3 menit
83
PIJAT OKSITOSIN
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya tdk
Tahap Preinteraksi
3. Menyiapkan alat : Minyak kelapa/baby oil, waslap, handuk 2 buah, waskom berisi
air hangat dan air dingin
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi , 2 identitas : (tanyakan Nama dan lihat No RM/tanggal
lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Beri privasi/ tutup sampiran
2. Anjurkan klien untuk duduk santai
3. Tumbuhkan rasa percaya diri klien
4. Tumbuhkan kepada klien akan pikiran dan perasaan baik terhadap bayinya
5. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
6. Anjurkan klien untuk melepas BH dan meletakkan handuk kecil dibawahnya
7. Basahi kasa/kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih kotoran di
sekitar areola dan putting susu
8. Hangatkan payudara menggunakan waslap
9. Memposisikan pasien menunduk dan untuk memeluk bantal
10. Oleskan kedua tangan dengan lotion atau minyak sebelum memijat
11. Lakukan pemijatan disepanjang kedua sisi tulang punggung ibu menggunakan
kedua kepalan tangan dengan ibu jari menunjuk ke depan (batas atas: scapula,
batas bawah : sejajar putting susu)
12. Tekan kuat-kuat membentuk gerakan-gerakan melingkar kecil dengan kedua ibu
jari, pijat kearah bawah pada kedua sisi tulang belakang dari leher kearah tulang
belikat selama 2-3 menit.
13. Pada saat bersamaan tanyakan apakah ibu merasakan ASI mengalir dari payudara
dan apakah ibu merasakan kontraksi rahim.
14. Ketika selesai melakukan pemijatan lihat putting susu ibu apakah ASI menetes
15. Bersihkan payudara menggunakan waslap
16. Anjurkan Ibu memberikan Asi pada bayi sesegera mungkin
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian:nama klien,tanggal&waktu, hasil yang dicapai
84
BREAST CARE
Kompetensi
Tahap Pra interaksi
2. Cuci tangan
a. Handuk besar 2 buah
b. Minyak kelapa murni dalam kom kecil
c. Kapas dalam kom kecil
d. Waskom 2 buah (1 berisi air dingin, 1 berisi air hangat)
e. Waslap 2 buah
f. Bengkok
4. Cuci Tangan
Tahap Orientasi
RM)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Sediakan privasi bagi klien/ tutup sampiran
2. Anjurkan klien untuk duduk santai bersandar
3. Anjurkan klien untuk membuka pakaian, bra dan letakkan handuk di atas
paha dan di punggung klien
4. Basahi kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih kotoran
disekita areola dan puting susu klien kemudian tempel selama 2 menit
5. Tarik puting susu bersama-sama. Putar ke dalam dan keluar sebanyak 20 kali
6. Regangkan puting susu menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Mengurut
sekitar puting ke arah berlawanan secara merata
7. Tuangkan sedikit minyak kelapa di kedua belah telapak tangan

8. Lakukan gerakan melingkar dari dalam ke luar payudara dengan
menggunakan telapak tangan sebanyak 20 kali (sekitar 5-10 menit) untuk
masing-masing payudara
9. Lakukan gerakan melingkar berlawanan arah dari gerakan sebelumnya,
lakukan sebanyak 20 kali
85
10. Lakukan gerakan menekan payudara secara perlahan dengan menggunakan
sisi dalam telapak tangan dari atas menuju arah putting susu untuk msing-
masing payudara, lakukan selama 20 kali
11. Lakukan gerakan spiral/ memutar dari atas menuju arah puting susu untuk
masing-masing payudara selama 20 menit
12. Kompres kedua payudara dengan air hangat dan dingin secara bergantian
menggunakan wash lap. Masing-masing kompres dilakukan selama 3 menit
13. Bersihkan sisa-sisa minyak pada semua bagian payudara dengan washlap
basah
14. Keringkan payudara dengan handuk
15. Gunakan BH yang menopang payudara, pakaikan bajuklien
16. Rapikan alat
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Dokumentasi
86
PEMERIKSAAN SADARI
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis
3. Siapkan alat-alat : handbody lotion, handrub
Tahap Orientasi
1.Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
Pengamatan (menjelaskan dan memeragakan)
2. Berdiri didepan cermin dan lihat masing-masing payudara
3. Angkat kedua lengan lurus keatas, lihat kedua payudara sambil berputar
perlahan-lahan. Amati kedua payudara
4. Letakan kedua tangan pada pinggul dan dorong kedua bahu kebelakang. Amati
kedua payudara
Perabaan (Menjelaskan dan Memeragakan)
1. (Posisi 1) Gunakan body lotion atau minyak kelapa,gosokan pada kedua
telapak tangan.
2. Berdiri dan mengangkat satu tangan keatas didepan cermin, lakukan perabaan
mulai dari bawah tulang selangka (clavicula) sampai daerah bawah payudara
3. Rabalah bergantian kedua payudara (permukaan) dengan menggunakan 3 jari
tengah, tangan kiriuntuk memeriksa payudara kanan, dan sebaliknya
4. Melakukan perabaan dengan gerakan sirkuler, vertikel strip, radier.
5. Melakukan pemeriksaan puting susu
6. Meraba bagian aksila.
7. (Posisi 2) Berbaring dan angkat salah satu lengan ke atas (pada sisi yang
diperiksa)
8. Lakukan pemeriksaan bergantian pada kedua payudara spt pada posisi 1
dilanjutkan pemeriksaan aksilla
9. Memberikan edukasi kepada pasien
10. Buka sampiran
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
Tahap dokumentasi : catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan
keperawatan
87
SENAM HAMIL dan SENAM NIFAS
Olah raga sangat penting bagi ibu hamil, untuk tetap mendapatkan tubuh yang
sehat dan bugar. Namun olah raga yang dilakukan, juga harus sesuai dengan perubahan
fisik. Senam yang pas dilakukan saat kehamilan adalah senam hamil. Senam hamil adalah
terapi latihan gerak untuk mempersiapkan ibu hamil, secara fisik atau mental, pada
persalinan cepat, aman dan spontan. Senam hamil biasanya dimulai saat kehamilan
memasuki trimester ketiga, yaitu sekitar usia 28-30 minggu kehamilan. Selain untuk
menjaga kebugaran, senam hamil juga diperlukan untuk meningkatkan kesiapan fisik dan
mental calon ibu selama proses persalinan. Sebelum memulai senam hamil, lakukan dulu
gerakan pemanasan sehingga peredaran darah dalam tubuh akan meningkat dan oksigen
yang diangkut ke otot-otot dan jaringan tubuh bertambah banyak, serta dapat mengurangi
kemungkinan terjadinya kejang/luka karena telah disiapkan sebelumnya untuk melakukan
gerakan yang lebih aktif.Sebelum memutuskan mengikuti senam hamil, diskusikan kondisi
kehamilan dengan dokter atau bidan.
Ibu hamil yang mengikuti senam hamil diharapkan dapat menjalani persalinan
dengan lancar, dapat memanfaatkan tenaga dan kemampuan sebaik-baiknya sehingga
proses persalinan normal berlangsung relatif cepat. Hampir di setiap rumah sakit bersalin
memiliki kelas senam hamil. Ada baiknya Anda mensurvey rumah sakit tempat Anda akan
bersalin, sekaligus mengikuti program senam hamil di rumah sakit tersebut. Tapi bila
lokasinya jauh dan anda tak punya cukup waktu untuk ke rumah sakit, sebenarnya senam
hamil juga bisa dilakukan sendiri di rumah. Namun senam ini harus dilakukan secara
teratur, dengan kondisi yang tenang dan menggunakan pakaian yang longgar. American
College of Obstetri dan Ginekologi menyarankan senam hamil atau olahraga sedang 30
menit per hari kecuali ibu memiliki komplikasi medis atau obstetri.
Berikut beberapa tujuan senam hamil :
a. Menguasai teknik pernapasan.
b. Latihan pernapasan sangat bermanfaat untuk mendapatkan oksigen, sedangkan teknik
pernapasan dilatih agar ibu siap menghadapi persalinan.
c. Memperkuat elastisitas otot
d. Memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut, sehingga dapat
mencegah atau mengatasi keluhan nyeri di bokong, di perut bagian bawah dan keluhan
wasir.Mengurangikeluhan.
e. Melatih sikap tubuh selama hamil sehingga mengurangi keluhan yang timbul akibat
perubahanbentuk tubuh.
f. Melatih relaksasi.
g. Proses relaksasi akan sempurna dengan melakukan latihan kontraksi dan relaksasi
yang diperlukan untuk mengatasi ketegangan atau rasa sakit saat proses persalinan.
h. Menghindarikesulitan.
i. Senam ini membantu persalinan sehingga ibu dapat melahirkan tanpa kesulitan, serta
menjaga ibu dan bayi sehat setelah melahirkan.
j. Mencegah varises, yaitu pelebaran pembuluh darah balik (vena) secara segmental yang
tak jarang terjadi pada ibu hamil.
Berhentilah berolahraga atau senam hamil, bila anda mengalami hal-hal dibawah ini:
a. Sakit apapun itu.
b. Pendarahan vagina
c. Pusing, sakit kepala ringan.
88
d. Kesulitan bernafas.
e. Sesak nafas hebat.
f. Palpitasi
g. Kontraksi rahim.
h. Sakit kepala.
Jangan melakukan olahraga, konsultasi ke dokter anda dahulu, jika anda
termasuk dalam kehamilan dengan tekanan darah tinggi, kelahiran premature pada
kehamilan sebelumnya, IUGR (intra uterine growth retardation) bayi tidak berkembang
sesuai harapan, atau kehamilan dengan keadaan lain seperti penyakit jantung, paru, tiroid
dll.
Kontra indikasi senam hamil :
a. Perdarahan atau spotting
b. Plasenta rendah
c. Terancam atau keguguran berulang
d. Kelahiran prematur sebelumnya atau riwayat kerja awal
e. Serviks lemah
Senam hamil ini terdiri dari 4 bagian yaitu:
a. Latihan umum. Yang boleh dilakukan oleh ibu hamil yang usia kehamilannya lebih
dari 22 minggu dan diijinkan oleh Dokter Kandungan untuk senam hamil.
b. Latihan khusus untuk usia kehamilan 22-30 minggu.
c. Latihan khusus untuk usia kehamilan 30-36 minggu.
d. Latihan khusus untuk usia kehamilan 36-40 minggu.
a. Latihan Umum
1. Latihan Pernafasan Dada
Ibu telentang dengan lutut ditekuk dan tangan terjalin di atas dada. Tiupkan nafas dari
mulut sepanjang mungkin sambil kedua tangan menekan dada pada hitungan 5-6-7-8.
Kemudian tarik nafas dalam dengan mengembungkan dada pada hitungan 1-2-3-4.
Ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
2. Latihan Pernafasan Diafragma
Posisi tangan di atas perut, lakukan hal yang

sama dan dimulai pada hitungan yang sama.
89
3. Latihan Penguatan Dan Perlemasan Otot Dasar Panggul
Ibu telentang dengan lutut ditekuk dan tangan di samping badan. Kerutkan otot-otot
yang ada dikedua paha hingga dengan sendirinya pantat terlepas dari alat tidur. Jangan
melakukan gerakan mengangkat paha dengan sengaja agar latihan ini efektif. Kemudian
lepaskan kerutan pelan-pelan sehingga pantat kembali menyentuh alas tidur (1-2).
4. Latihan Penguatan Dan Perlemasan Otot Tungkai
Ibu telentang dengan lutut kiri ditekuk dengan tungkai kanan lurus, tangan di samping
badan. Angkat lurus tungkai kanan kemudian gerakkan pergelangan kaki ke depan dan
ke belakang kemudian luruskan kembali dalam hitungan 1-2-3-4. Ulangi sampai 8 X 8
hitungan. Lakukan hal yang sama pada tungkai kiri dengan lutut kanan ditekuk.
5. Latihan Penguluran dan perlemasan Otot Pinggang, Perut Paha
Gerakan 1 :
Ibu telentang dengan lutut kiri ditekuk dan tungkai kanan lurus, tangana di samping
badan. Gerakkan tungkai secara rata dengan alas tidur, ke arah pantat (sehingga tungkai
seperti pendek) dan ke arah mata kaki (sehingga tungkai seperti panjang) dalam
hitungan 8 X 8 hitungan. Lakukan hal yang sama pada tungkai kiri dengan menekuk
lutut kanan.
Gerakan 2 :
Ibu telentang lutut kanan ditekuk dan tungkai kiri lururs serta tangan di samping badan.
Dengan menjinjitkan telapak kaki kanan, gerakan lutut ke arah kaki (sehingga paha
seperti memanjang) kemudian tapakkan lagi kaki kanan dan lutut tetap lurus. Dalam
hitungan 1-2. Ulangi sampi 8 X 8 hitungan.
Gerakan 3 :
Ibu telentang dengan kedua lutut ditekuk dan kedua lengan membuka di samping badan
(seperti sayap pesawat terbang) kemudian gulingkan kedua lutut ke kanan dengan
menjaga badan tetap pada posisinya, kemudian gulingkan ke kiri dalam hitungan 1-2.
Gerakan 4 :
Ibu duduk dengan tangan bertelekan di belakang badan, kedua tungkai lurus terbuka
selebar bahu. Gerakan pergelangan kaki ke depan dan ke belakang bergantian, dalam
hitungan 1-2. Ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
Gerakan 5 :
Posisi ibu seperti di atas hanya gerakan pergelangan kaki ke samping luar dan ke dalam.
Dalam hitungan 1-2. Ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
90
6. Latihan Sendi Bahu Dan Payudara

Ibu duduk bersila, kedua tangan memgang
bahu sisi yang sama. Gerakan bahu memutar
ke arah dalam dengan mempertemukan
kedua siku ke depan dada dan dengan
menekankan lengan atas ke payudara dan
bahu diputar dengan putaran penuh (sampai
ketiak terbuka) : satu kali putaran penuh
dalam satu hitungan. Ulangi sampai 8 X 8
hitungan. Kemudian lakukan hal yang sama
dengan memutar bahiu ke arah luar.
7. Latihan Koreksi Sikap
Latihan ini bertujuan untuk mengurangi beban yang harus

disangga pinggang selama ibu mengandung.
Ibu berdiri dengan kedua kaki lurus namun rileks. Agar
posisi ibu tidak terlalu tegak maka aturlah agar dada dan
perut agak terdorong ke belakang dan pantat agak
terdorong ke depan. Pertahankanlah posisi ini samampu
mungkin setiap saat.
8. Latihan Rileksasi Umum

Gerakan-gerakan ini dilakukan saat ibu beristirahat agar tercapai rileksasi bagi otot-otot
perut dan tungkai yang merupakan otot-otot yang sangat berperan selama ibu
mengandung. Gerakan-gerakan di bawah ini bisa menjadi pilihan ibu di saat beristirahat.
.
Gerakan 1 :
Tidur telentang kepala disangga bantal,
dan kedua tungkai disangga guling hampir
ke arah pantat
Gerakan 2 :
Tidur miring kepala disangga bantal,
tungkai yang sisi atas disangga bantal
(baik tertumpang di atas tungkai sebelah
bawah maupun bertumpu pada alas tidur).
Bila perut sudah cukup besar pada sisi
antara perut dan alas tidur diganjal bantal
tipis atau selimut yang terlipat.
91
Gerakan 3 :
Posisi duduk pada kursi yang
ada sandaran punggungnya
namun muka menghadap ke
arah sandaran kursi. Kedua
tungkai ada di samping-samping
kursi, kedua lengan terlipat di
atas puncak sandaran kursi
untuk tempat menyandarkan
kepala.
b. Latihan Khusus
Usia Kehamilan 22 – 30 Minggu
1. Latihan Umum Diulang
a. Latihan-Latihan Untuk Penguatan–Perlemasan Otot Tungkai Pinggang dan Perut
Gerakan 1 :
Posisi ibu merangkak, lengan dan tungkai atas tegak
lurus dengan lantai. Cembungkan punggung bawah
sambil menundukkan kepala, kemudian cekungkan
punggung bawah sambil menengadahkan kepala
dengan hitungan 1 – 2 . ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
Gerakan 2 :
Posisi ibu merangkak, lengan dan tungkai atas tegak lurus dengan lantai.
Angkat lengan kiri, kemudian belokkan tubuh ke kanan dan kembali lagi ke posisi
semula. Hitungan 1 – 2. Angkat lengan kanan, kemudian belokkan tubuh ke kiri dan
kembali lagi ke posisi semula. Hitungan 3 – 4. ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
Gerakan 3 :
Posisi ibu berdiri atau duduk (di kursi atau di tempat tidur),
keduan tangan di pinggang, angkat lengan kiri ke atas, belokkan
badan ke kanan, kembali lagi ke posisi semula. Hitungan 1 – 2.
Angkat lengan kanan ke atas dan belokkan badan ke kiri.
Hitungan 3 – 4. ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
b. Latihan Otot Pinggang (Pelvic Tilting Laterally)

Posisi ibu berdiri lengan lurus di samping badan dan tangan membuka ke samping.
Gerakan panggul kanan ke atas dengan tungkai tetap lurus sehingga telapak kaki kanan
lebih tinggi dari telapak kaki kiri, kemudian kembali ke posisi semula. Hitungan 1 – 2.
Lakukan gerakan yang sama untuk panggul kiri, dengan hitungan 3 – 4. Ulangi sampai
8 X 8 hitungan.
c. Latihan otot perut – otot dasar panggul – otot punggung dan penguluran Otot paha
bagian dalam serta peningkatan gerakan sendi pangkal paha (pelvic rocking forward
and backward). Ibu berdiri tungkai dibuka selebar bahu dan lutut sedikit ditekuk.
92
Letakkan tangan memegang tulang panggul (SIAS) dengan jari-jari di sisi depan dan
ibu jari di sisi belakang. Gerakkan panggul ke depan dan ke belakang dengan hitungan
1 – 2 – …Ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
d. Latihan Rotasi Tubuh
Ibu berdiri dan tungkai dibuka selebar bahu, tangan di pinggang. Putar badan ke kanan
dan pandangan tetap lurus ke depan serta tungkai tetap lurus, kembali ke posisi semula
dengan hitungan 1 – 2. Lakukan gerakan yang sama ke arah kiri dengan hitungan 3 –
4. Ulangi sampai 8 X 8 hitugan
e. Latihan Pernafasan
Gerakan 1 : Latuihan pernafasan pada saat latihan umum diulang.
Gerakan 2 (panting quick breathing) : Tiupkan nafas dengan cepat dan keras lewat
mulut kemudian tariknafas dalam lewat hidungdengan mulut terkatup, hitungan 1 – 2.
ulangi sampai 8 X 8 hitungan.
LATIHAN KHUSUS
Usia Kehamilan 30 – 36 Minggu
▪ Latihan umum diulang.
▪ Gerakan pada usia 22 – 30 minggu diulang sampai 4 X 8 hitungan.
▪ Mengatasi keluhan Nyeri punggung bawah
Infra merah, meratakan kurva tulang belakang 4 X 5.
▪ Mengatasi keluhan Bengkak kedua tungkai : Penguluran otot betis, meninggikan kedua
tungkai pada saat istirahat.
LATIHAN KHUSUS
Usia kehamilan 36 – 40 minggu
1. Duduk bersila kedua tumit bertemu sedekat mungkin dengan selangkangan. Dengan
bantuan berat badan tekan kedua lutut dengan telapak tanagan 4 X 8 hitungan.
2. Berpegangan pada sesuatu yang berat (meja, dll) kemudian berjongkok samapi ke
tumit tanpa mengangkat tumit kemudian kembali ke posisi berdiri, lakukan 4 X 8
hitungan.
3. Latihan nafas saat mulai terjadi pembukaan jalan lahir (mulas-mulas) diulangi lagi
(panting quick breathing) 4 X 8 hitungan.
4. Latihan meneran/ mengejan (valsava).
5. Ibu tidur telentang dengan bantal agar tinggi. Sebelum melakukan gerakan mengejan
tarik nafas dulu, ditahan di daerah dada, diikuti lutut ditekuk dibuka ke samping dan
kedua tangan memegang pergelangan kaki, angkat kepala dengan mendorong kepala
ke arah jalan lahir. Gerakan ini dipertahankan samapi tidak kuat lagi. Kemudian nafas
dikeluarkan lewat mulut secara tiba-tiba.
6. Massage payudara 1 X sehari.
7. Kurangi nyeri punggung bawah dengan kompres hangat.
93
SENAM HAMIL
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra interaksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
3. Mempersiapkan alat : matras, bantal
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi , 2 identitas (tanyakan Nama & lihat No RM /tgl lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Beri privasi/ tutup sampiran
2. Posisi Sempurna
3. Pernapasan diafragma: angkat tangan menyilang diatas kepala, sambil tarik
napas, turunkan tangan keposisi semula, hembuskan napas (lakukan gerakan 8x)
4. Berdiri tegak kedua tangan melebar, angkat kedua tangan keatas kepala, badan
membungkuk, kedua lutut lurus, kembali keposis awal (8x)
5. Jongkok pelan-pelan, pertahankan badan tegak, kembali keposisi awal (8x)
6. Duduk tegak bersandar ke kedua tangan, lakukan gerakan dorsofleksi, extensi
bergantian pada telapak kaki (8x)
7. Gerakan dorso fleksi, extensi pada telapak kaki secara bersamaan (8x)
8. Gerakkan telapak kaki kesamping kiri, kanan bersama-sama (8x)
9. Gerakkan telapak kaki Inversi deversi (8x)
10. Gerakkan kaki rotasi kekanan, kekiri (4x)
11. Kedua tungkai lurus dan rapat, kempeskan perut, kerutkan dubur, kembali
keposisi awal (8x)
12. Letakkan tungkai kanan diatas tungkai kiri, kempeskan perut, kerutkan dubur
(8x)
13. Letakkan tungkai kiri diatas tungkai kanan, kempeskan perut, kerutkan dubur,
kembali keposisi semula (8x)
14. Duduk bersila, badan tegak, rotasikan leher kekiri (4x), kekanan (4x)
15. Tangan diatas bahu, putar sendi bahu, sehingga siku menghadap kedepan (8x)
16. Kaki dilipat kebelakang, kencangkan didinding perut, punggung lurus, angkat
paha dan bokong (8x)
17. Kaki dilipat kebelakang, posisi sujud
18. Posisi tidur terlentang, tekuk kedua lutut, tarik lutut kearahbadan (8x)
19. Posisi tidur, kepala menempel dibahu, tarik (8x)
20. Posisi tidur, putar pinggul kekiri, kempeskan perut, kerutkan dubur, kekanan
bergantian (8x)
94
21. Posisi tidur Kaki ditekuk, tangan lurus, angkat bokong (8x)
22. Tekan pinggang kelantai, kempeskan perut, kerutkan dubur (8x)
23. Napas perut 2x, kembungkan perut, tahan napas, tiup perlahan (8x)
24. Pernapasan perut 3-4 kali hembuskan dengan cepat, tarik napas dalam,
hembuskan (8x)
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan, waktu dan tempat)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
Dokumentasi
95
SENAM NIFAS
Pengertian :
Senam nifas adalah senam yang dilakukan oleh Ibu setelah melahirkan yang
bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan sirkulasi pada ibu nifas serta
membantu proses involusi uteri (Brayshaw, 2007). Enam jam setelah persalinan normal
dan 8 jam post SC ibu sudah boleh melakukan mobilisasi dini termasuk senam nifas.
Senam Nifas sebaiknya dilakukan dalam waktu 24 setelah melahirkan, kemudian
dilakukan secara teratur setiap hari hingga hari ke-10. Dalam pelaksanaannya harus
dilakukan bertahap dan sistematis.
Tujuan :
1. Mengurangi rasa sakit pada otot-otot
2. Memperbaiki peredaran darah
3. Mengencangkan otot-otot perut, liang sanggama dan perineum
4. Melancarkan pengeluaran lochia
5. Mempercepat involusi
6. Menghindari emboli dan thrombosis
7. Mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi&meningkatkan otot-otot
punggung, pelvis dan abdomen (Bahiyatun, 2009)
Indikasi :
Senam Nifas harus dilaksanakan atas rekomendasi dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Senam nifas dapat di lakukan setelah persalinan, tetapi dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Ibu melahirkan yang sehat dan tidak ada kelainan.
2. Senam ini dilakukan setelah 6 jam persalinan dan dilakukan di rumah sakit atau
rumahbersalin, dan diulang terus di rumah.
3. Pada ibu nifas post SC, beberapa jam setelah keluar dari kamar operasi latihan
pernafasan yang dilakukan. Sementara latihan untuk mengencangkan otot perut dan
melancarkan sirkulasi darah tungkai baru dilakukan 2-3 hari setelah ibu dapat bangun
dari tempat tidur.
Kontra indikasi
1. Ibu yang mengalami komplikasi selama persalinan
2. Ibu dang riwayat anemia, jantung dan paru-paru.
3. Ibu dengan diabetes harus istirahat total selama 2 minggu sebelum melaksanakan
senma hamil.
Kerugian Bila Tidak Melakukan senam nifas
1. Infeksi karena involusi uterus yang tidak baik sehingga sisa darah tidak dapat
dikeluarkan.
2. Perdarahan yang abnormal, kontraksi uterus baik sehingga resiko perdarahan yang
abnormal dapat dihindarkan.
3. Trombosis vena (sumbatan vena oleh bekuan darah).
4. Timbul varises.
96
LATIHAN HARI I (6-24 JAM SETELAH MELAHIRKAN)
Latihan pernafasan perut :
1. Ambil sikap tidur terlentang, kedua tangan di atas perut dengan kedua lutut ditekuk.
2. Tarik nafas dari hidung tahan dengan otot perut dikembungkan tidak menggunakan
otot dada.
3. Keluarkan udara lewat mulut dengan cara meniup perlahan-lahan, perut dikempeskan
dan tahan selama 3-5 detik, kemudian istirahat. Lakukan latihan ini sebanyak 8 kali
pada pagi dan sore hari.
Latihan otot-otot dasar panggul dan bokong
1. Tidur terlentang dengan kedua tangan disamping badan, kedua lutut ditekuk.
2. Tekan punggung ke kasur sambil mengerutkan panggul seperti menahan kencing 3-5
detik. Perlahan-lahan dikendurkan dan bernafas biasa.Ulangi latihan sampai 8 kali
dilakukan pagi dan sore hari
Latihan pergelangan kaki
1. Tidur terlentang dengan kedua kaki lurus
2. Gerakkan kedua kaki ke depan dan kebelakang (fleksi & ektensi) bergantian dengan
hitungan 3-5 detik, sampai betis terasa tertarik. Lakukan sebanyak 8 kali.
3. Beristirahat, lanjutkan dengan gerakan berputar, arahnya 5 kali keluar dan 5 kali
kedalam.
LATIHAN HARI II (24-48 JAM SETELAH MELAHIRKAN)

Latihan hari pertama lanjutkan
Latihan otot leher
1. Tidur terlentang dengan bantal tipis (datar) kedua lengan disisi badan, kedua lutut
ditekuk.
2. Angkat kepala sehingga dagu dapat menyentuh dada sejauh dimungkinkan dan tahan
selama 3 detik.
Latihan otot punggung dan otot perut
1. Tidur terlentang dengan kedua lutut ditekuk
2. Sambil tarik nafas dalam, angkat kepala dan bahu, perlahan- lahan tangan meraih lutut
sehingga terangkat 15-20 cm.
3. Setelah hitungan 5 detik, perlahan-lahan kepala dan bahu diturunkan seperti posisi
semula. Latihan dilakukan 2 kali sehari kemudian istirahat.
Latihan otot punggung dan otot dada
1. Tidur terlentang, kedua lutut ditekuk dan kedua tangan lurus di samping kiri dan kanan.
2. Angkat kedua lengan lurus ke atas dada, tahan 3 detik kemudian kembali ke posisi
semula. Ulangi sampai 8 kali kemudian beristirahat. Angkat kedua lengan ke depan
dada, tekuk siku,kemudian kedua telapak tangan saling menekan, pertahankan selama
3 menit, rileks ulangi sampai 8 kali dan istirahat.
Latihan otot dada (Posisi berdiri)

1. Kedua tangan saling berpegangan pada lengan bawah dekat siku
2. Pegang tangan erat-erat dan dorong jauh-jauh bersamaan ke arah siku sampai otot dada
terasa tertarik, lalu lepaskan.
97
3. Kedua tangan saling berpegangan pada lengan bawah dekat siku
4. Angkat tangan hingga sejajar dengan kepala.
5. Lakukan gerakan 45x dan berhenti sebentar setiap 15x
Latihan untuk pengembalian rahim ke bentuk dan tempat semula
1. Tidur tengkurap, dua bantal menyangga perut, satu bantal menyangga punggung kaki.
2. Kepala menoleh ke samping kiri atau kanan, tangan sedikit dibengkokkan.
3. Lakukan satu kali setiap hari sampai tertidur
LATIHAN HARI III (48 JAM SAMPAI 6 MINGGU SETELAH MELAHIRKAN)

Latihan hari pertama atau kedua dilanjutkan
Latihan otot pinggang dan otot panggul
1. Tidur terlentang dengan kedua lutut ditekuk.
2. Pertahankan bahu dan dada datar, secara perlahan-lahan gerakkan ke arah samping kiri
tubuh sampai menyentuh kasur. Pertahankan 3-5 detik.
3. Pertahankan lutut dengan menggerakkan secara halus kerah
kanan/berlawanan,pertahankan 3-5 detik. Kembali ke posisi semula dan beristirahat.
Lakukan latihan ini 5 ke kanan dan 5 ke kiri
Latihan otot pinggang atau otot panggul
1. Tidur terlentang, kedua lutut ditekuk,kedua tangan disamping dan telapak kaki rata
dengan tempat tidur.
2. Panggul dinaikkan seperti dalam gambar. Kedua kaki menahan tubuh, dilakukan
perlahan-lahan tahan 3-5 detik. Turunkan panggul ke posisi semula, lakukan latihan
ini 2 kali sehari.
Latihan otot pinggang dan otot panggul:
Cara I:
1. Tidur terlentang, lutut kiri lurus,lutut kanan ditekuk.
2. Badan bagian atas dipertahankan tetap lurus, gerakan lutut kanan ke samping kiri
secara perlahan sampai menyentuh bagian tepi kiri, pertahankan selama 3 detik.
3. Kembali ke posisi semula dan istirahat.
4. Ganti lutut kanan lurus dan lutut kiri ditekuk, arahkan lutut kiri ke tepi kanan,
pertahankan selama 3 detik. Kembali ke posisi semula,latihan dilakukan 8x.
Cara II:
1. Tidur terlentang,lutut kiri lurus, kaki kanan disilangkan ke arah kiri sesuai kemampuan
ibu. Badan bagian atas dipertahankan tetap, pertahankan selama 3 detik.
2. Kembali keposisi semula dan istirahat. Ganti lulut kanan lurus dan kaki kiri
disilangkan ke arah kanan, pertahankan selama 3 detik.
Sikap baik dalam mengangkat dan menggendong bayi.
1. Melangkahkan kaki kanan ke depan, kempeskan perut,
2. Bengkokkan lutut, jongkok sampai tumit
98
SENAM NIFAS
Kompetensi
Aspek Yang Dinilai
ya tdk
Tahap Preinteraksi
3. Mempersiapkan alat : matras atau kasur, bantal
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi , 2 identitas ;( tanyakan Nama dan lihat No RM
/tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
LATIHAN Tahap I atau latihan hari pertama yaitu 6-24 jam
sesudah melahirkan
a. Latihan pernafasan perut :
1. Ambil sikap tidur terlentang, kedua tangan di atas perut dengan
kedua lutut ditekuk.
2. Tarik nafas dari hidung tahan dengan otot perut selama 3-5 detik.
Lalu dikembungkan tidak menggunakan otot dada.
3. Keluarkan udara lewat mulut dengan cara meniup perlahan-lahan,
perut dikempeskan dan tahan selama 3-5 detik, kemudian
istirahat.
4. Lakukan latihan ini sebanyak 10 kali pada pagi dan sore hari.
b. Latihan otot-otot dasar panggul dan pantat
1. Tidur terlentang dengan kedua tangan disamping badan, kedua
lutut ditekuk.
2. Tekan punggung ke kasur sambil mengerutkan panggul seperti
menahan kencing 3-5 detik
3. Perlahan-lahan dikendurkan dan bernafas biasa.Ulangi latihan
sampai 10 kali dilakukan pagi dan sore hari
c. Latihan pergelangan kaki
1. Tidur terlentang dengan kedua kaki lurus
99
2. Gerakkan kedua kaki ke depan dan kebelakang (fleksi & ektensi)
bergantian dengan hitungan 3-5 detik, sampai betis terasa tertarik.
Lakukan sebanyak 10 kali.
3. Beristirahat
4. Lanjutkan dengan gerakan berputar, arahnya 5 kali keluar dan 5
kali kedalam.
LATIHAN Tahap II atau latihan hari kedua atau 24-48 jam sesudah
melahirkan
Latihan hari pertama lanjutkan
a. Latihan otot leher
1. Tidur terlentang dengan bantal tipis (datar) kedua lengan disisi
badan, kedua lutut ditekuk.
2. Angkat kepala sehingga dagu dapat menyentuh dada sejauh
dimungkinkan dan tahan selama 3 detik
b. Latihan otot punggung dan otot perut
2. Sambil tarik nafas dalam, angkat kepala dan bahu, perlahan- lahan
tangan meraih lutut sehingga terangkat 15-20 cm.
3. Latihan dilakukan 2 kali sehari kemudian istirahat.
c. Latihan otot punggung dan otot dada
1. Tidur terlentang, kedua lutut ditekuk dan kedua tangan lurus di
samping kiri dan kanan.
2. Pertahankan bahu dan dada datar, secara perlahan-lahan gerakkan
lutut kearah samping kiri tubuh sampai menyentuh kasur. Tahan
selama 3-5 detik
3. Kembali ke posisi semula dan beristirahatlah.lakukan latihan ini
sebanyak 5 kali kanan dan kekiri.
d. Latihan otot punggung otot dada (Posisi berdiri)
1. Tidur terlentang, kedua lutut ditekuk dan kedua tangan lurus
disamping kiri dan kanan
2. Angkat kedua lengan lurus keatas dada, tahan 3 detik, kemudian
kembalikan ke posisi semula. Ulangi gerakan ini sampai 10 kali
kemudian istirahat.
3. Angkat kedua lengan kedepan dada,tekuk siku, kemudian kedua
telapak saling menekan, tahan selama 3 menit,rileks ulangi sampai
10 kali kemudian istirahat.
LATIHAN Tahap III atau latihan hari ke tiga atau setelah 48 jam
postprtum
Latihan hari pertama atau kedua dilanjutkan
(1) Latihan otot pinggang atau otot panggul
100
2. Pertahankan bahu dan dada datar, secara perlahan-lahan gerakkan
lutut kearah samping kiri tubuh sampai menyentuh kasur. Tahan
3-5 detik
3. Pertahankan lutut dengan menggerakkan secara halus kearah
kanan/berlawanan, pertahankan xelama 3-5 detik.
4. Kembali ke posisi semula dan beriatirahatlah. Kakukan latihan ini
5 kekanan, 5 kekiri.
(2) Latihan otot pinggang atau otot panggul
1. Tidur terlentang, kedua lutut ditekuk, kedua tangan disamping
dan telapak kaki rata dengan tempat tidur.
2. Panggul dinaikkan. Kedua kaki menahan tubuh, dilakukan
perlahan-lahan tahan 3-5 detik.
3. Turunkan panggul ke posisi semula, lakukan latihan ini 2 kali
sehari.
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan, waktu dan tempat)
4. Buka sampiran
5. Bersihkan alat
Dokumentasi
dicapai
101
PERSALINAN
PROSES PERSALINAN
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan membran keluar
dari uterus dan melalui jalan lahir. Bagi wanita dan keluarga, proses melahirkan
merupakan saat yang menegangkan dan mencemaskan. Keperawatan intranatal ini
berfokus pada pemberin dukungan terhadap ibu dan keluarga selama proses persalinan.
Ada empat tahap proses persalinan yaitu:
A. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus yang teratur dan meningkat
(frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I
persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
1. Fase laten pada kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hinggaa 8 jam
2. Fase aktif pada kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40 detk atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga
pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-
rata 1 cm per jam (nuipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara). Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.
Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu:
1. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan rektum dan atau vaginanya
3. Perineum menonjol
4. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
6. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah :
pembukaan serviks telah lengkap dan terlihatnya kepala bayi melalui introitus
vagina
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium)
berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi.
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah,
maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda
lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini:
102
1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus
2. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi
dan plasenta terdorong ke bawah uterus, uterus berbentuk segi tiga atau seperti buah
per atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).
3. Tali pusat memanjang
4. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)
5. Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruaang diantara
dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya
maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas
D. Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Hal
yang harus diperhatikan setelah plasenta lahir yaitu:
1. Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus berkontrasi
baik dan kuat
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan
pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah
pusat.
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi attau episiotomi)
perineum.
5. Evaluasi keadaan umum ibu.
6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian
belakan patograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
TANDA-TANDA PERSALINAN
A. Tanda-tanda persalinan asli (true labor)
1. Kontraksi
a. Terjadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
b. Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
c. Dirasakan di punggung bagian bawah dan menyebar
bagian bawah abdomen
2. Serviks
a. Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan
adanya perdarahan)
b. Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina
3. Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis (sering disebut
“lightening/droppping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas dan
pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin ke arah rongga pelvis
B. Tanda-tanda persalinan palsu (false labor)
1. Kontraksi
103
a. Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
b.Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
c. Dirasakan di daerah punggung atau abdomen di atas “navel”
2. Serviks
a. Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
b.Seringkali dalam posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksaan
vagina
3. Janin : bagian presentasi biasanya belum masuk pelvis.
FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN

Ada lima Faktor yang mempengaruhi proses persalinan. Untuk memudahkan
mengingat kelima faktor tersebut adalah 5P : passenger (janin dan plasenta), passegeway
(jalan lahir), power, posisi ibu, dan respon psikologis.
1. Passenger
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat sari beberapa faktor
yang saling berhubungan, yaitu: ukuran kepala janin, presentasi janin, perbandingan
panjang axis antara ibu dengan janin, postur janin dan posisi janin.
2. Pasageaway
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis, dan
intoritu (pembukaan eksternal vagina). Otot-otot pada lantai pelvis memberikan
kontribusi yang besar pada saat melahirkan janin, sedangkan pelvis ibu berperan
penting saat proses persalinan. Mengingat pentingnya organ-organ tersebut dalam
membantu persalinan, maka pada saat mendekati waktu persalinan sebaiknya
ditentukan ukuran dan bentuk pelvis ibu.
3. Power
Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk mendorong
janin dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus disebut tenaga
primer, sebagai tanda bahwa persalinan dimulai. Pada saat serviks mengalami dilatasi,
tenaga volunter mendorong ke bawah, disebut tenaga sekunder. Pada saat terjadi
kontraksi involunter yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kontraksi, lamanya
kontraksi dan intensitas kontraksi tersebut.
4. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan. Posisi
“upright” banyak keuntungannya. Posisi tersebut adalah: berdiri, berjalan, duduk dan
berjongkok. Posisi-posisi tersebut dapat mempercepat turunnya janin, menurunkan
tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan tekanan pada pembuluh darah (vena cava
ascending dan vena descending) ditulang belakang.
5. Psikology
Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe dukungan yang
dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji antara lain:
a. Interaksi verbal
1) Apakah ibu banyak bertanya?
2) Apakah ibu bertanya langsung untuk memenuhi kebutuhannya? Atau
pasangannya yang menayakan hal tersebut?
3) Apakah ibu bertanya kepada pasangannya/keluarga?
4) Apakah ibu bebas bertanya kepada perawat atau hanya berespon pada saat
ditanya?
104
b. Bahasa Tubuh
1) Apakah dia tampak rileks atau tegang?
2) Bagaimana tingkat kecemasannya?
3) Bagaimana reaksi ibu pada saat disentuh oleh perawat atau dengan
pasangan/keluarganya?
4) Apakah ibu tampak sering mengubah posisinya atau diam saja?
5) Apakah dia menghindari kontak mata?
6) Dimana pasangannya duduk?
7) Apakah ibu tampak lelah?
8) Bagaimana istirahat ibu pada hari-hari terakhir?
c. Kemampuan persepsi
1) Apakah ibu memahami apa yang dikatakan perawat?
2) Apakah ada kendala bahasa?
3) Apakah karena kecemasanny sehingga perlu diberi penjelasan ulang?
4) Dapatkan ibu mengulang apa yang telah dikatakan atau memahami apa yang
telah diperagakan?
d. Tingkat ketidaknyamanan
1) Bagaimana ibu mengekspresikan kondisi yang dialaminya saat itu?
2) Bagaimana reaksi ibu pada saat terjadi kontraksi uterus?
3) Adakah ekspresi non erbal nyeri yang tampak?
4) Apakah ibu mengeluh kepada perawat atau pasangannya?
5) Dapatkah ibu menjelaskan tentang tingkat nyamannya?
MEKANISME PERSALINAN
105
Pada kondisi presentasi verteks (posisi normal) mekanisme persalinan terdiri dari tujuh
gerakan utama (theseven cardinal) yaitu:
1. Engagement: saat kepala janin masuk ke rongga pelvis
2. Descent: kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis. Hal ini tergantung pada tiga hal
yaitu: (1) tekanan cairan amnion, (2) tekanan langsung dari kontraksi fundus pada
janin, dan (3) kontraksi diafragma ibu dan otot abdomen pada tahap kedua proses
persalinan
3. Fleksi: pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks, dinding pelvis,
atau lantai pelvis, terjadilah fleksi secara normal dan dagu semakin
mendekat/bersentuhan dengan dada janin
4. Rotasi internal: dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila bagian presentasi
mencapai rongga pelis bagian bawah
5. Ekstensi: saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior perineum.
Bagian occiput lewat di bawah simphisis pubis dulu, kemudian kepala terekstensi:
pertama occiput, kemudian wajah dan diakhirinya dagu.
6. Restitusi dan rotasi eksternal setelh melahirkan kepala, kemudian dilakukan rotasi
singkat untuk menyesuaikan dengan posisi janin yang masih ada di dalam rongga
pelvis. Rotasi eksternal terjadi pada saat bahu turun dan dilakukan manuver yang sama
seperti pada saat melahirkan kepala.
7. Ekspulsi: setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan tubuh bayi dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral searah simphisis pubis. Bayi
dilahirkan dengan sempurna. Ini adalah akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan
catat waktu yang diperlukan untuk proses ini.
106
MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)

A. Tujuan:
Mengetahui kondisi janin: hidup atau meninggal; distress (gawat janin) atau tidak
dengan menentukan frekuensi, keteraturan, serta perubahan atau variasi DJJ yang
terjadi.
B. Alat yang diperlukan:
1. Catatan keperawatan
2. Stetoskop pinard atau doppler
3. Jam yang mempunyai jarum detikan
4. Selimut dan satu buah bantal
C. Pelaksanaan:
1. Persiapan
a. Baca catatan keperawatan dan medis klien
b. Siapkan alat
c. Cuci tangan
d. Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
e. Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau
keluarga
f. Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
2. Teknik pelaksanaan
a. Jaga privasi tanyakan apakah klien sudah miksi. Bila belum maka dianjurkan
untuk miksi terlebih dahulu
b. Bantu klien berbaring di bed dengan satu bantal di bagian kepala, lutut dapat
diluruskan atau sedikit ditekuk
c. Buka bagian perut (dari Px-sipisis pubis), tutupi bagian yang tidak termasuk area
pemeriksaan dengan memakai selimut
d. Tentukan lokasi punggung janin (palpasi leopold)
e. Letakkan stetskop atau doppler pada area yang ditentukan. Tanpa menyentuh
stetoskop (pinard), dengan DJJ :
1) Pastikan DJJ dengan cara membedakannnya dari denyut nadi ibu melalui
palpasi denyut nadi radial ibu
107
2) Bila sudah yakin, hitunglah DJJ
3) Pada saat tidak ada his (untuk menentukan baseline DJJ) dengan cara
menghitung frekuensinnya dalam 30 detik (kemudian dikalikan 2 untuk
mendapatkan DJJ 1 menit) atau hitung selama 1 menit penuh.
Cara lain:
Hitung dalam 5 detik, kemudian istirahat beberapa detik; hitung lagi dalam 5 detik,
lalu istirahat lagi; hitung lagi dalam 5 detik. Hasilnya dijumlahkan lalu dikalikan
dengan 4 untuk mendapatkan DJJ 1 menit serta menyimpulkan teratur atau tidaknya.
Contoh:
5 detik 5 detik 5 detik 5 detik 5 detik Kesimpulan

DJJ teratur, frekuensi
11 Istirahat 12 Istirahat 11
136x/menit
DJJ tidak teratur,
10 Istirahat 14 Istirahat 9
frekuensi 132 x/menit
DJJ teratur, frekuensi
8 Istirahat 7 Istirahat 7 88 x./menit
(bradikardi)
4) Pada saat ada his dan diteruskan hingga 30 detik setelahnya (untuk
mengetahui respons fetus terhadap his)
5) Perhatikan apakah DJJ teratur atau tidak teratur
f. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
g. Rapikan kembali:klien dan alat-alat
h. Cuci tangan
i. Mendokumentikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan.
Ontoh: pencatatan pada catatan perkembangan: pukul 08.30 DJJ 140x/mnt,
teratur, terjadi peningkatan hingga 150 x/mnt pada saat his.
MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS)

1. Tujuan : memberikan data tentang frekuensi his, lamanya dan kekuatannya
2. Alat yang digunakan:catatan keperawatan, jam yang mempunyai jarum detikan
3. Pelaksanaan:
a. Persiapan
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat
3) Cuci tangan
4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujunnya pada klien atau
keluarga
6) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
b. Teknik pelaksanaan
1) Jaga privasi
108
2) Palpasi dapat dilakukan dengan atau tanpa membuka baju bagian perut ibu
aslkan baju ibu tidak tebal
3) Letakkan telapak tangan dari jari-jari pada area fundus (di atas pusar). Ketika
uterus mulai mengencang, perhatikan jam untuk diingat sebagai awal
timbulnya his
4) Lanjutkan menilai kekuatan his dengan cara menekan dinding uterus sehingga
ringan memakai ujung jari-jari. Kekuatan his dinilai:
a) Ringan, bila fundus hanya sedikit mengencang sehingga jari-jari dapat
menekan dinding uterus ke dalam dengan mudah, lamanya his umumnya
20 detik
b) Sedang, bila fundus cukup mengencang hingga jari-jari merasakan tahanan
dinding uterus saat menekannya; lamanya his umumnya antara 20-40 detik
c) Kuat, bila fundus sangat mengencang sehingga terasa seperti papan keras
saat ditekan ke dalam, lamanya his umumnya lebih dari 40 detik
5) Bila uterus sudah benar-benar berelaksasi lihat kembali janinnya. Waktu
dimulainya pengenangan uterus sehingga uterus berelaksasi dicatat sebagai
lamanya kontraksi
6) Lanjutkan palpasi dan perhatikan jam ketika his berikutnya datang. Frekuensi
palpasi dan perhatikan jam ketika datang. Frekuensi his dihitung sejak
kedatangan his yang satu hingga kedatangan his yang berikutnya. Umumnya
frekuensi his pada fase aktif kala I dan selanjutnya dihitung dalam 10 menit.
Sehingga dapat diketahui ada beberapa his dalam kurun waktu 10 menit
tersebut.
7) Beritahukan klien tentang hasil pemeriksaan
8) Rapikan kembali klien
9) Cuci tangan
10) Mendokumentasikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan.
Contoh: his 3x/10menit, intensitas ringan, lamanya  20 detik
PEMERIKSAAN DALAM
(VAGINAL TOUCHER/VT) = VAGINAL EXAMINATION/VE
1. Tujuan:
a. Memastikan apakah klien sudah inpartu atau belum
b. Mengetahui status lastic atau selaput ketuban apakah sudah pecah atau belum;
memastikan pembukaan dan pendataan cervix, bagian terendah, posisi, statis atau
penurunan, adanya moulage atau molding bila bagian terendahnya adalah kepala.
c. Kontra indikasi: adanya perdarahan
2. Alat yang diperlukan:
109
a. Handscoen steril 1 pasang
b. Larutan lasic dalam wadah steril
c. Kapas steril 5 buah dalam tempatnya
d. Bengkok 1 buah
e. Plastik atau tempat kotoran
3. Pelaksanaan:
a. Persiapan
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat
3) Pastikan klien sudah miksi atau kandung kencing kosong dan dipalpasi untuk
mengetahui penurunan bagian terendah janin
4) Cuci tangan
5) Membawa alat ke dekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
6) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau
keluarga
7) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
b. Teknik Pelaksanaan
1) Jaga privasi. Lampu ruangan harus cukup terang
2) Mintalah klien berbaring terlentang dengan satu bantal, lutut terlipat, kedua
tungkai terbuka. Tutupi bagian yang tidak perlu
3) Pakai handscoen
4) Bersihkan vulva dan perineum memakai kapas steril (antiseptik, usahakan
handscoen yang akan masuk ke vagina pada waktu VT tidak menyentuh vulva
atau perineum)
5) Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak lasic. Anjurkan klien untuk
menarik nafas dalam pelan sambil merilekskan perineumnnya. Pada saat tidak
ada his, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina
hingga menyentuh servik. Perhatikan ekspresi wajah klien, minta maaf bila
perasat menimbulkan nyeri.
6) Sesekali tangan sudah masuk ke vagina, jangan dikeluarkan sebelum selesai
seluruh pemeriksaan. Periksalah:
1) Pendataran dan pembukaan cervix
2) Selaput ketuban: utuh, menonjol, ataukah sudah tak teraba/pecah; bila
sudah pecah adalah prolaps tali pusat yang teraba lembek dan berdenyut.
Air ketuban: warna; jernih atau keruh, bau atau tidak, mekonium ada atau
tidak.
3) Apa yang menjadi bagian terendahnya
4) Posisi, stasi, dan adanya molding kepala
5) Beritahukan bahwa pemeriksaan telah selesai, keluarkan jari dari vagina.
Perhatikan apakah ada cairan vagina, mekonium, darah yang keluar dari
vagina setelah pemeriksaan
6) Bantu ibu kembali pada posisi yang nyaman. Lepaskan handscoen dan cuci
tangan. Bereskan alat-alat
7) Informasikan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
110
8) Catat hasilnya, misal: pukul 09.00, VT, pembukaan 8 cm, pendataran
100%, ketuban sudah pecah: jernih, tak ada mekonium, kepala-hodge III
(atau stasi 0), untuk kiri depan, moulase
111
PERSALINAN
Kompetensi
Aspek yang dinilai Y Tdk
a
Tahap Preinteraksi
2. Cuci tangan
a. Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau 2
klem cocher gunting tali pusat, benang tali pusat atau klem plastik,
kateter logam, gunting episiotomi, klem ½ kocher, 3 pasang sarung
tangan DTT atau steril, kasa steril, kateter penghisap Dee Lee atau
bola karet penghisap yang baru dan bersih atau kateter metal, duk
lubang steril, kom betadin)
b. Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau
2 klem sudah ada klem plastic,gunting episiotomy,klem ½
kocher,pinset anatomi,pinset chirugis, 2 pasang sarung tangat DTT
atau steril,kasa atau kain kecil,gulungan kapas bersih,kateter
penghisap Dee Lea atau bola penghisap yang baru dan bersih,kateter
metal.
c. Underpad
d. Oksitosin 10 UI dan metergin 10 mg
e. Spuit 3 cc 2 buah
f. Celemek plastik
g. Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta)
h. Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah
i. Perlak
j. Tensimeter
k. Stetoskop
l. Funduskop
m. Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting,
pinset sirurgis, kom betadin) dalam kupet
n. Wadah berisi air DTT
o. Na Cl
p. Kapas sublimat / kapas NaCl
q. Wadah berisi air DTT
r. Stikpan
s. Tempat ari-ari
t. Lampu sorot
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
nomer RM)
112
5. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi klien
2. Anjurkan klien buang air kecil
3. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal
di bagian kepala,
4. Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa
(Mengenali gejala dan tanda kala dua)
5. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa
ada dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin
meningkat pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol,
vulva-vagina dan sfingter anal membuka).
(Menyiapkan pertolongan persalinan)
6. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi
baru lahir. Untuk resusitasi siapkan tempat datar, rata, bersih, kering
dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm untuk tubuh bayi.
7. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
8. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan
9. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan tissue dan handuk disposibel.
10. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam
partus set. Periksa obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa.
Patahkan ampul dan taruh di atas meja/ troli
11. Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan
12. Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan
13. Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi
untuk mengeluarkan udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa
mengkontaminasi spuit
(Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)
14. Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas
sublimat
15. Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa
pembukaan servik sudah lengkap ddengan menggunakan tekhnik
steril
a. Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap
lakukan amniotomi
16. Mendekontaminasi sarung tangan dengan acra mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit dan lepaskan terbalik
17. Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi
berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160
kali/menit)
a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
113
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
(Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses
pimpinan meneran)
18. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin
sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan
temuan yang ada.
b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk
meneran secara benar.
19. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran. (Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan
pastikan ibu merasa nyaman)
20. Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu
mempunyai keinginan untuk meneran) :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan
untuk meneran
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu untuk berbaring terlentang)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
e. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu
f. Menganjurkan asupan cairan per oral
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
h. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau
60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera
21. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit,
menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi
tersebut dan beristirahat di antara kontraksi
(Persiapan pertolongan kelahiran bayi)
22. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
23. Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu
24. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
25. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
(Menolong kelahiran bayi)
Lahirnya kepala
26. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
114
yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahn-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas
cepat saat kepala lahir
27. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika
hal itu terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi
b. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua
tempat dan memotongnya
28. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
Lahirnya bahu
29. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah
luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan
bahu posterior
Lahirnya badan dan tungkai
30. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan
bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas
31. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya
(Penanganan bayi baru lahir)
32. Lakukan penilaian (selintas) :
a. Apakah bayi cukup bulan ?
b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
c. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ?
d. Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
e. Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi
pada asfiksia bayi baru lahir , bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut
ke-27
33. Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
34. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal)
35. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik
36. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
115
37. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal
(ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
38. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem
tersebut.
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan
mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
39. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
40. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga
bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara
ibu.
41. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi
(Penatalaksanaan Aktif Kala III)
42. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
43. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
44. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas
(dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika
plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali
pust dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
a. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota
keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.
Mengeluarkan plasenta
45. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros
jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
b. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat
selama 15 menit :
1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir
atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
c. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta
116
dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
d. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril
dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.
Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forsep DTT atau steril
untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
46. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus
tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
(Menilai perdarahan)
47. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun
ke janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput
ketuban utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
48. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
(Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera
lakukan penjahitan)
(Melakukan prosedur pasca persalinan)

49. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
50. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam
51. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri
antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri
anterolateral.
52. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil
menyusui di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil
menyusui
(Evaluasi)
53. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per
vaginam :
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan
perawatan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika
ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan
117
penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang
sesuai.
54. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa kontraksi uterus.
55. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
56. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama
jam kedua pasca persalinan.
57. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam
pertama pasca persalinan.
58. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
59. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa
bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal
(36,5-37,5ºC).
60. Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera
merujuk ke rumah sakit.
61. Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk.
62. Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi
ke kulit ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
Kebersihan dan keamanan

63. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
64. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.
65. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi
(DTT). Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
66. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
67. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
68. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
69. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
5. Bersihkan alat
118
6. Cuci tangan
Dokumentasi
dicapai
119
Daftar Tilik: Assesment Persalinan
No Nilai
Ketrampilan
0 1 2
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1 Menyambut ibu dan keluarga
2 Memperkenalkan diri
Meninjau kartu alternatif (jika ada)
1 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan
2 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan
terdahulu:
▪ Paritas
▪ Riwayat operasi caesar
▪ Riwayat bayi besar
▪ Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya
3 Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan
kehamilan yang sekarang
Riwayat
1 Menanyakan apa yang dirasakan ibu
2 Menanyakan mengenai kontraksi:
▪ Kapan mulai terasa
▪ Frekuensi
▪ Durasi
▪ Kekuatannya
3 Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina,
lendir darah, aliran atau semburan cairan: kapan, warna dan bau
4 Menanyakan mengenai gerakan janin
5 Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir
6 Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar
7 Catat temuan pada partograf
Pemeriksaan Fisik
1 Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi
2 Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan
3 Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera
4 Memeriksa pucat pada: mata, mulut
5 Periksa reflek patella
6 Melakukan pemeriksaan abdomen:
1. leopold untuk posisi janin
2. penurunan kepala janin
3. tinggi fundus uteri
4. frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi
5. luka bekas operasi
7 Mendengarkan detak jantung janin
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya
dengan handuk bersih
9 Gunakan sarung tangan DTT atau steril
120
10 Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan
memberitahukan kemungkinan ketidaknyamanan
11 Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah,
perlukaan
12 Melakukan pemeriksaan dalam:
a. pembukaan serviks
b. penipisan serviks
c. penurunan kepala
d. selaput ketuban
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya
perdarahan vagina atau jika adanya perdarahan jelas pada
pemeriksaan inspeksi genetalia luar
13 Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya
14 Catat temuan dalam partograf
Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan
1 Memonitor tekanan setiap 4 jam
2 Memonitor suhu badan setiap 4 jam
3 Memonitor denyut nadi setiap 30 detik
4 Mendengarkan detak jantung janin
▪ setiap 1 jam pada fase laten
▪ setiap 30 menit pada fase aktif
5 Memeriksa kontraksi uterus
▪ setiap 30 menit pada fase aktif
6 Memeriksa perubahan serviks
▪ setiap 2-4 jam pada fase aktif
7 Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin
▪ setiap 2-4 jam pada fase aktif
8 Memonitor urin setiap 2 jam
121
PEMERIKSAAN FISIK POST PARTUM
1. Definisi Masa nifas

Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika
alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6-8 minggu.
2. Periode Masa Nifas
a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.
b. Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalis yang
lamanya 6 – 8 minggu.
c. Remote puerperium, waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.
3. Adaptasi Fisiologis Postpartum
a. Tanda vital
Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan kurang dari 38 ºC. Bila
lebih selama dua hari atau sepuluh hari berturut-turut, harus dicurigai adanya
sepsis puerpuralis, infeksi saluran kemih, endometriosis, mastitis atau infeksi
lainnya.
Tekanan darah tetap stabil. Terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg
atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. Hal ini
menggambarkan Hipotensi Ortostatik, dan merupakan gangguan sementara pada
kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan tekanan vaskuler pada panggul.
b. Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi :
a) Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesteron hilang. Maka
timbul pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan
merangsang pengeluaran air susu. Disamping itu, pengaruh oksitosin
menyebabkan mio epitel kelenjar susu berkontraksi sehingga keluar air susu.
Produksi ASI akan bertambah banyak sesudah 2-3 hari pasca persalinan.
b) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi.
c. Abdomen
1) Pemulihan defekasi secara normal terjadi lambat dalam waktu ± 1 minggu. Hal
ini disebabkan penurunan motilitas usus dan gangguan kenyamanan/nyeri pada
perineum.
2) Terjadi peregangan muskulus rectus abdominis setelah melahirkan lebih dari
2,5 cm tepat setinggi umbilikus sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea
alba serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen. Kasus ini sering
terjadi pada multi paritas, bayi besar, poli hidramnion, kelemahan otot,
abdomen postur yang salah dan gangguan kolagen.
3) Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna
merah kehitaman. Konsistensinya lunak, terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi
lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh
2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
4) Kadang-kadang klien mengalami kesulitan berkemih karena sfingter uretra
ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus sfingter ani selama
122
persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama
persalinan. Bila kandung kemih penuh dan klien sulit kencing, sebaiknya
dilakukan kateterisasi.
d. Perineum
1) Tanda REEDA (Red, Edema, Echymosis, discharge, loss of approximation)
a) Red : kemerahan
b) Edema : pembengkakan
c) Echymosis : perdarahan
d) Discharge : pengeluaran
e) Loss of approximation
2) Lochea
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama
masa nifas. Lochea terbagi menjadi tiga jenis, yaitu : lochea rubra, lochea
serosa dan lochea alba. Pada awal pemulihan post persalinan adalah merah
terang, berubah menjadi merah tua atau coklat kemerah-merahan, itu mungkin
berisi sedikit gumpalan-gumpalan atau bekuan –bekuan. Lochea hanya untuk
menunjukkan pemulihan uterin.
a) Lochea rubra (cruenta)
Lochea rubra terdiri dari darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekoneum selama 2 hari pasca
persalinan.
b) Lochea sanguinolenta
Lochea berwarna merah kuning berisi darah dan lendir; hari ke 3-7 pasca
persalinan.
c) Lochea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca
persalinan.
d) Lochea alba
Lochea berwarna putih, setelah 2 minggu.
e) Lochea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f) Locheastasis
Pengeluaran lochea tidak lancar.
e. Ekstremitas
1) Homan’s sign
Tujuan pemeriksaan tanda homan ini adalah untuk melihat ada tidaknya
trombosis yang mengancam dari vena ekstremitas inferior. Untuk memeriksa
tanda homan, klien berbaring dalam posisi supine, tungkai diangkat dan kaki
dalam keadaan dorsofleksi. Klien diminta untuk melaporkan bila terjadi nyeri
pada betis selama dilakukan pemeriksaan. Nyeri yang terasa menandakan
tanda Homan’s positif (+), yang berarti terdapat trombosis vena profundus.
2) Varises pada kaki
Varises merupakan pelebaran pembuluh darah vena atau pembuluh darah balik
yang diakibatkan kelemahan pada dinding otot pembuluh darah tersebut atau
karena ada gangguan pada klep vena. Saat hamil, wanita akan mengalami
perubahan hormonal, terutama peningkatan hormon progesteron. Perubahan
hormonal mengakibatkan terjadi perubahan fisik dan psikis. Salah satunya
123
terjadi perubahan pada dinding pembuluh darah, yaitu peningkatan elastisitas
dinding pembuluh darah, sehingga dinding pembuluh darah (baik arteri
maupun vena) semakin lentur. Akibatnya, pembuluh darah menjadi bertambah
besar dan melebar. Namun pembesaran dan pelebaran ini terlihat lebih nyata
pada pembuluh darah vena karena pembuluh darah vena lebih tipis dibanding
pembuluh darah arteri (nadi). Pelebaran pembuluh darah ini diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan janin, agar aliran darah dan volume darah dapat tersuplai
dengan baik, hingga pertumbuhan janin pun berlangsung normal. Namun,
akibat efek mekanik penekanan rahim, maka aliran darah balik dari anggota
gerak bawah dan panggul mengalami hambatan sehingga terjadi bendungan
yang dapat menyebabkan pelebaran vena atau varises.
124
PEMERIKSAAN FISIK IBU POSTPARTUM
Kompetensi
Tahap Pra interaksi
2. Cuci tangan
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Refleks hammer
e. Hand scoon
f. Pengalas
g. Timbangan
h. Pengukur tinggi badan
i. Kapas untuk vulva higiene saat chec jahitan
j. Pinset
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
RM)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1. Sediakan privasi bagi klien(tutup sampiran)
2. Menimbang berat badan (BB), mengukur tinggi badan (TB) dan mengukur
lingkar lengan atas (LLA)
3. Pasien dipersilakan untuk duduk/tidur sesuai kondisi pasien
4. Memasang hand scoon
5. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan memasang selimut untuk
penutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk melonggarkan pakaian dan
sebagai penutup tubuh)
6. Membantu pasien berbaring tempat tidur pemeriksaan
7. Mengukur suhu,nadi,respirasi,tensi,
Kepala dan leher
8. Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
9. Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada konjungtiva
b. Sklera ikterus
10. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh limfe
c. Pelebaran vena jugularis
125
Payudara
11. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa :
a. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c. Adanya kolostrom atau cairan lain
d. Adanya penegangan pada payudara
12. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara untuk
mengetahui adanya retraksi atau dimpling
13. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara simetris pada
payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara,
axila dan notest kalau terdapat :
a. Massa, kelenjar limfe yang membesar
Abdomen
14. Pemeriksaan bising usus di keempat kuadran
15. Pemeriksaan diastasis rektus abdominis
16. Pemeriksaan fundus uteri meliputi konsistensi, kekuatan kontraksi, posisi,
tinggi fundus
17. Pemeriksaan insisi SC : keadaan jahitan/insisi, adanya pengeluaran, kemerahan
atau adanya perubahan warna
18. Pemeriksaan kandung kemih:adanya distensi, nyeri tekan
Ekstremitas : Tangan dan kaki
19. Memeriksa apakah tangan dan kaki : edema, pucat pada kuku jari, hangat,
adanya nyeri dan kemerahan
20. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
21. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau
hyper
22. Pemeriksaan homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif)
Perineum
23. Pemeriksaan perineum : REEDA (Red, Edema, Echymosis, discharge, los of
approximation)
24. Pemeriksaan lochea : tipe, jumlah dan bau
Anus :
25. Pemeriksaan adanya haemorroid
Tahap Terminasi
3. Pendidikan kesehatan mengenai :
a. Perubahan fisik postpartum : involusi uterus dan fase lochea, diaporesis,
penurunan BB, perubahan payudara, ketidaknyamanan, penyembuhan luka
(ice pack, sitz bath, topikal anastesia), after pain, haemorroid
b. Perubahan psikologis postpartum, tanda dan bahaya post partum, Perawatan
diri ibu postpartum, Perawatan bayi,Kembalinya hubungan seksual, Keluarga
berencana
5. Buka sampiran
6. Bersihkan alat
7. Cuci tangan
Dokumentasi
126
HECTING / MENJAHIT LUKA
1. Definisi
Penjahitan luka adalah suatu tindakan untuk mendekatkan tepi luka dengan benang
sampai sembuh dan cukup untuk menahan beban fisiologis.
2. Tujuan
Mencegah terjadinya perdarahan, infeksi silang dan mempercepat penyembuhan luka
3. Prinsip Umum Penjahitan luka
Menurut Brown (2005), prinsip–prinsip umum yang harus dilaksanakan dalam
penjahitan luka laserasi adalah sebagai berikut :
a. Penyembuhan akan terjadi lebih cepat bila tepi-tepi kulit dirapatkan satu sama lain
dengan hati-hati.
b. Tegangan dari tepi–tepi kulit harus seminimal mungkin atau kalau mungkin tidak
ada sama sekali. Ini dapat dicapai dengan memotong atau merapikan kulit secara
hati–hati sebelum dijahit.
c. Tepi kulit harus ditarik dengan ringan, ini dilakukan dengn memakai traksi ringan
pada tepi–tepi kulit dan lebih rentan lagi pada lapisan dermal daripada kulit yang
dijahit.
d. Setiap ruang mati harus ditutup, baik dengan jahitan subcutaneus yang dapat
diserap atau dengan mengikutsertakan lapisan ini pada waktu mmenjahit kulit.
e. Jahitan halus tetapi banyak yang dijahit pada jarak yang sama lebih disukai
daripada jahitan yang lebih besar dan berjauhan.
f. Setiap jahitan dibiarkan pada tempatnya hanya selama diperlukan. Oleh karena itu
jahitan pada wajah harus dilepas secepat mungkin (48 jam–5 hari), sedangkan
jahitan pada dinding abdomen dan kaki harus dibiarkan selama 10 hari atau lebih.
g. Semua luka harus ditutup sebersih mungkin.
h. Pemakaian forsep dan trauma jaringan diusahakan seminimal mungkin.
4. Jenis jahitan, dapat dibedakan menjadi :
127
a. Jahitan Primer (primary Suture Line) adalah jahitan yang digunakan untuk
mempertahankan kedudukan tepi luka yang saling dihubungkan selama proses
penyembuhan sehingga dapat sembuh secara primer.
b. Jahitan Kontinyu yaitu jahitan dengan sejumlah penjahitan dari seluruh luka
dengan menggunakan satu benang yang sama dan disimpulkan pada akhir jahitan
serta dipotong setelah dibuat simpul. Digunakan untuk menjahit peritonium kulit,
subcutis dan organ.
c. Jahitan Simpul/Kerat/Knot, yaitu merupakan tehnik ikatan yang mengakhiri suatu
jahitan. Digunakan untuk memperkuat dan mempertahankan jahitan luka sehingga
jahitan tidak terlepas atau mengendor. Yang dimaksud dengan jerat adalah
pengikatan satu kali, sedang simpul adalah pengikatan dengan dua jerat atau lebih.
5. Jenis–jenis benang yang digunakan dalam penjahitan
a. Seide (Silk/Sutra): Bersifat tidak licin seperti sutera biasa karena sudah
dikombinasi dengan perekat, tidak diserap oleh tubuh. Pada penggunaan disebelah
luar, maka benang harus dibuka kembali. Berguna untuk menjahit kulit, mengikat
pembuluh arteri besar. Ukuran yang sering digunakan adalah nomor 2 nol 3 nol, 1
nol dan nomor 1.
b. Plain Catgut: Bersifat dapat diserap tubuh, penyerapan berlangsung dalam waktu
7–10 hari dan warnanya putih kekuningan. Berguna untuk mengikat sumber
pendarahan kecil, menjahit subcutis dan dapat pula digunakan untuk bergerak dan
luas lukanya kecil. Benang ini harus dilakukan penyimpulan 3 kali karena dalam
tubuh akan mengembang. Bila penyimpulan dilakukan hanya 2 kali akan terbuka
kembali.
c. Chromic Catgut: Bersifat dapat diserap oleh tubuh, penyerapannya lebih lama
yaitu sampai 20 hari. Chromic Catgut biasanya menyebabkan reaksi inflamasi
yang lebih besar dibandingkan dengan plain catgut. Berguna untuk penjahitan luka
yang dianggap belum merapat dalam waktu 10 hari dan bila mobilitas harus segera
dilakukan.
6. Komplikasi menjahit luka
a. Overlapping: Terjadi sebagai akibat tidak dilakukan adaptasi luka sehingga luka
menjadi tumpang tindih dan luka mengalami penyembuhan yang lambat dan
apabila sembuh maka hasilnya akan buruk.
b. Nekrosis: Jahitan yang terlalu tegang dapat menyebabkan avaskularisasi sehingga
menyebabkan kematian jaringan.
c. Infeksi: Infeksi dapat terjadi karena tehnik penjahitan yang tidak steril, luka yang
telah terkontaminasi, dan adanya benda asing yang masih tertinggal.
d. Perdarahan: Terapi antikoagulan atau pada pasien dengan hipertensi.
e. Hematoma: Terjadi pada pasien dengan pembuluh darah arteri terpotong dan tidak
dilakukan ligasi/pengikatan sehingga perdarahan terus berlangsung dan menyebabkan
bengkak.
128
f. Dead space (ruang/rongga mati): Yaitu adanya rongga pada luka yang terjadi karena
penjahitan yang tidak lapis demi lapis.
g. Sinus: Bila luka infeksi sembuh dengan meninggalkan saluran sinus, biasanya ada
jahitan multifilament yaitu benang pada dasar sinus yang bertindak sebagai benda
asing.
h. Dehisensi: Adalah luka yang membuka sebelum waktunya disebabkan karena jahitan
yang terlalu kuat atau penggunaan bahan benang yang buruk.
Abses: Infeksi hebat yang telah menghasilkan produk pus/nanah.
HECTING / MENJAHIT LUKA

Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tida
k
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis
3. Siapkan alat:
a. Sarung tangan steri 1 pasang
b. Betadine rawat luka
c. Set hecting steril dalam kupet berisi pinset anatomi 2 buah, pinset
cirurgi 2 buah, gunting 1 buah, Naild Holder 1 buah, kom kecil 2
buah, klem arteri 1 buah, duk klem 2 buah, duk lubang 1 buah, 5
lembar kasa steril (Gass)dan 2 buah lidi kapas
d. Gass steril dalam tempatnya
e. Lidi kapas dalam tempatnya
f. Supratule
g. Benang hecting
h. Jarum hecting
i. Plester
j. Gunting verban
k. Bengkok
l. Pengalas
m. Korentang
n. Spuit 3 cc
o. Nacl 0.9%
p. Betadine
q. Tempat sampah medis dan safety box
r. Troly
s. Handrub
t. Obat anastesi local
Tahap Orientasi
129
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi
2. Posisikan pasien
3. Pasang pengalas
4. Siapkan set steril
5. Cuci tangan
6. Pasang sarung tangan
7. Kaji keadaan luka dan bersihkan dengan Nacl 0,9%
8. Pasang duk steril
9. Disinfektan luka dengan betadine
10. Lakukan anastesi local pada sekitar luka
11. Lakukan jahitan dengan jarak yang teratur sesuai kondisi luka
12. Disinfeksi lagi dengan betadine
13. Pasang supratule sesuai ukuran luka
14. Tutup luka dengan kasa steril
15. Fiksasi kasa dengan plaster
16. Rapikan pasien
17. Rapikan alat
18. Buka sampiran
19. Cuci tangan
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Berisalam penutup
Dokumentasi
130
MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK BERDASARKAN SP
1. HALUSINASI
Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaaan atau
penghiduan.klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. cook dan fontaine
(dalam nita fitria 2009)
Faktor Predisposisi:
a. Perkembangan
b. Sosiokultural
c. Biokomia (buffofenon & dimethytranferase)
d. Psikologis genetik
Faktor Presipitasi :
Rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak
diajak berkomunikasi,objek yang ada dilingkungan, suasana sepi dan terisolasi
Data yang mendukung:
Data subjektif : Pasien mengatakan sedang mengobrol dengan temannya
Data objektif : Pasien terlihat senyum senyum sendiri, Pasien terlihat komat kamit
sendiri
SP Halusinasi
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi halusinasi meliputi jenis, isi, 1. Mengidentifikasi masalah klg dlm
waktu terjadi, frekuensi, respon, pencetus mearawat pasien
terjadinya halusinasi 2. Menjelaskan proses terjadinya hal
2. Mengajarkan cara mengontrol dengan 3. Cara merawat
menghardik 4. Bermai peran cara merawat
3. Membuat jadwal kegiatan 5. Jadwal kegiatan
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Evaluasi sp 1
2. Mengajarkan cara mengontrol dengan minum 2. Latih keluarga merawat pasien jadwal
obat sesuai prinsip 6 benar
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Evaluasi sp 2
2. Mengajarkan cara mengontrol dengan 2. latih keluarga merawat pasien
bercakap-cakap 3. evaluasi kemampuan keluarga
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan 4. evaluasi kemampuan pasien
5. RTL keluarga (follow up, rujukan)
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
2. Mengaarkan cara mengontrol dengan
melakukan kegiatan
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan
131
2. WAHAM
Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (stuart
dan sundeen, 1998)
Faktor Predisposisi:
a. Perkembangan
b. Sosial budaya
c. Psikologis
d. Biologis
e. Atrofi otak, pembesaran ventrikel diotak, perubahan pada sel kortikal&limbik
f. Genetik
Faktor Presipitasi :
a. Sosial budaya
b. Biokimia
c. Psikologis
Data subjektif : Pasien mengatakan dirinya seorang presiden
Data objektif : pasien terlihat mengenakan peci dan jas, cara bicara seperti sedang
berpidato
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. mengorientasikan realita 1. Mendiskusikan masalah yg
2. mendiskusikan kebutuhan yg tdk dirasakan keluarga
3. terpenuhi 2. Menjelaskan waham
4. membantu memenuhi kebutuhan yg 3. Menjelaskan cara merawat klg dg
tdk terpenuhi waham
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Melatih klg cara merawat px dg
2. Mengajarkan cara mengontrol dengan waham
minum obat sesuai prinsip 6 benar 2. Melatih klg melakukan cara
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan perawatan px dg waham
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. membantu klg membuat jadwak
pasien kegiatan harian harian termasuk
2. Berdiskusi tentang kemampuan yg minum obat
dimiliki 2. menjelaskan follow up setelah
3. Melatih tentang kemampun yg pasien pulang
dimiliki
132
3. PERILAKU KEKERASAN
Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku agresif fisik dan atau verbal yang
dapat melukai atau mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Jadi tindak
kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungan.
Perilaku kekerasan dapat terjadi karena rasa curiga pada orang lain, halusinasi yang
mengendalikan perilaku, serta karena ada keinginan yang tidak terpenuhi.
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. identifikasi : penyebab, tanda dan 1. identifikasi masalah yang dirasakan
gejala PK, akibat keluarga dalam merawat pasien
2. latih cara fisik 1 (tarik nafas dalam) 2. penjelasan PK (penyebab, tanda dan
dan fisik 2 (memukul bantal) gejala, jenis PK, akibat PK)
3. evaluasi kegiatan 3. cara merawat PK
4. latih/ simulasi 2 cara merawat
5. RTL keluarga
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi sp 1
2. Latih patuh obat prinsip 6 benar 2. Latih/ simulasi 2 cara lain untuk
Masukkan jadwal kegiatan merawat
3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Latih cara verbal 2. Latih langsung ke pasien
3. Masuk ke dalam jadwal kegiatan 3. RTL keluarga
SP IV SP IV
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
2. Latihan spiritual 2. Latih langsung ke pasien
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
4. ISOLASI SOSIAL
Isolasi sosial adalah keadaan seorang individu yang mengalami penurunan atau
bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasin
merasa ditolak, tidak diterima, kesepian dan tidak mampu membina hubungan yang berarti
dengan orang lain disekitarnya (Keliat, 2011).
Faktor predisposisi:
a. Faktor tumbuh kembang
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
c. Faktor sosial budaya
d. Faktor biologis
Faktor presipitasi
a. Faktor internal
b. Faktor eksternal
133
Data subjektif : -
Data objektif : Pasien tidak mau bicara, Pasien menghindar, Pasien menunduk
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Identifikasi penyebab: 1. identifikasi masalah yang dirasakan
Siapa yang satu rumah dengan pasien keluarga dalam merawat pasien
Siapa yag dekat dengan pasien 2. penjelasan isolasi sosial
Apa sebabnya 3. cara merawat pasien dengan isolasi
sosial
2. Keuntungan dan kerugian berinteraksi 4. latih/ simulasi cara merawat
dengan orang lain 5. RTL keluarga
3. Latih berkenalan
4. Masukkan jadwal kegiatan pasien
SP II SP II
1. Evaluasi SP I 1. Evaluasi sp 1
2. Latih hubungan sosial secara bertahap 2. Latih/ simulasi cara untuk merawat
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Latih hubungan sosial secara bertahap 2. Latih langsung ke pasien
4. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga
SP IV
1. Evaluasi SP 1, 2, 3
2. Latih langsung ke pasien
3. RTL keluarga: follow up dan
rujukan
5. HARGA DIRI RENDAH

Ga ng gu an h a rg a d ir i ren da h di ga mb a rk an seb ag ai pe r as a any ang ne ga ti f
t e rh ad ap di ri s end ir i , te r ma suk hi la ngny a p e rc a ya d ir i dan harga diri, merasa
gagal mencapai keinginan. (Keliat, 2011).
a. Faktor tumbuh kembang
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
c. Faktor sosial budaya
d. Faktor biologis
Faktot presipitasi:
a. Faktor internal
b. Faktor eksternal
134
Tanda dan gejala
a. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap
penyakit
b. Merasa bersalah terhadap diri sendiri
c. Merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
d. Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
e. percaya diri kurang
Data subyektif :
a. Klien mengatakan kesepian.
b. Klien mengatakan tidak mempunyai teman
c. Klien mengatakan lebih sering di rumah, sendiri
d. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan sosial
Data objektif:
a. Menyendiri
b. Ekspresi murung
c. Sedih berlarut dalam pikiran sendiri
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Kemampuan Positif 1. Mengidentifikasi masalah yang
Yang Dimiliki dirasakan dalam merawat pasien
2. Menilai kemampuan yang dapat 2. Menjelaskan proses terjadinya HDR
dilakukan saat ini 3. Menjelaskan tentang cara merawat
3. Memilih kemampuan yang akan pasien
dilatih 4. Bermain peran dalam merawat pasien
4. Melatih kemampuan pertama yang HDR
telah dipilih 5. Menyusun RTL keluarga
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan SP 1
2. Memilih kemampuan kedua yang 2. Latih keluarga langsung kepasien
akan dilatih 3. Menyusun RTL keluarga
3. Melatih kemampuan yang dipilih
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi kemampuan keluarga

2. Latih hubungan sosial secara 2. Evaluasi kemampuan pasien
bertahap 3. RTL keluarga (follow up, rujukan)
3. Masukkan ke jadwal kegiatan
135
6. DEFISIT PERAWATAN DIRI
Defisit Perawatan Diri gangguan kemampuan melakukan aktivitas yang terdiri
dari mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting atau kebersihan diri secara mandiri
(Nanda, 2006). Higiene adalah ilmu kesehatan, cara perawatan diri manusia untuk
memelihara kesehatan mereka karena kondisi fisik atau keadan emosi klien disebut higiene
perorangan (Perry & Poter, 2006).
ETIOLOGI
a. Perkembangan
b. Biologis
c. Kemampuan realita turun
d. sosial
Faktor presipitasi:
a. Body image
b. Praktik sosial
c. Status sosio ekonomis
d. pengetahuan
Tanda dan gejala :

1. Gangguan kebersihan diri,ditandai dengan : rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan
bau,kuku panjang dan kotor
2. Ketidakmampuan berhias atau berdan dan,ditandai dengan : rambut acak acakan,
pakaian kotor dan tidak rapi,pakaian tidak sesuai,pada pasien laki-laki tidak
bercukur,pada pasien wanita tidak berdandan.
3. Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan : ketidakmampuan
mengambil makan sendiri,makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
4. Ketidak mampuan BAB atau BAK secara mandiri,ditandai dengan : BAB atau BAK
tidak pada tempatnya,tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB atau BAK
136
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Masalah: 1. Mengidentifikasi masalah dalam
Kebersihan diri merawat pasien dengan masalah
Berdandan kebersihan diri, berdandan, makan,
Makan BAB/BAK
BAB/BAK 2. Menjelaskan defisit perawatan diri
2. Menjelaskan ppentingnya kebersihan 3. Menjelaskan cara merawat pasien
diri dengan masalah kebersihan diri,
3. Menjelaskan alat dan cara kebersihan berdandan, makan, BAB/BAK
diri 4. Bermain peran cara merawat
4. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan 5. RTL keluarga/ jadwal untuk merawat
pasien
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi sp 1
2. Menjelaskan pentingnya berdandan 2. Latih/ simulasi cara untuk merawat
3. Menjelaskan alat dan cara berdandan kebersihan diri dan berdandan
4. Melatih cara berdandan 3. Latih langsung ke pasien
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan 4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi SP 1 dan 2
2. Menjelaskana alat dan cara makan 2. Latih langsung ke pasien cara makan,
yang benar BAB/BAK
3. Melatih cara makan yang benar 3. RTL keluarga
SP IV SP IV
1. Evaluasi kemampuan pasien yang 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
lalu 2. Latih langsung ke pasien
2. Melatih cara BAB/BAK yang benar 3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
7. RISIKO BUNUH DIRI

Resiko bunuh diri adalah resiko untuk mencederai diri sendiri yang dapat
mengancam kehidupan. Bunuh diri merupakan kedaruratan psikiatri karena
merupakan perilaku untuk mengakhiri kehidupannya. Bunuh diri adalah tindakan agresif
yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh diri mungkin
merupakan keputusan terkahir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi
(Keliat 1991 : 4). Risiko bunuh diri dapat diartikan sebagai resiko individu untuk
menyakitidiri sendiri, mencederai diri, serta mengancam jiwa. (Nanda, 2012)
137
Etiologi
Faktor predisposisi Stuart (2006) menyebutkan bahwa faktor predisposisi yang menunjang
perilaku resiko bunuh diri meliputi:
a. Diagnosis psikiatri Tiga gangguan jiwa yang membuat klien berisiko untuk bunuh diri
yaitu gangguan alam perasaan, penyalahgunaan obat, dan skizofrenia.
b. Sifat kepribadian Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan peningkatan
resiko bunuh diri adalah rasa bermusuhan, impulsif, dan depresi.
c. Lingkungan psikososial Baru mengalami kehilangan, perpisahan atau
perceraian,kehilangan yang dini, dan berkurangnya dukungan sosial merupakan faktor
penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
d. Biologis Banyak penelitian telah dilakukan untuk menemukan penjelasan biologis
yang tepat untuk perilaku bunuh diri. Beberapa peneliti percaya bahwa ada gangguan
pada level serotonin di otak, dimana serotonin diasosiasikan dengan perilaku agresif
dan kecemasan. Penelitian lain mengatakan bahwa perilaku bunuh diri merupakan
bawaan lahir, dimana orang yang suicidal mempunyai keluarga yang juga
menunjukkan kecenderungan yang sama. Walaupun demikian, hingga saat ini belum
ada faktor biologis yang ditemukan berhubungan secara langsung dengan perilaku
bunuh diri
Faktor Presipitasi
Kejadian yang memalukan, seperti masalah interpersonal, dipermalukan di
depan umum, kehilangan pekerjaan, atau ancaman pengurungan. Selain itu, mengetahui
seseorang yang mencoba atau melakukan bunuh diri atau terpengaruh media untuk bunuh
diri, juga membuat individu semakin rentan untukmelakukan perilaku bunuh diri. Faktor
pencetus seseorang melakukan percobaan bunuh diri adalah
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi benda –benda yang 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
dapat membahayakan pasien keluarga dalam merawat pasien
2. Mengamankan benda yang dapat 2. Menjelaskan pengertian tanda dan gejala
membahayakan pasien risiko bunuh diri dan jenis perilaku
3. Mengajarkan cara mengendalikan bunuh diri yang dialami pasien beserta
dorongan bunuh diri proses terjadinya
4. Melatih cara mengendalikan 3. Menjelaskan cara merawat pasien bunuh
dorongan bunuh diri diri
SP II SP II
1. Mengidentifikasi aspek positif 1. Melatih keluarga mempraktikkan cara
pasien merawat pasien pasien dengan resiko
2. Medorong pasien berfikir positif bunuh diri
138
3. Mendorong pasien menghargai diri 2. Melatih keluarga melakukan cara
sendiri merawat langsung kepada pasien risisko
bunuh diri
SP III SP III
1. Mengidentifikasi pola koping yang 1. membantu keluarga membuat jadwal
dapat diterapkan aktivitas dirumah termasuk minum obat
2. Menilai pola koping yang dapat (perencanaan pulang)
dilakukan 2. menjelaskan kepada keluarga setelah
3. mengidentifikasi dan mendorong pulang
pasien memilih pola koping yang
konstruktif
4. menganjurkan pasien menggunakan
pola koping yang kontruktif
SP IV SP IV
1. Membuat rencana masa depan 1. Evaluasi SP 1, 2, 3
yang realistis 2. Latih langsung ke pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai 3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan melakukan
kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis
139
Melakukan komunikasi terapeutik berdasarkan SP
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji Kondisi Pasien (Data subjektif dan data objektif)
2. Buat diagnosa keperawatan
3. Buat tindakan keperawatan berdasarkan SP
Tahap Orientasi
4. Salam terapiutik
5. Evaluasi validasi
6. Jelaskan tujuan
7. Kontrak topik
8. Kontrak waktu
9. Kontrak tempat
Tahap Kerja
10. Buat komunikasi sesuai dengan SP
11. Beri reinforcement positif
Tahap Terminasi
12. Evaluasi subjektif
13. Evaluasi objektif
14. Rencana tindak lanjut
15. Kontak topik yang akan datang
16. Kontrak waktu yang akan datang
17. Kontrak tempat yang akan datang
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tanggal dan waktu,
kegiatan yang dilakukan,hasil yang dicapai, nama terang & tanda
tangan
140
DISTRAKSI IMAJINASI TERBIMBING DENGAN TEKNIK 5 JARI
Distraksi
A. Pengertian
Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain sehingga dapat
menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri, bahkan meningkatkan toleransi terhadap
nyeri (Prasetyo, 2010)
Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat merangsang sekresi endorphin,
sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh pasien menjadi berkurang. Peredaan
nyeri secara umum berhubungan langsung dengan partisipasi aktif individu,
banyaknya modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalam stimulus,
oleh karena itu stimulus otak akan lebih efektif dalam menurunkan nyeri (Tamsuri,
2007).
B. Tujuan dan Manfaat
Mengurangi ansietas,memberikan relaksasi, melancarkan sirkulasi
darah,merelaksasikan otot tubuh. Tujuan penggunaan teknik distraksi dalam
intervensi keperawatan adalah untuk pengalihan atau menjauhkan perhatian klien
terhadap sesuatu yang sedang dihadapi, misalnya rasa nyeri. Sedangkan manfaat dari
penggunaan teknik ini, yaitu agar seseorang yang menerima teknik ini merasa lebih
nyaman, santai, dan merasa berada pada ituasi yang lebih menyenangkan (Widyastuti,
2010).
C. Distraksi Imajinasi
Imajinasi terbimbing adalah sebuah teknik distraksi yang bertujuan untuk mengurangi
stress dan meningkatkan perasaan tenang dan damai serta merupakan obat penenang
untuk situasi yang sulit dalam kehidupan. Imajinasi terbimbing atau imajinasi mental
merupakan suatu teknik untuk mengkaji kekuatan pikiran saat sadar maupun tidak
sadar untuk menciptakan bayangan gambar yang membawa ketenangan dan
keheningan.
majinasi terbimbing merupakan salah satu jenis dari teknik distraksi sehingga manfaat
dari teknik ini pada umumnya sama dengan manfaat dari teknik distraksi lain. Teknik
ini merupakan penyembuh yang efektif, dapat mengurangi nyeri, mempercepat
penyembuhan dan membantu tubuh mengurangi berbagai macam penyakit seperti
depresi dan asma.
D. Indikasi dan Kontarindikasi
1. Indikasi:
Terapi ini diindikasikan bagi klien dengan cemas, nyeri ataupun ketengangan yang
membutuhkan kondisi rileks
2. Kontraindikasi
a. Klien dengan depresi berat
b. Klien dengan gangguan jiwa
141
HAL YANG PERLUDIPERHATIKAN
1. Gunakan komunikasi yang terapeutik
2. Bekerja dengan hati-hati dan sopan dan asertif
3. Tidak ragu dan tergesa-gesa
4. Perhatikan respon klien
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji Kondisi Pasien (Data subjektif dan data objektif)
2. Cek catatan medisdan catatan keperawatan
4. Persiapan alat berupa tape recorder atau semacamnya yang bisa
digunakan untuk memutar musik relaksasi
5. Modifikasi lingkungan senyaman mungkin bagi klien termasuk
pengontrolan suasana ruangan agar jauh terhindar dari kebisingan
saat mempraktekkan teknik relaksasi lima jari.
Tahap Orientasi
7. Salam terapiutik dengan mengucapkan salam dan perkenalkan diri
8. Evaluasi validasi dengan menanyakan kondisi pasien dan
perasaanya
9. Jelaskan tujuan tindakan
10. Kontrak topik
11. Kontrak waktu
12. Kontrak tempat
Tahap Kerja
13. Anjurkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
14. Mainkan musik relaksasi.
15. Instruksikan klien untuk melakukan relaksasi napas dalam dengan
menghirup udara melalui hidung, tahan selama 3 detik lalu
hembuskan melalui mulut. Lakukan selama 1 menit dengan
memejamkan mata.
16. Satukan ibu jari dengan telunjuk dan bayangkan saat anda berada
di keadaan sehat.
17. Satukan ibu jari dengan jari tengah dan bayangkan orangorang
yang anda sayangi.
18. Satukan ibu jari dengan jari manis dan bayangkan saat anda
mendapatkan pujian atau penghargaan.
19. Satukan ibu jari dengan kelingking dan bayangkan anda berada di
tempat yang indah dan ingin dikunjungi.
20. Pada hitungan ketiga, anda akan terbangun dalam kondisi yang
sangat segar, lebih segar dari sebelumnya. Satu...dua...tiga...
bangun dan buka mata anda.
21. Matikan tape recorder atau alat yang digunakan untukmemutar
musik relaksasi
142
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Terminasi
22. Evaluasi subjektif dengan menanyakan perasaan klien setelah
melakukan relaksasi lima jari.
23. Evaluasi objektif
24. Rencana tindak lanjut
25. Kontak topik yang akan datang
26. Kontrak waktu yang akan datang
27. Kontrak tempat yang akan datang
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tanggal dan waktu,
kegiatan yang dilakukan,hasil yang dicapai, nama terang & tanda
tangan
143
TEKNIK KOMUNIKASI DALAM PERAWATAN PALIATIF
A. KOMUNIKASI
Komunikasi merupakan proses yang sangat khusus dan berarti dalam

hubungan antar manusia. Pada profesi keperawatan komunikasi menjadi lebih
bermakna karena merupakan metode utama dalam mengimplementasikan proses
keperawatan. Komunikasi dapat menjadi suatu permasalahan didalam merawat
pasien dengan kondisi terminal.Lemahnya komunikasi dapat menjadikan kesalahan
dalam menafsirkan makna informasi antara perawat, dokter, pasien dan keluarga
pasien.Steinhauser dalam Hodo dan Buller (2012) mengatakan bahwa kemampuan
komunikasi merupakan kemampuan dasar untuk mendukung dalam pelayanan
perawatan paliatif.Komunikasi yang efektif merupakan factor yang kuat dalam
mendukung kualiatas pelayanan pasien dalam perawatan paliatif (cavaye & watts,
2012).
B. KOMUNIKASI TERAUPETIK
Komunikasi teraupetik adalah suatu pengalaman bersama antara perawat
klien yang bertujuan untuk menyelesaikan masalah klien yang mempengaruhi
perilaku pasien.Hubungan perawat klien yang teraupeutik adalah pengalaman belajar
bersama dengan menggunakkan berbagai teknik komunikasi agar perilaku klien
berubah kearah positive seoptimal mungkin. Komunikasi merupakan cara untuk
membina hubungan teraupetik. penyampaian informasi, pertukaran perasaan dan
pikiran merupakan proses dalam komunikasi. Mempengaruhi perilaku orang laindan
membina hubungan merupaka tujuan dari komunikasi, karena hubungan tidak akan
berjalan tanpa komunikasi.
C. FAKTOR PENGHAMBAT KOMUNIKASI

1. Kecakapan yang kurang dalam berkomunikasi
2. Sikap yang kurang tepat
3. Kurang pengetahuan
4. Kurang memahami sistem social
5. Prasangka yang tidak beralasan
6. Jarak fisik, komunikasi menjadi kurang lancer bila jarak antara komunikasi
dengan reseptor berjauhan
7. Tidak ada persamaan persepsi
8. Indera yang rusak
9. Berbicara berlebihan
10. Mendominir pembicaraan
144
D. KEBUTUHAN KOMUNIKASI PADA KELUARGA PASIEN DALAM
PERAWATAN PALIATIF
1. Menelpon ke rumah untuk memberitahukan perubahan kondisi pasien
2. Mengenal prognosis
3. Menjawab pertanyaan dengan jujur
4. Menerima informasi mengenai pasien satu kali dalam sehari
5. Memberikan penjelasan mengenai istilah medis yang tidak dipahami
6. Memberikan jaminan kenyamanan pasien
7. Informasi tentang kematian yang muungkin terjadi
Komunikasi yang tidak baik mengenai kematian sering menjadi sebuah
penghalang untuk sebuah perawatan yang maksimal diakhir kehidupan manusia.para
perawat memiliki kemampuan dan kesempatan untuk menjembatani kesenjangan
komunikasi karena sering berhubungan dengan pasien dan keluarga, juga Karena
terjalinya hubungan saling percaya pasien dan keluarga terhadap perawat.
E. KOMUNIKASI NONVERBAL DALAM PERAWATAN PALIATIF

Perawat dapat menyampaikan atau mengkaji secara nonverbal antara lain :
vocal nada, kualiatas, keras atau lembut, kecepatan yang semuanya menggambarkan
suasana emosi. Komunikasi yang efektif merupakan factor yang kuat dalam
menetukan kualiatas pelayanan perawatan paliatif.komunikasi nonverbal yang sangat
pasien seperti sensitivity, presence, and warmth (Cavaye & Watts, 2010).Gerakan;
reflex, postur, ekspresi muka, gerakan yang berulang atau gerakan-gerakan yang lain.
khusus gerakan dan ekspresi muka dapat diartikan sebagai suasana hati. Jarak (space);
jarak dalam berkomunikasi dengan orang lain menggambarkan keintiman. Sentuhan;
dikatakan sangat penting, namun perlu mempertimbankan aspek budaya dan
kebiasaan
Agar perawat dapat berperan efektif dalam terapeutik, perawat diaharapkan
dapat menganalisa dirinya: kesadaran diri klarifikasi nilai, perasaan dan mampu
menjadi model yang bertanggung jawab. seorang perawat tidak akan dapat
mengetahui kondisi klien jika tidak ada kemampuan menghargai keunikan klien.
F. BAGAIMANA MENYAMPAIKAN BERITA BURUK

Langkah dan pertimbangan berikut akan membuat proses ini berjalan
efektif dan penuh kasih tanpa bergantung pada siapa yang menyampaikan berita
buruk itu. Lind, Lorem, Nortvedt dan Hevrøy (2010) mengatakan konsep utama
dalam pengambilan keputusan adalah sebuah komunikasi yang ramah, jelas,
berdasarkan fakta medis, Common discussion of treatment;tujuan dan prognosis serta
komunikasi bersama keluarga dalam mencapai sebuah keputusan.
1. Siapa Yang Akan Memimpin Diskusi Dengan Pasien Atau Keluarga? Dimana
Diskusi ini Berjalan?
jika pasien ikut serta dalam diskusi, sisi tempat tidur merupakan tempat terbaik;
sedangkan jika pasien tidak ikut, maka sebuah ruangan khusus dengan tempat
duduk yang cukup dapat dipilih. pasien yang sadar dan memiliki kapasitas untuk
mengambil keputusan dapat diikutsertakan, jika mereka mau. adakalanya
seorang pasien akan menyerahkan pengambilan keputusan kepada keluarga.
menjamin rahasia pasien dalam sebuah ruangan semipribadi atau bangsal
merupakan sebuah tantangan. jika memungkinkan menjauhkan pasien dari
145
teman sekamarnya selama waktu diskusi adalah cara ideal. atau tim harus
mengecilkan volume suara untuk menjamin kerahasiaaan.
2. Siapa Yang Harus Hadir ?
dokter utama atau perencana, staf perawat yang bertugas, dan anggota tim klinis
lainnya yang berhubungan atau konsultan seharusnya hadir jika memungkinkan.
bantuan personal seperti para pekerja social atau pendeta bisa juga membantu.
3. Kapan Seharusnya Diskusi Diadakan ?
waktu yang tepat menjadi hal yang penting untuk dipertimbangkan sehingga
semua anggota dan keluarga dapat hadir. menghindari pemilihan waktu saat staf
klinis berhalangan hadir juga penting.
4. Membangun Lingkungan Teraupetik
seperti yang disebutkan , kerahasiaan sulit dicapai jika dilakukan di samping
tempat tidur pasien. ketersediaan sebuah ruangan khusus dengan kursi yang
cukup bagi semua yang terlibat diskusi merupakan hal penting. sebuah ruang
kelas, ruang rapat, atau ruang tunggu keluarga tepat untuk tujuan ini. sebuah
tanda dipintu yang bertuliskan, “sedang rapat keluarga” akan mengurangi
gangguan.
setiap orang harus duduk, termasuk klinisi. hal ini dilakukan agar kontak mata
terjaga dan menghindari hambatan psikologis. sebelum berdiskusi mengenai
kondisi pasien, penting untuk memperkenalkan semua orang yang hadir kepada
pasien atau keluarga, serta untuk mengidentifikasi siapa yang hadir bagi pasien.
5. Memastikan apa Yang Telah Diketahui dan Mengenalkan Tujuan
Tanyakan pada pasien dan keluarganya tentang apa yang telah mereka ketahui.
dengarkan seksama jawabannya, dengan begitu kita akan mengetahui apakah
pasien atau keluarga mengerti tentang penyakitnya atau apakah terjadi
kesalahpahaman. Sampaikan tujuan secara jujur, komunikasikan secara lugas.
6. Memastikan Diagnosis dan Prognosis
menggunakan bahasa yang jelas dan sederhana dalam menyampaikan diagnosis
kepada pasien dan keluarga tanpa menggunakan jargon, singkatan atau istilah
medis. Tanyakan apakah penjelasannya sudah dimenegerti.Klarifikasi
kesalahpahaman atau kebingungan.hindari perhatian yang lebih pada diagnosis
medis, langsung ke inti masalah.
146
G. TEKNIK KOMUNIKASI KEPADA KELUARGA BAHWA PASIEN
SUDAH MENDEKATI KEMATIAN
Sebuah taksiran yang tepat tidak mungkin ada, sebaliknya taksiran yang
berlebihan tidak bermanfaat karena pasien dan keluarga tidak dapat mencapai tugas
akhir hidupnya, jika kita tidak jujur mengenai sisa waktu, terutama keluarga di luar
kota yang butuh waktu perjalanan. Menyampaikan rentang waktu yang sesuai dengan
status fungsional pasien adalah jawaban yang terbaik.Berunding dengan ahli
prognosis penyakit terminal untuk menjawab pertanyaan keluarga dapat berguna bagi
perawat.Komunikasi yang jelas adalah penting. Ketika kematian tidak dipredksi, tapi
mendekati kematian, sebuah pemberitahuan penting kepada keluarga merupakan cara
terbaik. cara mengutarakan ini juga akan sesuai jika pasien telah meninggal dan
penjelasan kematian akan disampaikan kepada keluarga setelah sampai di rumah
sakit.
147
Komunikasi Dalam Perawatan Paliatif
KOMPETENSI : FASE-FASE KOMUNIKASI TERAUPETIK

Kompetensi
Aspek Yang Dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
3. Kaji perasaan, harapan, dan kecemasan sendiri
4. Analisis kekuatan dan kelemahan sendiri
5. Kumpulkan data dan informasi tentang klien
6. Rancang strategy untuk pertemuan pertama dengan klien
Tahap Orientasi
1. Bina hubungan saling percaya, tunjukkan penerimaan dan
komunikasi terbuka
2. Rumuskan kontrak pada klien
3. Gali pikiran dan perasaan serta identifikasi masalah klien
4. Rumuskan tujuan dengan klien
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy yang nyaman bagi klien
2. Atur posisi klien
3. Perawat dan klien bekerja bersama untuk mengatasi masalah yang
dihadapi klien
4. Dorong klien mengungkapkan perasaan dan pikirannya
5. Analisis terhadap adanya perubahan verbal maupun nonverbal
klien
6. Lakukan active listening
7. Simpulkan percakapan dengan klien
Tahap Terminasi
1. Evaluasi pencapaian tujuan dari interaksi yang telah dilaksanakan.
(Evaluasi objektif) mengulang atau menyimpulkan informasi
2. Lakukan Evaluasi subjektif (menanyakan perasaan klien setelah
interaksi)
3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya
Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian: Nama Klien, Tanggal dan Waktu, Hasil
yang Dicapai
Tanggal
Pembimbing / TT
148
PENGKAJIAN PALIATIF
Perawatan paliatif adalah sebuah pendekatan yang bertujuan untuk meningkatkan
kualitas hidup seseorang dan keluarga mereka yang menghadapi masalah dengan penyakit-
penyakit terminal, melalui pencegahan dan penghentian penderitaan dengan melakukan
identifikasi awal serta penilaian dan perawatan yang sempurna dari rasa sakit dan masalah
lainnya mencakup biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pendekatan perawatan paliatif
bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Ini
adalah bagian penting dan integral dari semua praktik klinis.
Penyakit terminal diartikan menjadi suatu kondisi, penyakit atau penyakit dengan kriteria:
• Progresif dan fatal, perkembangan kondisi tidak dapat tercapai dengan pengobatan
Siapa yang harus dinilai? Semua orang dengan kondisi yang membatasi kehidupan
terlepas dari usia atau setting. Panduan ini berfokus pada
identifikasi kebutuhan pasien dewasa. Tim perawatan
paliatif spesialis lokal selalu tersedia untuk
mendiskusikan kasus individual.
Kapan penilaian harus Praktik klinis yang baik menentukan bahwa penilaian
dilakukan? harus merupakan proses yang terus berlanjut selama
menjalani penyakit pasien. Penilaian dilakukan pada titik-
titik transisi utama di jalur pasien, misalnya:
• Saat diagnosis kondisi yang membatasi kehidupan.

• Pada episode perkembangan / eksaserbasi penyakit yang
signifikan.
• Perubahan signifikan dalam keluarga / dukungan sosial
pasien.
• Perubahan signifikan dalam status fungsional pada
permintaan pasien atau keluarga, di akhir kehidupan
Dimana penilaian harus Menilai kebutuhan perawatan paliatif untuk pasien dapat
dilakukan? dilakukan dalam lingkungan fisik yang menjamin
kenyamanan dan privasi dan dapat mencakup pengaturan
rumah atau rumah sakit pasien.
Siapa yang harus Tim perawatan kesehatan dan sosial pasien saat ini
melakukan penilaian? bertanggung jawab untuk memastikan bahwa penilaian
dilakukan. Untuk kelangsungan perawatan, sering kali
membantu untuk memiliki satu anggota tim yang
bertanggung jawab untuk menilai kebutuhan individu.
Sejalan dengan tata kelola klinis yang baik, dokter pasien
harus dilibatkan dalam pengambilan keputusan untuk
melakukan penilaian. Penilai harus menjadi profesional
klinis dengan tingkat pengetahuan penyakit yang tepat,
gejalanya, pengobatan dan kemungkinan prognosisnya.
149
Tindakan apa yang Bila kebutuhan secara spesifik diidentifikasi tetapkan
mengikuti penilaian? apakah ini dapat dipenuhi oleh tim perawatan kesehatan
dan sosial saat ini atau rujukan ke layanan tambahan
diperlukan. Tentukan tindakan yang tepat, penilaian dapat
memicu pelaksanaan rencana perawatan lainnya. Jika
hasilnya mengacu pada layanan perawatan spesialis
paliatif ini harus didiskusikan dengan pasien dan
persetujuannya dicari rujukan dan pembagian informasi
PENGKAJIAN BIOLOGIS
Pasien dengan kondisi yang terbatas seringkali memiliki berbagai macam/ bervariasi
dari masing-masing orang Beberapa gejala fisik mudah dilaporkan oleh pasien namun
ada juga gejala lain yang memerlukan dorongan selama melakukan pengkajian.
Beberapa masalah fisik yang berkaitan dengan biologis yang sering ditemui di tahun-
tahun terakhir kehidupan pasien dengan penyakit terminal.
1 Nyeri Kaji jenis nyeri:

 Somatik
 Viseral
 Neuropati
Ambil riwayat nyeri rinci yang diuraikan melalui:
• Lokasi, kualitas, intensitas, durasi, frekuensi
• Faktor terkait / memperberat / meringankan
• Intervensi perawatan sampai saat ini
2 Kelelahan Kelelahan yang tidak sesuai terhadap tingkat

aktivitas atau tidak hilang meskipun melalui istirahat
3 Pernapasan  Dyspnea
 Batuk
 Sekret oropharyngeal
4 Pencernaan  Anorexia
 Mual
 Muntah
 Konstipasi
5 Neurologis  Insomnia
 Kebingungan
 Delirium
 Cemas
 Depresi
6 Status fungsional  Masalah keseimbangan
lainnya,  Edema
 Masalah luka
150
PENGKAJIAN SOSIAL
Keluarga merupakan bagian dalam perawatan paliatif. Saat menilai pasien dengan
penyakit terminal, penting untuk mengeksplorasi kekhawatiran mereka terkait dengan
rumah, keluarga dan masyarakat mereka, serta untuk mengidentifikasi risiko terkait
dengan otonomi dan fungsi sosial mereka.
Pendekatan:
Penilaian sosial untuk mendapatkan beberapa pemahaman tentang pengalaman hidup
seseorang yang berhubungan dengan: • Latar Belakang, • Dukungan keluarga,
• Dukungan emosional dan sosial, • Masalah praktis
1 Lakukan diskusi tentang keluarga dan hubungan:

Dukungan Keluarga • Siapa yang tinggal dengan mu?
• Apakah tanggungan terhadap anak-anak / orang
dewasa?
• Apakah memiliki kekhawatiran / kekhawatiran
tentang hubungan keluarga atau pribadi
2 Dukungan emosional Apakah Anda memiliki dukungan lain seperti

dan sosial perawat pribadi, teman, tetangga?
• Seberapa sering kamu melihat mereka?
• Apakah Anda memerlukan lebih banyak
dukungan?
• Apa yang akan membantu?
3 Isu praktis dan Lakukan diskusi tentang isu-isu praktis:

Rencana Perawatan • Bagaimana Anda mengelola?
Berkelanjutan • Kesulitan dalam: memobilisasi, mengelola
tangga, pekerjaan rumah tangga mis. mencuci,
memasak, dll?
• Ada kekhawatiran tentang kebutuhan perawatan
masa depan, pendapatan, keuangan, memilah
urusan anda?
• Apa keinginan anda:
o Tujuan perawatan?
o Tingkat intervensi yang dapat diterima?
o Tempat perawatan yang disukai (orang dan
keluarga)?
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Pasien dengan penyakit terminal sering memiliki masalah psikologis. Untuk

mengidentifikasi masalah ini, penting bagi penilai untuk bersikap proaktif dalam
menanyakan masalah emosional dan psikologis.
151
Pendekatan:
Mulailah dengan pertanyaan eksplorasi terbuka yang mengundang orang tersebut untuk
mengidentifikasi masalah apa pun. "Ada yang mengkhawatirkanmu?" Diikuti dengan
pertimbangan sebagai berikut:
• Suasana hati dan minat • Penyesuaian terhadap penyakit • Sumber dan kekuatan •
Nyeri multidimensional yang tidak terkontrol (nyeri total) • Penyakit mental yang sudah
ada sebelumnya
1 Perasaan dan Keinginan • Bagaimana perasaan anda?

• Sejak sebulan belakangan, apa yang anda
rasakan:
- Apakah merasa sedih dan / atau putus asa?
- apakah anda tidak mampu menikmati pada
sesuatu yang anda sukai sebelumnya?
• Apakah Anda depresi?
• Apakah Anda merasa tegang atau cemas?
• Pernahkah Anda mengalami serangan panik?
• Apakah ada hal yang Anda harapkan?
2 Penilaian penyakit • Apa pemahaman anda tentang penyakit Anda?
3 Sumber Kekuatan • Apa sumber dukungan untuk anda?

• Cari berbagai kemungkinan dukungan: orang,
hobi, keyakinan
4 Nyeri Multidimensional Rasa sakit multidimensional yang tidak

terkontrol mis. psikososial, sakit spiritual;
pertimbangkan apakah hal tersebut berkontribusi
terhadap gejala fisik
• Apakah ada masalah psikologis, sosial,
emosional, spiritual yang mungkin
berkontribusi terhadap gejala nyeri yang
timbul?
5 Riwayat Kesehatan Jiwa Orang dengan riwayat masalah kesehatan mental

Sebelumnya saat ini atau masa lalu mungkin sangat berisiko
mengalami tekanan psikologis
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Orang memiliki banyak pemahaman yang berbeda terhadap kata spiritual dan
bagaimana dampaknya terhadap kehidupan mereka. Saat melakukan penilaian spiritual,
penilai harus paham akan istilah alternatif yaitu keyakinan, filosofi, agama, kekuatan
batin.
Pendekatan:
152
Pertanyaan pendahuluan untuk mengingatkan individu terhadap fokus perubahansecara
klinis yang diperlukan seperti : bagaimana penyakit ini berdampak pada hidup anda?
H Sources of hope Hal apa yang memberi anda harapan (kekuatan,

kenyamanan, dan kedamaian) pada saat sakit?
O Organised religion Apakah anda merupakan bagian atau anggota

komunitas religius atau spiritual? Apakah itu
membantu anda?
P Personal spirituality & Aspek apa dari keyakinan spiritual anda yang
practices paling Anda sukai dan bermakna secara pribadi?
E Effect on medical care Jenis perawatan yang seperti apa sesuai dengan
and end of life issues keyakinan yang anda miliki dan anda ingin
dapatkan untuk beberapa hari / minggu / bulan
berikutnya?
(Sumber: NCPPC Guidence)
153
PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN PALIATIF
1. Definisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri adalah alasan utama
seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak
proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang
disbanding suatu penyakit manapun.
Definisi keperawatan tentang nyeri adalah, apapun yang menyakitkan tubuh
yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu
mengatakannya. Peraturan utama dalam merawat pasien dengan nyeri adalah bahwa
semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh karena itu,
keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien bahwa itu ada.
Definisi ini berdasarkan dua hal penting.
Pertama, perawat percaya kepada pasien saat mereka menunjukkan bahwa mereka
merasakan nyeri. Nyeri dianggap nyata meskipun tidak ada penyebab fisik atau sumber
yang dapat diidentifikasi. Meskipun beberapa sensasi nyeri dihubungkan dengan status
mental atau status psikologis, pasien secara nyata merasakan sensasi nyeri dalam
banyak hal dan tidak hanya membayangkannya saja.
Kedua, kebanyakan sensasi nyeri adalah akibat dari stimuli fisik dan mental atau
stimuli emosional. Oleh karena itu, mengkaji nyeri individu mencakup pengumpulan
informasi tentang penyebab fisik dari nyeri juga faktor mental atau emosional yang
mempengaruhi persepsi individu terhadap nyeri.
Nyeri pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri
akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik.
Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jika kerusakan
tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun
sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri ini terjadi umumnya kurang dari enam
bulan. Sedangkan nyeri kronis adalah nyeri yang konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik.
Nyeri kronis tidak memiliki awitan yang dapat ditetapkan dengan jelas dab sering sulit
untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan
yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri kronis sering didefinisikan sebagai nyeri
yang berlangsung selama enam bulan atau lebih, meskipun enam bulan merupakan
suatu periode yang dapat berubah untuk membedakan antara nyeri akut dan nyeri
kronis.
2. Mekanisme Neurofisiologik Nyeri
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurofisiologis dari nyeri.
Bagaimanapun, tidak ada satu teori pun yang menjelaskan secara sempurna bagaimana
nyeri ditransmisikan atau dicerap, tidak juga menjelaskan kompleksitas dari jaras yang
154
mempengaruhi impuls nyeri, sensasi nyeri dan perbedaan individual dalam sensasi
nyeri. Struktur spesifik dalam sistem saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai
sistem nosiseptif. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit
yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang
sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh
darah local, sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimulasi dari serabut
ini (bisa dari inflamasi, dilatasi dan spasme organ-organ) mengakibatkan pelepasan
histamine dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kuteneus yang
terletak lebih dekat dengan sentral akan memberikan hubungan visceral. Stimulus
tersebut akan merangsang keluarnya mediator nyeri ke jaringan ekstraseluler sebagai
akibat dari kerusakan jaringan. Zat-zat kimiawi yang meningkatkan transmisi atau
persepsi nyeri meliputi, histamine, bradykinin, asetilkolin dan substansia P. selain itu,
prostaglandin juga merupakan zat kimiawi yang diduga dapat meningkatkan
sensitivitas reseptor nyeri dengan meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari
bradykinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap
transmisi nyeri adalah endorphin dan enkefalin. Substansi ini menyerupai morfin yang
diproduksi oleh tubuh, apabila tubuh mengeluarkan substansi ini satu efeknya adalah
pereda nyeri.
3. Pengkajian Keperawatan tentang Nyeri
Pengkajian keperawatan pada individu dengan nyeri termasuk deskripsi nyeri
juga faktor-faktor lain yang mungkin dapat mempengaruhi nyeri (pengalaman lalu,
ansietas dan usia) dan respon individu terhadap strategi pereda nyeri. Alat pengkajian
nyeri dapat digunakan untuk mengkaji persepsi nyeri seseorang. Agar alat-alat tersebut
dapat bermanfaat, alat tersebut harus memenuhi kriteria berikut: (1) mudah dimengerti
dan digunakan, (2) memerlukan sedikit upaya pada pihak pasien, (3) mudah dinilaim
dan (4) sensitive terhadap perubahan kecil dalam intensitas nyeri.
Informasi yang diperlukan saat pengkajia harus menggambarkan nyeri individual dapat
dilakukan dengan beberapa cara seperti :
a. PQRST pain assessment
155
b. SOCRATES pain assessment
c. Verbal and Numerical pain scale
d. Wong Baker face pain scale
156
e. Behavioral Pain Scale (BPS)
f. Critical Care Pain Observation Tool (ccPOT)
4. Mengkaji Respon Fisiologik dan Perilaku Terhadap Nyeri
157
Banyak pemberi perawatan kesehatan lebih mengenal nyeri akut daripada nyeri
kronis. Akibatnya pemberi perawatan tidak mengenal respon fisiologik dan perilaku
nyeri, terkadang perawat tidak mampu mengetahui jika pasien tidak melaporkan
adanya nyeri berat yang dirasakan. Bagaimanapun tidak semua pasien dengan nyeri
berat akan menampakkan tanda fisiologis atau perilaku dari nyeri.
Perubahan fisiologis involunter dianggap sebagai indicator nyeri yang lebih
akurat dibandingkan laporan verbal pasien. Bagaimanapun juga perubahan fisiologis
seperti meningkatnya frekuensi nadi dan pernapasan, pucat dan berkeringat adalah
rangsangan sistem saraf otonom. Pasien yang mengalami nyeri akut yang hebat mungkin
tidak akan menunjukkan frekuensi pernapasan yang meningkat, tetapi akan menahan
napasnya. Respon fisiologis harus digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal
dari nyeri pasien terutama dalam kondisi pasien tidak sadar. Respon perilaku terhadap
nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vocal, ekspresi wajah, gerakan tubuh,
kontak fisik dengan orang lain atau perubahan respon terhadap lingkungan. Individu
yang mengalami nyeri akut akan menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan
bagian tubuh, mengepal, atau menarik diri. Pasien paliatif akan cenderung memberikan
respon secara perilaku maupun fisiologis. Maka dari itu pengkajian yang benar terhadap
respon nyeri akan lebih difokuskan.
5. Penatalaksanaan Nyeri
a. Intervensi Farmakologis
b. Intervensi Non-farmakologis
158
Guided Imagery
Pengertian
Guided Imagery adalah sebuah teknik yang menggunakan imajinasi dan visualisasi untuk
membantu mengurangi stres dan mendorong relaksasi.
Tujuan
Mengarahkan secara lembut seseorang ke dalam keadaandimana pikiran mereka tenang
dan tetap rileks.
Manfaat
Mengurangi stress dan kecemasan, mengurangi nyeri, mengurangi efek samping,
mengurangi tekanan darah tinggi, mengurangi level gula darah (diabetes), mengurangi
alergi dan gejala pernapasan, mengurangi sakit kepala, mengurangi biaya rumah sakit,
meningkatkan penyembuhan luka dan tulang, dan lain-lain (Townsend, 1977).
159
GUIDED IMAGERY
Kompetensi
Aspek yang dinilai ya tdk
Tahap Pra Interaksi
2.Mengeksplorasi perasaan, harapan, dan kecemasan diri sendiri.
3.Menganalisis kekuatan dan kelemahan diri perawat sendiri.
4.Mengumpulkan data tentang pasien
5.Merencanakan pertemuan pertama dengan klien.
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal lahir)
4. Menjelaskan tujuan tindakan, yang akan saya lakukan ini adalah untuk membuat
bapak agar merasa lebih tenang dan rileks)
5. Prosedur dan tujuan
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja:
1. Menjaga privasi klien (Dikarenakan tindakan akan segera saya mulai, apabila bapak
bersedia ruangan akan saya tutup. Apakah bapak bersedia?)
2. Mencuci tangan (Dengan prinsip 7 langkah benar)
3. Dimulai dengan proses relaksasi pada umumnya yaitu meminta kepada klien untuk
perlahan-lahan menutup matanya dan fokus pada nafas mereka (Baik bapak sekarang
bapak bisa menutup kedua mata bapak perlahan-lahan dan usahakan tetap bernafas
dengan baik!)
4. Klien didorong untuk relaks, mengosongkan pikiran dan memenuhi pikiran dengan
bayangan yang membuat damai dan tenang (Sekarang coba bapak bayangkan hal-hal
apa saja yang membuat bapak merasa nyaman dan bahagia)
5. Klien dibawa menuju tempat spesial dalam imajinasi mereka (misal: sebuah pantai
tropis, air terjun, lereng pegunungan, dll), mereka dapat merasa aman dan bebas dari
segala gangguan (interupsi). (Bila keadaan klien memungkinkan)
6. Pendegaran difokuskan pada semua detail dari pemandangan tersebut, pada apa yang
terlihat, terdengar dan tercium dimana mereka berada di tempat special tersebut (Bila
keadaan klien memungkinkan)
7. Dalam melakukan teknik ini,dapat juga digunakan audio dengan musik yang lembut
atau suara-suara alam sebagai background, waktu yang digunakan 10-20 menit (Bapak
sekarang saya akan memutarkan music, sehingga bapak bisa focus berimajinasi)
Tahap Terminasi
Tahap dokumentasi
160
MEDITASI
Meditasi merupakan salah satu cara mendisiplinkan diri untuk mencapai

kedamaian dan harmoni dalam diri dengan memusatkan perhatian terhadap satu objek
tanpa memberikan kritikan. Meditasi dapat memungkinkan kita untuk melepaskan
ketergantungan dan keprihatinan yang berhubungan dengan hubungan kita, peran yang
kita mainkan, tanggung jawab kita, dan masalah di dunia. Namun bukan berarti kita tidak
merawat tubuh atau bahwa berhenti menghargai hubungan dan peran kita, juga bukan
berpaling dari masalah yang muncul. Sebaliknya meditasi memungkinkan kita untuk
menegaskan dan semakin mewujudkan kesadaran bahwa “saya adalah jiwa dan orisinal
saya, alam adalah damai”. Hal ini akan membantu untuk meningkatkan kedamaian dan
kepuasan.
Meditasi memberikan efek positif bagi system kardiovaskuler saat istirahat dan
saat mengalami stress yang akut, sehingga dapat memperbaiki vitalitas, mood, dan
membantu menurunkan stress pada penderita kanker. Meditasi menimbulkan pencapaian
istirahat yang dalam, penurunan detak jantung berkurangnya konsumsi oksigen bagi tubuh,
terjadi penurunan asam laktat dalam darah. Meditasi cukup mudah dipelajari, untuk
mendapatkan efek yang dalam harus dilakukan di tempat yang tenang, tidak gaduh,
stimulus minimal, dilakukan secara teratur minimal selama satu bulan dengan beberapa
persyaratan antara lain:
1. Posisikan tubuh dalam kondisi duduk yang nyaman dengan kepala dan tulang belakang
lurus tegak untuk memungkinkan meditasi selama 20 menit tanpa mengalami stress
fisik. Adapun beberapa posisi yang dianjurkan:
a. Duduk di kursi dan kedua belah lengan berada di kedua belah paha, kaki
menyentuh lantai
b. Duduk bersila di atas lantai dan gunakan bantal tipis yang menyangga pada bagian
bawah bokong
c. Duduk ala jepang (bersimpuh), dengan tetap menggunakan bantal tipis agar lebih
nyaman selama proses meditasi
d. Duduk dengan posisi yoga lotus
Atur dan pilih posisi yang nyaman kemudian tutup mulut dan bernapas dari hidung,
tempatkan lidah pada langit-langit rongga mulut.
2. Setelah mengatur posisi pusatkan kepada diri sendiri
3. Tutup mata dan fokuskan kepada tempat dimana tubuh menyentuh bantal atau kursi,
rasakan sensasinya, rasakan juga sensasi kaki yang terlipat, rasakan sensasi tubuh
berada di dalam ruangan, apakah ada hubungan antara tubuh dan ruangan.
4. Sambil menutup mata bernapaslah dengan dalam dan rasakan bernapas dengan dalam.
5. Rasakan sensasi ketika rongga dada naik dan turun saat bernapas
6. Pertahankan sikap pasif selama meditasi karena hal ini sangat penting terutama pada
peserta pemula yang seringkali terganggu konsentrasinya akibat banyaknya pikiran.
161
Konsentrasikan pikiran dan katakana pada diri sendiri bahwa saat ini sedang di ruangan
dan melakukan meditasi.
7. Meditasi dilakukan sebaiknya 2 jam setelah makan. Pertahankan meditasi selama
kondisi menyenangkan. Pelajari meditasi pelan-pelan, lakukan dahulu 5 menit,
kemudian berangsur-angsur jika meditasi menjadi lebih menyenangkan dapat
dilakukan lebih lama lagi. Lakukan 20-30 menit setiap hari 1-2 kali sehari.
Ada berbagai jenis meditasi yang diterapkan pada penderita paliatif, pada
pembahasan ini hanya akan dibahas mengenai meditasi dasar (basic meditation).
Meditasi dasar terdiri dari 3 jenis meditasi, yaitu meditasi menggunakan mantra (kata-
kata suci), menghitung pernapasan, dan mengamati sebuah obyek.
1. Meditasi mantra
Memilih sebuah kata, kata yang memiliki makna, menenangkan/menyenangkan
misal bagi pemeluk agama Hindu sering mempergunakan kata “OM” yang berarti
Tuhan, atau dalam teknik relaksasi benson, sering dipergunakan kata “satu”
Pelaksanaannya:
a. Tetapkan posisi tegak, lakukan beberapa kali pernapasan dalam
b. Katakan mantra atau kata-kata dengan pelan-pelan kepada diri sendiri, apabila
konsentrasi terganggu segeralah kembali meditasi dengan menyebutkan mantra
c. Jika ingin menyebutkan mantra menjadi lebih keras lakukan dan bandingkan jika
menyebutkan mantra dengan pelan-pelan, yang mana terasa lebih relaks. Pilihlah
metode pengucapan yang membuat semakin relaks
d. Hal penting yang harus diingat adalah meditasi dilakukan dalam keadaan sadar,
jangan tertidur, selama meditasi usahakan agar tetap sadar.
2. Meditasi menghitung pernapasan, pada meditasi ini, focus ada pada “merasakan”
pergerakan napas. Meditasi ini dapat dilakukan dengan:
a. Tetapkan posisi tegak, tutup kedua mata, lakukan beberapa kali pernapasan
dalam tanpa memaksakan bernapas dengan perut
b. Pada saat mengeluarkan napas hitunglah “satu”, saat mengeluarkan napas
berikutnya hitunglah “dua” dan setiap mengeluarkan napas lakukan perhitungan
seterusnya
c. Rasakan sensasi yang dirasakan diantara menarik napas dan saat mengeluarkan
napas
d. Jika saat meditasi pikiran terganggu, ulangi tahap awal.
3. Mengamati sebuah obyek

Pada meditasi ini melibatkan panca indra yang lain yaitu mata, untuk dapat
melihat suatu obyek tanpa mengkriti objek tersebut. Pilihlah objek yang akan
diperhatikan, objek yang menyenangkan atau menenangka seperti lilin yang
menyala, atau bunga. Adapun cara yang dilakukan berupa : Tetapkan posisi tegak,
lakukan beberapa kali pernapsan dalam, Letakkan objek dengan jarak kurang lebih
162
30 cm, Perhatikan objek secara seksama. Pertahankan mata dalam kondisi rileks.
Perhatikan warna, permukaannya kasar atau lembut, ukuran dan bentuk.
PANDUAN PELAKSANAAN MEDITASI UMUM
TUJUAN Pasien dapat meningkatkan relaksasinya, mengurangi stress

PERSIAPAN ALAT Kursi/ bantal duduk yang tipis dan lembut
Ruangan yang tenang tidak gaduh
PROSEDUR Tahap Prainteraksi
PELAKSANAAN 1. Siapkan alat
Tahap Orientasi
1. Berikan salam pada pasien.
2. Perkenalkan diri antara petugas dan pasien.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan.
4. Tanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan dilakukan.
Tahap Kerja
1. Jaga privasi klien
2. Atur posisi klien (duduk tegak dikursi/ bersila/bersimpuh
dilantai/posisi yoga lotus), atur agar pasien dalam kondisi nyaman
3. Minta klien untuk menutup mata bernapas dari hidung, tempatkan
lidah pada langit-langit rongga mulut.
4. Tutup mata dan fokuskan kepada tempat dimana tubuh
menyentuh bantal atau kursi, rasakan sensasinya, rasakan juga
sensasi kaki yang terlipat, rasakan sensasi tubuh berada di dalam
ruangan, apakah ada hubungan antara tubuh dan ruangan.
5. Sambil menutup mata bernapaslah dengan dalam dan rasakan
bernapas dengan dalam.
6. Rasakan sensasi ketika rongga dada naik dan turun saat bernapas
7. Pertahankan sikap pasif selama meditasi selama 5-30 menit
Tahap Terminasi
1. Bereskan dan kembalikan alat ke tempat semula.
2. Berikan reinforcement positif dan evaluasi perasaan klien
163
PANDUAN PELAKSANAAN MEDITASI MANTRA

PERSIAPAN ALAT Kursi/ bantal duduk yang tipis dan lembut
Ruangan yang tenang tidak gaduh
PROSEDUR Tahap Prainteraksi
PELAKSANAAN 1. Siapkan alat
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
1. Jaga privasi
2. Atur posisi (duduk tegak di kursi, bersila/bersimpuh/posisi yoga lotus
3. Lakukan beberapa kali pernapasan dalam
4. Pilih kata-kata/mantra yang ingin di ulang misal “OM”
5. Katakan mantra atau kata-kata dengan pelan-pelan kepada diri sendiri,
apabila konsentrasi terganggu segeralah kembali meditasi dengan
menyebutkan mantra
6. Jika ingin menyebutkan mantra menjadi lebih keras lakukan dan
bandingkan jika menyebutkan mantra dengan pelan-pelan, yang mana
terasa lebih relaks. Pilihlah metode pengucapan yang membuat semakin
relaks
7. Hal penting yang harus diingat adalah meditasi dilakukan dalam
keadaan sadar, jangan tertidur, selama meditasi usahakan agar tetap
sadar.
8. Lakukan meditasi 5-30 menit
Tahap Terminasi
164
PANDUAN PELAKSANAAN MEDITASI PERNAPASAN
PERSIAPAN Kursi/ bantal duduk yang tipis dan lembut
ALAT Ruangan yang tenang tidak gaduh
PROSEDUR Tahap Prainteraksi : Siapkan alat
PELAKSANA Tahap Orientasi
AN 1. Berikan salam pada pasien.
Tahap Kerja
1. Jaga privasi, Atur posisi (duduk tegak di kursi, bersila/bersimpuh/posisi yoga
lotus
3. Ketika sudah merasa lebih nyaman, mulai meditasi dengan menarik napas
perlahan dan keluarkan napas perlahan melalui hidung
4. Pada saat mengeluarkan napas hitunglah “satu”, saat mengeluarkan napas
berikutnya hitunglah “dua” dan setiap mengeluarkan napas lakukan perhitungan
seterusnya (lakukan perhitungan dalam hati)
5. Rasakan sensasi yang dirasakan diantara menarik napas dan saat mengeluarkan
napas
6. Jika saat meditasi pikiran terganggu, ulangi tahap awal.
Tahap Terminasi
165
PANDUAN PELAKSANAAN MEDITASI DENGAN PENGAMATAN OBJEK
Tujuan Pasien dapat meningkatkan relaksasinya, mengurangi stress

Persiapan Kursi/ bantal duduk yang tipis dan lembut
alat Ruangan yang tenang tidak gaduh
Prosedur Tahap Prainteraksi
pelaksanaan 1. Siapkan alat, Objek benda (bunga, lilin hidup)
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
1. Jaga privasi, Letakkan objek dalam jarak 30 cm
2. Atur posisi (duduk tegak di kursi, bersila/bersimpuh/posisi yoga lotus
4. Perhatikan objek secara seksama. Pertahankan mata dalam kondisi rileks.
Perhatikan warna, permukaannya kasar atau lembut, ukuran dan bentuk Jika
saat meditasi pikiran terganggu, ulangi tahap awal.
Tahap Terminasi
Bereskan dan kembalikan alat ke tempat semula, Berikan reinforcement positif
dan evaluasi perasaan klien
166
MINDFULLNESS
A. Definisi
Mindfulness berasal dari ajaran Budha kuno adat ketimuran dan berasal dari
bahasa Pali: sati (memori). Berawal dari karya Kabat-Zinn pada akhir 1970an, mindfulness
telah menarik perhatian Barat dari studio yoga ke kantor psikoterapis (Lang, 2013). Dalam
bahasa inggris kata mindfulness berarti "memperhatikan" dalam konteks ini berarti
“memperhatikan dengan cara tertentu” atau “untuk melihat dengan cara yang khusus”.
Kata mindfulness merupakan sebuah cara untuk menyelami kejadian saat ini tanpa
penghakiman (Yendra, 2016). Mindfulness merupakan sebuah komponen sentral dari
beberapa pendekatan psikoterapeutik dan bahasan dari berbagai buku serta kursus yang
dapat dilakukan sendiri. Hal ini dilihat bukan hanya sebagai obat untuk masalah kesehatan
mental dan fisik, namun juga sebagai jalan untuk kegembiraan, kebijaksanaan dan
keterkaitan (Lang, 2013). Jon Kabat-Zinn (2013), mendefinisikan mindfulness sebagai
kesadaran yang diolah dan dikembangkan secara berkelanjutan dengan cara tertentu serta
dilakukan secara sengaja untuk mencapai kondisi sadar akan “saat ini-disini” (here and
now) serta tanpa memberikan penilaian.
B. Indikasi Mindfulness
Terapi meditasi berbasis kesadaran sangat efektif untuk mengatasi masalah-
masalah kesehatan dengan gangguan psikologis seperti stress, depresi, insomnia dan
ansietas.
C. Tujuan Mindfulness
1. Meningkatkan fokus dan konsentrasi berfikir
2. Belajar untuk lebih rileks dan stabil dalam menghadapi masalah
3. Lebih lembut, berfikiran positif dan mampu menerima masukan.
4. Membangun sifat dan pikiran yang fleksibel, Meningkatkan rasa toleransi terhadap
emosi negatif dan ketidaknyamanan
5. Mampu menahan diri terhadap perubahan mood dan emosi (mengatur emosi dan bukan
berekasi) (Germer&Siegel, 2005).
D. Manfaat Terapi Mindfulness
1. Secara khusus praktek mindfulness memiliki manfaat sebagai berikut:
2. Stabilitas pikiran: menjaga pikiran Anda di ruang yang jelas peringatan daripada di
dua ekstrem dari pikiran sedih atau gelisah.
3. Fleksibilitas pikiran: kemampuan untuk memindahkan pikiran Anda ke objek
apapun yang Anda pilih, daripada berfikir keras terhadap permasalahan yang anda
hadapi
4. Kesadaran diri: menyadari isi pikiran Anda dan memahami pola khas pikiran Anda
5. Bertindak daripada bereaksi: menjadi kurang reaktif, misalnya ketika Anda marah
dan memilih bagaimana Anda akan bertindak.
E. Teknik Mindfulness
Tekhnik STOP adalah tekhnik yang sederhana, mudah digunakan dan sangat
membantu. Tehnik ini dapat membantu lansia dalam menemukan dan mengenali akan
167
emosi yang sedang dihadapi. Tujuan mendasar dari tekhnik STOP adalah menyelami
sepenuhnya kejadian saat ini dan mengamati apa yang terjadi bukan hanya bereaksi.
Kadang-kadang kita mungkin melihat bahwa sensasi di dalam tubuh, pikiran atau emosi
kita telah berubah, dan kadang-kadang kita mungkin melihat bahwa tidak berubah sama
sekali. Tekanan membuat kita rentan untuk bereaksi dengan cara kebiasaan. Ketika kita di
bawah tekanan, kita sering memiliki akses terbatas ke sumber daya internal. Kebiasaan
bereaksi ini mungkin bukan cara yang paling terampil tersedia untuk kita di setiap saat.
Apabilaingin menanggapi stress dengan terampil, janganlah bereaksi terhadap emosi tetapi
cobalah untuk berfikir terlebih dahulu dengan teknik STOP. Sangat mudah untuk
mengingat STOP bahkan dalam situasi stress (Wolf, 2015). Empat langkah utuk
melakukan proses mindfulness dikenal dengan teknik S.T.O.P., meliputi:
S Stop (Berhenti) : Berhenti untuk sementara dari apa yang kita pikirkan atau lakukan.
T Take a breath (Tarik Nafas)
Mengatur pernafasan yaitu saat kita mengatakan pada diri kita sendiri “tarik nafas”
yaitu saat merasakan nafas mengalir ke dada dan “lepaskan” saat kita mengeluarkan
nafas membantu untuk melatih konsentrasi. Pada proses ini akan dikombinasi dengan
Gayatri mantra.
O Observe (Mengobservasi lepas)
Amati pikirankita saait ini, layaknya seperti layar film lebar dengan pikiran, perasaan,
dan emosi sebagai gambarnya. Misalnya judgement (saya hari ini/ saya
seharusnya…), sensasi tubuh/ perasaan (misal: takut, khawatir, gelisah, nyeri dll) dan
emosi (misal: cemas, marah, stress). Pikiran akan selalu bergejolak sepanjang waktu
layaknya seperti melihat ombak di laut kadang surut kadang tinggi. Pada titik ini kita
hanya bisa mengobservasi dan merefleksikan tentang apa yang ada dipikiran kita
tanpa penilaian atau analisis. Amati pikiran bahwa “pikiran adalah pikiran dan pikiran
bukanlah yang
sebenarnya (fakta/ermanen)”. Rasakan emosi saat ini dan bagaimana diekpresikan
melalui tubuh. Kemudian rasakan tubuh kita, apakah kita berdiri atau duduk?,
bagaimana postur kita?, apakah ada nyeri atau pusing?.
P Proceed (Proses)
Lanjutkan dengan sesuatu yang akan mendukung kita saat ini. Apakah berbicara
dengan teman atau hanya mengelusdada kita. Atau menggunakan indikator pesan di
handphone sebagai pengingat untuk berhenti (STOP), memupuk dan mengolah
kesadaran melalui mindfulness.
168
MINDFULLNESS
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
2. Kaji kebutuhan klien akan meditasi mindfulness.
4. Persiapan Ruangan:
a. Lingkungan tidak bising
b. Pencahayaan minimal (tidak terlalu terang)
c. Kursi disesuaikan dengan jumlah peserta, atau bisa duduk bersila
d. Ruangan bersih dan nyaman
e. Sirkulasi udara memadai
f. Tape recorder dan musik (jika diperlukan)
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
3. Tanyakan Keluhan klien
4. Jelaskan Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Jaga Privacy klien
Tahap Introduksi mindfulness
2. Anjurkan klien untuk mengatur posisi nyaman seperti: asana padmasana,
asana sampurna, atau duduk di kursi dengan posisi tubuh tegak, telapak
kaki menyentuh lantai dengan bantalan dan badan tegak kedua tangan
berada diatas paha
3. Anjurkan klien melakukan pernafasan Pranayama menarik nafas
(iramakan ”SO” ”dan menghembuskan nafas (iramakan ”HAM”)
sebanyak 3 kali dan diikuti dengan menutup mata. Setelah nafas benar-
benar ringan ucapkan Gayatri mantra sebanyak tiga kali secara pelan-
pelan dan berirama
Skrips Mindfulness (20 menit)
4. Rasakan saat ini dan disini..anda duduk dengan kedua telapak kaki
menyentuh lantai,.. saat mata Anda tertutup dan perhatikan keberadaan
Anda disini, pengalaman saat ini, dan biarkan diri Anda seperti diri Anda
apa adanya,... [pause]
5. Dengan kemampuan terbaik Anda, rasakan dan perhatikan aliran nafas
Anda, mengalir melalui hidung dengan begitu lembutnya...menuju paru–
paru Anda,. rasakan sensasi aliran nafas Anda,... rasakan gerakan paru-
169
pru Anda..., mengembang saat Anda menarik nafas, dan mengecil saat
Anda mengeluarkan nafas [pause]Tarik nafas Anda,..Tahan,. Dan
hembuskan,… rasakan setiap irama nafas Anda,. Saat ini dan
disini,….[pause].
6. Saat ini tidak ada yang memanipulasi dan mengontrol nafas Anda..Ijinkan
Anda bernafas dengan irama yang alami…. [pause].
7. Dan sekarang,.. Dengan kemampuan terbaik yang Anda miliki,…..
Tanamkan dalam diri Anda, jiwa yang positif dan lepaskan semua beban
yang ada. Mulaliah perhatikan dan rubahlah perhatian Anda dari nafas….
menjadi lingkungan sekitar Anda. Lihatlah lingkungan disekitar
anda….anda akan melihat banyak sekali kejadian masa lalu dan masa
datang.. [pause].
8. Hanya melihat tanpa harus memberi penilaan atau kritikan oleh
anda....rasakan hanya disini dan saat ini..[pause].
9. Apa yang dapat Anda lihat dan dengar sekarang…. [pause].Tidak perlu
Anda bayangkan dari mana dan bagaimana rasa itu),….. Tapi cukup
perhatikan kualitas rasa itu,.. Rasakan gejolaknya disetiap waktu,….
[pause]. Mengalir seperti air kadang deras.......kadang
tenang....Perhatikan dan fokuskan pikiran Anda saat ini dan disini,....
Tidak perlu meloncat pada masa datang, pada rencana yang belum tentu
datang,.... Atau ingatan Anda akan masa lalu,.... Anda cukup perhatikan
saat hening dan tenang,.... Saat kebaikan dan perhatian Anda terpusat
anda mulai sadar saat ini,.... [pause].
10. Bukalah telinga Anda dan rasakan setiap gejolak yang muncul, datang
dan pergi kepada anda,.... [pause]. Lepaslah semua gejolak itu tanpa anda
harus berjuang untuk melepaskannya..[pause]...Layaknya seperti daun
yang layu, tanpa anda berusaha untuk memetiknya.....dengan sendirinya
akan terjatuh...... [pause]...
11. Saat pikiran Anda mulai berkelana,... Tariklah kembali pada saat ini dan
disini,.... [pause].
12. Mulailah tenangkan pikiran anda, dengan kembali menarik nafas
(iramakan ”SO”) dan menghembuskan nafas (iramakan ”HAM”)
sebanyak 3 kali
13. Sekarang setelah anda menemukan lagi posisi terbaik ada maka mulailah
untuk mendengarkan irama itu tanpa penilaian dan biarkan mengalir saat
ini dan disini.... [pause].
14. Bila Anda mendengar suara kendaraan atau suara manusia,.Rasakan,.
Bahwa itu hanya irama,….hanya irama....., suka atau tidak suka, itulah
fakta yang sesungguhnya,….. Tanpa penilaian,…. Biarkan menjadi irama
apa adanya,… [pause].
15. Bila Anda mendengarkan dan memperhatikan irama yang paling jelas
terdengar,…. Itulah irama tubuh Anda sendiri,…. Rasakan irama tubuh
Anda sendiri,…. Disini dan saat ini,….[pause].
16. Tanamkan dalam diri Anda,…. Moment saat ini dan disini,…. [pause].
17. Mungkin ada sensasi tubuh seperti perasaan atau pikiran yang
mengganggu Anda saat ini,….. Mungkin ada sensasi, emosi,
170
kekhawatiran, kecemasan yang dapat menganngu pikiran Anda saat
ini,…..Katakan dan akui ada perasaan itu, tanpa menilai,….. Kembalikan
perhatian Anda pada irama terbaik yang pernah Anda dengar,….. [pause].
18. Irama – irama terbaik saat ini,... Disini,..... [long pause].
19. Dan sekarang,... pusatkan kembali perhatian Anda pada suara nafas
Anda,.... Saat Anda menarik dan menghembuskan nafas,.... Rasakaan
saat ini dan disini [pause].
20. Dengarkan saya….. Mulai saat ini dan disini…. setiap kali pikiran
melayang – layang, khawatir, kalut dan cemas, ingatlah dan pehatikan
kembali pada *nafas* [pause] tanpa anda sadari anda akan merasakan
sensasi irama yang damai…..tenang......dan bijaksana......kemampuan
tubuh anda bereaksi positif meningkat 5x lebih baik….10 x sangat baik
dan segala bentuk kekhawatiran atau kecemasan akan berubah menjadi
kedamaian dan suka cita yang luar biasa…….
21. Tarik nafas (iramakan ”SO”) dan menghembuskan nafas (iramakan
”HAM”) sebanyak 3 kali
22. Rasakan bahwa hari ini ada benar-benar merasakan sebuah perubahan
yang luar biasa terjadi pada pikiran anda, semakin ringan, 5x lebih
ringan.....sangat ringan.....sehingga tanpa ada penilaian anda akan
merasakan ketenangan yang luar biasa. Dengan demikian kegiatan ini
berakhir disini dan saat ini tanpa penilaian apapun........
Tahap Terminasi
2. Berikan reinforcement posistif pada klien
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian: nama klien, tanggal dan waktu, kegiatan yang
dilakukan,hasil yang dicapai, nama terang & tanda tangan
171

Ceklist A12smster 4 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist A12smster 4 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PEMBERIAN OBAT ORAL

2.Eliksir 2. Sediaan obat cair dengan pelarut alcohol

3.Emilsi 3. Obat dalam bentuk suspense/larutan

6.Bubuk 6. Bentuk dasar obat, dilarutkan dengan air

INJEKSI SUBCUTANEUS (SC)

Tujuan : memasukkan obat ke dalam jaringan subcutan untuk absorbsi

Hasil yang diharapkan : tidak ditemui adanya jaringan ikat / skar

Pengkajian sebelum injeksi dilakukan, difokuskan pada :

C. Indikasi dan Kontraindikasi

D. Hal yang Harus Dikaji Sebelum Tindakan

PERAWATAN KAKI DIABETIK

NASO GASTRIC TUBE (NGT)

PEMBERIAN MAKAN ENTERAL MELALUI NGT

Pemberian Makanan dengan Wadah Pemberian Makanan :

2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka

3. Prinsip Penyembuhan Luka

B. Tujuan Perawatan Luka

D. Tipe balutan luka :

Kompetensi : PERAWATAN LUKA

Pencapaian (total item)

*)Selama prosedur memperhatikan sterilitas

Kompetensi : Perawatan stoma

KATETERISASI URINE, IRIGASI KATETER DAN BLADDER TRAINING

• Kuadran kanan atas atau Right Upper (RUQ)

Pada system gastrointestinal sebelum kkita berlanjut ke pemeriksaan maka kita

Yang perlu diperhatikan dalam rongga abdomen adalah :

PEMERIKSAAN FISIK: ABDOMEN

Variabel yang dinilai

Pencapaian (total item)

Tahap Pra interaksi

Tahap Pra interaksi

A. Tujuan dari memandikan:

B. Waktu yang tepat memandikan bayi

C. Hal-hal yang harus diperhatikan

Aspek yang dinilai Kompetensi

Tujuan dari penggunaan prinsip pemberian obat adalah untuk mencegah

Dosis anak = dosis obat x berat badan

Dosis yang diprogramkan

Tahap Pra interaksi

MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERUS

PENGHITUNGAN DENYUT JANTUNG JANIN

B. TUJUAN PERAWATAN PAYUDARA

C. MANFAAT PERAWATAN PAYUDARA

D. HORMON YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI ASI

Oksitosin (hormone yang menghasilkan ASI)

F. Mekanisme refleks Oksitosin

7. Tuangkan sedikit minyak kelapa di kedua belah telapak tangan

Posisi tangan di atas perut, lakukan hal yang

3. Latihan Penguatan Dan Perlemasan Otot Dasar Panggul

6. Latihan Sendi Bahu Dan Payudara

Latihan ini bertujuan untuk mengurangi beban yang harus

8. Latihan Rileksasi Umum

b. Latihan Otot Pinggang (Pelvic Tilting Laterally)

LATIHAN HARI II (24-48 JAM SETELAH MELAHIRKAN)

Latihan otot dada (Posisi berdiri)

LATIHAN HARI III (48 JAM SAMPAI 6 MINGGU SETELAH MELAHIRKAN)

FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN

MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)

5 detik 5 detik 5 detik 5 detik 5 detik Kesimpulan

MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS)

2. Alat yang diperlukan:

(Melakukan prosedur pasca persalinan)