ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun untuk Memenuhi Tugas Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

OLEH:

SITI AMILATUL MUKAROMAH

(G3A020095)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2020
1. Pengkajian
A. Klien
Nama : Ny.P
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 56 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan Klien: Istri klien
C. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Pasien mengatakan anggota gerak tubuh sebelah kiri
atas dan bawah tidak bisa digerakan
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu anggota
gerak tubuh sebelah kiri atas dan bawah tidak bisa
digerakan, pusing, lemas dan mual. Kesadaran umum
somnolen GCS 11, TTV : TD:200/110mmhg,
N:92x/m, R : 23x/m, S:36,7˚C,
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan pada tahun 2017 pernah dirawat
dirumah sakit karena stroke, diabetes serta
mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :Penyakit mengatakan ibunya pernah mempunyai
riwayat hipertensi dan DM

2. Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Risiko perfusi serebral Stenosis mitral
Keluarga pasien mengatakan tidak efektif
pasien pusing, lemas dan mual
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Kesadaran umum somnolen
GCS 11
- TTV : TD: 200/110mmhg,
N:92x/m, R : 23x/m, S:36,7˚C
DS : Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuomuskuler
Keluarga Pasien mengatakan
anggota gerak sebelah kiri tidak
bisa digerakkan dan aktivitas
hanya ditempat tidur saja saat
ini
DO :
 - Pasien mengalami
kelumpuhan pada ekstremitas
kiri bagian bawah dan atas
- Pasien tampak kesulitan dalam
pergerakkan khususnya dalam
menggerakkan ekstremitas
bagian kiri
- Keadaan tonus otot
ekstremitas sebelah kanan baik,
sebelah kiri hipotoni
- Aktivitas Pasien hanya di
tempat tidur
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
DS: Gangguan komunikasi Gangguan neuromuskuler
Pasien berbicara pelo atau cadel verbal
(disatria)
DO:
- Sistem wicara mengalami
gangguan : Disatria
- Nervus Fasialis/VII
Ditemukan klainan pada wajah
dengan muka mirring ke arah
kiri dibuktikan dengan
ditemukannya bentuk wajah
tidak simetris.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif Resiko perfusi serebral tidak aktif b.d Stenosis
mitral
b. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskuler
c. Gangguan komunikasi verbal b.d Gangguan Neuromuskuler

4. Intervensi Keperawata

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Risiko perfusi Setelah dilakukan O:
serebral tidak efektif tindakan keperawatan - monitor tingkat kesadaran
Resiko perfusi kepada Ny. D selama - monitor ttv
serebral tidak aktif 3x24 jam diharapkan - monitor irama otot, gerakan
b.d Stenosis mitral perfusi jaringan otak motorik, g dan propriosepsi
dapat tercapai secara - monitor keluhan sakit kepala
optimal dengan kriteria - monitor kesimetrisan wajah
hasi: - monitor parestesi (mati rasa dan
- Pasien tidak gelisah kesemutan)
 - Tidak ada keluhan T:
pusing, mual, atau - tingkatkan frekuensi
lemas pemantauan neurologis, jika
- GCS 15 (E4M6V5) perlu
- TTV dalam batas - hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
- atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan O:
fisik b.d Gangguan tindakan keperawatan - monitor secara berkala untuk
Neuromuskuler terapi relaksasi otot memastikat otot rileks
progresif selama 3x24 - monitor adanya indikator tidak
jam diharapkan rieks
mobilitas fisik teratasi T:
dengan kriteria hasil: - atur lingkungan agar tidak ada
- Pasien dalam ikut gangguan saat terapi
serta dalam program - berikan posisi nyaman
latihan - berikan waktu mengungkapkan
- Meningkatnya perasaan tentang rileksasi
kekuatan otot E:
- Pasien menunjukkan - anjurkan melakukan relaksasi
tindakan untuk otot rahang
meningkatkan - - anjurkan menegangkan otot
mobilisasi selama 5-10 detik , kemudian
anjurkan untuk merilekskan otot
20-30 detik. Masing-masing 8-
16kali
- anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari kram
- anjurkan fokus pada sensasi
otot yang relaks
- anjurkan bernapas dalam
perlahan
3 Gangguan Setelah dilakukan O :
komunikasi verbal tindakan keperawatan  Monitor kecepatan,
b.d Gangguan selama 3x24 jam tekanan, kuantitas, volume
Neuromuskuler diharapkan dapat dan diksi bicara
menunjukkan  Monitor proses kognitif,
komunikasi verbal anatomis dan fisiologi
sehingga gangguan yang berkaitan dengan
komunikasi verbal bicara
dapat teratasi, dengan  Monitor frustasi, marah,
 kriteria hasil: depresi atau hal lain yang
- Terciptanya suatu mengganggu bicara
komunikasi T:
- Pasien mampu  Gunakan metode
merespon komunikasi komunikasi alternatif
baik verbal maupun (menulis, mata berkedip,
isyarat isyarat tangan, papan
komunikasi)
 Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasin
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakan juru bicara, jika
perlu
E:
 Anjurkan berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
antagonis dan fisiologi
yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
K:
 Rujuk ke ahli bicara atau
terapis

5. Implementasi Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Risiko perfusi Setelah dilakukan O:
serebral tidak efektif tindakan keperawatan - monitor tingkat kesadaran
Resiko perfusi kepada Ny. D selama - monitor ttv
serebral tidak aktif 3x24 jam diharapkan - monitor irama otot, gerakan
b.d Stenosis mitral perfusi jaringan otak motorik, g dan propriosepsi
dapat tercapai secara - monitor keluhan sakit kepala
optimal dengan kriteria - monitor kesimetrisan wajah
hasi: - monitor parestesi (mati rasa dan
- Pasien tidak gelisah kesemutan)
- Tidak ada keluhan T:
pusing, mual, atau - tingkatkan frekuensi
lemas pemantauan neurologis, jika
- GCS 15 (E4M6V5) perlu
- TTV dalam batas - hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
- atur interval waktu pemantauan
 sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan O:
fisik b.d Gangguan tindakan keperawatan - monitor secara berkala untuk
Neuromuskuler terapi relaksasi otot memastikat otot rileks
progresif selama 3x24 - monitor adanya indikator tidak
jam diharapkan rieks
mobilitas fisik teratasi T:
dengan kriteria hasil: - atur lingkungan agar tidak ada
- Pasien dalam ikut gangguan saat terapi
serta dalam program - berikan posisi nyaman
latihan - berikan waktu mengungkapkan
- Meningkatnya perasaan tentang rileksasi
kekuatan otot E:
- Pasien menunjukkan - anjurkan melakukan relaksasi
tindakan untuk otot rahang
meningkatkan - - anjurkan menegangkan otot
mobilisasi selama 5-10 detik , kemudian
anjurkan untuk merilekskan otot
20-30 detik. Masing-masing 8-
16kali
- anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari kram
- anjurkan fokus pada sensasi
otot yang relaks
- anjurkan bernapas dalam
perlahan
3 Gangguan Setelah dilakukan O :
komunikasi verbal tindakan keperawatan  Monitor kecepatan,
b.d Gangguan selama 3x24 jam tekanan, kuantitas, volume
Neuromuskuler diharapkan dapat dan diksi bicara
menunjukkan  Monitor proses kognitif,
komunikasi verbal anatomis dan fisiologi
sehingga gangguan yang berkaitan dengan
komunikasi verbal bicara
dapat teratasi, dengan  Monitor frustasi, marah,
kriteria hasil: depresi atau hal lain yang
- Terciptanya suatu mengganggu bicara
komunikasi T:
- Pasien mampu  Gunakan metode
merespon komunikasi komunikasi alternatif
baik verbal maupun (menulis, mata berkedip,
isyarat isyarat tangan, papan
komunikasi)
  Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasin
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakan juru bicara, jika
perlu
E:
 Anjurkan berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
antagonis dan fisiologi
yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
K:
 Rujuk ke ahli bicara atau
terapis

6. Implementasi Keperawatan

Tgl Dx Keperawatan Implementasi Data Fokus PARAF

Keperawatan
Rabu Risiko perfusi O: DS :
14/04/2021 serebral tidak - memonitor tingkat Pasien mengatakan
efektif Resiko kesadaran pasien lemas
perfusi serebral - memonitor ttv DO :
tidak aktif b.d - memonitor irama otot, - Pasien tampak
Stenosis mitral gerakan motorik, g dan gelisah
propriosepsi - Kesadaran umum
- memonitor keluhan sakit somnolen GCS 15
kepala - TTV : TD:
- memonitor kesimetrisan 170/110mmhg,
wajah N:98x/m, R :
- memonitor parestesi 20x/m, S:36˚C
(mati rasa dan kesemutan)
T:
- meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis,
jika perlu
- menghhindari aktivitas
yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
- mengatur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- mendokumentasikan
 hasil pemantauan
E:
- menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- menginformasikan hasil
pemantauan
Rabu Gangguan O: DS :
14/04/2021 mobilitas fisik - memonitor secara Pasien mengatakan
b.d Gangguan berkala untuk memastikat anggota gerak
Neuromuskuler otot rileks sebelah kiri tidak
- memonitor adanya bisa digerakkan
indikator tidak rieks dan aktivitas hanya
T: ditempat tidur saja
- mengatur lingkungan saat ini
agar tidak ada gangguan DO :
saat terapi - Pasien mengalami
- memberikan posisi kelumpuhan pada
nyaman ekstremitas kiri
- memberikan waktu
bagian bawah dan
mengungkapkan perasaan
tentang rileksasi atas
E: - Pasien hanya bisa
- menganjurkan menggerakkan
melakukan relaksasi otot sedikit ekstremitas
rahang bagian kiri atas dan
- menganjurkan bawah
menegangkan otot selama
- Aktivitas Pasien
5-10 detik , kemudian
anjurkan untuk hanya di tempat
merilekskan otot 20-30 tidur
detik. Masing-masing 8- - Kekuatan otot
16kali 5555 2222
- menganjurkan 5555 2222
menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari
kram
- menganjurkan fokus
pada sensasi otot yang
relaks
- menganjurkan bernapas
dalam perlahan
Rabu Gangguan O : DS:
14/04/2021 komunikasi  Memonitor Pasien berbicara pelo
verbal b.d kecepatan, atau cadel (disatria)
Gangguan tekanan, kuantitas, DO:
Neuromuskuler volume dan diksi - pasien tampak
bicara menggunakan
 Memonitor proses komunikasi
kognitif, anatomis nonverbal dengan
 dan fisiologi yang menggunakan
berkaitan dengan tangan yang sehat
bicara atau kanan
 Memonitor
frustasi, marah,
depresi atau hal
lain yang
mengganggu
bicara
T:
 menggunakan
metode
komunikasi
alternatif (menulis,
mata berkedip,
isyarat tangan,
papan komunikasi)
 menyeesuaikan
gaya komunikasi
dengan kebutuhan
 mengulangi apa
yang disampaikan
pasin
 memberikan
dukungan
psikologis
 mengguunakan
juru bicara, jika
perlu
E:
 menganjurkan
berbicara perlahan
 mengajarkan
pasien dan
keluarga proses
kognitif, antagonis
dan fisiologi yang
berhubungan
dengan
kemampuan bicara
K:
 merujuk ke ahli
bicara atau terapis

7. Evaluasi

Dx Keperawatan Data Fokus TTD

Jumat Resiko perfusi Subyektif :
16/04/2021 serebral tidak aktif Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah
b.d Stenosis mitral tidak pusing tetapi masih terasa lemas di
tangan dan kaki
Obyektif :
- Kesadaran komposmentis
- GCS (E4 M6 V5)
TTV TD : 130/80 mmHg N : 80x/menit S :
36°C P : 20 x/menit
Analisa : Masalah teratasi sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi
Gangguan Subyektif :
mobilitas fisik b.d keluarga mengatakan masih terasa lemas di
Gangguan tangan dan kaki pada bagian ekstremitas kiri
Neuromuskuler Obyektif :
- Pasien ikut serta dalam program latihan
- Kekuatan otot 5555 3333 5555 3333
- Pasien tampak hanya bisa menggerakan kaki
pada ekstermitas yang sakit
- Pasien tampak menggerakkan ekstremitas
kanan bagian bawah maupun atas
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi:
Jumat Gangguan Subyektif :
16/04/20 komunikasi verbal - pasien masih mengalami disatria (bicara
21 b.d Gangguan cadel atau pelo)
Neuromuskuler Obyektif :
- Wajah masih tampak miring ke arah yang
sakit
- Bicara masih disatria
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi: