ASKEP KLIEN ASMA BRONKHIAL

RSUD TUGUREJO RUANG BOEGENVIL

SITI AMILATUL MUKAROMAH

G2A016032
PEMBIMBING

TANGGAL PENGUMPULAN

SARAN PEMBIMBIMNG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FIKKES UNIMUS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa : Siti Amilatul Mukaromah

NIM : G2A016032
Tempat Praktek :RSUD TUGUREJO
Tanggal : 13 Januari 2020

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S, 46th
Tempat & Tgl lahir : 14-07-1973
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngemplak Simongan, Semarang Jawa Tengah
Diagnosa Medik :
1. Asma bronkhiale Tanggal : 14-01-2020
2. Bronkopneumoni Tanggal : 16-01-2020
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Paryono
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Suami
Pendidikan Terakhir : SD
PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 2
 Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Ngemplak Simongan, Jawa Tengah

B. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : Asma
b. Faktor Pencetus : Kecapekan
c. Lamanya Keluhan : 2hari
d. Timbulnya keluhan : mendadak

2. Status Kesehatan Sekarang

Ny.S 46 tahun dirawat diruang dahlia 5 dngan diagnosa asma , pasien mengeluh sesak,
batuk akan tetapi dahak susah dikeluarkan, pasien mengeluh sesak bertambah saat
ingin ke kamar mandi, dan pasien jg mengatakan kepala pusing. Pasien tampak sesak
dan batuk, pasien terpasang oksigen 4 l/m dengan nasal kanul, pasien tampak cemas
saat ingin ke kamar mandi dan terlihat napas cuping hidung. Pasien tampak memegang
kepalanya, TTV : TD :146/98, N : 71x/m, S : 35,8˚C, RR : 26x/m

3. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang): Asma
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : Asma
2) Waktu : 5 tahun yang lalu
d. Riwayat Operasi : tidak pernah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting baginya dan ia berharap akan
segera sembuh.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 3

 Apabila sakit pasien segera berobat ke puskesmas/rumah sakit
apa
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien selalu makan habis 1 porsi 3x sehari dan pasien selalu masak rutin tiap
hari makan-makanan yang sehat dan bergizi. Jarang sekali pasien membeli
makanan dari luar
2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi: selalu
membersihkan diri setiap hari
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :
a). Yang dilakukan bila sakit : segera periksa ke dokter
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? Puskesmas dan rumah sakit
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/ kebiasaan
olahraga) : tidak pernah
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1). Penghasilan : kelas menengah
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : baik

2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK

a. Gejala (Subyektif):
1). Diit biasa (tipe): lunak , Jumlah makan per hari: 3 kali
2). Pola diit: setengah porsi Makan terakhir: tadi pagi
3). Nafsu/selera makan: menurun Mual : Tidak ada
4). Muntah : Tidak ada
5). Nyeri ulu hati: Tidak ada
6). Alergi makanan: Tidak ada
7). Masalah mengunyah/menelan: Tidak ada
8). Keluhan demam: Tidak ada

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 4

 9). Pola minum / cairan :baik , jumlah minum:1200ml , jenis : air putih dan teh
10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh:35,9˚C Diaforesis: Tidak ada
2). Berat badan: 58kg Tinggi Badan:153cm Turgor kulit ,:baik Tonus otot: baik
3). Edema: Tidak ada
4). Ascites: Tidak ada
5). Integritas kulit perut: Tidak ada ,lingkar abdomen: 95cm
6). Distensi Vena jugularis : Tidak ada
7). Hernia / Masa :Tidak ada
8). Bau mulut / Halitosis : Tidak ada
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: mulut dan gigi bersih,
mukosa mulut lembab, lidah berwarna merah muda

3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN

PERNAPASAN

a. Gejala (Subyektif):
1). Dispnea: Ada, jelaskan : diakibatkan karena kelelahan yang dapat menyebab
kan kesulitan untuk bernapas
2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak : kelelahan / istirahat
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
4). Penggunaan alat bantu: Ada, jelaskan : oksigen
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 26x/m , 2)Kedalaman : cepat dan dangkal ,3)
Simetris: kanan dan kiri simetris
2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada , Nafas cuping hicung: ada
3). Batuk: Ada , Sputum (Karakteristik Sputum) : putih kental
4). Fremitus: normal , Auskultasi bunyi nafas: vesikuler
5). Egofoni : ada , sianosis : tidak ada

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 5

 6). Perkusi : sonor

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1). Kegiatan dalam pekerjaan : rutin setiap hari
2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a). Pergerakan tubuh : normal , Kemampuan merubah posisi : Mandiri
b). Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) :
Mandiri
3). Toileting (BAB/BAK): Mandiri
4). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Ada, jelaskan : dikarenakan aktivitas
yang berat
5). Mudah merasa kelelahan:Ya, jelaskan : kurangnya istirahat
6). aktifitas: Baik
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : kurang baik
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi): tidak ada
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah: Ya
b). Kerapian berpakaian :rapi
4). Pengkajian neuromuskuler: normal
5). Masa/ tonus otot : normal, Kekuatan otot: bebas bergerak dan dapat
melawan tahanan yang setimpal, Postur:normal , Rentang gerak:normal
Deformitas: tidak ada
6). Bau badan:tidak ada, Bau mulut: tidak, Kondisi kulit kepala: bersih Kebersihan
kuku:bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 6

 1). Kebisaaan tidur:siang dan malam hari lama tidur: 10 jam/hari
2). Masalah berhubugan dengan tidur:
a). Insomnia: tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur : Tidak ada
c). Lain-lain, sebutklan: tidak ada masalah dengan pola tidur pasien
b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: Tidak ada
2). Mata merah: Tidak ada
3). Sering menguap: Tidak ada
4). Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: ada riwayat hipertensi
2). Riwayat edema kaki: tidak ada
3). Penyembuhan lambat : tidak ada
4). Rasa kesemutan: ada/ tidak ada
5). Palpitasi : ada/ tidak ada. Nyeri dada: ada/ tidak ada

b. Tanda (obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 146/98 mmhg
2). Mean Arteriar Presure :164 mmhg
3). Nadi/Pulsasi: 71x/m
4). Bunyi jantung: reguler
5). Ekstremitas: Suhu: 35,8, Warna: sawo matang, Tanda Homan:tidak ada
6). Respirasi : 26x/m

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 7

 1). Pola BAB : frekwens: i1x sehari dengan konsistensi lunak
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy): tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada , Diare: tidak ada
4). Penggunaan laksatif: tidak ada
5). Waktu BAB terakhir: jam 09.00
6). Riwayat perdarahan: tidak ada , Hemoroid tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10). Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
11). Kesulitan BAK : tidak ada
12). Keluhan BAK lain: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
b). Auskultasi : Bunyi normal
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ada, Kembung : tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain : tidak ada
d). Palpasi:
(1). Nyeri tekan : tidak ada
(2). Distensi kandung kemih: tidak ada
2). Pola eliminasi
a). Konsistensi Lunak/keras: lunak, Massa: tidak ada
b). Pola BAB : Konsistensi lunak, warna abnormal: tidak ada
c). Pola BAK: Inkontinensia :tidak ada, Retensi : tidak ada
d). Karakteristik urine: Warna:kuning jernih, Jumlah :1500ml, Bau:khas
e). Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy: tidak ada

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 8

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1). Adanya nyeri : tidak ada
2). Rasa ingin pingsan/ pusing: Ada,jelaskan : diakibatkan oleh meningkatnya
tekanan darah diatas normal
3). Sakit kepala: lokasi nyeri : diarea kepala frekwensi : terus menerus
4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
5). Kejang : tidak ada
6). Mata: Penurunan penglihatan: tidak ada
7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : tidak ada
8). Telinga berdengung : tidak ada
9). Epistakasis : tidak ada

b. Tanda (Objyektif)
1). Status mental
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M)5
Respon verbal (V) 5
2). Terorientasi/ disorientasi : Waktu: - , Tempat: - , orang: -
3). Persepsi sensori : IlusI : tidak ada , Halusinasi: tidak ada
Delusi : tidak ada , Afek: tidak ada
Memori : saat ini : normal, masa lalu: normal
4). Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran : tidak ada
5). Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ kiri : positif, Ukuran pupil 3mm
6). Penampilan umum tampak kesakitan: Ada, menjaga area sakit: iya , Respon
emosional : terkontrol, penyempitan : tidak ada
9. KEAMANAN

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 9

 a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : tidak ada
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidak ada
4). Faktor Lingkungan : tidak ada
a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b). Riwayat tranfusi darah : tidak ada
5). Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
6). Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
7). Riwayat cidera : tidak ada
8). Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Suhu tubuh : 35,8˚C
2). Integritas jaringan: tidak ada
3). Jaringan parut: tidak ada
4). Kemerahan/pucat: tidak ada,
5). Adanya luka : tidak ada

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (Subyektif)
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual
Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 anak
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak
ada
3). Permasalahan selama aktifitas seksual : tidak ada
4). Pengkajian pada perempuan :
a). Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan) : Menstruasi teratur dengan
siklus 28 hari dan lama menstruasi 6 hari

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 10

 b). Riwayat kehamilan : 3 kali kehamilan
c). Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : Belum pernah
b. Tanda (Obyektif)
1). Pemeriksaan payudara/ penis/ tetis : kedua payudara simetris kanan dan kiri
2). Kutil genital/lesi : tidak ada lesi diarea genital

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1). Faktor stress : sesak napas yang tak kunjung sembuh
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu): pasien
mengambil keputusan masalah dengan dibantu oleh orang terdekat pasien
3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan
masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : apabila pasien mempunyai masalah,
pasien selalu meminta solusi kepada suami atau orang terdekat
4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : dihadapi dengan
tenang
5). Perasaan cemas/takut : Ada dikarenakan sesak napasnya yang tidak kunjung
membaik
6). Perasaan katidakberdayaan: tidak ada
7). Perasaan keputusasaan: tidak ada
8). Konsep diri : pasien yakin penyakitnya akan segera sembuh
b. Tanda (Obyektif)
1). Status emosional : tenang
2). Respon fisologis yang terobservasi: peningkatan tekanan darah pasien dan
mengatakan pusing dan tampak memegang kepala.

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala (Subyektif)

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 11

 1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : suami dan keluarga
2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : suami
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan : tidak ada
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1). Kemampuan bicara : jelas
2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada, Afasia: tidak ada
3). Pola bicara tidak biasa/ kerusakan.: tidak ada
4). Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
5). Adanya laringaktomi/ trakesostomy.: tidak ada
6). Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain : menggunakan
komunikasi verbal terhadap keluarga dan orang lain
7). Perilaku menarik diri : tidak ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1). Sumber kekuatan bagi pasien: tuhan YME
2). Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (sebutkan
jenis kegiatannya) : dengan solat 5 waktu dan puasa disaat bulan ramadhan
4). Masalahan berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : tidak
menjalankan kegiatan agama
5). Pemecahan oleh pasien : tidak ada
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan: tidak ada
7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 12

 1). Perubahan perilaku:
a). Menarik diri: tidak ada
b). Marah/ sarkasme: tidak ada
c). Mudah tersinggung: tidak ada
d). Mudah menangis: tidak ada
e). Dll, jelaskan: tidak ada
2). Menolak pengobatan: tidak ada
3). Berhenti menjalankan aktifitas agama: ya, karena masih dalam keadaan sakit
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: tidak ada
B. DATA PENUNJANG
1. Terapi :
a. RL : 20 tpm
b. Ranitidin 2x1
c. Aminopilin 24mg/dl
d. Ceftriaxon 1gr
e. Methyl Prednisolon 2x125`mg
f. Combivent 2,5ml 3x1
g. pulmicort respuler 2 3x1

2. Laboratorium

Leukosit 12,14
Eritrosit 5,64
Limfosit 22,20
MCV 70,90
MCH 23,20
Creatinin 0,42

3. Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi dengan klinis bronkopneumonia cor dalam batas normal.
Pada pulmo terdapat corakan bronkovaskuler normal

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 13

B. PENGELOMPOKAN DATA

NO TGL DATA (DS DAN DO) TTD & NAMA

1. 14- DS : klien mengeluh sesak, batuk akan tetapi
02- dahak susah dikeluarkan, pasien mengeluh
2020 sesak bertambah saat ingin ke kamar mandi,
dan pasien jg mengatakan kepala pusing
DO : Pasien tampak sesak dan batuk, pasien
terpasang oksigen 4 l/m dengan nasal kanul,
pasien tampak cemas saat ingin ke kamar mandi Siti Amilatul M
dan terlihat napas cuping hidung. Pasien
tampak memegang kepalanya, TTV : TD
:146/98, N : 71x/m, S : 35,8˚C, RR : 26x/m

C. ANALISA DATA
DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
DS : pasien mengeluh sesak Pola napas tidak efektif Hambatan upaya
bertabah saat ingin ke kamar napas
mandi
DO : napas pasien tampak cepat
dan dangkal, tampak napas
cuping hidung. RR :26x/m,
Pasien terpasang oksigen 4 l/m
dengan nasal kanul

DS : Pasien mengtakan sesak Bersihan jalan napas Sekresi yang

napas dan disertai batuk akan tidak efektif tertahan
tetapi dahak susah keluar.
DS : Pasien tampak sesak dan
batuk

DS : Pasien mengatakan kepala Penurunan curahjantung Perubahan afterload

pusing
DO :pasien tampak memegang
kepala,TD :146/98mmhg, N
:71x/m, S :35,9

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 14

 1. pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2. bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. WAKTU TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
DX (TGL/JAM) (NOC)
1. 10.00 Setelah dilakukan O = Monitor status O = untuk
14-01-2020 tindakan oksigenasi mengetahui
keperawatan selama T = atur posisi semi fowler perkembangan status
2x24 jam diharapkan E= kesehatan pasien
nyeri dapat teratasi 1. anjurkan menutup mata T = posisi untuk
dengan KH : dan berkonsentrasi penuh mengurangi sesak
1. Pasien tidak 2. ajarkan teknik relaksasi napas
merasa sesak napas napas dalam E=
2. Irama napas K = kolaborasikan dalam 1. agar pikiran fokus
teratur pemberian terapi oksigen apa rileks dan tenang
3. Tidak ada napas dengan nasal kanul 4l/m 2. untuk
cuping hidung meningkatkan
ventilasi paru
K = untuk mencegah
hipoksemia
2. 10.00 Setelah dilakukan O = auskultasi bunyi napas, O = untuk mengetahui
14-01-2020 tindakan catat adanya bunyi napas. derajat fungsi napas
keperawatan selama T =berikan minum air T = untuk
2x24 jam diharapkan hangat mengencerkan sekret
nyeri dapat teratasi E = ajarkan cara batuk E = memudahkan
dengan KH : efektif pengeluaran sekret
K = untuk
1. Jalan napas paten K = kolaborasikan
mengencerkan sekret
2. Pasien dapat pemberian terapi nebulizer
dan memudahkan
mengeluarkan 3x1 hari
pernapasan
sekret secara efektif

3. 10.00 Setelah dilakukan O= O=

14-01-2020 tindakan 2x24 jam 1. monitor peningkatan 1. untuk mengetahui
penurunan curah tekanan darah derajat hipertensi
jantung dapat 2. amati warna kunit, 2. adanyapucat,

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 15

 adekuat dengan KH : kelembapan dan suhu dingin kulit lembab
1. tanda-tanda vital T= berikan lingkungan yang dapat berkaitan
dalam rentang tenang dan nyaman dengan vasokonstriksi
normal E= T= membantu
2. pusing dikepala 1. anjurkan teknik relaksasi menurunkan
hilang 2. pertahankan pembatasan rangsangan simpatis
fisik E=
K = kolaborasikan 1. mengontrol
pemberian antihipertensi tekanan darah
2. menurunkan stress
dan ketegangan yang
mempengaruhi
tekanan darah
K = menurunkan
resiko injuri

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN / TINDAKAN KEPERAWATAN

NO .DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
NAMA
1. 15.00 O = Memonitor status DS : pasien
15-01-2020 oksigenasi mengatakan napas
T = Mengatur posisi masih sedikit sesak
semi fowler DO= pasien tambah
E= memagang dadanya Siti amilatul
1. Menganjurkan dan terlihat masih m
menutup mata dan sedikit sesak,pasien
berkonsentrasi penuh tamak napas cuping
2. Mengajarkan teknik hidung RR =22x/m
relaksasi napas dalam
K = Mengkolaborasikan
dalam pemberian
terapi oksigen dengan
nasal kanul 4l/m
2. 15.00 O = Mengauskultasi DS : pasien
15-01-2020 bunyi napas, catat mengatakan sputum
adanya bunyi napas. yang keluar
T =Memberikan berwarna putih

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 16

 minum air hangat kental dan
E = Mengajarkan cara
mengatakan lebih Siti
batuk efektif lega setelah di nebul Amilatul M
K = Mengkolaborasikan
DO : pasien tampak
pemberian terapi lebih lega,
nebulizer 3x1 hari telihatmengeluarkan
dahak dan RR
:24x/m
3. 15.00 O= DS : pasien
15-01-2020 1. Memonitor mengatakan
peningkatan tekanan bersedia di monitor
darah tekanan darahnya
2. Mengamati warna dan mengatakan
kunit, kelembapan dan sudah nyaman
suhu dengan posisi
T= Memberikan tidurnya. Pasien jg Siti
lingkungan yang bersedia untuk Amilatul M
tenang dan nyaman melakukan teknik
E= relaksasi napas
1. Menganjurkan dalam
teknik relaksasi DO : pasien tamak
2. Mempertahankan mengikuti anjuran
pembatasan fisik TTV : TD : 155/92, N:
K = Mengkolaborasikan 87, RR :24, S :36,4˚C
pemberian
antihipertensi
G. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 20.00 S: masih terasa sedikit sesak
15-01-2020 O: pasien tampak sedikit sesak dan
memegang dadanya, RR :22x/m, masih
terpsang oksigen 4 l/m dengan nasal kanul
dan terlihat napas cuping hidung
A: masalah teratasi sebagian Siti
P: lanjutkan intervensi Amilatul
-posisi semi fowler M
-relaksasi napas dalam
PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 17
 - terapi oksigen nasal kanul 4l/m
2 14.00 S : sputum yang keluar berwarna putih kental
17-01-2020 dan ps mengatakan lebih lega setelah di
nebul
O : pasien tampak cemas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-berikan minum air hangat Siti
-batuk efektif Amilatul
-berikan terapi nebulizer 3x1 hari M
3. 14.00 S : pasien mengatakan pusing sudah hilang
17-01-2020 O : pasien tampak tenang
TTV : TD:137/94, N :99x/m, RR : 20x/m, S :
36,2˚C
A : masalah teratasi sebagian Siti
P : pertahankan intervensi Amilatul
-berikan lingkungan tenang dan nyaman M
- teknik relaksasi
-pemberian obat antihipertensi

PRAKTIK PKK II – UNIMUS 2018 | FORM PENGKAJIAN KLIEN DEWASA 18