ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU

DI RUANG P.RAJAWALI 6A RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh:
Pratiwi Rahayu
(G3A021056)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021/2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 20 Desember 2021
Jam : 08.30 wib
1.IDENTITAS
Identitas pasien
Nama : Tn.. S
Tempat & tgl lahir : Semarang, 03/ 10/ 1992
Pendidikan terakhir : SMTA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Menoreh Utara No.39
Diagnosa medik : TB Paru
Tanggal masuk : 18 Desember 2021

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Ibu Kandung
Pekerjaan : IRT

2. STATUS KESEHATAN
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas, batuk, sputum (+).
2) Faktor pencetus
Bakteri, virus.
b. Status kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tahun 2019 pasien kerja servis elektronik selama 2 tahun. Kalo
dingin terutama ruangan ber-AC pasien suka batuk-batuk. 1 tahun yang lalu
puskesmas didekat rumah pasien melakukan skrining orang-orang yang batuk, dan
 pasien pun ikut diperiksa, namun hasilnya dikatakan negative (-). 1 bulan yang lalu
pasien mengeluh batuk, badan mulai kurus. Ibu pasien mengatakan pernah mengalami
TB dan sudah minum obat rutin selama 6 bulan, 10 tahun yang lalu.
1) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat rumah sakit sebelumnya
2) Penyakit penyerta
Pasien tidak memiliki riwayat gula dan darah tinggi
3) Riwayat operasi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Persepsi dan pemiliharaan kesehatan
1) Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan jika merasakan sakit biasanya pasien memeriksakan
kesehatannya dipelayanan kesehatan terdekat.
2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien jika sakit akan memeriksakan ke pelayanan kesehatan terdekat
3) Upaya yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatannya
a) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien selama sehat makan 3x sehari. Selama kesehatan terganggu pasien
tetap makan-makanan dari rumah sakit, namun tidak habis hanya ½ porsi saja
b) Pemeriksaan kesehatan
Jika sakit pasien segera memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan
terdekat
c) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
1. Yang dilakukan bila sakit
Pasien minum obat yang dibeli di apotek dekat rumah
2. Kemana pasien biasa berobat bila sakit
Jika sakit pasien memeriksakan kesehatannya ke puskesmas terdekat dan
ke klinik dokter langganan
3. Kebiasaan hidup
Pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamunan, dan obat-obat herbal
4. Faktor sosial ekonomi
Pasien memiliki asuransi kesehatan berupa JKN PBI
b. Nutrisi, cairan dan metabolik
1) Gejala (subjektif)
a) Pasien mual dan tidak muntah
b) Tidak ada keluhan nyeri ulu hati
c) Pasien tidak memiliki alergi
d) Tidak ada masalah dalam menelan atau mengunyah
e) Suhu tubuh klien melebihi batas normal : 360c
2) Tanda (objektif)
a) Suhu tubuh 36 °C
b) Berat badan 40 kg, tinggi badan 165 cm, IMT 14.8
c) Terpasang cairan NaCl 0.9% 20 tpm
d) Tidak ada asites
e) Integritas kulit perut dalam batas normal
f) Bau mulut/Halitosis tidak ada
g) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa dalam batas normal, tidak ada
sariawan
c. Pernapasan, aktifitas dan latihan
1) Gejala
Pasien mengatakan batuk, sesak
2) Tanda
Pernafasan: 24x/menit
Pemeriksaan paru:
- Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak
menggunakan otot bantu penafasan.
- Palpasi : Vocal vemitus normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : terdapat ronchi
d. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
1) Gejala
Pasien selama sakit tidak bekerja, klien hanya berbaring di rumah.
 2) Tanda
Status mental pasien tidak menarik diri, namun pasien tampak lemas,
berbaring ditempat tidur, cenderung diam karena pasien merasa ngantuk,
lemas
e. Istirahat
1) Gejala
Kebiasaan tidur pasien lama tidur 7 jam, pasien mengatakan selama sakit
pola tidur klien terganggu karena sesak nafas, batuk
2) Tanda
Pasien tampak mengantuk, mata sayu
f. Sirkulasi
1) Gejala
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi
2) Tanda
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi : 78x/menit, S: 36°C, crt kembali <2
detik, bibir/mukosa agak kering. konjungtiva anemis, kelemahan, wajah
pucat
g. Eliminasi
1) Gejala
Pola BAB frekuensi dalam 1 hari adalah 1x, dengan konsistensi padat.
Selama di rawat di rumah sakit pasien mengatakan BAB 1x/ hari
2) Tanda
Inspeksi : perut datar, tidak terdapat luka/ jejas
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
h. Neurosensori dan kognitif
1) Gejala
Pasien mengatakan pusing
2) Tanda
Tidak terjadi kejang, penurunan pengelihatan tidak terjadi, tidak ada
penurunan pendengaran. Status mental kesadaran composmetis dengan
skala GCS:15 E4M6V5, pasien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan,
penampilan umum pasien lemah.
i. Keamanan
1) Gejala
Pasien alergi obat malam, tidak alergi makanan, faktor lingkungan baik,
pendengaran dan penglihatan pasien dalam batas normal, tidak ada riwayat
cidera, tidak ada riwayat kejang.
2) Tanda
Suhu tubuh 36° C, intergritas baik, badan lemah.
j. Seksual dan reproduksi
1) Gejala
Pasien tidak mengeluh dengan gangguan seksual
2) Tanda
Tidak ada masalah pada genital, semua dalam batas normal.
k. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
1) Gejala
Pasien jika menghadapi masalah akan meminta pendapat kepada ibunya,
pasien sabar dan tabah dengan penyakit yang dideritanya.
2) Tanda
Status emosi pasien tenang.
l. Interaksi sosial
1) Gejala
Orang yang terdekat adalah ibunya. Jika pasien tidak mampu
menyelesaikan masalahnya sendiri pasien meminta tolong kepada ibunya
untuk memberikan solusi apa yang harus dilakukannya, tidak ada kesulitan
dalam keluarga pasien, dengan tetangga pun sosialisasi pasien baik.
2) Tanda
Pasien berbicara dengan jelas dapat dipahami, tidak menggunakan alat
bantu berbicara, tidak menarik diri.
m. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
1) Gejala
Sumber kekuatan bagi pasien adalah ibunya yang selalu disampingnya saat
sakit di RS, pasien selama sakit ini tidak sholat, tapi pasien yakin bahwa
sakitnya akan segera sembuh dan dapat beraktifitas kembali.
 2) Tanda
Pasien tidak menarik diri, mudah diajak interaksi, pasien tidak menolak
pengobatan.
n. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Bentuk kepala meschepal, rambut pendek, lebat , rambut warna
hitam tekstur lembut dan tidak ada benjolan.
2) Mata : Bentuk simetris kanan dan kiri, konjungtiva berwarna merah muda,
sclera berwarna putih, tidak terdapat oedema, bentuk pupil isokor, reflek
pada cahaya meosis.
3) Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk simetris kiri
kanan, bersih tidak ada sekret, dan bisa mencium aroma wangi-wangian.
4) Mulut : Terdapat karang gigi, bibir kering, mulut, tidak ada gigi palsu.
5) Telinga : Tidak ada serument, pendengaran baik.
6) Leher : Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7) Jantung:
a) Inspeksi : Dada simetris.
b) Palpasi : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5 mid clavikula.
c) Auskultasi : S1> S2 reguler tidak ada bunyi suara tambahan 31
8) Paru-Paru
a) Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak
menggunakan otot bantu penafasan.
b) Palpasi : Vocal vemitus normal.
c) Perkusi : redup
d) Auskultasi : terdapat ronchi, Whizzing tidak.
9) Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : Bising usus normal 14x/m
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Timpani
10) Ekstremitas :
a) Atas: Tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kuku tampak
bersih, kekuatan otot normal(444/444), terpasang NaCl 0.9% 20 tpm
b) Bawah: tidak ada udema, kaki kiri dan kanan lengkap, kekuatan otot
normal (444/444)
 11) Kulit : Turgor kulit kering, warna sawo matang
12) Genetalia : Tidak terpasang kateter

4. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi 20/12/21
Hemoglobin 9.8 g/dL 12.1 – 15.5
Hematokrit 31.8 % 40-52
Eritrosit 4.69 10˄6µL 4.4-5.9
MCH 20.9 pg 27-32
MCV 67.8 fL 36-96
MCHC 30.8 g/dL 29-36
Leokosit 8.8 10˄3µL 3.8-10.6
Trombosit 195 10˄3µL 150-400
RDW 14.7 % 11.6-14.8
MPV 9.1 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik 21/12/21
Magnesium 0.7 mmol/L 0.74-0.99
Calsium 1.9 mmol/L 2.12-2.52
Phospat Anorganik 3.0 mg/dL 2.4-5.1
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0
Cholorida 94 mmol/L 95-105

X Foto Thorax AP Semierect ASIMETRIS (21/12/21)

Klinis : TB Paru
COR : Bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vascular masih tampak meningkat
Masih tampak konsolidasi disertai airbronchogram di dalamnya pada lapangan atas tengah
bawah paru kanan kiri yang relative bertambah dibandingkan sebelumnya.
Masih tampak multiple cavitas pada lapangan atas paru kanan
Tampak opasitas triangular pada lapangan atas paru kanan disertai deviasi trakea ke kanan
Masih tampak perselubungan homogen pada apikolaterobasal hemithoraks kanan kiri yang
relative sama dibandingkan sebelumnya
Diafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri tumpul
KESAN :
 Konfigurasi jantung relative sama (cor tak membesar)
 Gambaran pneumonia underlying TB dengan infiltrasi relative bertambah
 Gambaran atelectasis lobus superior kanan

5. Therapy
a. Infus
NaCl 0. % 20 tpm
b. Oral
N-Acetylsistein 200 mg/8jam
Paracetamol 500 mg/8jam
Etambutol 1000mg/24jam
Trifluperazone 2,5mg/12jam
Fluokserin 10mg/24jam
Diazepam 2 mg/24jam (malam)
Tiamin 100mg/8jam
Vit B comp 1 tab/8jam
INH 300mg/24jam
Rifampisin 450mg/24jam
Pirazinamol 750mg/24jam
c. Inhalasi
Nebu Combivent : bisolvon/6jam
Fixotide Nebu / 12jam
O2 NRM 13 lpm
d. Diit
20kkal/kgbb/hari = 860kkal/32gr protein/hari dalam bentuk :
Pagi- sore = sumsum ½ porsi + sonde RS 100ml
Siang : lunak ½ porsi
Extra : Peptisol 2x 3sdt (120ml)
Suplemen Thiamin 100mg/8jam
Vit b comp 1 tab/8jam
ANALISA DATA

No Hari / Data Masalah Etiologi

Tanggal
1 Senin, DS : Bersihan jalan Sekresi yang
20/12/2021 - Pasien mengatakan sesak nafas tidak tertahan
napas, batuk, sputum (+) efektif

DO :
- Inspeksi : Pergerakan dada
kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Vocal vemitus
normal
- Perkusi : resuppekak
- Auskultasi : terdapat ronchi,
- RR 24 x/menit
- Terpasang O2 6lpm
2 Senin, DS : Intoleransi Anemia
20/12/2021 - Pasien mengatakan badan aktivitas

lemas
DO :
- Pasien tampak baringan
ditempat tidur
- Mukosa bibir klien tampak
kering
- Pasien tampak lemah, lesu
- HB : 9.8 g/dL
- Konjungtiva anemis
- CRT <2 detik
- Mobilitas dibantu seperti
makan, minum, bab
- BAK menggunakan pispot
3 Senin, DS : Defisit nutrisi Infeksi
20/12/2021 - Pasien mengatakan hanya
menghabiskan ½ porsi
 makanan yang diberikan
rumah sakit
DO :
- Pasien tampak kurus
- Berat badan 40 kg, tinggi
badan 165 cm, IMT 14.8
- Tampak terpasang NaCl
0.9% 20 tpm

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
b. Intoleransi aktivitas b.d anemia
c. Defisit nutrisi b.d infeksi (tb paru)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
DX
1 Bersihan jalan nafas
Skala target outcome dipertahankan
pada skala 2 (cukup memburuk) dan
ditingkatkan ke skala 5 (membaik).
Dengan indikator :
- Dyspnea berkurang
- Frekuensi nafas 18-20x/m
- Pola nafas teratur
2 Toleransi Aktivitas
Skala target outcome dipertahankan
Rencana (SIKI)
Manajemen jalan nafas
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (gurgling, mengi,
ronki, whezing)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna)
4. Posisikan semi fowler
5. Berikan minum hangat
6. Berikan oksigen
7. Kolaborasi dalam pemberian
ekspektorat
Manajemen Energi
1. Identifikasi gangguan fungsi
 pada skala 1 (meningkat) dan tubuh yang menyebabkan
ditingkatkan ke skala 5 (menurun) kelelahan
Dengan Indikator : 2. Monitor kelelahan fisik dan
- Keluhan lelah emosional
- Perasaan lemah 3. Monitor pola dan jam tidur
- Frekuensi nafas 4. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
5. Anjurkan tirah baring
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang asupan makanan
3 Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
Skalatarget outcome dipertahankan 1. Identifikasi status nutrisi
pada skala 3 (sedang) dan 2. Identifikasi alergi dan
ditingkatkan ke skala 5 (membaik) intoleransi makanan
Dengan Indikator 3. Identifikasi makanan yang
- Keinginan makan disukai
- Asupan makanan 4. Monitor asupanan makanan
- Asupan cairan 5. Monitor hasil pemeriksaan
- Energi untuk makan laboratorium
- Kelaparan 6. Ajarkan diet yang
diprogramkan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
1 Senin, 1. Memonitor pola nafas DS : Ayu
20/12/2021 Pasien mengeluh sesak, batuk
DO :
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
09:00 Frekuensi : 24x/menit
Kedalaman nafas dalam.
- Inspeksi : Pergerakan dada
kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Vocal vemitus
normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : suara tambahan
ronchi

09:05 2. Memonitor bunyi nafas DS : - Ayu

DO :
Auskultasi : suara nafas
tambahan ronkhi diseluruh
lapang paru kiri

09:10 3. Memonitor sputum DS : - Ayu

DO :
Tampak seputum warna putih

09:15 4. Memberikan oksigen DS : - Ayu

DO :
Tampak terpasang O2 NRM 13
lpm

09:20 5. Memberikan posisi DS :- Ayu

semifowler DO :
Tampak terpasang posisi
semifowler
Pasien tampak nyaman
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
13:00 6. Berkolaborasi dalam DS :- Ayu
pemberian ekspektorat DO :
Terpasang inhalasi nebulizer
combivent
Pasien tampak tileks

1 Selasa 1. Memonitor TTV DS :- Ayu

21/12/2021 DO :
10 :00 TD 87/70mmHg, N 88x/m, S
36’C, RR 22x/m, SpO2 100%
Kedalaman nafas dalam

10:05 2. Memonitor bunyi nafas DS : - Ayu

tambahan DO :
- Inspeksi : Pergerakan dada
kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Vocal vemitus
normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : suara tambahan
ronchi

13:00 3. Berkolaborasi DS : - Ayu

pemberian ekspetoran DO :
- Tampak terpasang nebulizer
combivent
- Pasien tampak rileks
1 Rabu 1. Memonitor TTV DS :- Ayu
22/12/21 DO :
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
09:30 TD 94/74mmHg, N 93x/m, RR :
21x/menit

09:35 2. Memonitor pola nafas DS : - Ayu

DO :
- Inspeksi : Pergerakan
dada kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Vocal vemitus
normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : terdapat
ronchi,

Ayu
09:40 3. Memonitor sputum DS: -
DO : Warna putih
Ayu
13:00 4. Berkolaborasi DS: -
pemberian ekspektorat DO :
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak terpasang
nebulizer combivent

No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD

Dx waktu
2 Senin, 1. Mengidentifikasi DS : Ayu
20/12/2021 gangguan fungsi tubuh Klien mengeluh lemah
09:00 yang menyebabkan DO :
kelelahan Frekuensi : 24x/menit
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu

09:07 2. Memonitor kelelahan DS : - Ayu

fisik dan emosional DO :
Pasien tampak lemah, lesu

09:13 3. Memonitor pola dan DS : Ayu

jam tidur Pasien mengatakan merasa
mengantuk terus, jam tidur
cukup
DO :
Pasien tampak tiduran

09:17 4. Menyediakan DS : - Ayu

lingkungan nyaman DO :
dan rendah stimulus Pasien tampak tidur diruangan
hanya seorang diri ditemani ibu,
lingkungan aman dan nyaman

09:19 5. Menganjurkan tirah DS :- Ayu

baring DO :
Pasien tampak bebaring

12:00 6. Berkolaborasi dengan DS :- Ayu

ahli gizi tentang DO :
asupan makanan Tampak ahli gizi sudah
memberikan makan siang
dengan diet yang diprogramkan.
2 Selasa 1. Mengidentifikasi DS : Ayu
21/12/2021 gangguan fungsi tubuh Klien mengeluh sesak
10 :00 yang menyebabkan DO :
kelelahan Frekuensi : 22x/menit
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu

10:03 2. Memonitor kelelahan DS : - Ayu

fisik dan emosional DO :
Pasien tampak lemah, lesu

10:07 3. Memonitor pola dan DS : Ayu

jam tidur Pasien mengatakan semalam
tidur, jam tidur cukup
DO :
Pasien tampak tiduran

10:15 4. Menyediakan DS : - Ayu

lingkungan nyaman DO :
dan rendah stimulus Pasien tampak tidur diruangan
hanya seorang diri ditemani ibu,
lingkungan aman dan nyaman

10:20 5. Menganjurkan tirah DS :- Ayu

baring DO :
Pasien tampak bebaring

12:00 6. Berkolaborasi dengan DS :- Ayu

ahli gizi tentang DO :
asupan makanan Tampak ahli gizi sudah
memberikan makan siang ke
pasien dengan diet yang
diprogramkan
2 Rabu 1. Mengidentifikasi DS : Ayu
22/12/21 gangguan fungsi tubuh Pasien mengeluh lemah
09:30 yang menyebabkan berkurang
kelelahan DO :
No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD
Dx waktu
Pasien tampak tiduran
09:35 2. Memonitor kelelahan DS : - Ayu
fisik dan emosional DO :
Pasien masih tampak lemah, lesu

09:40 3. Memonitor pola dan DS : Ayu

jam tidur Pasien mengatakan tidur
semalam dari habis magrib.
DO : -

09:50 4. Menganjurkan tirah DS :- Ayu

baring DO :
Pasien tampak bebaring

12:00 5. Berkolaborasi dengan DS :- Ayu

ahli gizi tentang DO :
asupan makanan Tampak ahli gizi sudah
memberikan makan siang ke
pasien dengan diet yang
diprogramkan

No Tanggal & Tindakan keperawatan Respon TTD

Dx waktu

3 Senin, 1. Identifikasi status DS : Ayu

20/12/2021 nutrisi Klien mengatakan sarapan tadi
09:03 pagi tidak habis
DO :
Berat badan 40 kg, tinggi badan
165 cm, IMT 14.8
Diit : sumsun ½ porsi + sonde
RS 100ml
09:08 2. Identifikasi alergi dan DS : Pasien mengatakan tidak Ayu
intoleransi makanan mau makan pake nasi biasa
DO : -

09:12 3. Identifikasi makanan DS : Ayu

yang disukai Pasien mengatakan suka bumbur
sumsum saja
DO : -

4. Monitor asupan DS : Pasien mengatakan tidak Ayu

makanan habis makan
DO :
Tampak tersisa ¼ porsi lagi
makanannya

10:33 5. Monitor hasil DS :- Ayu

pemeriksaan DO :
laboratorium Tgl 16/12/21
Hb 10.4, Ht 32.5, Leu 23.3,
Tr 523, Gluc 131, Albumin 3.3

09:25 6. Ajarkan diet yang DS : Pasien mengatakan selalu Ayu

diprogramkan mengikuti diet yang
diprogramkan
DO : -

12:00 7. Kolaborasi dengan ahli DS : Ayu

gizi untuk menentukan DO :
jumlah kalori dan jenis Pasien mendapatkan diit
nutrient yang 20kkal/kgbb/hari =
dibutuhkan 860kkal/32gr protein/hari dalam
bentuk :
- Pagi- sore = sumsum ½
 porsi + sonde RS 100ml
- Siang : lunak ½ porsi
- Extra : Peptisol 2x 3sdt
(120ml)
Pasien tampak dapat suplemen
Thiamin 100mg/8jam dan Vit b
comp 1 tab/8jam
3 Selasa 1. Identifikasi status DS : Ayu
21/12/2021 nutrisi Klien mengatakan tadi pagi
10 :00 hanya menghabiskan ½ porsi
mkanan
DO :
Berat badan 40 kg, tinggi badan
165 cm, IMT 14.8
Diit : sumsun ½ porsi + sonde
RS 100ml

10:02 2. Monitor asupan DS : Pasien mengatakan tidak Ayu

makanan habis makan
DO :
Tampak tersisa ½ porsi lagi
makanannya

10:04 3. Monitor hasil DS :- Ayu

pemeriksaan
laboratorium DO :
Tgl 21/12/21
Hb : 9.8, Ht : 31.8, Na : 133, K :
4.2, Ca 1.9, Mg 0.7

11:15 4. Ajarkan diet yang DS : Pasien mengatakan selalu

diprogramkan mengikuti diet yang
diprogramkan
 DO : -

12:00 5. Kolaborasi dengan ahli DS :

gizi untuk menentukan DO :
jumlah kalori dan jenis Pasien mendapatkan diit
nutrient yang 20kkal/kgbb/hari =
dibutuhkan 860kkal/32gr protein/hari dalam
bentuk :
- Pagi- sore = sumsum ½
porsi + sonde RS 100ml
- Siang : lunak ½ porsi
- Extra : Peptisol 2x 3sdt
(120ml)
Pasien tampak dapat suplemen
Thiamin 100mg/8jam dan Vit b
comp 1 tab/8jam
3 Rabu 1. Identifikasi status DS : Ayu
22/12/21 nutrisi Klien mengatakan tadi paghanya
09:25 menghabiskan ½ porsi mkanan
DO :
Berat badan 40 kg, tinggi badan
165 cm, IMT 14.8
Diit : sumsun ½ porsi + sonde
RS 100ml

2. Monitor asupan DS : Pasien mengatakan tidak

09:37 Ayu
makanan habis makan tapi sudah
laper lagi mau makan
snack d ari RS.
DO :
Tampak tersisa ½ porsi lagi
makanannya

DS : Pasien mengatakan selalu

3. Ajarkan diet yang
 09:45 diprogramkan mengikuti diet yang Ayu
diprogramkan
DO : -

4. Kolaborasi dengan ahli DS : -

12:00 gizi untuk menentukan DO : Ayu
jumlah kalori dan jenis Pasien mendapatkan diit
nutrient yang 20kkal/kgbb/hari = 860kkal/32gr
dibutuhkan protein/hari dalam bentuk :
- Pagi- sore = sumsum ½
porsi + sonde RS 100ml
- Siang : lunak ½ porsi
- Extra : Peptisol 2x 3sdt
(120ml)
Pasien tampak dapat suplemen
Thiamin 100mg/8jam dan
Vit b comp 1 tab/8jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No DX Tgl & waktu Evaluasi TTD

1 20/12/21 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk Ayu

O:
- Pasien tampak terpasang O2 13lpm
- RR : 23x/m
- Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Vocal vemitus normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : suara tambahan ronchi dilapang paru
 kiri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,6

21/12/2021 S : Pasien mengatakan sesak masih terasa Ayu

O:
- Pasien tampak tirah baring
- RR 22 x/menit
- Kedalaman nafas dalam
- Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Vocal vemitus normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : suara tambahan ronchi dilapang paru
kiri
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,6

22/12/21 S : Pasien mengatakan sesak berkurang Ayu

O:
- Pasien tampak rileks dengan terpasang O2 8 lpm
- RR 21x/m
- Kedalaman nafas teratur
- Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Vocal vemitus normal
- Perkusi : redup
- Auskultasi : suara tambahan ronchi dilapang paru
 kiri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,6

No DX Tgl & waktu Evaluasi TTD

2 20/12/2021 S : Pasien mengatakan badannya masih lemas Ayu

O:
- Pasien tampak lebih banyak tiduran
- Pasien tampak lemah, lesu
- Bibir mukosa kering
- Paisen tampajk pucat
- Hb 10.4 g/dL

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-6

21/12/2021 S : Pasien mengatakan badannya masih lemas Ayu

O:
- RR 22x/m
- Pasien tampak baringan
- Pasien tampak lemah, tampak lesu
- Bibir mukosa kering
- Paisen tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Hb 9.8 g/dL (21/12/2021)
-
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-6
 22/12/2021 S : Pasien mengatakan masih lemas, belum bisa banyak Ayu
beraktivitas

O:
- RR 21x/m
- Pasien tampak banyak tiduran
- Pasien tampak lemah
- Bibir mukosa kering
- Paisen tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Hb 9.8 g/dL (21/12/2021)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-6

No DX Tgl & waktu Evaluasi TTD

3 20/12/21 S : Pasien mengatakan siang tadi habis ½ porsi makanan Ayu

O:
- Pasien tampak kurus
- Berat badan 40 kg, tinggi badan 165 cm, IMT
14.8
- Diit : sumsum ½ porsi + sonde RS 100ml
- Pasien minum obat suplemen thiamin 100mg &
Vit B comp 1 tab.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,7

21/12/21 S : Pasien mengatakan makanan siang hanya Ayu

menghabiskan ½ porsi makanan saja
 O:
- Makanan tampak terisisa ½ porsi
- Pasien tampak kurus
- Berat badan 40 kg, tinggi badan 165 cm, IMT
14.8
- Diit : sumsum ½ porsi + sonde RS 100ml
- Pasien minum obat suplemen thiamin 100mg &
Vit B comp 1 tab.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,7

22/12/21 S : Pasien mengatakan siang tadi habis ½ porsi makanan Ayu

ditambah snack dari RS bolu abis dimakan

O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak kurus
- Berat badan 40 kg, tinggi badan 165 cm, IMT
14.8
- Diit : sumsum ½ porsi + sonde RS 100ml
- Pasien minum obat suplemen thiamin 100mg &
Vit B comp 1 tab.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,7