Asuhan Keperawatan Kritis Post-Op Bedah Pada Nn.

T Dengan
Diagnosa Medis Cholelithiasis Yang Terpasang Ventilator Mekanik
Di Ruangan ICU RS Torabelo Sigi Biromaru

OLEH :

Kelas : R4A Keperawatan

Kelompok : V

Siti Rahayu (201901034)

Sri Indriyani (201901035)

Tiara Frisky Karmelia (201901036)

Vidya Aulia (201901037)

Widya Sapitri (201901038)

Windi Indriyani Pawane (201901040)

PROGRAM STUDI S1 NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
2022
A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Nn.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 18 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT.22 No.20 Kel.Prapatan
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
MRS / Tgl Pengkajian : 11 november 2021/ 11 november 2021
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk pada tanggal 11 November 2021,
dengan keluhan nyeri bagian perut kanan atas
mulai 2 minggu yang lalu, nyeri datang timbul
seperti tertusuk tusuk pada bagian abdomen kanan
atas dengan skala 5 ditambahi dengan adanya
mual tetapi tidak muntah gelisah dan susah tidur
serta sulit bergerak.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak ada riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mangatakan keluarga tidak ada yang
menderita penyakit seperti pasien (Cholelithiasis) ,
tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan dan
menular
Psikososial : a. Pola komunikasi pasien terhadap lingkungan,
keluarga dan petugas kesehatan baik
b. Pasien mengatakan orang yang paling dekat
dengan pasien adalah ibunya
c. Pasien mengatakan mempunyai hobby jalan-
jalan
 d. Dampak dari pasien dirawat dirumah sakit
adalah pasien mengatakan sangat bosan dan
segera ingin sembuh dan kembali beraktivitas
e. Pasien berinteraksi dengan pasien lain baik
Spiritual : Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit pasien sering beribadah
b. Setelah sakit pasien beribadah hanya kadang-
kadang

a. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis E4M5V4

3. Tanda-tanda vital      : TD :110/60 mmHg Nadi : 96 kali/menit RR : 19

kali/menit Temp 37.6 oC

4. Kenyamanan/nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan

atas, Q : seperti tertusuk, R : bagian perut kanan
atas, S : 5, T : Hilang timbul.

5. Status Fungsional/Aktivitas : Klien mengatakan sulit untuk bergerak karna

menahan nyeri . Mengendalikan rangsang
defekasi (BAB) : 2 (mandiri) Mengendalikan
rangsang berkemih (BAK): 2 (mandiri)
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut,
sikat gigi): 1 (butuh pertolongan orang lain)
Penggunaan jamban, masuk dan keluar: 1
(Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
tetapi dan Mobilisasi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain) Makan: 2
 (mandiri) Berubah sikap dari berbaring ke
duduk: 2 (bantuan) Berpindah/berjalan: 2
(berjalan dengan bantuan 1 orang) Memakai
baju: 2 (mandiri) Naik turun tangga: 1 (butuh
pertolongan) Mandi: 0 (bergantung pada
orang lain) Total Skor: 1(Ketergantungan
sedang).

6. Pemeriksaan kepala
a.) Rambut : Simetris, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam dan penyebaran
merata, tidak ada kelainan.
b.) Mata : Mata lengkap, simetris kiri dan kanan, tidak ada edem pada
kelopak mata, kornea mata jernih, konjungtiva tidak anemis dan sclera
ikterik, reflek pupil baik, tidak ada kelainan.
c.) Hidung : Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung, tidak ada secret,
selaput lendir lembab, tidak ada pembengkakan pada tulang hidung dan
septum nasi
d.) Rongga Mulut : Keadaaan bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada
sianosis,tidak ada perdarahan pada gusi dan gigi tidak berlubang, lidah
tampak bersih dan tidak ada lesi, tidak ada lesi pada palatum, tidak ada
pembengkakan pada Orifaring
e.) Telinga : Bentuk telinga simetris, ukuran telinga sedang, ketegangan
telinga elastis, lubang telinga terdapat sedikit serumen, pendengaran
pasien baik

7. Pemeriksaan Leher
Posisi trachea normal pada posisi nya, tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada perubahan suara dan suara terdengar jelas, tidak ada pembesaran
kalenjer lympe, tidak teraba vena jugularis, denyut nadi karotis teraba
kencang dan teratur

8. Pemeriksaan thorak : Sistem Pernafasan

Inspeksi :
a) Bentuk thorak simetris kiri dan kanan
2) Tidak terdapat otot bantu pernafasan

Palpasi :
Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak
ada kelainan
 Perkusi :
Sonor

Auskultasi :
a) Suara nafas vesikuler
b) Suara ucapan jelas
c) Tidak terdapat suara nafas tambahan

9. Pemeriksaan jantung : Sistem Kardiovaskuler

a) Inspeksi dan palpasi Ictus cordis tidak terlihat dan tidak tampak
adanya pembesaran jantung.
b) Perkusi batas jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
c) Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, lup dup, tidak ada
suara jantung tambahan, tidak ada bising atau murmur

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BAB pasien dirumah 1-2 x/hari dan dirumah sakit 1-2x/hari berwarna
putih seperti dempul dengan konsistensi lunak.
BAK pasien dirumah bisa 5-6 x/hari sedangan dirumah sakit bisa 4-
5x/hari. Tidak ada masalah pada BAB dan BAK pasien Pola makan
pasien dirumah 3x/hari, dengan nasi dan lauk sedangkan dirumah sakit
pasien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan sayur/1 porsi.
Jumlah cairan atau minum pasien dirumah sampai 1000 cc/hari
sedangkan dirumah sakit 1500 cc/hari. Pasien tidak memiliki alergi atau
pantangan untuk makanan, tidak ada kesulitan mengunyah tidak ada
kesulitan menelan, mual tapi tidak muntah, pasien dapat makan sendiri.
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen datar, tidak ada pembesaran, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan atau massa, tidak tampak bayangan pembuluh darah
Auskultasi :
Bising usus 8x/menit
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada area epigastrium, tidak ada benjolan atau
massa, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien
Perkusi :
Suara abdomen tympani, tidak ada asites

11. Sistem Persyarafan

a) Tingkat kesadaran : Compos mentis
b) Tanda rangasangan otak : E4M5V4
c) Pemeriksaan syaraf otak
N1 : Pasien dapat membedakan bau
N2 : Pasien dapat melihat dengan jelas
N3 : adanya reflek pupil dan pergerakan bola mata
N4 : mampu menggerakan bola mata dari atas ke bawah
 N5 : Pasien mampu mengunyah
N6 : adanya reflek pupil
N7 : Pasien mampu tersenyum
N8 : Pasien mendengar dengan baik
N9 : Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
N10 : Pasien mampu menelan
N11 : Pasien mampu menggerakkan bahu
N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah
c) Fungsi motoric baik, adapat bergerak secara aktif melawan tahanan
d) Fungsi sensorik baik, pasien dapat membedakan nyeri
e) Reflek fisiologis biak dan reflek patofisiologis baik

12. Sistem Perkemihan

Bersih, tidak ada keluhan kencing. produksi urine 1000 ml/hari, warna
kuning dan bau khas. Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran pada
kandung kemih.

13. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar getah
bening.Tidak terdapat hipoglikemia dan hiperglikemia. Tidak terdapat
riwayat luka sebelumnya dan riwayat amputasi sebelumnya.

14. Keamanan Lingkungan

Penilaian risiko klien jatuh dengan skala morse. Riwayat jatuh yang baru
atau 3 bulan terakhir yaitu 0 (tidak), diagnosa sekunder lebih dari 1
diagnosa yaitu 0 (tidak), menggunakan alat bantu yaitu 30 (berpengangan
dengan alat-alat sekitar), menggunakan IV dan kateter yaitu 0 (tidak),
kemampuan berjalan yaitu 10 (lemah), status mental yaitu 0 (orientasi
sesuai kemampuan diri), total skor yaitu 40 (sedang).
15. Personal hygiene
a. Pemeliharaan badan :
Pasien mengatakan mandi dirumah sehari 2x sedangkan pasien dirumah
sakit mengatakn seka 1x sehari
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : Dirumah pasien mengatakan sikat gigi
2x sehari sedangkan dirumah sakit pasien mengatakan sikat gigi 2x
sehari
c. Pemeliharan kuku : Pasien mengatakan memotong kuku bila panjang

B. Analisa Data
 No Data ( Ds & Do ) Masalah Penyebab
Keperawatan
1.
Ds : Pasien mengatakan
nyeri bagian luka
operasi Seperti nyut
nyutan dengan skala
nyeri 6
Do : -Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah dan sulit
tidur

TTV :
- TD : 100/60 mmhg
- N : 110 x/menit
- S : 38,1 ‘C
- RR : 22 x/menit

2.
3.

C. Diagnosa
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Adanya Jalan
Nafas Buatan
3. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri