POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin 15 februari 2021

Jam :10.00
Tempat : Cendana 4
Oleh : seni putri
Sumber data : Rekam Medis, Pasien, Keluarga Pasien, Dan Perawat
Metode : Studi Dokumen, Wawancara, Observasi, Dan Pemeriksaan Fisik

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn.A
2) Tempat Tgl Lahir : 05-04-2000
3) Umur :20 tahun 10 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-Laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD/Sederajat
7) Pekerjaan : tidak bekerja
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : krawul Rt 01 Rw 12 manyun harjo.ngawi .Kab ngami
10) Diagnosa Medis : Glukoma
11) No. RM : 01-95-87-92
12) Tanggal Masuk RS : 15-02-2021
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny.T
2) Umur : 48 Tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : IRT
5) Alamat : krawul Rt 01 Rw 12 manyun harjo.ngawi .Kab ngami
6) Hubungan dengan pasien : ibu
7) Status perkawinan : Menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1)Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak dapat melihat lagi dan pasien mengatakan nyeri pada
mata bagian kiri setelah operasi
2)Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Kedua mata tidak bisa melihat
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu mata nyeri hebat lalu di bawa ke rs
ngawi ,dikatakan glukomanya sudah parah kemudian dirujuk ke RSS dan
diberi obat anti nyeri dan membaik ,namun sering kumat.dan putih-putih yang
ada dimata sudah sejak kecil ,dulu saat masih kecil di katakan katarak
kemudian di operasi setelah operasi dapat melihat lalu 1 tahun kemudian
tidak bisa melihat lagi.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan pernah di rawat dirumah sakit pada saat kecil dan sudah
dilakukan 2 kali operasi pada kedua mata dan sampai sekarang belum ada
perubahan
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat
penyakit lain
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolic
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan teratur. Pasien makan
dengan menu nasi, sayur, lauk, air putih, dan tidak mempunyai
alergi apapun teradaup makanan.
b. Selama sakit : pasien mengatakan makanan habis 1 porsi yang
disediakan rumah sakit (makanan habis)
2) Eliminasi
a. Sebelum sakit : BAB 1kali sehari, fasesnya lunak, warna kuning
dan BAK lancer, warna jernih dan kekuningan.
 b. Selama sakit : BAB 1kali sehari, fasesnya lunak, warna kuning
dan BAK lancer, warna jernih dan kekuningan.
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan keseimbangannya terganggu karna
penglihatannya dan selalu di tuntun oleh ibunya
b) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal dan tidak
mengalami kesulitan dalam bernafas.

c) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada sesak nafas
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing V
Toileting V
Eating V
Moving V
Ambulasi V
Walking V
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantualat dan orang lain
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
a) Sebelum sakit : pasien mengatakan sehari-hari biasa tidur,tidak
ada keluhan untuk kebiasaan tidurnya antara jam 22.00-05.00
b) Selama sakit : pasien mengatakan kadang terbangun karna nyeri
dimata kiri
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien tidak tau tentang penyakit yang dideritanya
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karna dengan
dukungan keluarga pasien merasa dapat mengikuti terapi dengan disiplin.
 7) Kognitif dan persepsi
Pasien tidak mengetahui penyakitnya yang sekarang dan pasien merasa
cemas takut jika oprasinya tidak berjalan lancer.
8) Pola hubungan dan peran
hubungan pasien dan keluarga sangat baik ditandai dengan keluarganya
selalu mendampingi pasien
9) Persepsidiri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien menyadari dirinya sedang sakit dan membutuhkan perawatan
dirumah sakit.
b) Harga Diri
Pasien mengatakan sejak dia tidak dapat melihat pasien merasakan
kesepian dan merasa dirinya berbeda dengan anak-anak lain
c) Peran Diri
Pasien mengatakan saat dirinya sakit hanya merepotkan orang-orang
yang ada di sekitarnya terutama orang tua
d) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya

e) Identitas Diri
Pasien mengatakan sebagai seorang anak dari 2 bersaudara

10)Reproduksi dan kesehatan

Tidak ada gangguan pada pola reproduksi dan seksualitas limpahan kasih
sayang tampak pada anak-anaknya yang selalu ada di samping tempat
tidur pasien
11)Keyakinan dan Nilai
Selama dirumah sakit pasien dapat melakukan sholat 5 waktu.dan selalu
mendengarkan murotal dan dzikir
4. PemeriksaanFisik
a. KeadaanUmum
1) Kesadaran : compos mentis
2) Status Gizi :
3) TB = 165 cm
 BB = 60 Kg

4) Tanda Vital : TD = 110/70mmHg Nadi = 84 x/mnt

Suhu = 36,5 °C RR = 20 x/mnt

5) Skala Nyeri (Visual analog) – usia> 8 tahun

P : Tekanan pada bola mata

Q : Seperti ditekan

R : Diarea kepala

S : Skali nyeri 6

T : Saat mengerakkan bola mata

b. PemeriksaanSecaraSistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Kulit bersih, turgor kulit, tidak ada sionosis
2) Kepala
Bentuk simentris, rambut hitam, tidak ada benjolan.
3) Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Tengkuk
Tidak ada benjolan.
5) Dada
a) Inspeksi
Pengembangan paru kanan kiri simetris
b) Palpasi
Vocal premtus kiri dan kanan sama
c) Perkusi
sonor
 d) Auskultasi
Vesikuler

6) Punggung
Dalam batas normal
7) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat bercak merah, idak terdapat asites
b) Auskultasi
Bising usus 20x/menit
c) Perkusi
Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
d) Palpasi
Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan/lepas
8) Anus dan Rectum
Pasien mengatakan tidak pernah BAB darah dan tidak ada benjolan
dianus.

9) Genetalia
Tidak terpasang kateter
10) Ekstremitas
a) Atas
Mampu menggerakkan tangan kanan dan kiri secara mandiri, tidak
teraba benjolan dan terpasang infuse NaCl ditangan kanan. Tidak
ada kelainan bentuk dan fungsi.

b) Bawah
Mampu menggerakkan kaki secara mandiri dan tidak ada benjolan.

PengkajianVIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis

pada lukatusukaninfus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
  Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuaitanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
9 feb
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1 1
Laki-laki 2 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1 1
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguankognitif Lupa adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempa 4
ttidur
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktorlingkungan
Pasien berada ditempa 2 2
ttidur
Diluar ruang perawat 1 1
Responterhadapope Dalam 24 jam 3 3
 rasi/obatpenenang Dalam 48 jam 2
/efekanestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedative
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaanobat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1 1
Total Skor 11
Ket :Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beritanda v) Tgl 9 feb
1. Pastikan bel/phpne mudah V
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi V
Risikorendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat V
tidur
4. Beri edukasi pasien V
1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiapshif
Risikotinggi (RT)
4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Pasien : Tn.A
di Ruang : Cendana 4 RSUP Dr.Sarjito

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan
15/02/2021 Hemoglobin 17,2 g/dl 13,0-18,0g/dl
Trombosit 220x10^3/µL 150-450
Lekosit 7,72 10^3/µL 4,50-11,50
Netrofil 71,5% 50,0-70,0
Limfosit 20,7% 18,0-42,0
Konrol PPT 15,2 -
Kontrol APTT 30,1 -
Glokosa sewaktu 103mg/dl 80-140
Hematokrit 50,6% 40.0-54.0
Eritrosit 5,9110^3/µL 4.60-6.00
creatinin 1.07 mg/dl 0.70-1.20
Anti SARS COV-2 Negative -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

5. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi
Pasien : Tn.a
di Ruang : Cendana 4 RSUP Dr.Sarjito

Hari / Obat Dosis dan Rute

Tanggal Satuan
ciprofloxccin 2×50mg 0ral
Na Diclofenac 2×50mg Oral
Betamoftal 6×ODS ED
Glaucon 3×250 mg Oral
Molcin 6×ODS ED
KCL 1×125mg oral
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
 ANALISA DATA
Pasien : Tn.S
di Ruang : Cendana 4 Rumah Sakit RSUP Dr.Sardjito

DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds : Agen cedera fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan (proses oprasi)
nyeri kepala akibat
adanya tekanan pada
mata
P : Tekanan pada bola mata
Q : Seperti ditekan
R : Kepala sebelah kanan
dan mata
S : Skala 6
T : Saat menggerakkan bola
mata

DO:
 Pasien tampak
meringis

Tanda vital :
TD : 200/125 mmHg
Suhu : 36,6°C
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20x/mnt

2. Ds :
 Pasien mengatakan
khawatir akan Kekhawatitan Ansietas
oprasinya mengalami kegagalan

DO :
 Tampak gelisah
 Tampak cemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur oprasi)

2) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Pasien : Tn.S
di Ruang : Cendana 4 Rumah Sakit RSUP Dr.Sardjito

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa, 9 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
februari keperawatan selama 3 x 24 jam Monitor keadaan umum pasien
berhubungan dengan
2021 diharapkan nyeri menurun. Dengan Identifikasi skala nyeri
agen pencedera fisik kriteria hasil : Terapeutik
 Keluhan nyeri menurun Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi)
 Tekanan darah membaik Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu

Selasa, 9 Ansietas berhungan Setelah dilakukan tindakan Observasi

februari keperawatan selama 3 x 24 jam
dengan kekhawatiran
2021 diharapkan nyeri menurun. Dengan
mengalami kegagalan kriteria hasil :
 Verbalisasi kebingungan
 Verbalisasi khawatiran
akibat kondisi yang
dihadapi
 Perilaku gelisah
Monitoring tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
Diskusikan perasaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.S
di Ruang : Cendana 4 Rumah Sakit RSUP Dr.Sardjito

Hari/ Tgl/ Jam DIAGNOSA PELAKSANAAN EVALUASI

KEPERAWATAN

S : Pasien mengatakan nyeri kepala

1. -Memonitor keadaan umum
Nyeri akut berhubungan pasien
Selasa, 9 dengan agen pencedera - Mengidentifikasi skala nyeri
februari 2021 2. mengajarkan teknik non
fisik di tandai dengan farmakologi (relaksasi)
3. menjelaskan strategi meredakan
pasien tampak meringis
nyeri
4. berkolaborasi pemberian
analgetik
akibat adanya tekanan pada mata
P : Tekanan pada bola mata
Q : Seperti ditekan
R : Kepala sebelah kanan dan
mata
S : Skala 6
T : Saat menggerakkan bola mata
O: Pasien tampak meringis dan
menahan sakit
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
2. ajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi)
3. jelaskan strategi
meredakan nyeri
4. kolaborasi pemberian
analgetik

Selasa, 9 Ansietas berhungan 1. Memonitoring tanda-tanda S : Pasien mengatakan khawatir

februari 2021 dengan kekhawatiran ansietas (verbal dan nonverbal) akan oprasinya
mengalami kegagalan 2. mendiskusikan perasaan realistis O : pasien tampak gelisah
tentang peristiwa yang akan Pasien tampak cemas
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
dating 1. Monitoring tanda-tanda ansietas
3. melatih teknik relaksasi (verbal dan nonverbal)
4. Mengkolaborasi pemberian 2. Diskusikan perasaan realistis
analgetik bila perlu tentang peristiwa yang akan dating
3. Latih teknik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgetik
bila perlu
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Pasien : Tn.S
di Ruang : Cendana 4 Rumah Sakit RSUP Dr.Sardjito

Hari / Tanggal /
Dx.Kep JAM (WIB) PELAKSANAAN EVALUASI (SOAP)
SHIF
1. -Memonitor keadaan umum
pasien S : Pasien mengatakan nyeri kepala
akibat adanya tekanan pada mata
-Mengidentifikasi skala P : Tekanan pada bola mata
nyeri Q : Seperti ditekan
R : Kepala sebelah kanan dan mata
S : Skala 6
Nyeri akut T : Saat menggerakkan bola mata
berhubungan 18.30 WIB 2. Mengajarkan teknik non O: Pasien tampak meringis dan
Selasa, 9 Februari dengan agen farmakologi (relaksasi) menahan sakit
2021 pencedera fisik A: Nyeri akut belum teratasi
(Siang) di tandai P: Intervensi dilanjutkan
dengan pasien
tampak 3. Menjelaskan strategi 1. Identifikasi skala nyeri
meringis meredakan nyeri 2. ajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi)
3. jelaskan strategi meredakan
nyeri
4. kolaborasi pemberian
analgetik
4. Berkolaborasi pemberian
analgetik

Selasa, 9 Februari Ansietas 20.00 WIB 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan khawatir
 akan oprasinya
ansietas (verbal dan O : pasien tampak gelisah
nonverbal) Pasien tampak cemas
A : Masalah belum teratasi
2. mendiskusikan
P : Lanjutkan intervensi
berhungan perasaan realistis
1. Monitoring tanda-tanda ansietas
2021 dengan tentang peristiwa yang
(verbal dan nonverbal)
(Siang) kekhawatiran akan dating
2. Diskusikan perasaan realistis tentang
mengalami 3. melatih teknik relaksasi
peristiwa yang akan dating
kegagalan 4. Mengkolaborasi
3. Latih teknik relaksasi
pemberian analgetik
4. Kolaborasi pemberian analgetik bila
bila perlu
perlu